Чаще всего причинами резкого изменения рисунка комплекса QRS являются: (1) формирование соединительнотканного рубца на месте бывшего инфаркта миокарда; (2) многочисленные нарушения проведения импульсов в различных участках системы Пуркинье. В результате проведение импульса становится беспорядочным, возникают быстрые изменения величины потенциалов и направления электрической оси сердца. Часто появляется удвоение и даже утроение зубца R желудочкового комплекса в некоторых отведениях.
Отклонение электрической оси влево при блокаде левой ножки A-В пучка (обратите внимание на продолжительный комплекс QRS)
Токи повреждения. Многочисленные причины, особенно такие, как повреждение сердечной мышцы, приводят к формированию очага, постоянно деполяризованного (частично или полностью). Если это случается, между патологически деполяризованным очагом и остальным миокардом возникают токи, которые сохраняется постоянно, даже в промежутке между сердечными циклами. Эти токи называют токами повреждения. Важно запомнить, что поврежденный участок миокарда является электроотрицательным, тогда как остальной миокард — электронейтральным или электроположительным.
Причинами повреждения могут быть: (1) механическая травма, приводящая к увеличению проницаемости клеточных мембран, вследствие этого полная реполяризация становится невозможной; (2) инфекционные процессы, вызывающие повреждение мембран; (3) ишемия отдельных участков миокарда, вызванная закупоркой коронарных артерий, которая и является главной причиной формирования токов повреждения в сердце. Дело в том, что снижение коронарного кровотока и недостаточное снабжение кардиомиоцитов питательными веществами приводит к нарушению механизмов, поддерживающих нормальный уровень мембранных потенциалов.
Влияние токов повреждения на электрокардиограмму
Влияние токов повреждения на комплекс QRS. На рисунке в небольшом участке миокарда у основания левого желудочка возник инфаркт вследствие острого нарушения коронарного кровотока. В результате во время интервала Т-Р, когда желудочки обычно находятся в состоянии электрического покоя, между инфарктной зоной и остальной массой миокарда циркулируют аномальные токи. Вектор этих токов повреждения, как показано на первой схеме сердца на рисунке, имеет направление +125°, т.е. от основания левого желудочка вправо («минус») и вниз («плюс»). Ниже схемы сердца показана проекция этого вектора на оси трех стандартных отведений.
Видно, что еще до начала желудочкового комплекса QRS в отведении I регистрируется смещение вниз от нулевой линии, т.к. проекция вектора направлена к отрицательному полюсу оси отведения I. В отведении II регистрируется смещение вверх от нулевой линии, т.к. проекция вектора направлена к положительному полюсу оси отведения П. В отведении III регистрируется также положительное смещение. Оно имеет большую величину, чем в отведениях I и II, потому что направление вектора совпадает с направлением оси отведения III.
Когда в желудочках начинается обычный процесс деполяризации, первой деполяризуется межжелудочковая перегородка; затем деполяризация распространяется на верхушку сердца, а от верхушки — к основанию желудочков. Участком миокарда, который деполяризуется в последнюю очередь, оказывается основание правого желудочка (поскольку основание левого желудочка постоянно деполяризовано). Последовательность формирования электрокардиограммы, отражающей процесс деполяризации желудочков, может быть воспроизведена графически.
Когда желудочки сердца оказываются полностью деполяризованными, разность потенциалов в миокарде (и на электрокардиографических электродах) отсутствует, т.к. и поврежденный участок миокарда, и остальная масса миокарда электроотрицательны.
В результате реполяризуются все отделы сердца, кроме постоянно деполяризованной инфарктной зоны у основания левого желудочка. Таким образом, во всех трех стандартных отведениях опять проявляются токи повреждения.
Учебное видео оценки комплекса QRS на ЭКГ в норме и при патологии
— Вернуться в оглавление раздела «Физиология человека.»
Источник
ДИНАМИКА ВОЛЬТАЖА QRS И РАЗМЕРЫ СЕРДЦА
Ключевые слова электрокардиография, электромеханическое сопряжение, эффект Броуди, потенциал действия, деполяризация, реполяризация, частота сердечных сокращений
Аннотация Рассматриваются изменения амплитуды комплекса QRS в зависимости от частоты сердечных сокращений, электрофизиологических особенностей миокарда, гипертрофии и дилатации желудочков сердца, изменения его положения в грудной клетке, экстракардиальных влияний и ряда других факторов.
Annotation The changes of QRS-complex amplitude depending on the heart rate, electrophysiological peculiar features of myocardium, hypertrophy and dilatation of heart ventricles, change of its intra-thoracic position, extracardiac influences, and a number of other factors are considered.
Автор Салтыкова, М. М., Рогоза, А. Н.
Номера и рубрики ВА-N39 от 25/06/2005, стр. 66-70
Версия для печати PDFs
Растяжение миокардиальных волокон вследствие изменения размеров сердца существенно влияет на их электрофизиологические свойства и может вызывать нарушения ритма за счет изменения параметров электромеханического сопряжения [1, 15-17, 33-37, 40-42]. В последние годы активно изучаются свойства недавно открытых механосенситивных ионных каналов кардиомиоцитов желудочков [15-17, 41, 42], а в клинических и экспериментальных условиях большее внимание уделяется влиянию резкого изменения желудочкового давления [33-35, 40, 41]. Однако необходимо отметить, что быстрое изменение формы и размеров сердца во время постуральных проб и в условиях переменной гравитации во время авиа- и космических полетов [30, 43] также может провоцировать возникновение желудочковых аритмий за счет возникающего в этих условиях растяжения определенных зон миокарда. Поэтому анализ динамики размеров сердца в этих условиях приобретает особое значение.
Электрокардиография является наиболее распространенным средством контроля за состоянием миокарда при проведении функциональных проб. Динамика размеров и формы сердца отражается на всех вольтажных показателях ЭКГ [2, 4, 5, 9, 12, 13, 23], хотя изменение параметров электромеханического сопряжения в основном влияет на процесс реполяризации [3, 8]. Однако показатели реполяризации зависят также от частоты сердечных сокращений, концентрации ацетилхолина и катехоламинов [3], что существенным образом снижает их информативность в данных условиях. Напротив, параметры QRS более устойчивы, поскольку амплитуда и скорость нарастания трансмембранного потенциала действия кардиомиоцита не зависят от ЧСС, концентрации ацетилхолина и катехоламинов [3]. Поэтому динамика QRS, возможно, более точно отражает изменение формы и размеров сердца, хотя она определяется не столько изменением электрофизиологических показателей кардиомиоцитов вследствие растяжения, сколько внеклеточными факторами (изменением электропроводящих свойств органов и тканей грудной клетки, расстоянием от эпикарда до электродов и др.). Существует несколько подходов, связывающих динамику вольтажа QRS с изменениями размеров сердца.
1. Влияние расстояние от поверхности сердца до регистрирующих электродов
При гипертрофии и/или дилатации отделов сердца, а также при обратном ремоделировании миокарда меняется расстояние от эпикарда до электродов вследствие изменения размеров сердца. По мнению многих авторов [2, 4, 5, 9, 39] именно это обусловливает возрастание и снижение вольтажа ЭКГ в этих случаях.
Наиболее детально влияние расстояния до электродов проанализировали T.Feldman et al. [12, 13]. У 15 здоровых добровольцев изменяли объем сердца: увеличивали его за счет внутривенного введения methoxamine (1мг/мин) и уменьшали за счет увеличения внутригрудного давления при пробе Вальсальвы, а также изменяли расстояние до электродов при повороте испытуемых на левый и правый бок. Авторы пришли к выводу, что вольтаж QRS чувствителен к изменению расстояния до электродов в отведениях V5 и V6, где «глубина залегания» сердца варьирует вместе с объемом желудочков и позицией сердца. При этом вольтаж QRS в остальных отведениях не чувствителен к таким изменениям.
2. Уменьшение степени взаимного погашения дипольных векторов левого и правого желудочков
Поскольку процесс распространения возбуждения в значительной степени симметричен относительно продольной оси сердца, то большую часть времени волны возбуждения в боковых стенках левого и правого желудочков движутся в противоположных направлениях. Эта симметрия деполяризации обусловливает частичное взаимное погашение дипольных векторов левого и правого желудочков в интегральном дипольном векторе сердца. Некоторая задержка распространения возбуждения, вызванная гипертрофией или растяжением миокарда левого желудочка [8] приводит к тому, что на фоне полной деполяризации правого желудочка большая, чем обычно зона заднебазальных отделов левого желудочка оказывается еще не охваченной возбуждением. При этом, дипольный вектор сердца в конце деполяризации желудочков определяется только дипольным вектором, обусловленным возбуждением этой зоны, т.е. без частичного погашения его дипольным вектором правого желудочка. На ЭКГ это проявится увеличением вольтажа конечной части QRS, отражающей деполяризацию этой зоны [4, 5]. Однако это не объясняет механизм возрастания амплитуды R в правых грудных отведениях при увеличении правого желудочка (R в правых грудных отведениях при гипертрофии и/или дилатации правого желудочка приходится на первую треть или на середину QRS, таким образом, весь процесс возбуждения правого желудочка происходит на фоне возбуждения левого и лишь исключительно редко, при очень выраженной гипертрофии и/или дилатации, заканчивается позже левого).
3. Увеличение фронта возбуждения за счет удлинения границы между деполяризованным и недеполяризованным миокардом
Некоторые исследователи [4, 23 и др.] объясняют рост вольтажа QRS при дилатации и/или гипертрофии увеличением телесного угла, под которым виден фронт возбуждения с точки расположения регистрирующего электрода. В дипольной модели электрокардиографии величина ЭКГ-потенциалов пропорциональна произведению телесного угла и плотности дипольного момента соответствующего двойного электрического слоя [6]. Поэтому очевидно, что динамика вольтажа QRS определяется динамикой телесного угла лишь при неизменной плотности дипольного момента двойного слоя. Напротив, при гипертрофии и/или дилатации снижается плотность ионных каналов, поскольку увеличение поверхности клеточной мембраны происходит без изменения количества ионных каналов и амплитуды потенциала действия [8], а скорость нарастания потенциала действия и скорость распространения возбуждения не меняется или снижается [8]. Следовательно, плотность дипольного момента также может существенно снижаться, поэтому, на наш взгляд, третий подход оказывается недостаточно обоснованным.
Источник
Вольтаж qrs снижен что значит
Уменьшение вольтажа, вызванное кардиомиопатией. Наиболее распространенной причиной сниже ния вольтажа зубцов комплекса QRS является уменьшение мышечной массы сердца, вызванное повторными инфарктами миокарда. Это приводит также к замедлению распространения волны деполяризации, по этой причине деполяризация возникает в миокарде не одновременно, поэтому наряду с уменьшением амплитуды зубцов увеличивается продолжительность комплекса QRS. На рисунке показана низкоамплитудная электрокардиограмма с расширенным комплексом QRS, типичная для множественных мелкоочаговых инфарктов миокарда. При этом уменьшение мышечной массы желудочков сердца привело к локальной задержке проведения импульса и снижению амплитуды зубцов электрокардиограммы.
Уменьшение вольтажа, вызванное другими причинами. Скопление жидкости в полости перикарда является одной из важнейших причин уменьшения амплитуды электрокардиографических зубцов. Поскольку внеклеточная жидкость отличается высокой электропроводностью, значительная часть электрических токов отводится от одной части сердца к другой через перикардиальную жидкость. Происходит «короткое замыкание» электрических потенциалов сердца, и с поверхности тела регистрируются низкоамплитудные зубцы. Скопление плевральной жидкости в меньшей степени, но тоже способствует «короткому замыканию» электрических токов в области сердца, поэтому вольтаж электрокардиографических зубцов также снижается.
Эмфизема легких может приводить к снижению электрокардиографических потенциалов, но совсем по другим причинам. При эмфиземе из-за избытка воздуха в легких значительно снижается электропроводность легочной ткани. Кроме того, увеличивается объем грудной полости, и между сердцем и стенкой грудной клетки оказывается больший, чем в норме, слой легочной паренхимы. Таким образом, легкие играют роль электроизолирующего материала, а в результате электрокардиографические потенциалы во всех отведениях уменьшаются.
Низкоамплитудная электрокардиограмма при кардиомиопатии после перенесенного мелкоочагового инфаркта
Продолжительный комплекс QRS в результате гипертрофии или дилатации сердца. Комплекс QRS продолжается все время, пока волна деполяризации распространяется по миокарду желудочков. Следовательно, увеличение продолжительности проведения импульса в желудочках приводит к увеличению продолжительности комплекса QRS. Это происходит, если один или оба желудочка сердца гипертрофированы или расширены. В этих случаях путь, по которому проходит сердечный импульс в желудочках, удлиняется. В норме продолжительность комплекса QRS равна 0,06-0,08 сек; при гипертрофии или дилатации это время может увеличиться до 0,09 и даже до 0,12 сек.
Продолжительный комплекс QRS в результате блокады системы Пуркинье. В результате блокады системы Пуркинье сердечный импульс в желудочках проводится не по проводящим волокнам, а по сократительному миокарду, поэтому скорость проведения уменьшается примерно в 3 раза по сравнению с нормой. В этой связи блокада одной из ножек А-В пучка приводит к увеличению продолжительности комплекса QRS до 0,14 сек и более.
Отклонение электрической оси влево при блокаде левой ножки A-В пучка (обратите внимание на продолжительный комплекс QRS)Отклонение электрической оси вправо при блокаде правой ножки А-В пучка (обратите внимание на продолжительный комплекс QRS)
В целом комплекс QRS считается аномальным, если его продолжительность превышает 0,09 сек. Если же его продолжительность превышает 0,12 сек, то это практически всегда обусловлено блокадой какого-либо участка желудочковой проводящей системы.
Отклонение электрической оси влево при блокаде левой ножки A-В пучка (обратите внимание на продолжительный комплекс QRS) 
Влияние токов повреждения на электрокардиограмму 
Низкоамплитудная электрокардиограмма при кардиомиопатии после перенесенного мелкоочагового инфаркта 
Отклонение электрической оси вправо при блокаде правой ножки А-В пучка (обратите внимание на продолжительный комплекс QRS) 
