Вэм проба отрицательная что это значит

Операции и процедуры

Велоэргометрия (ВЭМ)

При возникновении у человека какого-либо заболевания сердечно-сосудистой системы не всегда на основании симптомов и рутинных методов исследования (измерение давления (АД), ЭКГ) можно сразу установить точный диагноз и назначить лечение. В спорных диагностических случаях врачи назначают пациенту проведение проб с физической нагрузкой. Их применение основывается на увеличении частоты сердечных сокращений при нагрузке, что влечет за собой увеличение потребности миокарда в кислороде. Здоровое сердце способно адекватно реагировать на нагрузку, а вот при нарушении кровоснабжения миокарда (ишемической болезни сердца) возникают изменения, которые фиксируются на ЭКГ.

Одной из таких проб является велоэргометрия. Суть метода заключается в регистрации ЭКГ в состоянии покоя до проведения исследования, получении пациентом дозированной физической нагрузки на устройстве, напоминающем велосипед, и дальнейшей записи ЭКГ с оценкой возникших изменений в работе сердца.

ПРЕИМУЩЕСТВА ВЕЛОЭРГОМЕТРИИ

• Возможность выявления скрытых, бессимптомных форм заболеваний, не зарегистрированных в процессе записи однократной ЭКГ в покое,
• простота в исследовании,
• доступность,
• неинвазивность («безкровная» диагностика),
• возможность многократного исследования.

К недостаткам можно отнести наличие противопоказаний, так как многим пациентам нельзя испытывать физическую нагрузку.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ВЕЛОЭРГОМЕТРИИ

Велоэргометрия применяется в следующих ситуациях:

• с уточняющей целью при бессимптомном течении, когда жалобы отсутствуют, а при записи ЭКГ ранее были зафиксированы эпизоды ишемии миокарда
• при наличии жалоб на давящие боли в области сердца, не сопровождающиеся характерными изменениями на ЭКГ
• перенесенный ранее безболевой инфаркт миокарда
• у лиц с установленным диагнозом ИБС и/или перенесенным инфарктом миокарда для оценки толерантности к физической нагрузке

позволяет диагностировать степень нарушения сократительной функции миокарда при различных сердечных заболеваниях по степени выраженности одышки, возникающей при нагрузке

• не зафиксированные ранее изменения на ЭКГ при наличии жалоб у пациента соответствующего характера

5. Факторы риска коронарной патологии (два и более):

• сахарный диабет
• возраст старше сорока и пятидесяти лет для мужчин и женщин соответственно
• гипертония
• курение
• ожирение
• нарушения липидного обмена
• увеличение содержания холестерина в крови
• отягощенная наследственность по сердечной патологии, особенно при наличии среди близких родственников лиц, погибших от внезапной сердечной смерти моложе 60 –ти лет

6. Контроль эффективности медикаментозного или кардиохирургического лечения перечисленных заболеваний

Велоэргометрия необходима при возникновении следующих жалоб:

• боли за грудиной давящего или жгучего характера, отдающие в левые руку, лопатку, челюсть
• неспецифичные боли (простреливающие, колящие, режущие) в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при физической нагрузке
• одышка при нагрузке
• перебои в сердце, ощущения сердцебиения в покое или при нагрузке
• тошнота, головокружение, головная боль в затылочной области, сопровождающиеся подъемом АД при нагрузке

КАК ПРОВОДИТСЯ ВЕЛОЭРГОМЕТРИЯ?

Утром в день исследования пациент приходит в отделение функциональной диагностики, где его приглашают в кабинет для проведения проб с физической нагрузкой. Пациента просят присесть или прилечь на кушетку, чтобы наложить манжету тонометра на плечо и электроды на грудь. После этого производится измерение АД и запись ЭКГ в состоянии покоя. Далее пациент удобно устраивается на велоэргометре, и его просят начать крутить педали в обычном темпе.

Постоянно (каждые три минуты) нагрузка увеличивается с помощью электромагнитного или ременного механизмов, что приводит к увеличению ЧСС. В случае появления болей за грудиной, выраженной одышки, других неприятных симптомов, значимого повышения АД или выраженной ишемии на ЭКГ проба может быть остановлена. Если этих признаков нет, проба заканчивается при достижении субмаксимальной ЧСС (75 – 80% от максимальной, эта величина рассчитывается по таблицам в зависимости от пола и возраста).

РАСШИФРОВКА РЕЗУЛЬТАТОВ ВЕЛОЭРГОМЕТРИИ

Получив заключение врача на руки, пациент увидит в нем следующие показатели:

1. Выполненная работа в джоулях (Дж) или килограммометрах в минуту (кг*м/мин) и пороговая мощность в ваттах (Вт).

2. Причины прекращения пробы (симптомы, изменения по ЭКГ или достижение максимальной нагрузки).

3. Уровень физической работоспособности (низкий, средний, высокий).

4. Изменения АД и ЧСС, а также их произведение (двойное произведение) .

5. Время, в течение которого произошло восстановление АД, ЧСС и изменения на ЭКГ (в норме к концу пятой минуты).

6. Реакция АД на нагрузку (величина «пикового» АД – зарегистрированного на пике нагрузки). Если эта величина составила более 190/100 мм. рт. ст., то диагностируется гипертензивный тип реакции, что требует назначения или коррекции антигипертензивного лечения.

7. Нарушения ритма – зарегистрированы или нет, если да, то какие. В норме должен быть синусовый ритм, допускается синусовая тахикардия (50 – 60% от первоначальной ЧСС в покое). Нарушений ритма в норме быть не должно.

8. Коронарные нарушения. В норме не должно быть изменений на ЭКГ (депрессия, подъем сегмента ST и другие). Если есть, подробно описываются, какие, на какой минуте отдыха исчезли изменения.

9. Функциональный класс ИБС, оценивается в зависимости от уровня мощности нагрузки, при котором возникли изменения (в Ваттах).

10. Заключение пробы:

• положительная – у пациента возникли приступы болей за грудиной или в области сердца, сопровождающиеся признаками ишемии миокарда на ЭКГ или без таковых (если без, то диагностируется безболевая форма ИБС)
• отрицательная – жалоб и изменений по ЭКГ не зарегистрировано, достигнут высокий уровень работоспособности
• сомнительная – пациента беспокоят боли за грудиной, но без признаков ишемии по ЭКГ, или проба приостановлена по просьбе пациента в связи с другими жалобами (головная боль, головокружение, боли или судороги в икроножных мышцах и другие).

11. Дополнительные рекомендации. Здесь могут быть указаны пожелания врача, проводившего пробу, например, необходимость откорректировать лечение ИБС и гипертонии, направить пациента при необходимости на КАГ (коронарографию) при наличия болей в сердце без признаков ишемии по ЭКГ, провести дообследование в случае прекращения пробы из — за головокружения или болей в бедрах и голенях (дуплексное сканирование сосудов шеи, головы, голеней).

Долго собирался лечить геморрой, самое страшное было закончить жизнь с калоприёмником. Выбирал,. >>>

Хочу от всей души поблагодарить Маевского Владимира Леонидовича за проведенную операцию по. >>>

Выражаю огромную благодарность Владимиру Леонидовичу Маевскому. Буквально на днях была проведена. >>>

Хочу выразить огромную благодарность Толстых Владимиру Сергеевичу! Я делала у него операцию по. >>>

Источник

gormed.su

Велоэргометрия для обнаружения болезней сердца

Заказать звонок

Довольно часто на основе симптоматики и результатов классических методов диагностики (измерения давления и электрокардиографии) не удается установить тип сердечно-сосудистого заболевания. В таких случаях пациента направляют на пробы с физической нагрузкой. Среди подобных проб особой популярностью пользуется велоэргометрия, или тредмил-тест.

Кому необходима велоэргометрия?

Тредмил-тест используется для:

• выявления нарушений в работе сердца;
• выяснения реакции организма на физические нагрузки;
• оценки трудоспособности;
• оценки риска оперативного вмешательства;
• прогнозирования течения болезни.

Применение велоэргометрии основано на свойствах сердца увеличивать частоту сокращений при физических нагрузках в связи с повышением потребности миокарда в кислороде. Если с сердцем все в порядке, то оно проявляет адекватную реакцию на нагрузки. В случае сбоев в его функционировании электрокардиограмма зафиксирует изменения.

В чем преимущества велоэргометрии?

Велоэргометрия имеет несколько преимуществ перед другими методами:

• позволяет обнаружить скрытые заболевания, никак не проявляющие себя, в том числе при проведении однократной электрокардиографии;
• не вызывает трудности при исследованиях;
• доступна (может проводиться в любом медицинском учреждении);
• неинвазивная;
• можно повторять несколько раз.

Как подготовиться к исследованию?

Перед диагностикой следует на 2-3 дня исключить (по согласованию с врачом кардиологом) прием лекарств, оказывающих влияние на давление и поступление крови к миокарду (только если отмена медикаментов не угрожает жизни пациента).

За сутки до процедуры необходимо ограничить физические и психические нагрузки, отказаться от алкогольных напитков, кофе и курения.

Велоэргометрию лучше проводить на пустой желудок. Если вы не сможете потерпеть, то за 2-3 часа до исследования допустим легкий завтрак.

Как проходит процедура?

До проведения диагностики пациенту измеряют давление и делают электрокардиограмму в состоянии покоя.

Затем исследуемому человеку предлагают позаниматься на велоэргометре –тренажере, похожем на велосипед. Вместо велоэргометра возможно применение беговой дорожки – тредмила. Через каждые 3 минуты нагрузку увеличивают.

Постоянно ведется измерение артериального давления и запись электрокардиограммы.

Процедура занимает около 10 минут. Прекращают ее при достижении максимальной частоты сердечных сокращений либо при появлении неприятных признаков: болевых ощущений в груди, одышки, существенного повышения артериального давления.

По окончании диагностики врач в течение четверти часа контролирует, как проходит восстановление артериального давления и частоты сердечных сокращений.

Расшифровка результатов

После сеанса велоэргометрии пациенту предоставляется заключение врача, в котором указывается:

• выполненная пациентом работа и пороговая мощность;
• причины, по которым прекратилась проба;
• уровень физической работоспособности (он может быть высоким, средним или низким);
• изменение частоты сердечных сокращений и артериального давления в ходе диагностики;
• время, на протяжении которого произошло восстановление частоты сердечных сокращений и артериального давления, а также появились изменения на электрокардиограмме;
• реакция артериального давления на физические нагрузки, что обозначается в виде «пикового» АД (если оно выше 190/110 миллиметров ртутного столбика, то диагностируют гипертензивный тип реакции);
• было ли зарегистрировано нарушение сердечного ритма;
• присутствовали ли коронарные нарушения (если да, то какие);
• функциональный класс ишемической болезни сердца;
• заключение пробы: положительная, отрицательная, сомнительная (пробу пришлось остановить либо у пациента присутствуют боли, но ЭКГ не показывает признаков ишемии);
• дополнительные рекомендации.

Показания и противопоказания

Рекомендуется диагностика при:

• болях в области сердца;
• одышке;
• ишемической болезни сердца;
• артериальной гипертонии;
• сердечной недостаточности;
• аритмии;
• сахарном диабете;
• ожирении;
• курении;
• повышенном содержании холестерина;
• перенесенном инфаркте миокарда;
• отягощенной наследственности;
• необходимости проконтролировать эффективность терапии.

Противопоказана велоэргометрия при:

• гипертоническом кризе;
• выраженной гипотонии;
• пороке сердца в декомпенсационной стадии;
• многоклапаных пороках;
• остром инфаркте миокарда;
• нестабильной стенокардии;
• острых нарушениях ритма;
• остром инсульте;
• острой ревматической лихорадке;
• острой и выраженной хронической сердечной недостаточности;
• выраженной дыхательной недостаточности;
• миокардите, перикардите и эндокардите в острых стадиях;
• активном тромбофлебите;
• системных тромбоэмболиях;
• внутрисердечном тромбе;
• острых хирургических состояниях;
• аневризмах крупных артерий;
• злокачественных новообразованиях;
• хронических болезнях в стадии декомпенсации;
• выраженных болях в суставах.

Источник

Оценка результатов нагрузочного тестирования: корректные ответы на основные вопросы

Аксельрод А.С., заведующая отделением функциональной диагностики

Клиники кардиологии ММА им. И.М. Сеченова

После завершения нагрузочного этапа и восстановительного периода врач переходит к анализу всей полученной информации для ответа на 4 основных вопроса:

1. толерантность к нагрузке (высокая, средняя, низкая);

2. наличие проявлений ишемии миокарда (проба положительная, отрицательная, сомнительная, не информативная);

3. тип реакции АД на нагрузку (нормотонический, гипертонический, гипотонический, симпатикоастенический);

4. индукция нарушений ритма и проводимости (индуцированы или не индуцированы).

Оценка толерантности к физической нагрузке

Толерантность к физической нагрузке отражает степень физической тренированности пациента и его способность переносить навязанную нагрузку. Толерантность оценивается в ваттах (Вт) при велоэргометрии или в метаболических эквивалентах (единицах, МЕ или Mets) при тредмил-тесте.

Метаболический эквивалент (МЕ, МЕТs) — это показатель, косвенно отражающий активность метаболических процессов в организме путем расчета уровня метаболизма (потребления О₂) при заданной нагрузке, при этом за исходную величину (1 ME) принят уровень метаболизма в покое. При наращивании нагрузки метаболизм возрастает, следовательно, количество Mets также возрастает. С учетом веса пациента все современные системы производят автоматический расчет выполненной работы по формуле 1 МЕ = 3.5 мл O2/мин/кг веса тела. Во время теста в рабочем окне программы можно видеть текущую толерантность к нагрузке (рисунок 1А), а конечный результат (Макс. Mets) выводится в окончательной таблице рабочего окна в соответствующей графе итоговой таблицы (рисунок 1Б).

Рис.1. Рабочее окно программы: А – текущие абсолютные (реальная и ожидаемая) и относительное (%) значения; Б — максимальная выполненная работа, Макс. Mets (помечено стрелкой).

Для оценки степени толерантности используются пороговые значения, представленные в таблице 1.

Табл. 1. Пороговые значения толерантности к физической нагрузке.

Следует помнить, что представленные в таблице пороговые значения толерантности являются ориентировочными. Каждый врач, ежедневно проводящий нагрузочные тесты, неоднократно сталкивается с ситуацией, когда эти формальные критерии не согласуются с общим впечатлением, которое произвел пациент во время теста. Нередко при достижении пациентом значения 4.0-4.2 Mets врач определяет толерантность как низкую, поскольку эти значения были достигнуты с большими усилиями и сопровождались жалобами на выраженную усталость, одышку, слабость, головокружение и т.п. Не меньшее количество вопросов вызывает значение 7.0 Mets, поскольку оно может квалифицироваться и как средняя, и как высокая толерантность. На наш взгляд, в подобных случаях определяющим является время достижения этого значения: чем дольше длился нагрузочный этап теста, тем выше толерантность.

ЭКГ критерии положительного нагрузочного теста

В соответствии с рекомендациями АСС/AHA Practice Guidelines Update for Exercise Testing, проба считается положительной при наличии диагностически значимой динамики ST-Т в нескольких отведениях. Наиболее специфичной является следующая динамика сегмента ST и зубца Т:

• горизонтальная депрессия сегмента ST не менее 1 мм;
• косонисходящая депрессия сегмента ST в сочетании с отрицательным или двухфазным зубцом Т;
• медленная косовосходящая депрессия сегмента ST не менее 2 мм;
• элевация сегмента ST.

Наиболее специфичной для ИБС является нарастающая горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST более 1 мм в сочетании с ангинозным приступом, который сохраняется в течение как минимум 1-2 минут восстановительного периода. Неустойчивая депрессия сегмента ST, зарегистрированная во время нагрузочного или восстановительного периода, также является основанием для трактовки результата теста как положительного, однако врач имеет право квалифицировать такой тест как сомнительный.

Современные программы для проведения нагрузочного тестирования предоставляют различные графические варианты динамики показателей как во время теста (on line), так и после его окончания (ретроспективный анализ). Возможности программы on line важны, прежде всего, для проведения безопасного теста. Широкий диапазон ретроспективного анализа приводит к максимально достоверной оценке динамики сегмента ST. Сопоставляя одни и те же сомнительные фрагменты в разных окнах программы, врач приходит к определенному заключению. Именно этот этап работы является самым важным, поскольку обеспечивает наибольшую чувствительность и специфичность теста, т.е. способствует уменьшению количества ложноотрицательных и ложноположительных результатов.

Как известно, современное оборудование позволяет представить визуальную оценку динамики сегмента ST в двух вариантах: усредненные циклы и полная регистрация.

Усредненный цикл (комплекс) – результат анализа совокупности всех морфологий ЭКГ комплексов данного отведения, зарегистрированных в течение заданного промежутка времени (как правило, в течение 1 минуты). В результате автоматического анализа возле каждого усредненного комплекса имеется абсолютное значение амплитуды и наклона сегмента ST. Усредненные циклы очень привлекают предполагаемой легкостью интерпретации: имеется форма и абсолютное значение, которые значимо или незначимо меняются на фоне нарастания нагрузки. Тем не менее, именно эти циклы могут снижать специфичность теста, увеличивая количество ложноположительных результатов. Прежде всего, форма усредненного комплекса во время нагрузочной ступени практически всегда отличается от исходной (до начала нагрузки). Помимо самой динамики ST-T, на форму влияют дрейф изолинии (за счет дыхательной экскурсии грудной клетки или особенностей походки пациента) и артефициальный шум ЭКГ (мышечный тремор).

И дрейф изолинии, и артефициальный шум могут быть настолько сильными, а походка больного настолько нестандартной, что некоторых пациентов (как женщин, так и мужчин) приходится обучать движению во время теста «на ходу», советуя перераспределить нагрузку на ноги. Обычно пациента просят стараться зафиксировать корпус, не напрягать руки и не совершать колебательные движения при ходьбе. Тем не менее, именно особенности походки нередко создают значимые помехи, в результате чего возникает необходимость дифференцировать истинную динамику сегмента ST от артефициальной динамики: иллюзия положительного теста может быть очень сильной (рис.1).

Рис. 2. Пациент Р., 53 лет: А – ЭКГ покоя перед нагрузочным тестом; Б – ЭКГ со значительными артефактами во время нагрузочного периода с ЧСС 123 в минуту; В – усредненные циклы (комплексы); Г – типичный дрейф изолинии при артефициальной динамике сегмента ST.

Как видно из представленных усредненных комплексов, в некоторых отведениях иллюзия положительного теста очень велика. Поэтому, несмотря на явный артефициальный характер депрессии по стандартной ЭКГ в 12 отведениях, а также типичный дрейф изолинии, визуализирующийся в левых грудных отведениях (дуга i, обозначенная на рис. 2Г), этому пациенту было проведено дообследование (перфузионная сцинтиграфия миокарда с нагрузкой, мультиспиральная компьютерная томография, стресс-эхокардиография). Диагноз ИБС был отвергнут.

Безусловно, именно динамика стандартной ЭКГ должна быть проанализирована в первую очередь. К сожалению, нередко пациенты предъявляют усредненные циклы без сопутствующей полной регистрации. Гораздо реже встречается обратная ситуация: у больного на руках имеется только динамика стандартной ЭКГ без усредненных циклов. В этом случае ишемический характер депрессии, конечно, гораздо более вероятен. Тем не менее, именно сочетание фрагментов стандартной ЭКГ и усредненных комплексов – обязательное условие репрезентативности теста.

В большинстве представленных программ имеются другие варианты ретроспективной оценки сегмента ST, помимо стандартной ЭКГ и усредненных циклов, — например, таблица динамики амплитуды и наклона сегмента ST. Использование всех возможностей программного обеспечения позволяет воспроизвести полную и последовательную картину ишемической динамики ЭКГ во время нагрузочного теста.

Рис. 3. Пациент М., 46 лет: А – ЭКГ на 1-й ступени теста (синусовый ритм с ЧСС 66 в минуту); Б – на 5-й минуте восстановительного периода (синусовая тахикардия с горизонтальной депрессией сегмента ST в отведениях II, III, aVF, V5-6 до 2 мм); В – сохраняющиеся изменения ЭКГ на 8-й минуте восстановительного периода до использования спрея изокета; Г – положительная динамика ЭКГ после использования спрея изокета; Д – усредненные циклы; Е – таблица динамики амплитуды сегмента ST; Ж — тенды ST (амплитуда и наклон).

Источник