Вегетативная дисфункция синусового узла у подростков что это значит

Возможности терапевтической коррекции вегетативной дисфункции синусового узла у детей

Опубликовано в журнале:

«Педиатрия » Том 89 № 3, 2010

Е.В. Зубов 1 , О.А. Ершова 1 , Е.В. Лобанова 2 , Е.Н. Андрианова 3
1 Клинико-диагностический кардиологический центр для детей МУЗ «Детская городская клиническая больница № 3»,
2 МУЗ «Городская детская клиническая поликлиника №2», г. Пермь,
3 ООО «НПФ «Материа Медика Холдинг»

Проведено открытое сравнительное исследование для оценки терапевтической эффективности Тенотена детского у пациентов с вегетативной дисфункцией синусового узла (СУ). В исследование включены 60 детей в возрасте 5-14 лет, которые составили 2 рандомизированные группы в зависимости от варианта терапии (Тенотен детский или комплексная терапия). Лечение препаратом Тенотен детский способствовало нормализации показателей вегетативной нервной системы, восстановлению функциональной активности СУ и устранению негативных клинических проявлений аритмии у большинства детей. Показано, что положительное влияние 3-месячного курса монотерапии Тенотеном детским на клинико-электрокардиографические проявления вегетативной дисфункции СУ у детей по многим параметрам было достоверно выше, чем традиционная комплексная терапия.
Ключевые слова: синусовый узел, вегетативная дисфункция, дети, Тенотен детский.

Therapeutic efficacy of Tenoten for children in cases of sinus node (SN) autonomic dysfunction was studied in open comparative study. Authors examined 60 children aged 5-14 years, divided into 2 groups in dependence on therapy (Tenoten for children or complex therapy). Treatment by Tenoten for children assisted to normalization of autonomic nervous system parameters, to normalization of sinus node functional activity and to removal of negative clinical signs of arrhythmia in majority of patients. Authors showed that positive influence of 3-months therapy by Tenoten for children upon clinical and electrocar-diographic signs of SN autonomic dysfunction was significantly more than routine complex therapy.
Key words: sinus node, autonomic dysfunction, children, Tenoten for children.

Среди всех заболеваний сердечно-сосудистой системы у детей нарушения сердечного ритма занимают особое место. По данным скрининговых исследований распространенность аритмий у детей школьного возраста достигает 20-30% [1].

Синдром слабости синусового узла (СССУ) относится к комбинированным аритмиям и проявляется сочетанными нарушениями образования и проведения импульса. Являясь одним из наиболее полиморфных и сложных для диагностики и лечения нарушений ритма сердца, СССУ сопряжен с риском развития синкопальных состояний (обмороки, предобморочные состояния, головокружения) и внезапной смерти. Основу синдрома составляют изменения функционального состояния основного источника сердечного ритма, который в силу различных причин не может полноценно выполнять роль ведущего пейсмекера и осуществлять контроль за ритмовождением 2.

Распространенность СССУ у детей с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, по данным разных авторов, составляет 0,84-1,26% [3, 5-7]. Среди практически здоровых детей те или иные признаки дисфункции синусового узла (СУ) на стандартной электрокардиограмме (ЭКГ) покоя выявляются у 2% детей [6, 8]. Синусовая брадикардия, самое раннее проявление дисфункции СУ, обнаруживается у 3,5% здоровых школьников, миграция водителя ритма (МВР) — у 1,9%, выскальзывающие и замещающие наджелудочковые ритмы — у 0,7%, а синоатриальная (СА) блокада II степени — у 0,3% 6. При проведении суточного мониторирования ЭКГ признаки дисфункции СУ выявляются у 2,7% практически здоровых детей [3, 6, 9].

В настоящее время мнение о «безопасности» минимальных проявлений дисфункции СУ уступило месту наблюдениям, в которых определяется плохой прогноз в катамнезе больных при естественном течении данной аритмии [2, 6]. В этой связи особое значение имеет своевременная диагностика и эффективная коррекция СССУ на самых начальных этапах его проявления.

Среди всех этиологических факторов, приводящих к СССУ в детском возрасте, наиболее распространенными являются вегетативные нарушения: синдром вегетативной дистонии с преобладанием парасимпатических влияний на сердце, гиперваготония при повышении внутричерепного давления, заболеваниях глотки, органов желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, обильно иннервированных блуждающим нервом 1.

Вегетативный дисбаланс и усиление парасимпатических влияний приводят к так называемой регуляторной (вагусной) дисфункции СУ. В этом случае имеет место вторичный СССУ, устранение которого находится в прямой зависимости от успеха терапии вегетативных нарушений [2, 3, 10]. Адекватно подобранное лечение нередко позволяет полностью восстановить функцию СУ и устранить негативные клинические проявления аритмии. Однако терапевтические комплексы, предложенные для коррекции СССУ у детей, включают в свой состав большое количество лекарственных препаратов различных классов, назначаемых в течение длительного времени [2, 10]. Низкий комплайнс и развитие различных нежелательных явлений (НЯ) на фоне терапии ограничивают использование данного подхода к коррекции вегетативной дисфункции СУ в детской практике.

В последние годы все большую популярность среди врачей-педиатров получают препараты, основанные на действии сверхмалых доз различных веществ [11]. Среди них — Тенотен детский, в состав которого входят сверхмалые дозы аффинно очищенных антител к мозгоспецифическому белку S100. Под влиянием препарата восстанавливается сопряжение синаптических и метаболических процессов в центральной и вегетативной нервной системе, что оказывает благоприятное воздействие на вегетативный баланс. Учитывая эти данные, мы провели открытое сравнительное исследование с целью оценки терапевтической эффективности Тенотена детского у пациентов с вегетативной дисфункцией СУ.

Материалы и методы исследования

Обследованы 60 детей в возрасте от 5 до 14 лет с подтвержденной вегетативной дисфункцией СУ. Большую часть пациентов составили мальчики (n=41; 68%). В исследование не включались больные с органической патологией сердечно-сосудистой системы, острыми и хроническими заболеваниями в стадии обострения, аллергической и неврологической патологией. Обследование проводили на базе городского детского кардиологического центра, кардиологического отделения детской городской клинической больницы № 3 и городской детской клинической поликлиники № 2, г. Пермь.

Комплекс обследования включал изучение данных анамнеза и жалоб пациентов, объективный осмотр, общеклиническое исследование, ЭКГ покоя в 12 отведениях, ЭКГ после дозированной физической нагрузки (ДФН), суточное мониторирование (СМ) ЭКГ, кардиоритмографическое исследование с ортостатической пробой.

После начального обследования пациенты были рандомизированы на 2 группы в зависимости от варианта терапии. В 1-ю группу (основную) включили 30 детей, которые получали монотерапию препаратом Тенотен детский по 1 табл. 3 раза в день. 2-ю группу (контрольную) составили также 30 пациентов, которым проводили комплексное лечение СССУ [2, 10], включающее ноотропы, вазоактивные препараты, кофакторы метаболизма и энергообмена. Длительность лечения в обеих группах составляла 3 месяца, по истечении которого повторяли клинико-инструментальное обследование детей.

Статистическую обработку полученных данных проводили общепринятыми методами альтернативно-вариационной статистики. Достоверность различий, полученных в сравниваемых группах, оценивали по t-критерию.

Результаты и и х обсуждение

Обе группы больных были сопоставимы по исходным демографическим и клиническим показателям. 82% детей предъявляли различные жалобы астеновегетативного характера. Общую слабость отмечали 82% пациентов, эпизоды головокружения — 75%, повышенная утомляемость и раздражительность выявлялись одинаково часто (у 67% обследованных), на плохое настроение жаловались 47% детей. Реже регистрировались головная боль (7%) и сердцебиения (3%).

В вегетативном статусе детей превалировала ваготония. Исходный вегетативный тонус (ИВТ) не соответствовал возрасту у 83% участников исследования. Лишь 24% обследованных детей имели нормальную вегетативную реактивность (ВР), у 33% она характеризовалась гиперсимпатикотонией, а 42% пациентов имели асимпатикотонический вариант ВР.

Данные ЭКГ-диагностики (ЭКГ покоя и холтеровского мониторирования) свидетельствовали о наличии у обследованных пациентов I, реже II клинико-электрокардиографического варианта СССУ в соответствии с классификацией, предложенной [2]. При первом ЭКГ-обследовании у всех детей обеих групп отмечалось снижение частоты сердечных сокращений (ЧСС) ниже возрастной нормы на 30% и более (умеренная либо выраженная брадикардия). Исходная частота встречаемости других ЭКГ-феноменов также не имела достоверных различий в двух группах. МВР выявлялась у 42% детей, предсердный ритм, изолированный либо в сочетании с МВР — у 55%, СА-блокада II степени -у 50% участников исследования. Нарушения функции нижележащих уровней проводящей системы сердца (ПСС) в виде АВ-блокады I степени или альтернации АВ-проведения регистрировались у 20% и 17% пациентов соответственно. ДФН приводила к адекватному учащению синусового ритма у 58% детей.

Исходные показатели СМ ЭКГ подтверждали низкую по сравнению с возрастной нормой дневную, ночную и среднесуточную ЧСС. Представленность синусового ритма у всех пациентов при первом обследовании составляла 50-63% времени суток. Периоды МВР, эпизоды предсердного ритма днем и ночью выявлялись у 58% детей. Преобладание предсердного ритма ночью отмечалось у 8,3%, СА-блокада II степени и АВ-блокада I степени — у 28,3% и 55% соответственно, единичные суправентрикулярные экстрасистолы — у 60% пациентов. Паузы ритма продолжительностью >1500 мс регистрировались у 50%, а >1500 мс — у 28% детей.

Результаты повторного исследования через 3 месяца от начала терапии представлены на рис. 1-3. Следует отметить, что положительная динамика клинико-инструментальных данных была отмечена у пациентов обеих групп. Тем не менее, эффективность терапии по некоторым показателям имела отличия в сравниваемых группах. Так, жалобы на слабость после 3-месячного курса лечения Тенотеном детским предъявляли лишь 10% пациентов основной группы (против 60% детей контрольной группы), что достоверно ниже при сравнении с исходным показателем (рис. 1). Жалобы на утомляемость сохранялись у 13% и 43% детей соответственно, а плохое настроение у детей, получивших курс Тенотена, вовсе не регистрировалось.

Исследование показателей вегетативной нервной системы (ВНС) свидетельствовало о нормализации ИВТ, который соответствовал возрастным нормам у 60% детей основной и 56% участников контрольной группы. Встречаемость нормальной ВР возросла до 50% (р 0,05) соответственно, а частота асимпатикотонического варианта ВР достоверно снизилась (до 17%) лишь у детей основной группы (рис. 2).

При повторном исследовании ЭКГ покоя синусовая брадикардия регистрировалась только у половины детей основной группы (р 1500 мс не определялись ни у одного пациента, а паузы 1500 мс регистрировались у 46% детей обеих групп.

Следует подчеркнуть, что ни у одного участника основной группы не было зафиксировано НЯ на фоне лечения Тенотеном детским. У пациентов группы контроля НЯ выявлены в 10% случаев (3 детей): у 2 детей отмечалась преходящая аллергическая сыпь на коже туловища, у одного — кратковременные боли в животе.

Заключение

Таким образом, полученные результаты свидетельствовали о положительном влиянии препарата Тенотен детский на клинические и ЭКГ-показатели у пациентов с вегетативной дисфункцией СУ. Причем, эффективность 3-месячного курса монотерапии Тенотеном детским по многим параметрам была достоверно выше, чем традиционная комплексная терапия. Положительное влияние Тенотена на изучаемые клинико-электрокардиографические проявления вегетативной дисфункции СУ у детей можно объяснить модифицирующим влиянием сверхмалых доз антител, входящих в состав препарата, на активность мозгоспецифического белка S100, в результате чего восстанавливается сопряжение синаптических и метаболических процессов в ЦНС и ВНС, происходят нормализация процессов торможения и возбуждения, восстановление баланса центральных структур ВНС. Следствием отмеченных положительных сдвигов со стороны вегетативных центров является устранение избыточных парасимпатических влияний на СУ и нижележащие отделы ПСС. В результате нормализации синусового ритма, с одной стороны, и восстановления процессов нейрональной пластичности в ВНС, с другой, терапия Тенотеном детским приводила к позитивной клинической динамике, что проявлялось нивелированием астеновегетативной симптоматики у большинства участников исследования. Наконец, немаловажным для детей было отсутствие каких-либо НЯ на фоне проводимого лечения Тенотеном.

1. Аритмии сердца. Механизмы, диагностика, лечение. В 3 томах. Пер. с англ. Под ред. В. Дж. Мандела. М.: Медицина, 1996.
2. Макаров Л.М. ЭКГ в педиатрии. М.: Медпрактика-М, 2002.
3. Adan V, Crown LA. Diagnosis and treatment of sick sinus syndrome. Am. Fam. Physician. 2003; 67 (8): 1725-1732.
4. De Roy L. Sick sinus syndrome. Arch. Mal. Coer Vaiss. 2005; 5 (Spec N): 42-47.
5. Pelter MM, Carey MG. Sinus node dysfunction. Am. J. Crit. Care. 2009; 18 (6): 585-586.
6. Школьникова МА. Диагностика и лечение жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма в детском возрасте. Лекция для врачей. М.: МНИИПДХ, 2003.
7. Школьникова МА. Жизнеугрожающие аритмии у детей. М.: МНИИПДХ, 1999.
8. Белозеров Ю.М. Детская кардиология. М.: Медпресс-информ, 2004.
9. Макаров Л.М. Холтеровское мониторирование: Руководство для врачей по использованию метода у детей и лиц молодого возраста. М.: Медпрактика, 2000.
10. Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии. Т. 5. Клиническая кардиология: Под ред. Ю.М. Белозерова. Под общ. ред. А.Д. Царегородцева и В.А. Таболина. М.: Медпрактика-М, 2003.
11. Эпштейн О.И. Сверхмалые дозы. История одного исследования. М.: Изд-во РАМН, 2008.

Источник

Вегетативная дисфункция синусового узла у подростков что это значит

В детской кардиологии среди заболеваний сердечно-сосудистой системы нарушения сердечного ритма занимают особое место. Они имеют высокую распространенность, достигающую по данным скрининговых исследований у детей школьного возраста 20-30% [2, 5]. Значение аритмий определяется их распространенностью, склонностью к хроническому течению, сложностью терапии, высоким риском внезапной смерти. Распространенность синдрома слабости синусового узла в детском возрасте достаточно высока, по данным разных авторов колеблется от 2,9 до 42% среди всех нарушений сердечного ритма [1,6,7]. Даже у практически здоровых детей синдром слабости синусового узла отмечается в 0,1% случаев [3].

Ранее выявление группы риска по развитию патологии кардиоваскулярной системы, позволяет своевременно начинать проведение профилактических и лечебных мероприятий, предотвратив, таким образом, формирование хронической патологии у лиц взрослого возраста, что в итоге позволяет снизить смертность от сердечно-сосудистых заболеваний [4].

Целью работы явилось изучение особенностей состояния сердечно-сосудистой системы у детей с дисфункцией синусового узла.

Материалы и методы исследования. Нами было обследовано 60 детей с различными проявлениями дисфункции синусового узла. Возраст пациентов составил от 5 до 14 лет. Среди обследованных соотношение мальчиков и девочек было с преобладанием мальчиков (41 человек — 68%). Все дети проходили обследование на базе городского кардиологического отделения детской городской клинической больницы №3 г. Перми. Отбор детей осуществлялся случайным образом. Всем пациентам было проведено комплексное клинико-лабораторно-инструментальное обследование, включавшее в себя изучение анамнеза заболевания, структуру жалоб, особенностей объективного статуса пациентов. Также всем детям проводилось электрокардиографическое исследование, суточное мониторирование ЭКГ, эхокардиография с доплерографией. В дальнейшем результаты исследования были обработаны с применением методов описательной статистики.

Результаты исследования. В ходе оценки анамнеза заболевания выявлено, что у всех пациентов длительность заболевания превышала 1 год. Они регулярно наблюдались кардиологом по месту жительства, получали базисную терапию (ноотропы, антиоксиданты, витамины, микроэлементы). При оценке жалоб предъявляемых пациентами отмечены следующие особенности: не предъявляли жалоб 18% больных с вегетативной дисфункцией синусового узла и 20% с синдромом слабости синусового узла. Только пациенты с вегетативной дисфункцией синусового узла предъявляли жалобы на сердцебиения (3%), наиболее характерной жалобой для этих пациентов явилось наличие слабости в 80%, головокружения в 73%. У детей с синдромом слабости синусового узла с несколько большей частотой отмечались обмороки — 20%, против 13% пациентов, страдавших вегетативной дисфункцией синусового узла. Для объективного статуса обследованных характерна высокая частота брадикардии — 63%, несколько выше (70%) при синдроме слабости синусового узла, чем у детей с вегетативной дисфункцией синусового узла (56%).

При проведении электрокардиографического исследования выявлены следующие изменения. Миграция водителя ритма в 25% случаев, предсердный ритм и сочетание его с миграцией водителя ритма в 33%, у остальных детей был зарегистрирован синусовый ритм. Патологических отклонений электрической оси сердца у обследованных пациентов не отмечалось. При оценке функции проводимости отмечены следующие особенности: ускорение атриовентрикулярного проведения в виде укорочения интервала PQ (PR) выявлено у 23% детей имевших исходно синусовый ритм. Оценку длительности атриовентрикулярного проведения у детей имевших исходно нарушение функции автоматизма в виде миграции водителя ритма и предсердного ритма мы не оценивали. Различные варианты нарушения внутрижелудочковой проводимости — неспецифические нарушения, неполные блокады правой ножки пучка Гиса, синдром наджелудочкового гребешка отмечались у 42% обследованных. При анализе ЭКГ эктопической активности выявлено не было. Изменение процессов реполяризации в виде синдрома ранней реполяризации и особенностей сегмента ST, зубца Т отмечено у 15% пациентов.

Проведение суточного мониторирования ЭКГ у 40 пациентов позволило более точно оценить состояние функции автоматизма синусового узла в условиях естественной жизнедеятельности. Различные по своей длительности нарушения были отмечены у 75% обследованных детей: периоды миграции водителя ритма, преимущественно во время ночного сна и относительного покоя при бодрствовании у 32 человек; кратковременные эпизоды предсердного ритма во время ночного сна у 35 детей; преобладание предсердного ритма в период ночного сна над временем представленности синусового ритма у 5 пациентов; синоатриальные блокады II степени I и II типа отмечены у 20 человек; атриовентрикулярная блокада I степени во время ночного сна у 1 ребенка; паузы ритма с длительностью свыше 1500 мсек у 10 детей, менее длительные паузы ритма еще у 18 пациентов. Нарушения ритма сердца в виде экстрасистолии отмечены у 63% обследованных, при этом у 3 человек отмечалась редкая, единичная желудочковая экстрасистолия, у 18 детей — суправентрикулярная экстрасистолия, а у 4 — сочетание желудочковой и суправентрикулярной экстрасистол. Подавляющее большинство экстрасистол не ощущались пациентами, а наличие «перебоев» в работе сердца отмечал только 1 ребенок.

По данным эхокардиографии отмечено следующие особенности: повышение конечно-диастолического размера левого желудочка имели 22% детей, конечно-систолического размера 8%, а снижение последнего показателя — 5%. В 29% случаев отмечено увеличение размеров левого предсердия. Изменения со стороны ударного объема в виде его повышения было у 45% обследованных, при этом 31% пациентов имел гипокинетический кровообращения и 50% — гипокинетический тип кровообращения по уровню сердечного индекса. Изменения со стороны сократительной способности миокарда в виде его снижения по показателю фракции укорочения имели 15%, фракции выброса — 22% детей. Необходимо отметить, что степень снижения сократительной способности миокарда была минимальной и клинически не проявлялась. Кроме того, нами был проанализирован показатель массы миокарда левого желудочка: его повышение было зарегистрировано в 19%, а снижение в 5% случаев.

Обсуждение. Проведенный анализ позволяет говорить о таких клинических особенностях течения дисфункции синусового узла в детском возрасте, как частые жалобы на слабость, утомляемость, головокружения, довольно редкие синкопальные состояния. Стандартное 12-канальное электрокардиографическое обследование характеризуется высокой частотой выявления нарушений функций автоматизма синусового узла, высокой дефектностью функции проводимости и частым изменением процессов реполяризации в миокарде после сердечного сокращения. Однако, с точки зрения выявления эктопических нарушений ритма стандартное 12-канальное электрокардиографическое исследование оказалось гораздо менее эффективным, чем суточное мониторирование ЭКГ, которое также позволило оценить временную представленность и степень тяжести изменений функции автоматизма основного водителя ритма. Из результатов эхокардиографического исследования необходимо отметить довольно высокую частоту повышения показателей размеров левых отделов сердца и наличие доклинических изменений глобальной сократительной способности миокарда легкой степени выраженности.

Выводы

1. Для пациентов с дисфункцией синусового узла наиболее характерны жалобы на слабость, утомляемость, головокружения.
2. Ведущим симптомокомплексом по данным электрокардиографического исследования является наличие сочетания изменений функций автоматизма и проводимости в виде миграции водителя ритма, предсердного ритма, нарушений внутрижелудочковой проводимости.
3. Суточное мониторирование ЭКГ является инструментом для точной верификации степени нарушения функции синусового узла и позволяет оценить её в условиях нормальной жизнедеятельности нивелируя стрессорную нагрузку психоэмоционального и физического плана, сопровождающую регистрацию стандартной ЭКГ.
4. У пациентов с дисфункцией синусового узла с высокой частотой отмечается увеличение размеров левых отделов сердца, преимущественно левого желудочка, сопровождающееся легким снижением показателей глобальной сократительной способности миокарда.

1. Егоров Д.Ф. Организация антиаритмической помощи детям в Санкт-Петербурге. Опыт 10 лет / Д.Ф. Егоров, А.В. Адрианов, Е.С. Анцупова и др. // Всерос. конгресс «Детская кардиология 2004»: Тез. докл. — М., 2004. — С. 228-229.
2. Миклашевич И.М. Всероссийская программа «Клинико-эпидемиологическое исследование по ЭКГ-скринингу у детей и подростков Российской Федерации». Предварительные итоги / И.М. Миклашевич, М.А. Школьникова, Л.А. Калинин и др. // V Рос. конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии»: Мат. конгресса. — М., 2006. — С. 130.
3. Мутафьян О.А. Аритмии сердца у детей и подростков / О.А. Мутафьян. — Спб.: Бином-Невский диалект, 2003. — 223 с.
4. Оганов Р.Г. Сердечно-сосудистые заболевания в Российской Федерации во второй половине XX столетия: тенденции, возможные причины, перспективы / Р.Г. Оганов, Г.Я. Масленникова // Кардиология. — 2000. — №6. — С. 4-8.
5. Полякова Е.Б. Роль антикардиальных антител в развитии синдрома слабости синусового узла у детей / Е.Б. Полякова, М.А. Школьникова // V Рос. конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии»: Мат. конгресса. — М., 2006. — С. 133.
6. Соломатина О.Г. Нарушение сердечного ритма у детей при дисфункции синоатриального узла / О.Г. Соломатина, А.Е.Суздальцев, И.А. Шевченко и др. // Педиатрия. — 1985. — № 11. — С. 6-10.
7. Школьникова М.А. Жизнеугрожающие аритмии у детей / М.А. Школьникова. — М., 1999. — 230 с.

Источник