Вазопрессорная поддержка что это значит

Вазопрессорная поддержка что это значит

Помимо инфузионной терапии важное значение в стабилизации гемодинамических показателей принадлежит инотропной поддержке, обеспечивающей наряду с купированием гемодинамических нарушений адекватный уровень тканевой перфузии. К препаратам, обеспечивающим инотропную поддержку, относятся допамин и добутамин.

Допамин. Допамин, являющийся прямым альфа- и бета-адреномиметиком и стимулирующий допаминэргические рецепторы, обладает дозозависимыми эффектами. Препарат в дозе 2-5 мкг/кг • мин (влияние на допаминэргические рецепторы) увеличивает кровоток в мезентериальных, коронарных и почечных сосудах, в дозе 5-10 мкг/кг • мин (преимущественное влияние на бета-адренорецепторы) увеличивает работу сердца, в дозах более 20 мкг/кг • мин (стимуляция преимущественно альфа-адренорецепторов) — увеличивает ОПСС.

Особенности фармакологических эффектов допамина при септическом шоке.
1. Альфа-адреномиметические эффекты неблагоприятны.
2. DO2 и VO2 увеличиваются меньше чем при использовании добутамина.
3. Диуретический эффект более выражен, но кратковременен.
4. Уменьшает кровоток слизистой оболочки ЖКТ и снижает рН Желудочного сока.
5. Уменьшает DO 2 к внутренним органам.
6. Обладает супрессивным действием в отношении гормонов гипофиза, функции лейкоцитов и иммунного ответа.
7. В условиях септического шока не имеет преимуществ перед добутамином.

Добутамин. Синтетический адреномиметик добутамин, обладающий положительным инотропным действием (стимуляция бета-адренорецепторов) и не имеющий вазопрессорных эффектов, используется в дозе от 2,5 до 20 мкг/кг • мин. Препарат увеличивает ЧСС, но, в отличие от допамина, не влияет на ОПСС.

Небольшие дозы добутамина (5 мкг/кг • мин), наряду с увеличением доставки кислорода, повышают рН желудочного сока, что происходит вследствие дилятации сосудов спланхнической области (влияние на бета-2-адренорецепторы) и увеличения кровотока в слизистой оболочки желудка.

При использовании добутамина в терапии септического шока у больных, несмотря на увеличение сердечного выброса и доставки кислорода, возможно углубление артериальной гипотензии, что диктует необходимость проведения нагрузки объемом или использования добутамина (5 мкг/кг • мин) в сочетании с допамином (10-15 мкг/кг • мин) и/или норадреналином (0,15 мкг/кг • мин).

Особенности действия добутамина при септическом шоке.
1. Более эффективен, чем допамин.
2. Агрессивное использование (неконтролируемое применения значительных доз) может иметь неблагоприятный результат.
3. Добутамин в условиях септического шока редко адекватен в качестве монотерапии.

Вазопрессоры при сепсисе

Неэффективность лечения септического шока инфузионной поддержкой в сочетании с инотропными препаратами служит основанием для включения в комплекс интенсивной терапии вазопрессоров — норадреналина и адреналина.

Норадреналин. Норадреналин, влияя на альфа-адренорецепторы, увеличивает тем самым инотропизм миокарда, вызывает вазоконстрикцию, увеличение артериального давления без ухудшения сердечного выброса, рост постнагрузки, снижение мезентериального кровотока. При медленном введении норадреналина почечный кровоток после короткого периода снижения улучшается, почечное сосудистое сопротивление уменьшается. На фоне инфузии норадреналина в дозе 0,15-0,25 мкг/кг • мин среднее артериальное давление и ОПСС увеличиваются соответственно на 40% и 50%.

В условиях септического шока при снижении СИ менее 4 л/мин • \г усиление инотропного эффекта норадреналина достигается его комбинацией с добумином в дозе 5,0-7,5 мкг/кг • мин, что позволяет улучшить показатели гемодинамики, увеличить транспорт кислорода, снизить уровень лактата крови при неизменных значениях ДЗЛК, причем спланхнический кровоток улучшается, а рН желудочного сока увеличивается.

В целом использование норадреналина в комплексе интенсивной терапии септического шока достоверно повышает выживаемость больных. Однако следует помнить, что избыточное введение норадреналина чревато прогрессированием нарушении микроциркуляции, возникновением нарушений ритма сердца, снижением диуреза.

Особенности применения норадреналина в условиях септического шока.
1. Улучшение инотропной функции миокарда.
2. Изменения доставки и потребления кислорода непостоянны.
3. Отсутствует специфический эффект в отношении почечного кровотока.
4. Изменение кровотока внутренних органов менее выражено, чем при использовании допамина.
5. Часто необходимо применение дополнительных вазопрессоров.

Источник

Применение вазопрессоров повышает риск внутригоспитальной смертности при травматическом геморрагическом шоке (Critical Care Medicine, сентябрь 2018)

Обзор

В журнале Critical Care Medicine 07 сентября 2018 г. опубликована статья: «Применение вазопрессоров повышает риск внутригоспитальной смертности при травматическом геморрагическом шоке».

Вазопрессоры могут применяться у пациентов с травматическим геморрагическим шоком для повышения АД и для снижения объема жидкостной инфузии. Европейские руководства, на основании ограниченных доказательств, рекомендуют применение вазопрессоров у пациентов с травматическим геморрагическим шоком только при наличии жизнеугрожающей гипотензии. Однако, в других клинических руководствах нет рекомендаций по раннему применению вазопрессоров у пациентов с травматическим геморрагическим шоком.

Польза от применения вазопрессоров у пациентов с травматическим геморрагическим шоком была показана в ограниченных экспериментальных данных, и только одно клиническое исследование показало, что применение вазопрессоров у пациентов с травмами было связано с повышенным риском смертности.

В представленном ретроспективном когортном исследовании, которое прошло в Японии, участвовали 3551 пациент старше 16 лет (средний возраст 59 лет, мужчины 64%) с травмами из 260 больниц страны, у которых при поступлении в стационар была систолическая гипотензия ( 3 баллов по шкале Abbreviated Injury Scale для головы),
— пациенты с повреждениями спинного мозга (5 баллов по шкале Abbreviated Injury Scale для позвоночника),
— остановка сердечной или легочной деятельности на догоспитальном этапе,
— пациенты с сердечно-легочной реанимацией.

Из 3551 пациентов после поступления в стационар:

— 459 пациентов получили лечение вазопрессорами.

— 3092 пациента не получили вазопрессоры при лечении.

Первичным исходом исследования являлась внутригоспитальная смертность. Вторичным исходом являлась смертность в отделении неотложной помощи (Emergency Department mortality).

По результатам исследования:

— внутригоспитальная смертность составила 43% в группе с вазопрессорами и 16% в группе без них.

— смертность в отделении неотложной помощи составила 6,8% в группе с вазопрессорами и 2,5% в группе без них.

После проведения тщательного анализа с исключением других факторов (причина травмы и механизм травмы, данные жизненных показателей в отделении неотложной помощи, тяжесть травмы по шкале Injury Severity Score, догоспитальное применение внутривенных жидкостей, и объем трансфузий крови в первые 24 часа), авторы заключают, что применение вазопрессоров было связано более высокой смертностью.

Авторы отмечают, что результаты данного исследования показывают, что пациентам, которым применялись вазопрессоры в больнице, потребовались более большие объемы жидкостных инфузий, что потенциально привело данных пациентов к смерти в стационаре.

Авторы отмечают, что таким образом врачам советуется быстрее обеспечить остановку кровотечения без применения вазопрессоров.

Подробнее смотрите в прикрепленном файле.

Источник

Вазопрессоры и кардиотоники в анестезиологии

Вазопрессоры и кардиотоники в анестезиологии используются при интенсивной терапии и профилактике периоперационных осложнений, связанных с сердечно-сосудистой недостаточностью. При работе с данной группой препаратов от анестезиолога требуются хорошие знания физиологии и фармакологии, достаточный клинический опыт и умение правильно оценить динамику в состоянии пациента. Что общего и какие отличия между вазопрессорной и инотропной поддержкой? Подробнее о других препаратах в анестезиологии и реаниматологии здесь…

Уважаемые коллеги! Приглашаем Вас принять участие в опросе посвященному проблеме вазопрессорной поддержки при септическом шоке (это займёт не более 1 мин).

Понятие, определение, классификация вазопрессоров и кардиотоников

Вазопрессоры (vasopressor, сосудосуживающий) — группа препаратов, основной задачей которых является повышение среднего артериального давления за счет сосудосуживающего эффекта. Примеры: адреналин, норадреналин, мезатон. К счастью, вазопрессоры используются не настолько часто в плановой анестезиологии, чтобы их можно было легко включить в стандартный набор препаратов, применяемых во время общей или регионарной анестезии. Однако следует знать и помнить показания к их назначению, особенно это касается экстренной анестезиологии. С другой стороны, вазопрессоры должны и обязаны быть в арсенале препаратов при проведении любой анестезии (анестезиологического пособия), так как никто не застрахован от возникновения, например, анафилактического шока.

Кардиотоники (инотропы) — группа препаратов, обладающие положительным инотропным эффектом, т.е. способные увеличивать силу сокращения миокарда и тем самым повышать среднее артериальное давление. Кардиотоники редко используются в плановой анестезиологии, исключение составляют больные с хронической сердечной недостаточностью (например, левосимендан применяется для предоперационной подготовки; допамин — при вводной анестезии и на этапах поддержания). Основные показания к назначению кардиотоников — экстренная анестезиология и ранний послеоперационный период. Из ниже перечисленных препаратов, входящих в данную группу, у анестезиолога всегда должен быть под рукой допамин.

Классификация кардиотонических средств:

1. сердечные гликозиды (дигоксин, левосимендан);
2. препараты негликозидной структуры — адреномиметики (добутамин), дофаминомиметики (допамин), ингибиторы фосфодиэстеразы (милринон), левосимендан.

Понимание физиологии является ключом к правильному выбору инотропной или вазопрессорной поддержки в клинической практике анестезиолога-реаниматолога. Принято считать, что катехоламины влияют на сердечно-сосудистую систему посредством вазопрессорной активности, которой обладают адренергические рецепторы α₁, β₁ и β₂, а также дофаминовые рецепторы.

Альфа-адренергические рецепторы. Активация α₁-адренергических рецепторов, расположенных в сосудистых стенках, вызывает существенную вазоконстрикцию (повышение системного сосудистого сопротивления).

Бета-адренергические рецепторы. Стимулирование β₁-адренергических рецепторов, расположенных в миокардиоцитах, приводит к усилению сократимости миокарда. Стимуляция β₂-адренергических рецепторов кровеносных сосудов приводит к увеличению поглощения Ca 2+ саркоплазматическим ретикулумом и вазодилатации.

Дофаминергические рецепторы. Стимуляция D₁ и D₂ дофаминергических рецепторов приводит к увеличению почечной перфузии и расширению мезентериальных, коронарных и мозговых сосудов.

Вазопрессиновые рецепторы V₁ и V₂
V₁-рецепторы — расположены в гладкой мускулатуре внутренних органов, в частности в сосудах; V₂-рецепторы — расположены в почечных канальцах.
Вазоконстрикция происходит за счет сокращения гладкомышечной стенки сосудов, а увеличение ОЦК за счет реабсорбции воды в почечных канальцах.

Таким образом, общая цель вазопрессоров и кардиотоников — интенсивное повышение артериального давления, а отличие между ними находится в решении поставленной задачи, т.е. на разных патофизиологических уровнях. Поэтому правильнее говорить о преимуществе того или иного эффекта (вазопрессорного или инотропного) у данного препарата в конкретной клинической ситуации. Не следует забывать, что при выборе вазопрессорной и/или инотропной поддержки, в первую очередь необходимо найти причину и следствие возникновения сердечно-сосудистой недостаточности.

Фармакологическая классификация

• α иβ адреномиметики(Адреналин, Норадреналин, Изопреналин, Добутамин, Допамин, Допексамин, Мезатон, Эфедрин)
• Вазопрессин
• Ингибиторы фосфодиэстеразы (Милринон, Эноксимон)
• Блокаторы Na + /K + АТФазы(Дигоксин, Истароксим)
• Ca2+синсетайзеры(Левосимендан)

Клиническая классификация

• Вазопрессоры (Мезатон, Норадреналин, Вазопрессин)
• Кардиотоники (Изопреналин, Допексамин, Милринон, Левосимендан, Блокаторы ФДЭ, Допамин, Добутамин, Дигоксин, Истароксим)
• Вазопрессоры-кардиотоники (Эфедрин, Адреналин)

Обратите внимание! Данная классификация является условной!

Применение вазопрессоров и кардиотоников в анестезиологии

Клиническое применение вазопрессоров и кардиотоников базируется на понимании фармакологии и патофизиологии.

Клинические ситуации

• Септический шок — норадреналин (препараты второй линии: вазопрессин, адреналин)
• Сердечная недостаточность (допамин, добутамин)
• Кардиогенный шок — норадреналин, добутамин (препарат второй линии — адреналин)
• Анафилактичекий шок — адреналин (препарат второй линии — вазопрессин)
• Гипотензия:
  • индуцированная анестезией — мезатон
  • после коронарного шунтирования — адреналин

Ниже Вы найдете показания, противопоказания, дозы и способ введения, а так же калькулятор для расчета дозы вазопрессоров и кардиотоников в зависимости от массы тела пациента.

Источник