Гепатомегалия при ультразвуковом исследовании
Критерии гепатомегалии на УЗИ
Критерии гепатомегалии на ультразвуковом исследовании могут быть логически выведены из критериев нормальной печени, которые были описаны статье https://alfa-med.su/article/uzi-bryushnoy-polosti-norma-i-patologiya. Вы можете задаться вопросом, почему я пытаюсь перечислить ультразвуковые критерии гепатомегалии, так как более крупную печень легко пальпировать. На самом деле печень бывает очень трудно почувствовать при пальпации у пациентов с ожирением. Кроме того, есть некоторые примеры увеличения, например, левой доли, когда диагноз частичного увеличения нельзя поставить при пальпации без проведения УЗИ. Что, возможно, более важно, так это то, что есть пальпируемая печень, которая не является патологической. Гепатомегалия будет одним из основных показаний для проведения ультразвукового сканирования пациентов в Красноярске, потому что можно сделать разрез по всей печени и точно сделать измерения всех ее областей.
Печень и измерения на УЗИ. У некоторых пациентов совершенно нормально находить край печени ниже мечевидного отростка, а иногда даже ниже ребер на среднеключичиной линии, и мы должны помнить, что у пожилых женщин печень часто опущена и ротирована. У лежачих субъектов печень обычно не распространяется ниже ребер на подмышечной линии, но это не является абсолютным признаком нормы. С другой стороны, ненормально, когда печень проходит ниже нижнего полюса правой почки.
Касательный знак. Мы считаем, что печень увеличена, когда линия, касательная к левой стороне позвоночника, пересекает более 5 см печени («касательный знак»).
Межреберные выпуклости. В некоторых случаях на УЗИ при увеличении печени, как правило, есть несколько маленьких межреберных выпуклостей.
Объем печени. Измерение объема печени является единственным объективным подходом к определенному диагнозу гепатомегалии. Такое измерение может быть сделано относительно точно, используя ручное сканирование современными ультразвуковыми сканерами. Поскольку в настоящее время в режиме реального времени можно изучать печень, такие измерения не затруднены. Однако компьютерная томография стала стандартным методом точного измерения объема печени, если это необходимо.
Неспецифическая гепатомегалия
В определенном числе случаев гепатомегалии на УЗИ нет изменений в текстуре печени, или текстурные изменения либо минимальны, либо неспецифичны. В таких случаях патологическим является только ее расширение. Теперь мы подробно рассмотрим определенные ситуации таких гепатомегалий.
Застойная печень при ультрасонографии
Сердечная патология влияет на печень, которая является результатом только пассивного скопления крови, и не приводит к каким-либо изменениям в ультразвуковой структуре. Печень, как правило, несколько менее аттенуирована, чем обычно, из-за повышенного содержания жидкости, и особенно легко получить изображение полой вены, тем более из-за повышения венозного давления. Нижняя полая вена расширена при правожелудочковой недостаточности (признак полой вены на УЗИ). Важным признаком правожелудочковой недостаточности является потеря дыхательных изменений в калибре нижней полой вены. Регистрация этого признака позволяет идентифицировать сердечное происхождение гепатомегалии, а появление респираторной вариабельности указывает на то, что терапия была эффективной.
Печеночные вены при ультрасонографии также расширены. Их концевые сегменты также теряют дыхательную вариацию. Диаметр печеночной вены, превышающий 1 см на расстоянии 2 см от впадения в полую вену, следует считать патологическим. Тем не менее, мы должны помнить, что нормальная полая вена больше у худых.
Систолическое расширение полой вены может быть выявлено в случаях трикуспидальной регургитации. Ретроградный систолический поток в полой вене и печеночных венах был продемонстрирован с помощью ультразвукового допплера и «контрастных» исследований с использованием микропузырьков воздуха. Как уже упоминалось выше, в случае гепатомегалии из-за застойной сердечной недостаточности пульсации кривой допплеровской и предсердной скоростей на УЗИ могут быть переданы потоку воротной вены.
Признак полой вены является патогномоничным сердечной недостаточности. Помните, однако, что тромбированная полая вена расширена и неподвижна — но ее просвет эхогенен, в то время как вся допплеровская активность, будь то с импульсным или цветным допплером, исчезает. Также важно знать, что у некоторых атлетических молодых людей полая вена может быть очень широкой; но позиционные и дыхательные изменения подтвердят ее нормальное состояние.
Когда наблюдается признак полой вены, врач на УЗИ должен поместить зонд в реальном времени в область сердца (если он владеет методикой эхокардиографии). Дилатация правого предсердия часто очевидна и может даже быть видна во время визуализации полой вены, также может быть обнаружен выпот в перикарде.
Большой выпот в перикарде относительно легко продемонстрировать с помощью ультрасонографии. Все виды, субксифоидные или межреберные, будут показывать слой перикардиальной жидкости, и движение сердца внутри жидкости будет значительно увеличено. Небольшой перикардиальный выпот следует отличать от обычно прозрачного субэпикардиального жира. Последнее может быть перепутано с выпотом перикарда, особенно перед правым предсердием и вдоль латеральной стенки правого желудочка. Ультразвуковое исследование сердца также покажет расширение различных камер и даст представление о качестве сокращения левого желудочка.
Другая патологическая находка может сопровождать застойную печень, это плевральный выпот. Когда происходит плевральный выпот, над диафрагмой выявляется гипоэхогенная зона, тогда как обычно ультразвуковой луч полностью прерывается воздухом в области над диафрагмой. Плевральный выпот также позволит визуализировать заднюю грудную стенку, а также легочную ткань. Мы обсудим появление плевральных выпот более подробно в других статьях. В тяжелых случаях правосторонней сердечной недостаточности также может быть продемонстрирован асцит. Этот тип аномалии также будет изучен далее.
При хронической правожелудочковой недостаточности структура печени может стать гетерогенной, нодулярной или диффузно плотной. Различные прямые и косвенные признаки на ультразвуковой диагностике застойной печени были обобщены следующим образом:
- Печеночные признаки: Гомогенное увеличение печени (с микронодуляциями при хронической сердечной недостаточности)
- Внепеченочные признаки: Изменения НПВ, дилатация печеночных вен, плевральный выпот или асцит, утолщение стенки желчного пузыря
- Сердечные признаки: Дилатация камер сердца, снижение его сократительной способности (в результате различных заболеваний), перикардит.
Источник
Увеличение печени на УЗИ
Острый гепатит – одно из многих заболеваний печени, при котором возможна гепатомегалия на УЗИ. Затухание ультразвука в печени происходит и в норме. Однако описана диффузная перипортальная повышенная эхогенность в случаях острого вирусного гепатита. Этот паттерн, вызванный инфильтрацией лейкоцитами, также может появляться при токсическом гепатите. Однако этот проявление при ультразвуковой диагностики печени не является ни постоянным, ни конкретным.
Обычно, в первые дни вирусной инфекции, стенка желчного пузыря настолько сильно утолщена, что его просвет может стать виртуальным. Это также обнаруживается при вено-окклюзионном заболевании, из-за реакции «трансплантат против хозяина» во время трансплантации костного мозга, связанной с реверсией портального кровотока. Хронический активный гепатит может также вызвать абдоминальную лимфаденопатию, которая может представлять собой единственную аномалию при ультразвуковой визуализации.
Увеличение печени на УЗИ при вирусном гепатите
Гепатит — общее название для воспалительных и инфекционных заболеваний печени, которых насчитывается множество причин. Заболевание может возникнуть в результате местной инфекции (вирусный гепатит), от инфекции в других частях тела (например, инфекционный мононуклеоз или амебиаз), или от химического или токсичного препарата. Более мягкое воспаление ухудшает функцию гепатоцитов, в то время как более тяжелое воспаление вызывает некроз и может привести к непроходимости крови и желчи в печени и нарушение функции клеток печени и приводит к ее увеличению.
Гепатит является результатом инфекции, вызванной той же группе вирусов, которые специально направлены на гепатоциты. Они включают вирус гепатита a (HAV), вирус гепатита В (HBV), вирус гепатита С (HCV), вируса гепатита D (HDV) может, вирус гепатита Е (HEV) и гепатит G. В Красноярске на УЗИ печени встречается около 60% пациентов с острым вирусным гепатитом типа B, около 20% с типом A, и около 20% — это другие типы. Пациенты с острым и хроническим гепатитом изначально может представить симптомы похожие на грипп с поражением желудочно-кишечного тракта, в том числе потеря аппетита, тошнота, рвота и усталость. Вирусный гепатит может быть смертельным из-за вторичного острого некроза печени или переходит в хронический гепатит, который может приводить к портальной гипертензии, циррозу печени и формированию гепатоцеллюлярной карциноме (ГЦК).
Гепатит А распространяется преимущественно за счет фекального загрязнения, т. к. вирус живет в желудочно-кишечном тракте. Этот вирус найден во всем мире. В развивающихся странах эта болезнь является эндемической, и заражение чаще происходит у детей младшего возраста.
Гепатит А — это острая инфекция, которая приводит к полному выздоровлению или смерти от острой печеночной недостаточности. Гепатит B вызван вирусом типа В, который существует в крови и может передаваться через переливание инфицированной крови или плазмы, или через использование зараженных игл. Гепатит B представляет собой наибольший риск для работников здравоохранения из-за особенностей передачи. Этот вирус также содержится в жидкостях организма, таких как слюна и сперма, и может передаваться при половом контакте.
Гепатит С диагностируется по наличию в крови антител к вирусу гепатита С (анти-HCV). Это заболевание является серьезной проблемой здравоохранения в Красноярске.
Гепатит D — это вирус, у которого его инфекционность полностью зависит от вируса гепатита В. От этой в Красноярске, страдают в первую очередь на потребители инъекционных наркотиков.
УЗИ печени при остром гепатите
При остром гепатите, без осложнений, клиническое выздоровление обычно наступает в течение 4 месяцев. Осложнения гепатит сопровождается повреждением печени и может варьироваться от легкого заболевания до массивных некрозов и печеночной недостаточности. На УЗИ печени врач может увидеть патологические изменения включают следующие:
- повреждения клеток печени, набухание гепатоцитов, и дистрофия гепатоцитов, которое может привести к некрозу клеток;
- ретикулоэндотелиальный и лимфоидный ответ в виде расширения клеток Купфера;
- регенерацию.
Результаты ультразвукового исследования. На УЗИ текстура печени может казаться нормальной или сонографист может заметить, что границы воротной вены более заметным, чем обычно и паренхимы печени является немного более эхогенная, чем обычно, обогащение сосудистого рисунка зачастую присутствует. Определяется гепатоспленомегалия и утолщение стенки желчного пузыря.
УЗИ печени при хроническом гепатите
Существуют хронические гепатиты, когда нет клинических или биохимических признаков воспаления печени, когда латентный период выходит за пределы 6 месяцев. Его причины включают вирусные, метаболические, аутоиммунные, или наркотические. При хроническом активном гепатите, на УЗИ печени имеются более обширные изменения, чем при хроническом персистирующем гепатите, воспаление, охватывающее околодолевые зоны, и вызывает фрагментарный некроз, который часто сопровождается фиброзом. У пациентов может наблюдаться тошнота, анорексия, потеря веса, тремор, желтуха, темная моча, усталость и варикоз вен пищевода. Хронический персистирующий гепатит является доброкачественным, саморегулирующимся процессом. Хронический активный гепатит обычно прогрессирует к циррозу и печеночной недостаточности.
Результаты ультразвукового исследования. На УЗИ, кроме увеличения, паренхима печени будет крупнозернистой с уменьшением яркости портальной триады, но степень затухания не столь велик, как это видно при жировой инфильтрации. Печень при хроническом гепатите может и не увеличиваться в размерах. Фиброз на УЗИ может быть очевидным, что может произвести к появлению «мягкой тени» кзади от печени.
При хроническом гепатите наблюдается увеличение затухание ультразвуковой структуры печени, так и микронодуляция, которая также имеет тенденцию быть перипортальной. Мы обсудим подобные изменения в статье о циррозе. При хроническом активном гепатите печень на УЗИ имеет гетерогенный вид, который трудно отличить от других патологий. Мы снова обсудим гепатит в статьях о желтухе, а также в разделах, посвященных острому холециститу и панкреатиту. Точный диагноз требует биопсии под ультразвуковым контролем.
На самом деле, хотя невозможно точно определить наличие острого панкреатита без гистологических данных, не редкость увеличение поджелудочной железы в случаях, связанных с гепатитом. Предполагаемый диагноз панкреатита, по данным УЗИ, подтверждается тем фактом, что железа возвращается к нормальному размеру, когда гепатит исчезает.
Врожденный фиброз на ультрасонографии
В случаях врожденного фиброза существуют перипортальные гиперэхогенные зоны, которые распространяются по всей печени. Эта неспецифическая патология печени обычно обнаруживается при ультразвуковом обследовании печени, обусловленном диагнозом почечная канальцевая эктазия. Гиперэхогенные перипортальные зоны, обусловленные фиброзом, также встречаются при шистосомозе и бактериальном холангите, который обусловлен паразитом Clonorchis sinensis, также ответственным за внутрипеченочные камни. Фиброз также вызван хроническим токсическим гепатитом.
Таким образом, перипортальные гиперэхогенные зоны могут быть обусловлены:
- острый гепатит
- хронический токсический гепатит
- врожденный фиброз
- шистосомоз
- бактериальный холангит
Необычной причиной гиперэхогенных зон в печени является наличие микропузырьков воздуха, распространяющихся из воротных вен, например, в случае некротического энтерита. В таких случаях можно оценить сильное эхо от микропузырьков в воротной вене, и их следует отличать от нормальных эхосигналов, вызванных агломерированными эритроцитами.
Другие неспецифические гепатомегалии при ультразвуковом исследовании
Я не буду перечислять все причины гепатомегалии: хороший врач знает их наизусть. Гепатомегалия является одной из патологий, обнаруженных при лимфомах и лейкозах. Тем не менее, лимфомы могут также привести к гетерогенному появлению печени из-за метастазирования. Это будет обсуждаться далее.
Болезни накопления гликогена (гликогенозы) на УЗИ
Определенные метаболические нарушения приводят к повышенной размеров и эхогенности печени при относительно небольшом затухании. Эхогенность печени значительно очевидна по сравнению с почкой. Эта особенность была названа «белой печенью».
У взрослых белая печень на УЗИ обычно возникает в связи с диффузной жировой инфильтрацией. Диагноз стеатоза может быть подтвержден с помощью компьютерной томографии, которая показывает очевидные области пониженной плотности. Редко белая печень может быть результатом гемосидероза. В таких случаях КТ показывает повышенную плотность. Как будет видно позже, стеатоз печени часто затрагивает только часть печени («частичный стеатоз»). У ребенка несколько метаболических нарушений могут вызывать похожий вид при ультрасонографии. К ним относятся стеатоз, гиперактивация, стероидная терапия, болезнь накопления гликогена, непереносимость фруктозы и тирозинемия.
За исключением процессов, которые могут быть четко определены биохимическим анализом или компьютерной томографией, все эти проявления совершенно неспецифичны. Только биохимические тесты и / или биопсия могут привести к определенному диагнозу. На другом конце спектра от белой печени описана транзиторная легкая прозрачность печени в случаях септического шока (болезнь Шихана). Это может быть подтверждено экстренной денситометрией на КТ.
Стеатозы (жировая инфильтрация) могут вызывать сложные диагностические проблемы. Некоторые из них систематизированы с вовлечением только доли или сегмента, или, наоборот, частично или полностью проникают в сегмент или подсегмент. Тем не менее, многие частичные стеатозы появляются в виде гиперэхогенных областей или псевдоузлов. С другой стороны, нормальная печеночная ткань между гиперэхогенными зонами может имитировать гипоэхогенные поражения. Правильная идентификация стеатоза основана на анализе венозных ветвей, которые не изменяются через гиперэхогенные зоны. В некоторых случаях для подтверждения диагноза требуется денситометрия КТ.
Сегментарное расположение небольших участков отражает сосудистое происхождение. На самом деле, локальное снижение портального кровотока, по-видимому, является причиной фокально измененных областей при жировой инфильтрации печени на УЗИ. Диффузный или частичный, стеатоз может быстро меняться — уменьшение жировой инфильтрации наблюдается после гипокалорийной диеты. Я часто наблюдал быстрое наступление стеатоза после химиотерапии у онкологических больных.
Локальная жировая инфильтрация и, наоборот, местное вовлечение части сегментов и требует рассмотрения сосудистых аномалий: опухолевый тромбоз портальных ветвей, в частности холангиокарциному, которая может вызывать долевую или секторную атрофию и резко деформирует контуры печени при ультразвуковом исследовании. Это также наблюдается при многокамерном эхинококкозе, поскольку этот паразитарный процесс проникает в венозные ветви и блокирует их. Инфаркты печени могут быть гипоэхогенными. Полный некроз приводит к появлению разреженных участков на УЗИ, напоминающих участки абсцессов и некротизированных новообразований.
Как упоминалось выше, при необходимости КТ денситометрия играет важную роль в диагностике жировой инфильтрации и гемосидероза. МРТ и МРТ-спектроскопия также полезны при диагностике некоторых диффузных процессов, особенно в «железной печени». Но во многих случаях, если гепатомегалия и диффузные изменения печени не входят в число различных признаков документированного патологического состояния, пункционная биопсия с крупной сердцевиной остается необходимой.
Болезнь Гоше (глюкоцереброзидное отложение) вызывает неспецифическую гепатомегалию. Болезнь Вильсона (местное отложение меди) не имеет специфической ультразвуковой картины.
Инфаркты печени на УЗИ являются исключительными, поскольку существует двойное кровоснабжение. При наблюдении (например, при шоке или травме) они вызывают не диффузные изменения, а гипоэхогенные области. Классически они имеют периферическую форму и форму клина. На самом деле они могут быть центральными, круглыми или овальными. Они чаще встречаются в трансплантированной печени, так как могут быть связаны с портальным и артериальным тромбозом.
Источник
