Церебро плацентарное отношение больше 1 что это значит
Было выявлено, что у здоровых плодов отношение СМА/АП остается постоянным после 30 нед беременности. R. Bahado-Singh et al. продемонстрировали статистически достоверное повышение перинатальной заболеваемости и смертности в случаях, когда имелись патологические показатели цереброплацентарного отношения.
Представляется, что оценка данного отношения позволит улучшить прогнозирование перинатального исхода по сравнению с использованием допплерометрических данных, получаемых только при оценке артерии пуповины. Однако после 34 нед беременности церебро-плацен-тарное отношение не оказалось достоверно коррелирующим с последующими исходами для плодов.
Установление диагноза внутриутробной задержки развития плода в сроки до 24 нед беременности. В принципе причина развития плацентарной недостаточности может быть установлена, как только произошла имплантация. Однако до 20-24 нед беременности каких либо проявлений по данным допплерометрии или фетометрическим параметрам плода обычно еще не выявляется.
В действительности у некоторых плодов до этого периода все-таки могут регистрироваться некоторые признаки задержки развития или патологические параметры при допплерометрии. В редких случаях ЗВРП может быть диагностирована до 20 нед беременности (см. описание наблюдения 5 в этой главе). Однако, когда это происходит, возможность рождения жизнеспособного новорожденного весьма маловероятна.
По нашему опыту, госпитализация пациенток, показанием для которой являлся диагноз ЗВРП, установленный до 24 нед, когда плод имеет вес менее 500 г, не улучшала исход беременности, и прогноз был неблагоприятным, если родоразрешение происходило в эти сроки.
Установление диагноза внутриутробной задержки развития плода в сроки 24-28 нед беременности. Клинико-инструментальные данные могут иметь разную степень выраженности в этот период. В частности, например, в артерии пуповины регистрируются патологические значения ПИ (ИР или С/Д), однако конечный диастолический кровоток обнаруживется как при исследовании в месте вхождения сосуда в брюшную полость, так и в области его прикрепления к плаценте. Пульсационный индекс в СМА находится в пределах нормальных значений. Количество околоплодных вод бывает не изменено. В таких ситуациях мы наблюдаем пациенток амбулаторно и выполняем допплерометрическое обследование один раз в неделю.
Второй возможный вариант также характеризуется наличием патологических значений ПИ (ИР или С/Д) в артерии пуповины на фоне регистрации конечного диастолического кровотока как в месте вхождения сосуда в брюшную полость, так и в области его прикрепления к плаценте. Однако в СМА обнаруживаются патологические показатели ПИ.
Количество околоплодных вод может быть нормальным или измененным. В этих случаях мы направляем беременных на госпитализацию для стационарного наблюдения.
Если в артерии пуповины выявляются нулевые или отрицательные значения конечной диастолической скорости, мы проводим экстренную госпитализацию. После поступления в клинику беременной назначается лечение глюкокортикоидами для индукции процессов созревания легких плода, постельный режим и кислородотерапия. Важно отметить, что в случаях, когда на таких ранних сроках в артерии пуповины и СМА обнаруживаются патологические значения показателей резистентности кровотока, вероятность ухудшения состояния бывает чрезвычайно высока и шансы пролонгировать данную беременность до доношенного срока обычно бывает весьма низкими.
По нашим данным, у большинства госпитализированных беременных с нулевой или отрицательной конечной диастолической скоростью в артерии пуповины и патологическим характером кровотока в СМА родоразрешение приходилось производить в пределах ближайших 4 недель.
Показаниями для родоразрешения обычно являлись: 1) отсутствие прироста фетометрических показателей плода (мы исходили из того, что окружность живота плода должна увеличиваться не менее чем на 1 см в неделю и/или масса плода увеличиваться на 100 г в неделю); 2) развитие HELLP-синдрома (гемолиз, повышение печеночных ферментов, снижение количества тромбоцитов); и 3) ухудшение состояния плода по данным тестов функциональной диагностики.
Интересно отметить, что у рассматриваемых плодов с задержкой внутриутробного развития был обнаружен низкий риск возникновения внутрижелудочковых кровоизлияний. Действительно, в литературе имеются сообщения о том, что у таких плодов с сохраненным эффектом защиты головного мозга формирование внутрижелудочковых кровоизлияний мало вероятно. Причина этого явления пока изучена недостаточно. Важную роль в этом процессе, возможно, играют компенсаторно-приспособительные механизмы, активация которых происходит при развитии синдрома ЗВРП.
Если родоразрешение не производится, то маточно-плацентарная недостаточность продолжает прогрессировать. В этом случае возможно появление Регургитации на трикуспидальном клапане, пульсирующего характера кровотока в вене пуповины, и сначала преходящего, а затем постоянного отрицательного компонента кровотока в венозном протоке.
У плодов начинают регистрироваться патологические значения биофизического профиля, происходит потеря способности поддерживать эффект защиты головного мозга и развивается агональное состояние. На любой стадии этого процесса может появиться маловодие. Временной интервал до появления каждого последующего признака может варьировать от 6-12 часов до нескольких недель. Такой ход развития наблюдается при обычной неосложненной ЗВРП без сопутствующей патологии, такой как отслойка плаценты или, например, токсическое воздействие наркотических препаратов.
— Вернуться в оглавление раздела «Акушерство.»
Источник
Церебрально-плацентарно-маточное отношение – новый комбинированный показатель допплеровского исследования в акушерстве
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва, Россия
Цель. Разработка процентильных значений церебрально-плацентарно-маточного отношения (ЦПМО) и оценка вероятности рождения маловесного ребенка при снижении данного показателя. Материалы и методы. Ретроспективный анализ исходов беременности и результатов 1780 допплеровских исследований, проведенных в сроке 24–40 недель беременности у 1215 пациенток. Допплеровское исследование включало в себя определение пульсационного индекса в средней мозговой артерии, артериях пуповины и маточных артериях. ЦПМО рассчитывалось как последовательное деление вышеперечисленных показателей. Результаты. 79 (6,5%) случаев с массой новорожденного
В конце прошлого века Barker D.J. (1990) ввел понятие «фетального программирования» [1], проиллюстрировав, как эпигенетические факторы окружающей среды, действующие на ранних этапах развития человека, влияют на риск развития поздних хронических, особенно неинфекционных, заболеваний. В описанном процессе программирования участвуют ткани материнского организма, рацион ее питания, маточно-плацентарный кровоток и плацентарная функция, патологические изменения в которых приводят к метаболическим и эндокринным изменениям у плода, являющимся первопричиной постнатального развития сердечнососудистых, нервных и эндокринных заболеваний в более позднем возрасте.
В течение последних десятилетий эта концепция получила дальнейшее развитие в связи с существованием потенциальной возможности предотвращения осложнений путем медицинского воздействия в преконцепционный и внутриутробный периоды у пациенток повышенного риска, что может стать механизмом улучшения показателей качества и продолжительности предстоящей жизни человека [2, 3].
Показано, что нормальная функция плаценты является фактором первостепенной важности в антенатальном периоде, имеющем долгосрочное влияние на подверженность человека хроническим заболеваниям во взрослом возрасте [3, 4]. В частности, была ярко показана связь между низким весом при рождении и риском развития диабета 2 типа, ожирения, неврологической и кардиальной патологии в более позднем возрасте [2, 4–6].
Для Российской Федерации проблема рождения маловесного ребенка является более чем актуальной, поскольку ежегодно замедленный рост и недостаточность питания диагностируются у более чем 98 тыс. новорожденных, составляя 5,7% от числа доношенных и 14,5% от числа недоношенных детей [7]. Данные официальной статистики свидетельствуют, что от рождения до 14-летнего возраста болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ диагностируются у 4,2% детей, болезни нервной системы – у 9,1% детей, органов кровообращения – у 1,9% детей. В возрасте 15–17 лет частота данных патологий увеличивается до 10,2%, 12,4% и 5,2% соответственно [7]. Среди взрослого населения эти заболевания являются одними из ведущих причин временной потери трудоспособности, инвалидизации и смерти [8].
Учитывая потенциальную возможность снижения данных показателей за счет выявления беременных группы высокого риска, представляются крайне важными разработка и внедрение дополнительных диагностических инструментов для прогнозирования, дородового контроля за развитием и функциональным состоянием плода, а также профилактики и возможных вариантов лечения задержки его роста [9, 10].
Как известно, при задержке роста плода в функционировании его сердечно-сосудистой системы возникают изменения, направленные на снижение потребления кислорода и перераспределение сердечного выброса с преимущественной перфузией головного мозга (так называемый brain sparing) [11]. Однако, имея первоначально протективную функцию, длительно существующее внутриутробное перераспределение кровотока ассоциируется с развитием после рождения более серьезных нарушений нервной системы ребенка в сравнении со случаями задержки роста без допплеровских признаков централизации [12]. Исследования новорожденных демонстрируют сохранение антенатально возникшего усиления перфузии головного мозга, которое может привести к гипероксии и дальнейшему повреждению нервной ткани [13].
Для антенатальной оценки подобного перераспределения в последние годы в научных публикациях всего мира активно используется церебрально-плацентарное отношение (ЦПО) – показатель, совмещающий разнонаправленные изменения пульсационных индексов (ПИ) в средней мозговой артерии плода и артериях пуповины, внесенный международным консенсусом (2016) [14] и международной организацией ультразвука в акушерстве и гинекологии (ISUOG) (2019) [15] в обязательные критерии диагностики поздней задержки (замедления) роста плода.
Исследование Monteith et al. (2019) [16] продемонстрировало, что антенатальное снижение ЦПО у плодов с задержкой роста значительно увеличивает риск задержки неврологического развития в возрасте трех лет, что, по мнению авторов, делает данный критерий.
Источник
Церебро плацентарное отношение больше 1 что это значит
Плод с задержкой внутриутробного развития является плодом, который не достигает своих потенциально возможных параметров роста. Факторами, влияющими на возникновение неблагоприятного для него окружения, могут служить заболевания матери (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, хронические заболевания почек, системные сосудистые коллагенозы или гестоз), а также курение, прием лекарственных препаратов или нарушение маточно-плацентарного кровообращения.
Нарушение формирования и поддержания адекватного маточно-плацентарного кровообращения является, вероятно, одной из наиболее широко распространенных причин возникновения ЗВРП. Однако у пациенток без факторов риска первопричина, приводящая к плацентарной недостаточности, может остаться неизвестной.
В большинстве случаев ЗВРП не повторяется в последующей беременности. Однако в некоторых случаях она формируется во всех следующих беременностях (так называемая идиопатическая повторяющаяся ЗВРП).
Плоды с задержкой внутриутробного развития имеют более высокий риск неблагоприятного перинатального исхода по сравнению с нормальными или конституционально маловесными плодами. Ультразвуковая допплерометрия помогает идентифицировать тех плодов, у которых меньшие размеры обусловлены именно плацентарной недостаточностью.
Наши исследования показали, что при подозрении на ЗВРП при ультразвуковой допплерометрии следует оценивать показатели в двух сосудах -в артерии пуповины и средней мозговой артерии. В будущем, вероятно, можно будет также использовать оценку профиля КСК в венозном протоке.
Оценка скоростей кровотока у плода
При наличии плацентарной недостаточности увеличивается плацентарное сопротивление, которое приводит к снижению скорости диастолического компонента в профиле кровотока артерии пуповины. При нарушении в ней кровотока значения ПИ (ИР или С/Д) становятся выше нормативных. При усугублении плацентарной недостаточности ди-астолическая скорость снижается, затем становится нулевой и — далее отрицательной.
У некоторых плодов может регистрироваться снижение диастолического кровотока, которое остается постоянным по мере увеличения срока беременности и никогда не становится нулевым или отрицательным, что может быть следствием легкой формы плацентарной недостаточности.
Эксперименты на животных и человеке показали, что при ЗВРП кровообращение головного мозга увеличивается. Это увеличение кровотока может быть диагностировано с помощью допплерометрического исследования СМА. Данный эффект был назван эффектом защиты головного мозга (brain sparing effect), который проявляется низкими значениями ПИ в его сосудах. Важно подчеркнуть, что значения ПИ в СМА изменяются с возрастанием срока при физиологическом течении беременности.
Вид профилей этих двух КСК аналогичен, однако такой ПИ в СМА для 24 нед является патологическим (эффект защиты головного мозга), а для 39 недель 2 дней — нормальным. У плодов с задержкой внутриутробного развития и значениями ПИ ниже нормативных риск неблагоприятного перинатального исхода увеличивается.
Эффект защиты головного мозга может быть непродолжительным, как это было показано в экспериментах на плодах животных с длительной гипоксемией; в частности, при истощении компенсаторных возможностей в ответ на сильный стресс у плода человека также может теряться способность к проявлению данного защитного эффекта.
Было выявлено, что ПИ СМА находится ниже нормативных значении, когда снижается РО2. Максимальное снижение ПИ регистрируется, когда РО2 у плода находится в пределах от 2 до 4 стандартных отклонений ниже нормативных значений для соответствующего гестационного возраста.
Когда дефицит кислорода становится еще больше, появляется тенденция к увеличению ПИ, что предположительно связано с развитием отека головного мозга.
Исчезновение эффекта защиты головного мозга и/или наличие отрицательного (обратного) диастолического кровотока в СМА у плодов с задержкой внутриутробного развития указывает на критическую ситуацию и является предвестником его гибели.
Это было подтверждено результатами исходов у таких плодов в ситуациях, когда родители отказывались от экстренного родоразрешения. К сожалению, для того чтобы доказать эту концепцию, необходимо проведение лонгитудинальных типов исследований на плодах с тяжелой степенью задержки развития вплоть до их агонального состояния. Отрицательный (обратный) кровоток в профиле КСК в СМА может наблюдаться при физиологической беременности в результате сдавления головки плода.
Источник
