Сухожильные рефлексы живые что значит
Синдром Гиллеспи, обусловленный ранее не описанной мутацией в гене ITPR1
Сотрудники ФГБНУ «Медико-генетического научного центра», подготовили статью, посвященную редкому клиническому случаю и первые описали новую мутацию. Под наблюдением находился ребенок в возрасте 1 года 8 мес по поводу жалоб родителей на грубую задержку психомоторного и речевого развития и нарушение функций зрительного анализатора. Неврологический и офтальмологический осмотры больного проводили по стандартной методике. Поиск мутаций выполняли с использованием высокопроизводительного экзомного секвенирования на платформе NextSeg 500 (Illumina, США) со средним покрытием не менее 70–100х. Представлены клинико-генетические характеристики больного с синдромом Гиллеспи, обусловленным впервые выявленной при секвенировании экзома нового поколения гетерозиготной миссенс-мутацией с.1865Т˃С в 18-м экзоне гена ITPR1.
Синдром Гиллеспи (OMIM:206 700) (СГ) – один из редких моногенных синдромов, характеризующийся сочетанием врожденной мышечной гипотонии, задержки психомоторного и речевого развития, атаксии и гипоплазии радужки. В самостоятельную нозологическую форму он был выделен F. D. Gillespie, в 1965 г. представившим описание брата и сестры 19 и 22 лет с аниридией, нарушением координации и умственной отсталостью. Автор предположил аутосомно-рецессивный тип наследования заболевания.
К настоящему времени показано, что СГ может наследоваться как аутосомно-рецессивно, так и аутосомно-доминантно. К его возникновению приводят гомозиготные, компаунд-гетерозиготные и гетерозиготные мутации в гене ITPR1, локализованном на хромосоме 3p26 и содержащем 62 экзона. Белковый продукт данного гена – инозитол-1,4,5‑трифосфатный рецептор кальциевых каналов, расположенных в мембранах эндоплазматического ретикулума и аппарата Гольджи, – участвует в обеспечении внутриклеточного кальциевого сигналинга. Описано 3 основных аллельных варианта, обусловленных мутациями в гене ITPR1: непрогрессирующая врожденная спиноцеребеллярная атаксия 29‑го типа (СЦА29), спиноцеребеллярная атаксия 15‑го типа (СЦА15), манифестирующая в детском или взрослом возрасте, и СГ. К настоящему времени, по данным.
Human Gene Mutation Database, идентифицировано более 50 мутаций в этом гене, однако только 10 из них обнаружены у больных с клиническими проявлениями СГ. С учетом того, что СГ – достаточно редкая наследственная патология, а также наличия нескольких аллельных вариантов, обусловленных мутациями в гене ITPR1, описание каждого случая, связанного с вновь выявленными мутациями, может быть полезным как для расшифровки патогенетических механизмов, так и для прогнозирования особенностей клинической картины у отдельного пациента.
Представленные клинико-генетические характеристики первого больного из России с СГ, обусловленным ранее не описанной гетерозиготной миссенс-мутацией в гене ITPR1.
Неврологический осмотр пациента проводился по стандартной методике. При офтальмологическом осмотре выполняли визометрию, рефрактометрию, биомикроскопию и ретиноскопию по стандартной методике.
Секвенирование экзома после выделения ДНК из крови пробанда по стандартной методике проводили на платформе NextSeq 500 (Illumina, США) с применением методики таргетного обогащения ДНК TruSight One v. 1.1 со средним покрытием не менее 70–100х и обработкой полученных данных в лаборатории ДНК-диагностики ФГБНУ «Медико-генетический научный центр». Патогенность выявленных нуклеотидных замен оценивали согласно рекомендациям American College of Medical Genetics and Genomics и подтверждали прямым автоматическим секвенированием по Сэнгеру с использованием ДНК больного и его родителей.
Клинический случай
Пациент К., 1 год 8 мес. Родители обратились с жалобами на грубую задержку психомоторного и речевого развития ребенка, нарушение функций зрительного анализатора. Из анамнеза: ребенок единственный, рожден от молодых и здоровых родителей, от 1‑й беременности, протекавшей с угрозой прерывания в I триместре и на 34‑й неделе беременности, на фоне острой респираторной вирусной инфекции и преждевременного старения плаценты. При проведении ультразвукового исследования (УЗИ) плода в III триместре выявлены признаки задержки внутриутробного развития. Роды 1‑е, на 36‑й неделе гестации, путем экстренного кесарева сечения на фоне преждевременного излития околоплодных вод (безводный период – 9 ч). При рождении закричал сразу, масса тела – 2080 г, длина тела – 47 см, оценка по шкале Апгар – 7 / 8 баллов. Грудь не брал. Выписан домой на 14‑е сутки с диагнозом «задержка внутриутробного развития I степени». С рождения отмечалась выраженная мышечная гипотония. Голову держит с 7 мес. Наблюдался неврологом по месту жительства с диагнозом «последствия гипоксически-ишемического поражения центральной нервной системы, задержка психомоторного развития». При осмотре окулиста в 8 мес выявлены отсутствие фиксации взгляда и плавающие движения глаз. Оптические среды прозрачны. На глазном дне диски зрительных нервов бледноваты, границы четкие, макула не сформирована, периферия без видимой патологии.
При осмотре в возрасте 1 год 8 мес выявлена задержка темпов моторного и психоречевого развития, контакт эмоциональный, но на свое имя ребенок реагирует не всегда, узнает мать, однако не показывает при просьбе показать, где мама, указательный жест, поворот головы и глаз в сторону матери отсутствуют; также не показывает части тела и лица. Обращенную речь практически не понимает, простые инструкции не выполняет даже с жестовым подкреплением и повторами инструкций. Внимание неустойчивое, быстро истощается. К игрушке не тянется. Уровень познавательного развития снижен. Синхронность руки и взора сформирована недостаточно. С предметами совершает простые действия. Речевое развитие на уровне голосовых реакций на эмоциональном уровне. Слов нет, обозначений нет. Реакция на осмотр адекватная. Фенотипические особенности: высокий лоб, специфический рост волос, гипоплазия надбровных дуг, монголоидный разрез глаз, выраженная периорбитальная полнота, фестончатый неровный край радужной оболочки, гипоплазия ноздрей, тонкая верхняя губа, маленькая нижняя челюсть, редкие и широко расставленные зубы. Взгляд фиксирует, за предметами следит выборочно. Расходящееся альтернирующее косоглазие. Конвергенция отсутствует. Реакция зрачков на свет снижена. Жевание ослаблено. Глотание в норме. Голову держит, поворачивается на живот и обратно, других моторных навыков нет. Сгибательно-пронаторная установка предплечий. Сгибательная установка коленных суставов. Мышечный тонус умеренно диффузно снижен с элементами дистонии в конечностях. Гипермобильность в тазобедренных суставах. Симптом «щелчка» слева. Сухожильные рефлексы живые. Элементы атаксии в положении лежа на животе и с опорой на предплечья. При захвате предмета легкая дисметрия. Опоры нет. Рефлекс с ног на голову не сформирован. Аддукто-варусная установка стоп при соприкосновении стоп с опорой. Сухожильные рефлексы с рук и ног без патологии.
При осмотре офтальмолога выявлена гипоплазия радужки в области дилататора и сфинктера, более выраженная в прикорневой зоне. Зрачковая пигментная кайма не сформирована, гипоплазия макулярной области. Данные электроретинографии в пределах нормы, рефракция миопическая. При исследовании зрительных вызванных потенциалов данных, указывающих на органическое поражение зрительных проводящих путей, не получено.
Магнитно-резонансная томография головного мозга: визуализируются зоны измененного сигнала в Т2- и FLAIR-режимах перивентрикулярно у передних и задних рогов боковых желудочков, признаки незрелости мозговой ткани. Умеренное расширение большой и ретроцеребеллярной цистерн и субарахноидальных пространств по конвекситальной поверхности головного мозга, нерезко выраженная гипоплазия мозжечка. Сильвиевы борозды углублены.
Электрокардиография: ритм синусовый со склонностью к тахиаритмии. Частота сердечных сокращений 122–133 уд / мин. Укорочение интервала PQ по типу синдрома Clerk–Levy–Critesco. Синдром ранней реполяризации желудочков.
Эхокардиография: открытое овальное окно размером 3 мм с лево-правым сбросом. Диагональные трабекулы в левом желудочке.
УЗИ брюшной полости и почек: выявлены признаки гепатомегалии, реактивного изменения поджелудочной железы. Увеличение объема почек, утолщение и диффузные изменения почечной паренхимы. Утолщение и УЗ-изменения стенок собирательной системы почек. Кальцинаты в медуллярном слое паринхимы левой почки. Расширение верхней группы чашечек левой почки.
Рентгенография шейного отдела позвоночника: признаки нестабильности в краниоцервикальном сочленении и на уровне С3–С6.
Электроэнцефалография: эпилептиформной и патологической очаговой активности не выявлено.
Биохимический анализ крови: кальций общий от 2,77 до 2,5 ммоль / л (норма 2,02–2,60), фосфор 1,85 ммоль / л (норма 1,30–2,26), креатинфосфокиназа 184 Ед / л (норма до 190), лактатдегидрогеназа 516 Ед / л (норма до 450). Уровень паратгормона несколько повышен до 66,2 пг / мл (норма 16–62), уровень тиреотропного гормона 10 Ед / л (норма 9–61). Кариотип нормальный мужской – 46 ХY.
При проведении секвенирования экзома с одномоментным анализом мутаций в 6300 генах, ответственных за возникновение известных к настоящему времени наследственных заболеваний и синдромов, выявлена ранее не описанная мутация в 18‑м экзоне гена ITPR1 в гетерозиготном состоянии с.1865Т˃С (p.Leu622Pro), приводящая к замене аминокислотной последовательности во 2‑м моделирующем домене белка. При проведении секвенирования по Сэнгеру наличие мутации у пробанда подтверждено, у его родителей мутации не выявлено. Мутация не обнаружена в контрольных выборках, включающих 1000 геномов (Exome Sequencing Project или ExAC). Полученные результаты свидетельствуют в пользу ее патогенности и возникновения de novo.
К настоящему времени опубликовано лишь несколько работ, посвященных клинико-генетическим характеристикам заболеваний и синдромов, обусловленных мутациями в гене ITRP1, причем у большинства описанных в литературе пациентов клинические проявления соответствуют врожденной непрогрессирующей СЦА29 и СЦА15, манифестирующей во взрослом возрасте. Необходимо отметить, что у всех аллельных вариантов имеются общие особенности фенотипа в виде симптомов мозжечковой атаксии, мышечной гипотонии и признаков гипотрофии полушарий головного мозга или червя мозжечка, выявляемой при проведении магнитно-резонансной томографии.
Наибольшее сходство клинических проявлений отмечено у больных с 2 доброкачественными вариантами СЦА15 и СЦА29, которые отличаются лишь возрастом манифестации и возможностью возникновения нерезко выраженных когнитивных расстройств (при СЦА29 с ранним началом). Однако в последние годы стали появляться работы, свидетельствующие в пользу большей вариабельности клинического полиморфизма как СЦА, так и СГ, обусловленных мутациями в гене ITRP1. Это касается прежде всего степени выраженности гипоплазии мозжечка, координаторных нарушений и дизартрии – от незначительных признаков до явных симптомов понтоцеребеллярной гипоплазии. Типичные клинические проявления СГ достаточно специфичны, но также достаточно полиморфны.
Это проявляется различной степенью выраженности симптомов СЦА, задержки темпов раннего моторного и психоречевого развития, а также признаков аниридии. Показано, что степень выраженности патологии радужки широко варьирует от формирования фестончатого края до выраженной гипоплазии, приводящей к снижению зрения, в связи с чем больные на долгое время становятся пациентами офтальмолога, а к неврологу обращаются, когда задержка темпов моторного и психоречевого развития становится значительной.
К настоящему времени не установлено четкой корреляции между особенностями клинических проявлений СГ и локализацией мутаций в гене ITRP1, что объясняется малочисленностью группы описанных больных. Исследование, проведенное в 2017 г. T. van Dijk и cоавт., показало, что большинство гетерозиготных мутаций в гене, приводящих к возникновению СГ с аутосомно-доминантным типом наследования, локализованы в трансмембранном домене, в то время как гомозиготные и компаунд-гетерозиготные мутации у больных с аутосомно-рецессивным типом наследования чаще обнаруживаются в модулирующем домене. В противоположность этому у описанного нами пациента с СГ гетерозиготная мутация в гене ITRP1 нарушала аминокислотную последовательность модулирующего домена. Высказывается предположение о том, что все гетерозиготные мутации в гене ITRP1, приводящие к СГ, имеют доминантно-негативный эффект, нарушающий клеточный гомеостаз кальция. По мнению ряда авторов, гипоплазия радужки, которая является специфическим признаком СГ, вероятнее всего, встречается при мутациях в гене, приводящих или к полной потере активности белка, или к структурно-специфичным нарушениям мультимерных взаимодействий во внутриклеточном кальциевом канале. Безусловно, описание особенностей клинических проявлений при вновь выявленных мутациях может быть использовано при прогнозировании тяжести течения СГ.
Шаркова И.В., Акимова И.А., Хлебникова О.В., Дадали Е.Л.
Российский журнал детской неврологии том 14 (1), 2019
Источник
Сухожильные рефлексы живые что значит
Пробы на скрытый парез применяются, если предыдущие приемы не дали убедительных результатов, если степень пареза невелика или он даже не ощущается больным. Они проводятся при выключении контроля зрения. При вытянутых вперед руках конечность, пораженная парезом, опускается или сгибается в суставах (верхний симптом Барре), опускается ее кисть (симптом Раймиста) или ограничена ее экстензия (симптом Русецкого), из положения супинации она начинает проинроваться (симптом Бабинского— Дюфуроу).
При поднятых над головой руках, обращенных концами пальцев друг к другу и ладонями вверх, она опускается или пронируется (симптом Будды, описанный Д. И Панченко), снижена сила приводящих мышц IV—V пальцев кисти (симптом Вендеровича), отводящих мышц V пальца и разгибателей I пальца (симптом Винницкого).
На стороне пареза в положении лежа на животе опускается голень ноги, удерживаемая больным под прямым или тупым углом; уменьшены объем ее активного сгибания и сила разгибателей; она сильнее разгибается при внезапном прекращении пассивного сгибания (нижний синдром Барре —Мингаццини); в положении лежа на спине нога спускается при попытке удержать под углом 45° выпрямленные ноги (псоас-симптом Барре) или согнутые под прямым углом голени (симптом Мангаццини).
Конечности, пораженные парезом, быстрее утомляются при повторных и в быстром темпе совершаемых движениях (сгибание — разгибание, супинация — пронация, подъемы на носки и пятки и т. д.), а также при динамических модификациях проб Барре и Мингаццини (в соответствующих им позах больной неоднократно медленно поднимает и опускает конечности). Степень пареза рационально выражать в баллах.
Имеет важное диагностическое значение выявление пареза (паралича) при нарушениях сознания или непонимании больным инструкций врача Конечности при парезе менее активны или неподвижны при психомоторном возбуждении или автоматической жестикуляции, слабее реагируют на гомо- и гетеролатериальные болевые стимулы. Поднятые над постелью, они падают резче, чем здоровые конечности.
Нога, поднятая за стопу, сильнее прогибается в суставе колена (симптом Оршанского). Симптом ротированной стопы: на стороне паралича или пареза стопа повернута кнаружи больше, чем на здоровой, при попытке врача ротировать ее кнаружи в отличие от здоровой она не возвращается в исходное положение (симптом Боголепова), а при ротации кнутри — возвращается (симптом Вартенберга). Бедро парализованной ноги кажется более толстым (симптом распластанного бедра).
Наличие пареза подтверждается также дальнейшим исследованием (тонус мышц, рефлексы и др). Если имеются симптомы Кернига и Брудзинского, в паретичной ноге они выражены слабее (Н К Боголепов, 1953; А Р Винницкий, 1972). Парез мускулатуры лица («парусящая» щека и др ) не может быть критерием определения стороны пареза конечностей, так как следует помнить об альтернирующих синдромах.
Объем пассивных движений исследуют для отграничения пареза (паралича) от поражения опорно-двигательного аппарата и защитно-анталгических феноменов, для определения тонуса мышц. Исследование проводят попеременно справа и слева, последовательно в одноименных сегментах конечностей, плавно, без рывков, при максимальном расслаблении мышц и с достижимой амплитудой.
Оценка сухожильных и периостальных рефлексов
Их изучение позволяет уточнить состояние компонентов рефлекторной дуги (сегменты, корешки, ганглии, сплетения, нервы) и корково-спинномозгового пути; характер паралича или пареза (периферический, центральный, смешанный, миогенный, истерический), а при отсутствии пареза — выявить минимальную (начальную или резидуальную) степень поражения упомянутых образований, уточнить локализацию и уровень их поражения.
Опуская описание общеизвестных приемов исследования, считаем полезным отметить следующее.
Существующую оценку рефлексов по их равномерности и высоте (амплитуде) следует дополнять и другими их свойствами. Повышенные рефлексы более тоничны при органических заболеваниях по сравнению с неврозами. Извращение рефлекса указывает на патологию сегментарной дуги или межсегментарных связей, поликинетичность и генерализация рефлекса (появление аддукторного компонента) — на органическую или функциональную недостаточносгь надсегментарных структур. В последнем случае этому сопутствуют вздрагивания тела, конечностей, выразительная мимика и другие проявления отрицательных эмоций.
Особенность некоторых людей — торможение рефлексов — необходимо отграничивать от арефлексии.
Приемы растормаживаиия коленных рефлексов: растяжение больным сцепленных «крючком» пальцев рук (прием Ендрашика); глубокое дыхание по команде, сжатие врачом надколенной чашечки, четырехглавой или икроножной мышцы больного; активное сгибание или разгибание стопы; сжатие пальцев в кулак; счет вслух; решение задач и др.
При недостаточности этих приемов мы используем их комбинации, например, следующую. Больной, лежа на спине, закрыв глаза, расслабив мышцы ноги, положенной на другую ногу, растягивает пальцы по Ендрашику и форсированно дышит. Ряд перечисленных приемов применимы и для растормаживаиия других рефлексов.
Наличие небольшой анизорефлексии рационально проверять, исследуя повторно соответствующий рефлекс разными приемами — в разных позах.
Источник
