Субтотальное нарушение пневматизации пирамиды височной кости что значит

Субтотальное нарушение пневматизации пирамиды височной кости что значит

Верхушка пирамиды височной кости лежит спереди от внутреннего слухового прохода; ее пневматизация обратно пропорциональна объему губчатого вещества. Чем больше губчатого вещества, тем меньше воздуха и наоборот. Приблизительно у одной трети взрослого населения встречается пневматизированный тип верхушки пирамиды височной кости и чаще всего пневматизация выражена билатерально.

Верхушка пирамиды височной кости имеет три поверхности: переднюю (верхнюю), которая входит в состав дна средней черепной ямки; заднюю, входящую в состав задней черепной ямки, а также нижнюю, которая лежит в горизонтальной плоскости. Наиболее жизненно важной структурой верхушки пирамиды является внутренняя сонная артерия, входящая через внутренний слуховой проход и идущая кпереди и в медиальном направлении до кавернозного синуса.

Сразу латеральнее артерии расположены евстахиева труба и мышца, напрягающая барабанную перепонку. Большой поверхностный каменистый нерв (БПКН), выходит на переднюю поверхность, пересекает рваное отверстие и преганглионарными симпатическими волокнами соединяется в крылонебный узел. Вблизи передней поверхности верхушки пирамиды в меккелевой полости располагается ганглий тройничного нерва, а отводящий нерв проходит вдоль переднего каменистого синуса через складку твердой мозговой оболочки, известную как каменисто-клиновидная связка, которая участвует в формировании канала Дорелло.

Холестериновая гранулема, холестеатома (эпидермоидная киста), а также мукоцеле составляют 99% первичных кистозных образований верхушки пирамиды височной кости, при этом чаще всего встречается холестериновая гранулема. Существует вероятность диагностической ошибки этих патологических образований с нормальным губчатом веществом малопневматизированной верхушки пирамиды височной кости, со скоплением жидкости в ячейках верхушки пирамиды височной кости (выпотом), а также с арахноидальной кистой. Обычно их можно различить при помощи магнитно-резонансной томографии (МРТ) и компьютерной томографии (КТ).

Реже встречается первичное унифокальное поражение верхушки пирамиды — гистиоцитоз клеток Лангерганса (эозинофильная гранулема), хордома, хондросаркома, остеокластома. Вторичные поражения включают остеомиелит, первичные новообразования, метастатические опухоли, мукоцеле клиновидной кости и аневризму внутренней сонной артерии. Так как в предыдущих главах уже описаны первичные и вторичные новообразования, энцефалоцеле, холестеатомы среднего уха, а также остеомиелит верхушки пирамиды, данная глава сконцентрирована на диагностике и лечении первичных «кистозных» пораженияй верхушки пирамиды височной кости: холестериновой гранулеме, холестеатоме (эпидермоидной кисте) и мукоцеле.

Холестериновая гранулема — гигантоклеточная реакция на инородное тело осаждения холестерина, сопровождающаяся хроническим воспалением, фиброзом и васкулярной пролиферацией в пределах фиброзной капсулы. Холестериновая гранулема встречается в 10 раз чаще, чем холестеатома и в 40 раз чаще, чем мукоцеле. Существуют две теории образования холестериновой гранулемы. Обструктивно-вакуумная теория основывается на обструкции воздухоносного пространства, которое ведет к поглощению газа и резорбции, формированию вакуума, кровоизлиянию слизистой оболочки, воспалению, распаду эритроцитов с формированием кристаллов холестерина. При формировании кристаллов холестерина каскад воспаления инициируется резорбцией кости и реакцией на воспалительное тело.

В соответствии с теорией вовлечения губчатого вещества, в период интенсивной пневматизации верхушки пирамиды формируются патологические сообщения между слизистой воздухоносных клеток, и они постепенно замещаются губчатым веществом, что сопровождается кровоизлиянием в верхушечные воздухоносные клетки. Эритроциты распадаются, формируются кристаллы холестерина и начинается каскадная реакция воспаления.

Холестериновая гранулема.
Вытянутые иглообразные углубления содержат кристаллы холестерина и его эфиры, которые растворились в процессе гистологической обработки образца.
Представлены также инородное гигантоклеточное тело, сформированное вокруг кристаллов, множество лимфоцитов и гистиоцитов.
(Окрашивание гематоксилином и эозином; увеличение в 200 раз.) Холестеатома. Поперечное сечение холестеатомы: чешуйки рогового вещества, ороговевающий эпителий и волокнистый субэпителий.
(Окрашивание гематоксилином и эозином; увеличение в 200 раз.) Мукоцеле. Мукоцеле совмещает кровоизлияния слизистой оболочки (реакция высвобождения слизистой) и окружающий их воспалительный инфильтрат.
Мукоцеле можно отличить от холестеатомы по наличию ороговевающего эпителия, а от холестериновой гранулемы по наличию кристаллов холестерина.
(Окрашивание гематоксилином и эозином; увеличение в 200 раз.)

Холестеатома (эпидермоидная киста) состоит из эпителиального вала, фиброзного субэпителия и чешуек рогового вещества. Наличие эпителия позволяет отличить холестеатому от холестериновой гранулемы. Считается, что остатки эпидермиса формируются вблизи рваного отверстия в период эмбрионального развития, или же за счет миграции эктодермы наружного слухового прохода. Эпидермоидные кисты можно отличить от дермоидных по содержанию в последних кожных придатков (к примеру, потовых желез). По мере увеличения холестеатомы, костная эрозия может произойти от остеолитических энзимов эпителия и фиброзного субэпителия.

Мукоцеле образуется в результате обструкции дренажа высокопневматизированной верхушки пирамиды и также может быть причиной формирования кистозного образования. Мукоцеле отличается от холестеатомы наличием ороговевающего эпителия, а от холестериновой гранулемы наличием кристаллов холестерина и плотной фиброзной капсулы. Некоторые клиницисты рассматривают хроническое скопление жидкости, мукоцеле и холестериновую гранулему как различные стадии одного и того же патологического процесса. Это подразумевает, что хроническое, симптоматическое скопление жидкости может и вовсе не являться доброкачественным и «не требующим вмешательства» поражением, а наоборот, требующим хирургии.

Другими поражениями верхушки пирамиды височной кости, которые могут быть приняты за кистозные, являются скопление жидкости и ассиметрично расположенное губчатое вещество. Симптомы воспаления верхушки височной кости могут быть схожи с таковыми при кистозных поражениях. Скопление жидкости — это серозный выпот в воздухоносных клетках верхушки пирамиды. В сущности, выпот не разрушает кость, но из-за головной боли и симптомов сдавления может потребоваться срочное хирургическое вмешательство. Как нозологическая единица скопление жидкости в верхушке пирамиды представлена слабо, но может являться аналогом хронического серозного мастоидита, либо стадией формирования холестериновой гранулемы.

Обычно случайной рентгенологической находкой является ассиметрично расположенное губчатое вещество верхушки пирамиды. Остаточное губчатое вещество непневматизированной или малопневматизированной верхушки пирамиды создает некоторые затруднения при диагностике. Правильное распознавание этого вполне нормального явления позволит избежать неправильной диагностики, ненужного обследования и лечения. У 34 пациентов Roland et al. при обработке 500 снимков КТ обнаружили ассиметричную пневматизацию верхушки пирамиды височной кости. Воспаление верхушки пирамиды может развиваться в результате острого или хронического среднего отита; в случае хронического среднего отита наиболее частым возбудителем является Pseudomonas aeruginosa. При хроническом гнойном процессе, который сопровождается сильной болью в ухе, всегда следует подозревать воспаление верхушки пирамиды височной кости.

Боль обычно является результатом либо вовлечения в воспалительный процесс твердой мозговой оболочки, либо непосредственного раздражения гассерова узла в меккелевой полости. Также необходимо исключить воспаление верхушки пирамиды при парезах черепно-мозговых нервов. Классическая триада Градениго включает в себя патологические выделения из уха, выраженную ретроорбитальную боль и паралич отводящего нерва.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

Субтотальное нарушение пневматизации пирамиды височной кости что значит

Верхушка пирамиды участвует в формировании средней черепной ямки и расположена в передне-верхней части височной кости. Чаще всего заболевания верхушки пирамиды являются осложнением хронического среднего отита. Благодаря совершенствованию методов лучевой диагностики стало возможным точно диагностировать эти состояния и более подробно планировать предстоящее оперативное вмешательство, которое выполняется в столь сложной анатомической области. Все поражения верхушки пирамиды подразделяются на инфекционные, воспалительные, неопластические и сосудистые.

Наиболее часто встречаются воспалительные и неопластические варианты. Как правило, клиническая картина обусловлена сдавлением (или иным поражением) близлежащих структур.

а) Эпидемиология. Заболевания верхушки пирамиды остаются относительно редкими. Ранее средней отит достаточно часто приводил к развитию различных инфекционных осложнений, но сейчас их число постепенно сокращается, в основном благодаря появлению антибиотиков, совершенствованию хирургической техники, более раннему и более частому использованию вентиляционных трубок. С другой стороны, из-за большей распространенности современных методик лучевой диагностики, поражения верхушки пирамиды стали чаще обнаруживать как случайные находки.

б) Анатомия верхушки пирамиды височной кости. Височная кость состоит из четырех частей: каменистой, чешуйчатой, барабанной и сосцевидной. Каменистая часть представлена пирамидой с направленной вперед и медиально верхушкой и основанием с заднелатеральным направлением. Основание пирамиды образуют внутренне ухо, внутренняя сонная артерия и слуховая труба. Средний остроконечный конец каменистой части соединяется со скатом черепа. Верхнепередняя часть пирамиды (мозговая) образует дно средней черепной ямки. Задневерхняя часть (мозжечковая) лежит вертикально, она образует переднюю границу задней черепной ямки.

Место соединения передней и задней поверхностей пирамиды называют каменистым гребнем. Нижняя поверхность пирамиды направлена кнаружи, она представляет собой дно латерального основания черепа.

Вблизи пирамиды расположен ряд сосудистых и нервных анатомических образований. На нисходящей верхнепередней поверхности пирамиды, в меккелевой полости, расположены тройничный нерв и тройничный ганглий. ЧН VI проходит в канале Дорелло в толще каменисто-клиновидной связки, а затем входит в кавернозный синус. ЧН VII и VIII входят в толщу височной кости через внутренний слуховой проход. В яремном отверстии, расположенном на задненижней поверхности, находятся луковица внутренней яремной вены и нижние черепные нервы. В переднелатеральной части пирамиды расположен канал внутренней сонной артерии, в котором проходит соответствующая артерия. Верхний каменистый синус идет вдоль каменистого гребня. Также к гребню крепится намет мозжечка. Степень пневматизации пирамиды может варьировать.

Анатомия основания черепа: вид снизу, включая отдельные сосуды и нервы. ЧН — черепной нерв.

в) Жалобы при болезни верхушки пирамиды. Понятно, что заболевания верхушки пирамиды могут сопровождаться появлением различных симптомов и признаков, связанных с поражением каких-либо из перечисленных выше структур. Снижение слуха может быть следствием скопления экссудата, который образовался из-за дисфункции слуховой трубы, либо следствием эрозии слуховых косточек при хроническом среднем отите; нейросенсорная тугоухость может развиваться из-за поражения внутреннего уха или преддверно-улиткового нерва. Иногда тиннитус и вертиго сопровождаются снижением слуха, иногда встречаются на фоне нормального слуха. Сдавление лицевого нерва на любом его участке в пределах височной кости приведет к развитию пареза или паралича лицевого нерва, особенно уязвим нерв в области коленчатого ганглия. Головная боль, которая вызвана растяжением твердой мозговой оболочки, обычно локализуется за глазницей или в области темени.

Обмороки, появление пелены перед глазами и даже инсульт могут стать следствием сдавления внутренней сонной артерии. Также возможно появление клиники парезов других черепных нервов: ЧН VIII—XII при расположении образования в задних отделах пирамиды, ЧН II—VI при расположении образования в передних отделах.

г) Воспалительные заболевания верхушки пирамиды. Наиболее распространенным кистозным образованием, поражающим верхушку пирамиды, является холестериновая гранулема. Точный механизм ее формирования неизвестен. Согласно одной из теорий, она возникает из-за плохой вентиляции с образованием относительного вакуума, резорбции воздуха, кровоизлияния в слизистую и распада гемоглобина, что ведет к образованию холестерина. По всей видимости, ключевым фактором, обусловливающим формирование гранулем, является кровоизлияние. Кристаллы холестерина образуются в ходе анаэробного распада свободного гемоглобина. Этот процесс вызывает активацию гигантоклеточной воспалительной реакции на инородное тело.

По мере повторения этого патологического цикла происходит формирование и увеличение в размерах холестериновой гранулемы. Образование содержит темно-бурую жидкость, содержащую светящиеся кристаллы холестерина. Кисты возникают как на фоне существующего воспаления среднего уха, так и без него. Клинически холестериновая гранулема проявляется головной болью, диплопией вследствие пареза ЧН VI, болью в ухе, головокружением, снижением слуха. Иногда кисты обнаруживают случайно при рутинном выполнении КТ или МРТ. На КТ или МРТ височных костей обнаруживается новообразование в верхушке пирамиды с тонкими костными стенками. Сигнал на МР-томограммах в режиме Т1 гомогенно гиперинтенсивный, в режиме Т2 — выраженный гиперинтенсивный с периферическим низкоинтенсивным кольцом, которое отражает скопление на периферии макрофагов, богатых гемосидерином.

По этим признакам холестериновую гранулему на МРТ можно отличить от эпидермоидной или арахноидальной кисты. Если гранулема была обнаружена случайно, либо если ее размер невелик (и отсутствует какая-либо клиника), возможно простое наблюдение за образованием путем регулярного выполнения КТ или МРТ. Крупные гранулемы вскрываются через трансмастоидальный инфралабиринтный доступ. После того, как в полость кисты начнет поступать воздух, вероятность ее повторного формирования очень мала.

Воспаление верхушки пирамиды также называют апицитом. Для апицита характерна триада Градениго: диплопия вследствие паралича ЧН VI, боль за глазным яблоком вследствие поражения ЧН VI, оторея как проявление инфекционного процесса в среднем ухе. Процесс обычно бактериальный, вызывается пиогенными микроорганизмами.

Воспаление верхушки пирамиды также может быть следствием остеомиелита основания черепа. Злокачественный наружный отит представляет собой одну из форм остеомиелита основания черепа, которая обычно встречается у больных с сахарным диабетом или другими формами иммунодефицита. Чаще всего злокачественный наружный отит вызывается синегнойной палочкой. В таких условиях продолжающийся остеомиелитический процесс распространяется на пирамиду височной кости. Заболевание проявляется хроническим воспалением уха, отореей, болью в ухе, на поздних стадиях — нарушением функций черепных нервов. Лечение заключается в длительном внутривенном введении подходящих антибиотиков. По показаниям проводится оперативное лечение.

Компьютерная томография височных костей, на которой определяется
распространенное образование верхушки правой пирамиды с тонкими костными стенками. МРТ в режиме Т1 (слева), Т2 (посередине),
в режиме FIESTA визуализируется холестеатома верхушки правой пирамиды.

д) Опухоли верхушки пирамиды. Наиболее распространенными новообразованиями верхушки пирамиды являются менингиомы и шванномы, чаще всего тройничного нерва. Проявляются они дисфункцией ЧН V, VI, VII и VIII. Также опухоль может проявляться диффузной головной болью. При шванномах тройничного нерва часто возникает онемение в зоне иннервации одной или нескольких ветвей тройничного нерва. Лечение хирургическое, доступ через основание черепа. Для удаления менингиом верхушки пирамиды (петрокливальные менингиомы) используется латеральный височный доступ, работать нужно и над, и под наметом. Для получения широкого обзора менингиомы нужно рассечь намет и верхний каменистый синус. Такие операции проводятся нейрохирургами и нейроотиатрами совместно.

Хордомы представляют собой редкие опухоли, возникающие из клеток спинной струны, обычно в области клиновидной кости и ската. Опухоли, берущие начало непосредственно на верхушке пирамиды, встречаются редко, обычно процесс начинается со ската. Лечение комбинированное: хирургическое удаление опухоли с последующей лучевой терапией. Хордомы очень сложно удалить полностью, чувствительность к радиации средняя. Средняя выживаемость при агрессивном лечении составляет лишь четыре года. На хондросаркомы приходится 0,15% всех внутричерепных опухолей. Типичными жалобами являются снижение слуха, пульсирующий тиннитус, шаткость, головокружения, парез ЧН VI, головная боль.

Рак молочной железы и предстательной железы может метастазировать в височную кость, особенно в область верхушки пирамиды и ската. При раке почек, легких, желудка и щитовидной железы метастазы в верхушку пирамиды встречаются реже. Обычно при обнаружении метастазов височной кости опухоль уже метастазировала и в другие органы. Результаты КТ и МРТ зависят от типа первичной опухоли и зависят от того, вызывает ли она остеогенную или остеобластическую реакцию. У пациентов с отдаленными метастазами прогноз остается неблагоприятным.

Хирург, который хочет заниматься оперативным лечением заболеваний верхушки пирамиды, должен в совершенстве знать трехмерную анатомию этой области. Здесь сосредоточено гигантское количество важнейших анатомических структур, а незнание анатомии и малейшие неточности в хирургической технике могут оказаться роковыми.

е) Ключевые моменты:
• Целый ряд сосудистых опухолей могут поражать основание черепа. К ним относят гемангиомы, гемангиоперицитомы, лимфангиомы, ювенильные ангиофибромы носоглотки, ангиоматозные менингиомы и параганглиомы (гломусные опухоли).
• И хотя гломусные опухоли встречаются достаточно редко, они являются наиболее распространенными новообразованиями среднего уха и вторыми по частоте встречаемости опухолями височной кости.
• Опухоли основания черепа обычно поражают сразу несколько черепных нервов, в особенности ЧН VII-XII. Большая часть осложнений является следствием именно повреждения черепных нервов.
• Поскольку опухоли основания черепа располагаются вблизи таких жизненно важных структур, как сонная артерия и внутренняя яремная вена, их хирургическое удаление представляет собой очень сложную задачу. Лечением таких больных должна заниматься междисциплинарная бригада специалистов.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник