Структура сухожилий неоднородная что это значит

Cтатьи. Работа с контентом

Поиск

Ультразвуковые проявления патологии сухожилий плечевого сустава

Обследованы 22 пациента с жалобами на боль в плече. С помощьюультразвукового исследования были оценены изменения сухожильного аппарата плеча. Признаки поражения сухожилий были выявлены у 81,8% больных. Большинство больных имели признаки изменений в двух и более структурах. Наиболее часто определялись признаки тендинита подлопаточного сухожилия (13 случаев), наиболее редко – признаки тендинита подостного сухожилия (3 случая). Ультразвуковые изменения сухожилий в местах прикреплений отмечались у всех больных. Наиболее часто встретилось поражение одновременно сухожилия и места его прикрепления – в 57,6% случаев. Вовлечение сухожилий проявляется в виде тендинита и энтезопатий, при этом наиболее часто, по данным ультразвукового исследования, встречается их одновременное поражение.

Ultrasonic manifestations of pathology tendons of shoulder joint

In this study 22 patients with shoulder pain were included. Using ultrasound were evaluated changes tendon apparatus shoulder. Signs of tendon lesions were detected in 81.8% of patients. Most patients had signs of change in two or more structures. The most frequently were identified signs of subscapularis tendon tendinitis (13 cases), the most rare — signs of tendinitis infraspinatus tendon (3 cases). Ultrasound changes in the tendons of the attachment occurred in all patients. The most frequently encountered both tendons and the defeat of his place of attachment — in 57.6% of cases. Involvement of the tendons is manifested in the form of tendonitis and enthesiopathies, the most commonly by ultrasound occurs at the same time of their defeat.

Боль в плече – частая проблема, распространенность которой в популяции оценивается в 17-47%, по данным разных авторов. Частота растет с увеличением возраста пациентов и достигает максимума у лиц 45-64 лет. Из них только 40-50% больных попадают в поле зрения врача. При этом каждый год за первичной консультацией по поводу болей в плече обращается около 1% лиц старше 45 лет. Каждый врач первичного звена в год принимает свыше 100 пациентов с впервые выявленными симптомами болей в плече. У 70% из них не отмечается полное восстановление в течение 6 недель, у 50% жалобы сохраняются более 6 месяцев, и 40% продолжают испытывать проблемы через год от начала заболевания. Сохранение или возобновление симптомов приводят к частым обращением за медицинской помощью. В течение года 40% пациентов с болью в плече требуется как минимум одна повторная консультация 3.

Причины болей в плече многообразны и включают патологию шейного отдела позвоночника, плечелопаточного сустава, акромиально-ключичного сустава, вращательной манжеты и других мягкотканых структур плечевого пояса. Наиболее частым источником болей в плече являются сухожилия, которые составляют свыше 60% всех случаев [1].

Основой диагностики плечелопаточного болевого синдрома являются клинические тесты и рентгенографическое исследование. Учитывая, что патология плечелопаточного сустава является причиной боли в плече менее чем в 5% случаев, применение рентгенографии имеет ограниченное значение и используется, в основном, для исключения, а не для подтверждения причины болей в плече [4].

Тесты, известные как «сопротивление активному движению», позволяют определить локализацию поражения даже в случаях, когда пациент затрудняется в интерпретации болевых ощущений. Тест заключается в том, что пациента просят сделать определенное движение, но врач активно этому движению препятствует. Возникает изометрическое напряжение оцениваемой мышцы, конечность остается неподвижной, усилие передается на сухожилие и при наличии в нем патологического очага появляется боль. При этом напряжение в сухожилии значительно большее, чем при обычном движении. Соответственно пациент отчетливее чувствует боль и может сообщить об этом врачу [5]. Нагрузочные тесты могут оказаться полезными в оценке периартикулярных тканей плечевого пояса. К сожалению, все они показывают достаточно низкую чувствительность [6, 7].

Ультразвуковое исследование в оценке периартикулярных тканей плечевого сустава позволяет точно оценить измененные структуры. Оно обладает хорошей чувствительностью и воспроизводимостью, что позволяет считать его методом выбора в диагностике причин болей в плечевом суставе [8]. Использование ультразвукового исследования на первом же приеме пациента с жалобами на боль в плече позволяет уменьшить число визитов и улучшить качество оказания медицинской помощи этим пациентам [9].

Материалы и методы

Ультразвуковое исследование проводилось в соответствии с принятыми подходами [2]. Оценивались сухожилия мышц вращательной манжеты (подлопаточной, подостной и надостной) и сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча. Сухожилия мышц вращательной манжеты были прослежены до мест их прикрепления с оценкой области инсерций.

Критерии для определения патологии были следующие:

Тендинит: локальное или диффузное утолщение и наличие гипоэхогенных включений;

— Кальцифицирующий тендинит: сухожилие содержит гиперэхогенные включения с ультразвуковой тенью;

— Полный разрыв: локальное истончение сухожилия или отсутсвие визуализации сухожилия или локальная прерывистость в однородном сухожилии;

— Частичный разрыв: гипоэхогенная прерывистость сухожилия, включающая одну сторону сухожилия или наличие неоднородного (гипо- и гиперэхогенного) участка внутри сухожилия [2];

— Энтезопатия: утолщение и наличие гипоэхогенных включений в месте прикрепления сухожилия.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием критериев χ2 с помощью пакета прикладных программ «Статистика».

Результаты и обсуждение

Из 22 пациентов с жалобами на боль в области плеча признаки поражения сухожилий с помощью ультразвукового исследования были выявлены у 18 больных. У двоих пациентов ультразвуковые признаки патологии сустава отсутствовали, у одного пациента был диагностирован синовит плечелопаточного сустава, еще у одного пациента – субакромиальный бурсит (рис 1).

Рисунок 1. Ультразвуковые изменения плечевого сустава

Среди больных, имеющих признаки тендинопатий, преобладали женщины – 13 (72,2%) пациентов. Средний возраст составил 52,5 (51, 57,8) лет, при этом шестнадцать из восемнадцати пациентов (88,8%) было в возрасте 48-68 лет. Полученные результаты гендерно-полового состава согласуются с данными литературы [1, 3].

Изолированное поражение только одного сухожилия встречалось достоверно реже сочетанного поражения (р Рисунок 2. Тендиниты плеча

Патология мест прикреплений сухожилий к кости (энтезопатии) применительно к плечевому суставу в литературе практически не описано. Тем не менее, энтезопатии вносят большой вклад в развитие болевого синдрома при периартикулярных поражениях. В области плеча инсерциями являются большой и малый бугорки плечевой кости, к которым прикрепляются сухожилия вращательной манжеты. Ультразвуковые изменения сухожилий в местах прикреплений отмечались у всех больных. Распределение поражения энтезопатий (рис. 3) во многом соответствовало распределению тендинитов.

Рисунок 3. Энтезопатии сухожилий плеча

Как правило, встречалось одновременное поражение и сухожилия и места его прикрепления – 57,6%. Изолированное поражение только сухожилия или только места прикрепления встречалось реже, соответственно в 24,2 и 18,2% случаев (рис. 4).

Рисунок 4. Распределение энтезопатий и тендинитов плеча

Таким образом, изменение сухожильного аппарата – частая причина синдрома болей в плече. Поражение сухожилий проявляется в виде тендинита и энтезопатий, при этом наиболее часто по данным ультразвукового исследования встречается их одновременное вовлечение.

Э.Р. Кириллова, Р.А. Хабиров

Казанский государственный медицинский университет

Кириллова Элина Ринадовна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии

1. Murphy R.J. Murphy R.J., Carr A.J. Shoulder pain // Clin. Evid. (Online). — 2010.

2. Ottenheijm R.P.G., Joore M.A., Walenkamp G.H.I.M. et. al. The Maastricht Ultrasound Shoulder pain trial (MUST): Ultrasound imaging as a diagnostic triage tool to improve management of patients with non-chronic shoulder pain in primary care BMC Musculoskelet Disord. — 2011. — Vol. 12. — 154 р.

3. Greving K., Dorrestijn O., Winters J.C. et. al. Incidence, prevalence, and consultation rates of shoulder complaints in general practice // Scand. J. Rheumatol. — 2012. — Vol. 41, № 2. — Р. 150-5.

4. Salek K.M., Mannan M., Chowdhury A.Z. et. al. Comparison between ultrasound and plain X-ray in evaluating the cause of shoulder pain // Mymensingh Med. J. — 2011. — Vol. 20, № 1. — Р. 16-21.

5. Беленький А.Г. Боль в области плечевого сустава, связанная с патологией периартикулярных тканей Справочник поликлинического врача. — 2005. — Т. 4, № 4. — С. 3-7.

6. Chen H.S., Lin S.H., Hsu Y.H. et. al. A comparison of physical examinations with musculoskeletal ultrasound in the diagnosis of biceps long head tendinitis // Ultrasound Med. Biol. — 2011. — Vol. 37, № 9. — Р. 1392-8.

7. Cadogan A., Laslett M., Hing W.A. et. al. A prospective study of shoulder pain in primary care: Prevalence of imaged pathology and response to guided diagnostic blocks BMC Musculoskelet Disord. — 2011. — № 12. — Р. 119.

8. Ottenheijm R.P., Jansen M.J., Staal J.B. et. al. Accuracy of diagnostic ultrasound in patients with suspected subacromial disorders: a systematic review and meta-analysis // Arch. Phys. Med. Rehabil. — 2010. — Vol. 91, № 10. — Р. 1616-25.

9. Sivan M., Brown J., Brennan S., Bhakta B. A one-stop approach to the management of soft tissue and degenerative musculoskeletal conditions using clinic-based ultrasonography // Musculoskeletal. Care. — 2011. — Vol. 9, № 2. — Р. 63-8.

Источник

Эхография патологии коленного сустава

УЗИ сканер WS80

Идеальный инструмент для пренатальных исследований. Уникальное качество изображения и весь спектр диагностических программ для экспертной оценки здоровья женщины.

Введение

Несмотря на значительный прогресс инструментальной диагностики, до настоящего времени основным методом выявления патологии коленного сустава остается полноценное клиническое обследование. Однако условность клинико-морфологических параллелей при различных повреждениях и заболеваниях мягких тканей обусловливает значительные трудности в распознавании характера патологического процесса, а также в оценке его тяжести. Поэтому нет ничего удивительного, что удельный вес диагностических ошибок при данной патологии достигает 76-83 %.

В связи с развитием современных медицинских технологий диагностический арсенал пополнился комплексом таких высокоинформативных инструментальных методов, как КТ, МРТ, УЗИ и т.д. Каждый из них имеет свои достоинства и недостатки. Для получения полной информации о повреждениях мягких тканей опорно-двигательного аппарата (МТ ОДА) требовался целый комплекс методик, порой утомительных и дорогостоящих, а иногда и небезопасных для больного, особенно непосредственно после травмы.

В настоящее время предпочтение отдается тем методам исследования, которые, кроме высокой информативности, обладают такими качествами, как неинвазивность, безвредность, а также характеризуются простотой в выполнении и трактовке результатов, воспроизводимостью и большой стоимостью исследования. По нашему мнению, ультрасонография с высоким разрешением в режиме реального времени отвечает большинству из перечисленных выше требований, поэтому в ходе нашего исследования мы попытались ответить на вопрос о диагностической эффективности УЗИ при определении повреждений мягких тканей опорнодвигательного аппарата у больных ортопедо-травматологического профиля.

Материалы и методы

Общее число больных в группе составило 816 человек, из них мужчин 661 (81 %), женщин 155 (19 %), средний возраст 43,3±3,9 года.

Больные поступали в клинику или обследовались амбулаторно в сроки от нескольких часов до 3 нед с момента начала заболевания. Одностороннее поражение было у 553 (67,8 %) человек, двустороннее — у 134 (16,4 %). Оперативно лечились 487 (59,7 %) больных данной группы, 129 (15,8 %) пациентов лечились консервативно.

Все больные в соответствии с клиническим диагнозом были разделены на три подгруппы: с повреждениями мениска — 465 (56,9 %) человек; с повреждениями связочного аппарата (медиальные и латеральные связки) — 269 (32,9 %) человек; с патологией надколенника и собственной связки — 82 (10,1 %) человека.

Нами был проведен анализ степени выраженности таких основных неспецифических клинических симптомов, как боль, ограничение подвижности коленного сустава и изменение мышечной силы (таблица 1).

Подгруппа больных	Боль в области коленного сустава		Ограничение подвижности в суставе		Изменение мышечной силы
Подгруппа больных	умеренная	интенсивная	да	нет	норма	снижено
Повреждение мениска	184	281	281	184	152	128
Повреждение связок	175	94	109	160	185	84
Патология надколенника и собственной связки	53	29	59	23	28	54

Исследования проводились на ультразвуковом сканере HDI-3500 и IU 22 (фирма «Филипс») в режиме реального времени. В результате полученных данных были определены следующие основные показания для проведения ультрасонографии при патологии коленного сустава:

синовиты;
повреждения и воспалительные явления связочного компонента и мышц;
наличие свободных тел в суставе, кисты;
повреждения менисков, хряща;
патология костей;
опухоли и опухолеподобные заболевания.

Результаты

Наиболее часто синовиты возникают в супрапателлярном пространстве (верхний заворот). Супрапателлярная сумка является самой большой в человечеством организме и распространяется на 6 см вверх проксимальнее верхнего полюса надколенника. Любые воздействия на коленный сустав (травматические, воспалительные, подагрические) приводят к возникновение повышенного количества синовиальной жидкости в верхнем завороте сустава (рис. 1 а, б).

а) Выраженный синовит коленного сустава с наличием утолщенной, с краевыми разрастаниями синовиальной оболочки (стрелка).

б) Затяжной хронический синовит с наличием утолщенной синовиальной оболочкой и участками склероза (стрелка).

Фрикционные и подагрические бурситы — наиболее частая патология. При остром фрикционном бурсите содержимое супрапателлярной сумки обычно анэхогенно. Повышенная гиперэхогенность стенок сумки и содержимого развивается через некоторое время. При подагрическом бурсите содержание гипоэхогенное, иногда с наличием гиперэхогенных включений. В острой стадии заболевания отмечается воспаление окружающих мягких тканей.

а) Гемартроз через 2 ч после травмы.
Избыточное количество выпота неоднородной структуры в виде мелких гиперэхогенных включений (форменные элементы крови) и гиперэхогенный тяж, указывающий на разрыв синовиальной оболочки.

б) Продольная сонограмма гемартроза через 2 нед. после травмы.
Организовавшаяся гематома с разделением ее на две среды. Верхняя — с более выраженной организацией, нижняя — с меньшей организацией и наличием синовиальной жидкости.

Геморрагический бурсит в большинстве случаев наблюдается у спортсменов в результате травмы. Геморрагическое содержимое сумки эхогенное с или без наличия гиперэхогенных сгустков крови (рис. 2). В случае наличия большого количества геморрагического содержимого в супрапателлярной и препателлярной бурсе необходимо исключить разрыв сухожилия четырехглавой мышцы (рис. 3).

Н — верхний полюс надколенника.
Б — дистальный отдел бедренной кости.

При обычном исследовании в режиме серой шкалы полный разрыв сухожилия четырехглавой мышцы бедра определяется как полное нарушение анатомической целостности волокон и фибриллярной структуры сухожилия. Дефект замещается гематомой, появляется выпот в переднем завороте.

При тендините сухожилия четырехглавой мышцы бедра в месте прикрепления к надколеннику утолщаются, эхогенность его снижается. При хроническом тендините могут возникать микроразрывы, фиброзные включения в волокнах сухожилия, участки кальцификации. Эти изменения объединяются под общим названием — дегенеративные изменения сухожилия (рис. 4).

Н — верхний полюс надколенника.
Б — дистальный отдел бедренной кости.

Препателлярный (рис. 5) и инфрапателлярный (рис. 6 а, б) бурситы встречаются редко, в основном при ревматоидном и инфекционном артритах, переломах надколенника, частичных повреждениях собственной связки надколенника, а также в результате деятельности пациентов (паркетчики). Бурситы, как следствие длительного приема антикоагулянтов встречаются достаточно редко.

а) Продольный срез препателлярного геморрагического бурсита в первые 2 ч после травмы. Определяется анэхогенное содержимое бурсита с наличием тонких гиперэхогенных включений.

б) Продольный срез геморрагического бурсита через 16 ч после травмы. В анэхогенном содержимом выявляются более выраженные гиперэхогенные включения.

а) Продольный срез собственной связки надколенника в месте прикрепления к бугристости большеберцовой кости.

б) Частичное внутрисвязочное повреждение собственной связки надколенника.

При оценке препателлярной бурсы необходимо проводить сонографическую оценку контура надколенника (рис. 7) и места прикрепления собственной и поддерживающих связок (рис. 8), так как в результате травматического воздействия происходит повреждение надкостницы и поддерживающей связки, наиболее часто медиальной (при вывихе надколенника). Повреждения внутренней боковой связки являются наиболее частыми травмами коленного сустава.

а) С незначительной дислокацией его в дистальном направлении, наличие гематомы в месте перелома (толстая стрелка) и геморрагического препателлярного бурсита (стрелка).

б) Перелом нижнего полюса надколенника с выраженной дислокацией его в дистальном направлении.

Место повреждения связки (стрелки) определяется в виде ее утолщения, снижения эхогенности и нарушения структуризации связки. Под дистальной частью связки — небольшая гематома в виде гипоэхогенного образования (тонкая стрелка). Отрыв костного фрагмента надколенника (фигурная стрелка).

Сонография в диагностике патологии экстраартикулярных связок имеет высокую диагностическую ценность и ее необходимо проводить в продольном срезе, параллельно длинной оси связки. При растяжении связка утолщается, ее структура становится гипоэхогенной.

При частичном или полном повреждении связок определяется нарушение ее анатомической непрерывности. Размер и степень повреждения зависит от вида разрыва. Гиперэхогенная структура связки в месте разрыва становится гипо- или анэхогенной, место повреждения заполняется гематомой, которая может выявляться как гипоэхогенная или анэхогенная зона с наличием или без гиперэхогенных включений (рис. 9). При ультрасонографическом исследовании определяют местонахождение концов поврежденной связки.

а) разрыв верхнего слоя связки с заполнением дефекта связки гематомой (стрелка) и частичное повреждение в медиальной части связки (стрелка).

б) полное повреждение связки в месте прикрепления к медиальному мыщелку бедра.

Наружная малоберцовая боковая связка повреждается в меньшей степени, чем внутренняя. Разрывы наружной малоберцовой боковой связки происходят при сильной внутренней ротации голени (рис. 10).

М — головка малоберцовой кости.
Б — латеральный мыщелок бедра.

Разрывы боковых коллатеральных связок часто сочетаются с разрывами менисков (рис. 11), а иногда с повреждением передней крестообразной связки. По данным разных авторов, разрывы крестообразных связок коленного сустава встречаются с частотой 7,3-62 % среди всех повреждений капсульно-связочного аппарата коленного сустава.

Б — дистальный конец бедра.
Т — большеберцовая кость.

Диагностическая эффективность метода сонографии при исследовании повреждений передней и задней крестообразных связок зависит от опыта исследователя, наличия современного ультразвукового оснащения, знания клинических признаков и анатомии коленного сустава. Наиболее доступным и удобным местом исследования крестообразных связок является подколенная ямка. Это место прикрепления дистальных отделов связок. К задней поверхности бедренной кости прикрепляется передняя крестообразная связка, а к задней поверхности большеберцовой кости — задняя крестообразная связка.

Обе крестообразных связки на сонограммах выявляются как гипоэхогенные полосы при сагиттальном срезе. Переднюю крестообразную связку лучше исследовать поперечно в подколенной ямке, поскольку полная флексия коленного сустава невозможна при острой травме. Сравнительное изучение контралатерального сустава необходимо. Полное повреждение связки выявляется как гипо- или анэхогенное образование в месте прикрепления к бедренной кости. Задняя крестовидная связка может быть повреждена при выраженных растяжениях связок или при автотравме ударом коленного сустава о приборную панель. Частичное или полное повреждение выявляется как глобальное утолщение связки (рис. 12 а, б, в).

а) Продольная сонограмма коленного сустава.

Источник