Последствия критических состояний
Материал подготовила врач анестезиолог-реаниматолог Добрушина Ольга Роландовна.
Материал подготовила врач анестезиолог-реаниматолог Добрушина Ольга Роландовна.Нередко заболевания и травмы приводят к так называемому критическому состоянию — тяжелым нарушениям жизненоважных функций, которые с большой вероятностью могут стать причной летального исхода. В таких случаях больной попадает в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). По данным исследования, проведенного в США, ежегодно в ОРИТ проходят лечение около 2% популяции.
Для спасения жизни больного, находящегося в критическом состоянии, требуются огромные вложения сил со стороны врачей и медсестер, современное оборудование и дорогостоящие лекарства. К счастью, зачастую затраченные усилия окупаются: состояние больного удается стабилизировать, к нему возвращаются сознание, способность самостоятельно дышать и обходится без постоянного введения лекарств. Больного переводят из реанимациионного отделения в обычное, а через некоторое время — выписывают домой. Долгое время врачи считали, что на этом их работа заканчивается: больного удалось вернуть к жизни — казалось бы, можно праздновать победу.
Однако в последние десятилетия исследователи задались вопросом: что происходит с больными, пережившими критическое состояние, после выписки из стационара? Оказалось, что очень немногим из них удается вернуться к полноценной жизни. Данные многочисленных работ свидетельствуют о том, что большинство людей, перенесших критическое состояние, в дальнейшем испытывают значительные трудности на работе и в повседневной деятельности. Причина их социальной дезадаптации связана в первую очередь с психическими нарушениями.
Для пациентов, перенесших критическое состояние, характерны как снижение когнитивных способностей (трудности в усвоении нового материала, нарушения памяти, затруднения при принятии решений и пр.), так и глубокие эмоциональные расстройства, вплоть до тяжелой депрессии. Больные оказываются не способными наслаждаться с таким трудом спасенной жизнью. Психические нарушения, возникающие вследствии перенесенного критическое состояния, описываются в рамках посттравматического стресс-синдрома.
По данным компьютерной томографии (работы группы исследователей под руководством R.O. Hopkins) у больных, перенесших критическое состояние, отмечаются признаки атрофии головного мозга — уменьшение его в объёме, сопровождающееся потерей функций. Головной мозг молодого человека, перенесшего критическое состояние, может выглядеть как мозг больного, страдающего тяжелой деменцией.
Причины психических расстройств, возникающих после критических состояний, в настоящее время исследуются. Предполагется, что имеют значение как физические, так и психические факторы. К первым относятся недостаточное поступление кислорода к головному мозгу вследствии тяжелых нарушений дыхания и кровоснабжения, эпизоды гипогликемии — снижения концентрации глюкозы в крови (мозг способен питаться исключительно глюкозой и потому «голодает» при её недостатке), а также сложные биохимические изменения, которые возникают во время сепсиса. Среди психических факторов следует отметить боль, эмоциональную изоляцию, невозможность разговаривать из-за наличия дыхательных трубок, искуственную вентиляцию легких, к которой не все больные легко адаптируются, постоянно включенный свет (больные теряют ощущение дня и ночи и счет времени), шум — каждые несколько минут раздаются сигналы тревоги оборудования, нарушения сна.
Для профилактики когнитивных и эмоциональных последствий критического состояния необходимо прежде всего изменение целевых установок медицинского персонала, работающего с пациентами в ОРИТ. Необходимо понимать, что сохранить жизнь больному — это мало, нужно по возможности ещё и сохранить его психику. Следует избегать факторов, провоцирующих постреанимационные когнитивные и эмоциональные нарушения, в том числе нефизических факторов. К примеру, в ночное время, если не идёт активная работа, можно гасить свет. Бывает полезно повесить в палате настенные часы. Для предотвращения эмоциональной изоляции не следует без необходимости ограничивать посещения больного родственниками*. Пределы тревог аппаратуры надо отрегулировать таким образом, чтобы они активировались только при наличии реальной угрозы. Следует минимизировать количество инвазивных устройств. К примеру, убирать уретральные катетер, как только у больного восстанавливается самостоятельное мочеиспускание.
Огромную роль в профилактике психических последствий критического состояния играют родственники больных. При посещении больного следует активно с ним общаться, не только с помощью разговора, но и языком жестов: можно пожать ему руку, погладить и т.д. Даже люди с угнетением сознания могут воспринимать сигналы окружающей среды: если больной не отвечает, это не значит, что с ним не надо общаться. Чтобы поддержать больного, нужно демонстрировать не горе и жалость, а любовь, радость от встречи и веру в выздоровление. Стоит принести больному предметы, значимые для него: фотографии близких людей, рисунки детей, для верующих людей — религиозные символы. Чтобы больной не скучал, когда от него уходят посетители, можно оставить ему аудиоплеер или книгу. Хороши газеты с новостями: они не только развлекают больных, но и позволяют им не чувствовать себя оторванными от всего остального мира. В большинстве ОРИТ персонал не будет возражать, если родственник принесет небольшое количество вещей, однако об этом следует заранее спросить.
Специфического лечения для последствий критических состояний нет, поэтому врачи руководствуются теми принципами, которые были наработаны в ходе коррекции других психоневрологических нарушений. С целью улучшения когнитивных функций могут применяться лекарства из группы ноотропов, а также занятия с нейропсихологом. Для коррекции эмоционального состояния применяют антидепрессанты, анксиолитики (препараты, снимающие страх) и другие лекарства в завимости от того, какого рода нарушения превалируют, а также проводят психотерапию (специалисты найдут информацию по психофармакотерапии у больных, вышедших из комы, в книге О.С. Зайцева и С.В. Царенко «Нейрореаниматология. Выход из комы»). Важное значение имеет социальная адаптация больного: если он не может вернуться к прежним работе и увлечениям, нужно найти для него альтернативу.
Для того, чтобы больные, перенесшие критическое состояние, могли вернуться к полноценной жизни, необходима длительная и терпеливая работа целой команды специалистов. За рубежом в настоящее время создают целые центры, специализирующиеся на реабилитации после критического состояния. В России таких центров нет, и забота о больном, перенесшем критическое состояние, ложится на плечи его родственников.
* В некоторые ОРИТ родственников не допускают, мотивируя отказ опасностью занесения инфекции. Однако практика наших коллег из США и Европы показывает, что люди, пришедшие «с улицы», не опасны в инфекционном плане: они могут принести только так называемые внебольничные штаммы бактерий, не представляющие реальной угрозы. Самые опасные бактерии, внутрибольничные, в ходе естественного отбора выработавшие устойчивость к большинству известных антибиотиков, попадают к больным не «с улицы», а с рук медицинского персонала.
Источник
Критическое ( терминальное ) состояние
Критическое (терминальное) состояние – это состояние, пограничное между жизнью и смертью, для которого характерны тяжелые расстройства жизненно важных систем организма (в первую очередь сердечнососудистой и дыхательной), требующие экстренного их восстановления с проведением реанимационных мероприятий. К Критическому (терминальному) состоянию относятся состояние умирания, включающее несколько стадий, и начальные этапы постреанимационного периода.
Умирание представляет собой комплекс гомеостаза и функций основных систем жизнеобеспечения (кровообращения и дыхания), которые собственными силами организма, без медпомощи, не могут быть компенсированы и неизбежно приводят к смерти. Критическое (терминальное) состояние при умирании включают:
- предагональное состояние;
- агонию;
- клиническую смерть.
Состояние пораженного (больного), погибающего вследствие травмы или неизлечимой болезни, не считают критическим (терминальным) состоянием до тех пор, пока кровообращение и газообмен обеспечиваются собственными силами организма.
В возникновении критического (терминального) состояния основную роль играет гипоксия , а с началом умирания — обязательно та ее форма, которая связана с недостаточностью кровообращения (циркуляторная гипоксия). Причины развития терминальной циркуляторной гипоксии могут быть различными. Принято различать трое «ворот смерти» — сердце, дыхательная система и мозг. Поражение сердца является непосредственной причиной недостаточности или прекращения кровообращения. Нарушения функции дыхательной системы, приводящие к критическому (терминальному) состоянию, могут быть первично связаны с поражением аппарата внешнего дыхания или изменениями газовой среды, нарушением транспорта кислорода или его утилизации тканями. Мозг становится «воротами смерти» при угнетении, прежде всего дыхательного, а затем сосудодвигательного центров. Нарушения гемодинамики при патологии дыхания и заболеваниях или травмах мозга, приводящие к критическому (терминальному) состоянию, развиваются вторично.
Процесс умирания в той или иной степени захватывает все системы организма. При этом процессы прогрессирующего нарушения функций различных систем сочетаются с постепенным угасающими процессами компенсации этих нарушений. При внезапной остановке кровообращения (электротравма, острая коронарная недостаточность) механизмы компенсации могут быть реализованы лишь в малой степени и в основном на тканевом уровне, в связи с чем продолжительность предагонального периода и агонии уменьшаются. При умирании вследствие постепенно нарастающей гипоксии любого типа (например, при пневмонии, перитоните, тяжелой травме, кровопотере и др.) мобилизация компенсаторных механизмов может быть значительной, что существенно удлиняет процесс умирания.
Вслед за предагональным состоянием развивается терминальная пауза — состояние, продолжающееся 1–4 мин.: дыхание прекращается, развивается брадикардия, иногда асистолия, исчезает реакция зрачков на свет, корнеальный и другие стволовые рефлексы, зрачки расширяются. При умирании в состоянии глубокого наркоза терминальная фаза отсутствует. При окончании терминальной паузы развивается агония — этап умирания, который характеризуется активностью бульбарных отделов мозга. Одним из клинических признаков агонии является терминальное (агональное) дыхание с характерными редкими, глубокими судорожными дыхательными движениями, иногда с участием скелетных мышц. Дыхательные движения могут быть и слабыми, низкой амплитуды. В обоих случаях эффективность внешнего дыхания резко снижена. Агония, завершающаяся последним вдохом или последним сокращением сердца, переходит в клиническую смерть. При внезапной остановке сердца агональные вдохи могут продолжаться несколько минут на фоне отсутствующего кровообращения.
Клиническая смерть — обратимый этап умирания. В этом состоянии при внешних признаках смерти организма (отсутствие сердечных сокращений, самостоятельного дыхания и любых нервнорефлекторных реакций на внешние воздействия) сохраняется потенциальная возможность восстановления его жизненных функций с помощью методов реанимации . В клинической практике при внезапной смерти в условиях нормальной температуры тела продолжительность состояния клинической смерти составляет 3–5 мин. Иногда длительность клинической смерти определяют сроком от остановки сердца до восстановления его деятельности, хотя в этот период проводились реанимационные мероприятия, поддерживающие кровообращение в организме.
Вслед за клинической смертью наступает биологическая, т.е. истинная смерть, развитие которой исключает возможность оживления.
Постреанимационное состояние перестает быть терминальным после того, как стабилизируется гемодинамика и отпадает необходимость искусственной вентиляции легких. Так как смерть оживленного организма развивается на фоне применения реанимационных мероприятий, с помощью которых поддерживаются кровообращение и газообмен, возможно развитие особой формы биологической смерти — так называемой смерти мозга (см. Смерть мозга ).
Источники: Основы реаниматологии / Под редакцией В.А. Неговского. – М., 1966; Терминальные состояния // Большая медицинская энциклопедия / Главный редактор Б.В. Петровский. 3-е изд. – М., 1980; Основные понятия и определения медицины катастроф: Словарь. – М., 1997.
Источник
Состояние критически тяжелое что значит
|
