- Как оценить работу почек? Что такое СКФ?
- Как оценить работу почек? Что такое СКФ?
- Скорость клубочковой фильтрации
- Скорость клубочковой фильтрации, как способ оценки состояния почек
- Оценка функции почек у пациентов с сердечной недостаточностью
- Александр Коловангин, уролог-андролог, онколог. Редактор А. Герасимова
- Терминология при оценке функции почек (ФП)
- Оценка функции почек
- Биомаркеры
- Лабораторные биомаркеры клубочковой функции
- Биомаркеры мочи, объем и состав
- Визуализирующие исследования почек
- Первичный осмотр пациентов
- Функция почек и острая сердечная недостаточность
- Медикаментозное лечение при нарушениях функции почек и острой сердечной недостаточности
- ФП и хроническая сердечная недостаточность
- Побочные эффекты медикаментозного лечения
- Резюме
Как оценить работу почек? Что такое СКФ?
Как оценить работу почек? Что такое СКФ?
Здоровая почка состоит из 1-1,2 миллиона единиц почечной ткани — нефронов, функционально связанных с кровеносными сосудами. Каждый нефрон — длиной около 3 см, в свою очередь, состоит из сосудистого клубочка и системы канальцев, длина которых в нефроне 50 — 55 мм, а всех нефронов — около 100 км. В процессе образования мочи нефроны удаляют из крови продукты обмена, регулируют ее состав. За сутки профильтровывается 100–120 литров так называемой первичной мочи. Большая часть жидкости всасывается обратно в кровь – за исключением «вредных» и ненужных организму веществ. В мочевой пузырь попадает лишь 1–2 литра вторичной концентрированной мочи.
Из-за различных заболеваний нефроны один за другим выбывают из строя, по большей части безвозвратно. Функции погибших «собратьев» берут на себя другие нефроны, их же поначалу так много. Однако со временем нагрузка на работоспособные нефроны становится все больше – и они, перетрудившись, погибают все быстрее.
Как оценить работу почек? Если бы можно было точно подсчитывать количество здоровых нефронов, вероятно, это был бы один из наиболее точных показателей. Однако существуют и другие методы. Можно, например, собрать всю мочу больного за сутки и одновременно проанализировать его кровь – рассчитать клиренс креатинина, то есть скорость очищения крови от этого вещества.
Креатинин — конечный продукт обмена белков. Норма содержания креатинина в крови — 50-100 мкмоль/л у женщин и 60-115 мкмоль/л у мужчин, у детей эти показатели ниже в 2-3 раза. Есть и другие показатели нормы (не выше 88 мкмоль/л), такие расхождения частично зависят от используемых в лаборатории реактивов и от развития мышечной массы пациента. При хорошо развитой мускулатуре креатинин может достигать 133 мкмоль/л, при малой мышечной массе — 44 мкмоль/л. Креатинин образуется в мышцах, поэтому его некоторое повышение возможно при тяжелой мышечной работе и обширных травмах мышц. Почками выводится весь креатинин, за сутки примерно 1-2 г.
Впрочем, еще чаще для оценки степени хронической почечной недостаточности используется такой показатель, как СКФ — скорость клубочковой фильтрации (мл/мин).
В НОРМЕ СКФ составляет от 80 до 120 мл/мин, ниже у лиц старшего возраста. СКФ ниже 60 мл/мин считают началом хронической почечной недостаточности.
Приведем несколько формул, позволяющих оценить функцию почек. Они достаточно известны среди специалистов, я привожу их из книги, написанной специалистами отделения диализа С.-Петербургской городской Мариинской больницы (Земченков А.Ю., Герасимчук Р.П., Костылева Т.Г., Виноградова Л.Ю., Земченкова И.Г,. «Жизнь с хронической болезнью почек», 2011).
Это, например, формула расчета клиренса креатинина (формула Кокрофта-Голта, по фамилиям авторов формулы Cockcroft и Gault):
Ccr = (140 – возраст, годы) х вес кг/ (креатинин в ммоль/л) х 814,
Для женщин полученное значение умножается на 0,85
Между тем, справедливости ради надо сказать, что европейские медики не рекомендуют использовать эту формулу для оценки СКФ. Для более точного определения остаточной функции почек нефрологи используют так называемую формулу MDRD:
СКФ = 11,33 х Crк –1,154 х (возраст)–0,203 х 0,742 (для женщин),
где Crк – креатинин сыворотки крови (в ммоль/л). Если в результатах анализа креатинин дан в микромолях (мкмоль/л), эту величину следует разделить на 1000.
У формулы MDRD есть существенный недостаток: она плохо работает при высоких значениях СКФ. Поэтому в 2009 году нефрологи вывели новую формулу для оценки СКФ, формулу CKD-EPI. Результаты оценки СКФ по новой формуле совпадают с результатами MDRD при низких значениях, но дают более точную оценку при высоких значениях СКФ. Иногда бывает так, что человек потерял значительное количество функции почек, а креатинин у него все еще в норме. Формула эта слишком сложна, чтобы приводить ее здесь, но о том, что она существует, стоит знать.
А теперь о стадиях хронической болезни почек:
1 (СКФ больше 90). Нормальная или повышенная СКФ при наличии заболевания, поражающего почки. Требуется наблюдение у нефролога:диагностика и лечение основного заболевания, снижение риска развития сердечнососудистых осложнений
2 СКФ=89-60). Повреждение почек с умеренным снижением СКФ. Требуется оценка скорости прогрессирования ХБП, диагностика и лечение.
3 (СКФ=59-30). Средняя степень снижения СКФ. Необходимы профилактика, выявление и лечение осложнений
4 (СКФ=29-15). Выраженная степень снижения СКФ. Пора готовиться к заместительной терапии (необходим выбор метода).
5 (СКФ меньше 15). Почечная недостаточность. Начало заместительной почечной терапии.
Оценка скорости клубочковой фильтрации по уровню креатинина в крови (сокращенная формула MDRD):
Источник
Скорость клубочковой фильтрации
Скорость клубочковой фильтрации (проба Реберга-Тареева) – Проба Реберга — метод определения скорости клубочковой фильтрации (эффективного почечного кровотока). Это метод, с помощью которого оценивают выделительную способность почек, основанный на определении почечного клиренса эндогенного креатинина. Клиренс эндогенного креатинина можно определить исходя из концентрации креатинина в крови и моче и объема выделяемой мочи за сутки (суточный диурез). Определив уровень креатинина в крови и в моче, вычисляют минутный диурез, скорость клубочковой фильтрации (СКФ) и канальцевую реабсорбцию.
Показания к назначению
Оценка функции почек при острых и хронических нефритах, гипертонической болезни.
| Повышение скорости клубочковой фильтрации | Снижение скорости клубочковой фильтрации |
|---|---|
| Начальный период сахарного диабета Гипертоническая болезнь Нефротический синдром | Острый и хронический гломерулонефрит Почечная недостаточность Нефросклероз Сердечно-сосудистая недостаточность Гипотиреоз Заболевания печени |
| Повышение канальцевой реабсорбции | Снижение канальцевой реабсорбции |
| Диагностического значения не имеет | Гломерулонефрит Пиелонефрит Несахарный диабет |
Подготовка к исследованию
Для проведение анализа требуется сдать в лабораторию суточную порцию мочи и кровь из вены. Взятие крови утром строго натощак, через 10-12 часов после последнего приема пищи.
Правила сбора СУТОЧНОЙ МОЧИ для лабораторных исследований
- Перед каждым сбором мочи провести туалет наружных половых органов;
- Первую утреннюю порцию мочи не собирают, но отмечают время мочеиспускания. В дальнейшем собирают всю мочу, выделяемую за 24 часа от отмеченного времени первого мочеиспускания до того же часа через сутки;
- Сбор суточной мочи осуществляют в чистую, сухую емкость с крышкой или в специализированный градуированный пластиковый контейнер на 2,7 л;
- Мочу следует хранить в закрытом контейнере в холодильнике на нижней полке, не допуская замораживания;
По окончании сбора (последнее мочеиспускание в то же время, которое отмечено как время первого мочеиспускания, но через сутки) суточный объем мочи в закрытом контейнере взбалтывается и переливается в малый контейнер для клинического анализа мочи на 125 мл, отливают порцию 100 мл.
При сдаче суточной мочи в лабораторию необходимо указать объем выделенной мочи за сутки.
Срок исполнения
1 день, в режиме cito – 1,5 — 2 часа
Референсные значения
Скорость клубочковой фильтрации
Источник
Скорость клубочковой фильтрации, как способ оценки состояния почек
Дата публикации: 12 февраля 2018 .
Врач лабораторной диагностики
(заведующий клинико-
диагностической лабораторией)
Лавицкая Т.В.
Почка состоит из миллиона единиц – нефронов, которые представляют собой клубочек сосудов и канальцы для прохождения жидкости. Нефроны с мочой удаляют продукты обмена из крови. За сутки через них проходит до 120 литров жидкости. Очищенная вода всасывается в кровь для осуществления процессов обмена. Вредные вещества выводятся из организма в виде концентрированной мочи. Из капилляра под давлением, образующимся работой сердца, в капсулу клубочка проталкивается жидкая плазма. Белок и другие крупные молекулы остаются в капиллярах. Если почки больны, нефроны погибают, а новые не образуются, почки плохо выполняют свою очистительную миссию. От повышенной нагрузки здоровые нефроны выходят из строя в ускоренном темпе.
Методы, позволяющие оценить работу почек
Для этого собирают суточную мочу пациента и вычисляют содержание креатинина в крови. Креатинин – продукт распада белка. Сравнение показателей с референсными значениями показывает , насколько справляются почки с функцией очищения крови от продуктов распада. Чтобы выяснить состояние почек, используют и другой показатель – скорость клубочковой фильтрации (СКФ) жидкости через нефроны, которая в нормальном состоянии составляет 80-120 мл/мин. С возрастом обменные процессы замедляются и СКФ – тоже.
Фильтрация жидкости проходит через гломерулярный фильтр. Он представляет собой капилляры, базальную мембрану и капсулу.
Через капиллярный индотелий, точнее, через его отверстия поступает вода с растворенными веществами. Базальная мембрана не дает проникнуть белкам в почечную жидкость. Фильтрация быстро изнашивает мембрану. Ее клетки постоянно обновляются.
Очищенная через базальную мембрану жидкость поступает в полость капсулы. Процесс отсорбирования осуществляется за счет отрицательно заряда фильтра и давления. Под давлением происходит продвижение жидкости с содержащимися в ней веществами из крови в капсулу клубочка. СКФ – основной показатель работы почек, а значит, и их состояния. Она показывает объем образования первичной мочи за единицу времени. Скорость клубочковой фильтрации зависит от: количества плазмы, проникающей в почки. Нормой этого показателя является 600 мл в минуту у здорового человека средней комплекции; фильтрационного давления; площади фильтрующей поверхности. В нормальном состоянии СКФ находится на постоянном уровне.
Расчет скорости клубочковой фильтрации возможен по нескольким методикам и формулам. Процесс определения сводится к сравнению содержания контрольного вещества в плазме и моче больного.
Нормальные показатели СКФ показывает работоспособность нефронов и общее состояние почек.
Скорость клубочковой фильтрации почек в норме составляет 125 мл/мин у мужчин, а у женщин — 11о мл/мин.
За 24 часа через нефроны проходит до 180 л первичной мочи. За 30 минут очищается весь объем плазмы. То есть, за 1 сутки кровь полностью очищается почками 60 раз. С возрастом способность к интенсивной фильтрации крови в почках замедляется. Помощь в диагностике болезней СКФ позволяет судить о состоянии клубочков нефронов – капилляров, через которые поступает плазма для очищения.поражение почек .
Для клинических исследований измерения производят по клиренсу креатинина. Образование и удаление его постоянны и находятся в прямой зависимости от объема мышечной массы тела.У мужчин, ведущих активную жизнь, выработка креатинина выше, чем у детей и женщин.
В основном это вещество выводится методом клубочковой фильтрации. Но 5-10% его проходит через проксимальные канальцы. Поэтому получается некоторая погрешность показателей. При замедлении фильтрации содержание вещества резко увеличивается. По сравнению с СКФ он составляет до 70%. Это признаки почечной недостаточности.
Картину показаний может исказить содержание в крови лекарственных препаратов. И все же клиренс креатинина – более доступный и общепринятый анализ.
Для исследования берется вся суточная моча за исключением первой утренней порции. Содержание вещества в моче у мужчин должно составить 18-21 мг/кг, у женщин – на 3 единицы меньше. Меньшие показания говорят о болезни почек или неправильном сборе мочи.
Простейший способ оценки работы почек – определение уровня креатинина в сыворотке. Насколько повышен этот показатель, настолько снижена СКФ. То есть, чем выше скорость фильтрации, тем меньше содержание креатинина в моче. Анализ клубочковой фильтрации делается при подозрении на почечную недостаточность.
Какие болезни позволяет выявить.
СКФ может помочь диагностировать различные формы заболевания почек. При уменьшении скорость фильтрации это может быть сигналом к проявлению хронической формы недостаточности. При этом растет концентрация мочевины и креатинина в моче. Почки не успевают очищать кровь от вредных веществ. При пиелонефрите поражаются канальцы нефронов. Уменьшение скорости клубочковой фильтрации наступает позднее. Определить данное заболевание поможет проба по Зимницкому.
Величина фильтрации повышается при сахарном диабете, гипертензии, красной волчанке и некоторых других заболеваниях. Снижение СКФ происходит при патологических изменениях, при массовой потере нефронов. Причиной могут стать снижение артериального давления, шок, сердечная недостаточность. Внутричерепное давление поднимается при плохом оттоке мочи. Из-за усиления венозного давления в почке процесс фильтрации замедляется.
При болях в спине, нарушении мочеиспускания следует обратиться к врачам специалистам — урологу и нефрологу.
Ход исследования .Утром на голодный желудок берут кровь из вены для определения уровня креатинина в плазме. Как уже говорилось, он в течении дня не изменяется. В первом случае собирают две часовые порции мочи, засекая в минутах время диуреза. Высчитывая по формуле получают два значения СКФ. Второй вариант – собирают суточную мочу с интервалом в 1 час. Должно получиться не менее 1500 мл. У здорового взрослого клиренс креатинина составляет 100-120 мл в мин.
Почки – важнейший очистительный орган нашего организма. При нарушении их функционирования происходит сбой в работе многих органов, кровь несет вредные вещества, происходит частичное отравление всех тканей. Поэтому при малейшем беспокойстве в области почек, следует сдать анализы, проконсультироваться с врачом, пройти необходимые обследования и начать своевременное лечение.
Источник
Оценка функции почек у пациентов с сердечной недостаточностью
» data-image-caption=»» data-medium-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/11/ocenka-funkcii-pochek-u-pacientov-s-serdechnoj-nedostatochnostju-900×600.jpg» data-large-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/11/ocenka-funkcii-pochek-u-pacientov-s-serdechnoj-nedostatochnostju.jpg» title=»Оценка функции почек у пациентов с сердечной недостаточностью»>
Александр Коловангин, уролог-андролог, онколог. Редактор А. Герасимова
- Запись опубликована: 20.11.2020
- Время чтения: 1 mins read
Сердечная недостаточность (СН) и хроническая болезнь почек (ХБП) часто связанные патологии – более 50% пациентов с ХБП также имеют СН с общими факторами риска и худшим прогнозом.
Было обнаружено, что пациенты с сердечной недостаточностью и ХБП имеют вдвое повышенный риск смерти. Поэтому при лечении как острой, так и хронической сердечной недостаточности важно правильное лечение почечной функции (ПФ).
В большинстве случаев ПФ оценивается на основе креатинина сыворотки и расчета скорости клубочковой фильтрации (СКФ). В настоящее время чаще принимается во внимание, что одного показателя СКФ для оценки функции почек недостаточно. Более точная диагностика ФП позволяет оценить реакцию пациента на петлевые диуретики. Хотя нейрогуморальные блокаторы могут вызвать небольшое снижение скорости КФ, их использование связано с лучшими долгосрочными результатами для пациентов.
В этой статье мы обсуждаем последний обзор, опубликованный экспертами из Ассоциации сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов, где специалисты делятся мнениями о том, как лучше оценить функцию почек на разных стадиях сердечной недостаточности и улучшить лечение пациентов с сердечной недостаточностью.
Терминология при оценке функции почек (ФП)
Таблица 1. Характеристика состояний по рассчитанной скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Определения расстройств ПФ
| УФП – ухудшение функции почек | |||
| Оценка СКФ | |||
• уменьшение в год> 5 мл / мин / 1,73 м2
• повышение> 0,3 мг / дл
• увеличение ≥26,52 мкмоль / л
• увеличение ≥26,52 мкмоль / л и увеличение> 25%.
• увеличение ≥44,2 мкмоль / л
• увеличение в 1,5 раза по сравнению с исходным уровнем
• увеличение> 25%. + концентрация в сыворотке> 176,8 мкмоль / л
УФП – ухудшение функции почек, СКФ – скорость клубочковой фильтрации, ОПН – острая почечная недостаточность, СКФ – креатинин сыворотки, KDIGO – англ. болезнь почек: общие результаты, AKIN – англ. Сеть острых травм почек, RIFLE – англ. терминальная стадия заболевания почек, ЗТП – заместительная почечная терапия.
Оценка функции почек
Важно оценить ФП у пациентов с сердечной недостаточностью, потому что это позволяет:
- лучше понять физиологию сердца;
- выбрать подходящее лечение сердечной недостаточности;
- выявлять пациентов, у которых, вероятно, результаты ухудшатся;
- выявить другие системные или сопутствующие заболевания почек.
Важно подчеркнуть, что определение скорости клубочковой фильтрации – не единственный инструмент, используемый для оценки функции почек. Существует широкий спектр лабораторных методов и методов визуализации, которые помогают различать структурные и функциональные нарушения почек в клинической практике.
Биомаркеры
Кардиоренальн ых маркеров много. Но, чтобы сделать их клинически полезными для пациентов с сердечной недостаточностью необходимы дополнительные исследования. Проблема в том, что прогностически важные маркеры поражения почек, которые обнаруживают острую почечную недостаточность, не могут быть применены непосредственно к пациентам с сердечной недостаточностью и, как ожидается, будут иметь такое же клиническое значение.
» data-medium-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/11/biomarkery-krovi-800×600.jpg» data-large-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/11/biomarkery-krovi-800×600.jpg» loading=»lazy» src=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/11/biomarkery-krovi.jpg» alt=»Биомаркеры крови» width=»900″ height=»675″ srcset=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/11/biomarkery-krovi.jpg 900w, https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/11/biomarkery-krovi-800×600.jpg 800w, https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/11/biomarkery-krovi-768×576.jpg 768w» sizes=»(max-width: 900px) 100vw, 900px» title=»Оценка функции почек у пациентов с сердечной недостаточностью»> Биомаркеры крови
В таблице 2 приведены клинические, диагностические и прогностические биомаркеры крови и мочи, которые оценивались в исследованиях у пациентов с сердечной недостаточностью.
Таблица 2. Лабораторные биомаркеры функции почечной функции при сердечных заболеваниях
| Биомаркеры | Предполагаемая ценность | Диагностика ухудшения функции почек | Клиническое значение |
| Биомаркеры крови | |||
| Гломерулярная функция | |||
| Креатинин | ++ | ++ | ++ |
| Цистатин С | + | + | ? |
| Мочевина | +++ | ? | + |
| SuPAR | + | ? | ? |
| Проэнцефалин | + | ? | ? |
| Функция проводимости | |||
| NGAL | ++ | – | ? |
| H-FABP | + | ? | ? |
| Бета-2 микроглобулин | + | ? | ? |
| Биомаркеры мочи | |||
| Гломерулярная функция и целостность | |||
| Креатинин | + | ? | + |
| Альбумин | +++ | ? | ++ |
| Функция канальцев | |||
| NGAL | ++ | + | ? |
| КИМ-1 | + | + | ? |
| НАГ | + | + | ? |
| Цистакин С | + | + | ? |
| Бета-2 микроглобулин | + | + | ? |
| НП | + | ? | ? |
| L / H-FABP | + | ? | ? |
| IGFBP7 | ? | + | ? |
| TIMP2 | ? | + | ? |
| Эффективность диуретиков | +++ | + /? | ++ |
SuPAR – рецептор растворимого урокиназоподобного активатора плазминогена, NGAL – липокалин, связанный с желатиназой нейтрофилов, H-FABP – связывающий жирные кислоты белок сердечного типа, KIM-1 – молекула повреждения почек-1, NAG – N-ацетил -β-D-глюкозаминидаза, NP – натрийуретический пептид, L-FABP – белок, связывающий жирные кислоты печени, IGFBP7 – белок, связывающий инсулиноподобный фактор роста 7, TIMP2 – ингибитор тканевой металлопротеиназы-2.
Лабораторные биомаркеры клубочковой функции
Креатинин плазмы (используемый для расчета СКФ) и мочевина в настоящее время являются основными маркерами, которые имеют самые строгие рекомендации в руководствах по лечению сердечной недостаточности. Общая рассчитанная скорость клубочковой фильтрации – результат количества функционирующих нефронов и СКФ отдельного нефрона. СКФ отражает резервные возможности почек, и это может частично объяснить важную роль этого показателя в исходе лечения пациентов с сердечной недостаточностью.
Золотой стандарт для расчета СКФ – экзогенные маркеры йоталамат или инулин, поскольку эти небольшие молекулы легко фильтруются и не секретируются и не абсорбируются почками, но они не используются в клинической практике. Было обнаружено, что маркеры эндогенной фильтрации – креатинин или цистатин C – позволяют рассчитать СКФ, близкую к золотому стандарту.
- Креатинин сыворотки является наиболее часто используемым маркером для расчета СКФ. Он образуется в результате метаболизма креатина в скелетных мышцах и свободно фильтруется через клубочк и, но креатинин также секретируется почечными канальцами, поэтому креатинин не является идеальным биомаркером.
- Цистатин С широко изучался, поскольку эта небольшая молекула фильтруется через клубочки и не секретируется почечными канальцами. Весь цистатин С реабсорбируется канальцами. Во время этого процесса он разрушается и не увеличивается в плазме. При повреждении канальцев реабсорбция снижается, а цистатин С в моче увеличивается, что указывает на повреждение канальцев, но не на функцию клубочков. Расчет СКФ у пациентов с сердечной недостаточностью на основе цистатина С оказался более точным по сравнению с креатинином сыворотки.
Используя оба этих биомаркера, следует знать, когда вероятны ошибки. Например, частая кахексия у пациентов с сердечной недостаточностью может привести к изменению уровня креатинина в сыворотке крови, что приведет к ошибочному расчету более высокой скорости КФ. Напротив – сильное воспаление или ожирение повышают уровень цистатина С.
Следует подчеркнуть, что небольшие изменения при более низком показателе СКФ могут иметь большее клиническое значение, а большие колебания СКФ не обязательно значимы для оценки.
Хотя существует ряд формул для расчета СКФ, в клинической практике чаще всего используется формула, основанная исключительно на креатинине сыворотки. Но бывают ситуации, когда одни формулы подходят больше, чем другие. Например, формула Кокрофто-Голта наименее соответствует золотому стандарту для расчета СКФ, но она лучше отражает характер сердечной недостаточности по сравнению с упрощенной формулой MDRD.
У пациентов с хронической сердечной недостаточностью СКФ наиболее точно рассчитывается с использованием формулы CKD-EPI (Сотрудничество по эпидемиологии хронических заболеваний почек). Таким образом, ее чаще всего используют в клинической практике для корректировки доз лекарств. Важно отметить, что значения СКФ, рассчитанные по формуле Кокрофто-Голта , чаще всего используются для регистрации лекарств, и на основе этой формулы также предлагается дозировка лекарств. Могут быть проблемы когда скорость КФ не соответствует этим формулам, и дозы лекарств необходимо корректировать на разных стадиях патологии.
Например, формула Кокрофта-Голта является наиболее подходящей при расчете дозировки пероральных антикоагулянтов, не содержащих витамин К, поскольку она была клинически изучена. Таким образом, следует отметить, что расчет СКФ становится важным при лечении сердечной недостаточности, когда более низкая скорость фильтрации требует корректировки дозы.
В клинической практике лучше выбрать одну формулу и использовать ее. Если рассматривать острую сердечную недостаточность более комплексно, следует учитывать метаболические эффекты (например, гиперкалиемию, ацидоз и т. д.), а также диурез, натрийурез, чтобы лучше понять изменения ФП, так как что это было изучено в клинических испытаниях.
Рекомендуется тестировать уровни мочевины в сыворотке, которые участвуют не только в клубочковой фильтрации, но и в канальцевой реабсорбции и нейрогормональной активации при сердечной недостаточности. Важное прогностическое значение имеет тест на мочевину.
Данные о роли других биомаркеров в лечении сердечной недостаточности, перечисленных в таблице 2, все еще отсутствуют.
Расчет скорости клубочковой фильтрации по формуле Кокрофто-Голта
Биомаркеры мочи, объем и состав
Основная функция почечных канальцев – регулирование объема натрия и жидкости, но эта функция у пациентов с сердечной недостаточностью может быть нарушена. Для оценки почечной функции полезен анализ мочи. Это позволяет быстрее выявить заболевание почек, поскольку маркеры появляются в моче раньше, чем маркеры в сыворотке крови (изменения креатинина крови обычно обнаруживаются позже).
Есть ряд различных маркеров, которые можно тестировать в моче. Они показывают различные участки повреждения:
- клубочковая дисфункция – креатинин мочи;
- целостность клубочков и дисфункция подоцитов – альбуминурия;
- повреждение канальцев и дисфункция – маркеры поражения канальцев;
- анализ осадка в моче;
- концентрация электролитов в моче.
Чтобы определить, повреждены ли почечные канальцы полезно при исследовании пациентов с сердечной недостаточностью оценить концентрации электролитов в моче и объем мочи. Первоначально у пациентов с сердечной недостаточностью наблюдается нарушение натрийуретического ответа. Это приводит к развитию застоя, что делает оценку диуретической реакции все более важной.
Доказано, что хороший ответ на диуретики у пациентов с острой сердечной недостаточностью связан с лучшими результатами.
Ежедневный анализ мочи для определения клиренса креатинина в клинической практике используется редко из-за необходимости собирать всю мочу и изменений уровня креатинина в плазме в нестабильных условиях. Это приводит к ошибкам рассчета скорости клубочковой фильтрации. Используя суточную мочу, было вычислено, что определение параметра СКФ боле е подходит для пациентов с хронической сердечной недостаточностью и стабильной функцией почек.
На нарушение целостности клубочков указывает альбуминурия. Высокое внутриклубочковое давление при диабете и др. патологиях повреждает клубочковую мембрану и нарушает функцию подоцитов, что приводит к протеинурии и альбуминурии. Альбуминурия часто встречается у пациентов с сердечной недостаточностью, у одной трети из них диагностируется микроальбуминурия, а у одной десятой – макроальбуминурия. Эти изменения связаны с худшим прогнозом.
Визуализирующие исследования почек
Оценить почечные изменения у пациентов с сердечной недостаточностью позволяет ультразвуковое исследование почек . Обследование обязательно следует проводить при внезапном ухудшении функции почек, чтобы исключить обструкцию мочевыводящих путей. Оценка почечных артерий рекомендуется при ухудшении СКФ после введения блокатора RAAS.
Первичный осмотр пациентов
Рутинная оценка функции почек (креатинин, мочевина сыворотки, СКФ) должна проводиться у всех пациентов. Эксперты рекомендуют использовать формулу CKD-EPI. У пациентов, у которых СКФ рассчитывается на основе креатинина и вероятна более высокая ошибка (например, в случае кахексии), рекомендуется рассмотреть расчет цистатина C.
Также важно рассмотреть возможность оценки альбуминурии и протеинурии по утренней моче. Следует отметить, что неальбуминовая протеинурия выявляется у пациентов со специфическими кардиомиопатиями, например, амилоидозом, болезнью Андерсона-Фабри, нарушениями митохондриальной ДНК.
Для выявления сопутствующих системных заболеваний, например, саркоидоза, системной красной волчанки, системного склероза, может быть рассмотрен а нализ мочевого осадка.
Ультразвуковое исследование почек
Функция почек и острая сердечная недостаточность
В начале госпитализации при наличии острой сердечной недостаточности могут наблюдаться как ухудшение функции почек, так и улучшение, которые связаны со сходными гемодинамическими изменениями и худшим прогнозом.
В последующий период изменения ФП из-за эффективного снижения стаза из-за нейрогуморальной блокады больше не связаны с худшим прогнозом, за исключением наличия тяжелых сопутствующих заболеваний, например, сепсиса, инфекции, или нефротоксических эффектов лекарств.
Улучшение ФП может отражать снижение венозного застоя в динамике, которая привела к патологическому состоянию в начале госпитализации, и такое изменение функции почек указывает на их уязвимость.
К изменениям ФП при острой сердечной недостаточности приводят многие гемодинамические факторы:
- С уменьшением почечного артериального кровотока связано снижение сердечного выброса, что также влечет ухудшение СКФ. Интересно, что низкий сердечный выброс оказывает лишь небольшое влияние на функцию почек, поскольку клубочки способны изменять тонус артериол при снижении почечного кровотока, таким образом поддерживая существующий СКФ.
- Сильнее влияет на почечный кровоток и предполагает развитие почечной недостаточности при острой и хронической сердечной недостаточности повышенное венозное давление.
- Также важны для развития нарушения работы почек внезапные изменения систолического артериального давления во время венозного стаза, поэтому во время уменьшения стаза следует избегать гипотензии.
- Нарушение функции правого желудочка приводит к недостаточности почек и увеличивает венозный застой. Повышение внутрибрюшного давления связано с более высоким уровнем креатинина в сыворотке крови, который снижается при приеме диуретиков, парацентезом или ультрафильтрацией.
- Способствуют развитию недостааточности другие негемодинамические изменения – активация РААС и симпатической нервной системы, воспаление, эндотелиальная дисфункция, окислительный стресс.
При оценке функции почек рекомендуется мониторинг эффективности диуретиков. Указывают на неадекватный ответ на диуретики изменения в моче во время стаза: уровень натрия в моче
Интересно, что у пациентов, которые достигают наилучшего ответа на диуретики, часто диагностируется псевдо-недостаточность, что связано с хорошим прогнозом. Таким образом, при оценке потенциала нарушений в клинической практике следует учитывать реакцию на диуретики. Очень большие изменения уровня креатинина должны вызывать подозрение на истинную недостаточность, которая часто связана с другими метаболическими изменениями, например, гиперкалиемией, ацидозом.
Пример результата анализа мочевого осадка
Медикаментозное лечение при нарушениях функции почек и острой сердечной недостаточности
При уменьшении стаза и повышении креатинина сыворотки не следует спешить с прекращением лечения, особенно если застой сохраняется. Рекомендуется не прекращать титрование нейрогуморальных блокаторов только из-за небольшого повышения креатинина в сыворотке крови.
Если реакция на диуретики плохая, следует исключить возможность обструкции мочевыводящих путей или повышения внутрибрюшного давления из-за асцита. У гемодинамически стабильных пациентов с нарушениями функции почек и низкой диуретической эффективностью следует учитывать резистентность к диуретикам.
ФП и хроническая сердечная недостаточность
С возрастом общая скорость клубочковой фильтрации уменьшается, и функциональные нефроны постепенно исчезают несмотря на увеличение СКФ отдельных нефронов. Снижение СКФ составляет 0,6-1 мл / мин / 1,73 м2 в год, но факторы риска – артериальная гипертензия, диабет, ожирение, альбуминурия, диуретики и др. – ускоряют процесс. У одной пятой пациентов с сердечной недостаточностью наблюдается более быстрое снижение СКФ (> 5 мл / мин / 1,73 м2 в год).
Руководства Европейского общества кардиологов рекомендуют контролировать уровни СКФ, сывороточного креатинина, мочевины, натрия, калия со следующей периодичностью:
- каждые 4 месяца для пациентов, получающих постоянные дозы ингибиторов РААС;
- чаще во время титрования: уровни креатинина и калия следует контролировать через 5-7 дней после титрования минералокортикоидных рецепторов дозы антагонистов через 2 недели по достижении соответствующих доз блокаторов рецепторов ангиотензина или ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента.
В экспертной оценке отмечается, что частое выполнение лабораторных тестов, рекомендованных в руководствах, трудно реализовать в клинической практике. Также отсутствуют доказательства, позволяющие использовать новые биомаркеры (таблица 2) для мониторинга лечения сердечной недостаточности.
Побочные эффекты медикаментозного лечения
НПВП увеличивают сопротивление афферентных артериол и, следовательно, снижают почечный кровоток и СКФ. Они также увеличивают риск декомпенсации ЧСС. Совместное применение ингибиторов АПФ с БРА не рекомендуется, так как это увеличивает риск инфекций и вызывает гиперкалиемию.
Также не рекомендуются пациентам с сердечной недостаточностью и сахарным диабетом тиазолидиндионы. Они способствуют задержке натрия.
Резюме
Нарушение функции почек – один из важнейших факторов плохого прогноза у пациентов с сердечной недостаточностью.
- Оценка ФП (клинически значимая) необходима для обеспечения оптимального лечения острой и хронической сердечной недостаточности.
- Оценка функции канальцев (реакция на диуретики), особенно при острой сердечной недостаточности, позволит правильно оценить состояние пациента, отрегулировать электролитный и жидкостной баланс.
- При хронической сердечной недостаточности правильная оценка уровня креатинина в сыворотке путем титрования ингибиторов РААС обеспечит оптимальное лечение сердечной недостаточности.
Источник
