Синехии полости матки что это значит

Внутриматочные синехии и перегородки — две важные патологии, способные привести к невынашиванию беременности. Лечение обоих заболеваний требует от хирурга теоретических знаний и определенных навыков. В 1894 г. Генрих Фрич впервые описал синехии матки, возникшие после ее травмирования в результате послеродового выскабливания. Существует несколько медицинских центров, имеющих большой опыт хирургического лечения синехии матки. Наличие внутриматочной перегородки, как правило, протекает бессимптомно, и, хотя она встречаются довольно часто, до сих пор неясно, когда именно необходимо хирургическое вмешательство.

Синехии представляют собой сращения, соединяющие различные анатомические структуры. Этот термин обычно используют в качестве синонима спаек, находящихся в полости матки. В 1948 г. Ашерман впервые описал частоту синехии матки и этиологию данного состояния. С тех пор наличие внутриматочных спаек часто называют синдромом Ашермана. Туберкулез половых органов был впервые описан Неттером в 1956 г.. В классических наблюдениях отмечали хроническое воспаление эндометрия, заканчивающееся образованием плотных внутриматочных спаек, а зачастую и полной деструкцией эндометрия, известной так же как синдром Неттера.
Совершенно очевидно, что к развитию спаек приводит, по крайней мере, один, если не все аспекты травматизации матки и местной инфекции.

Основной предрасполагающий фактор развития спаек — чрезмерное выскабливание после родов или выкидыша. Таким образом, для предотвращения образования спаек важно не допустить ненужного выскабливания. Раннее выявление внутриматочных синехии также служит одним из ключевых моментов профилактики спаек после внутриматочных хирургических вмешательств, выскабливания или самопроизвольного аборта, поскольку на этом этапе синехии тонкие, имеют вид пленок, их легко резецировать при незамедлительном проведении адгезиолиза.

Читайте также: Что значит киты маму вам

Эпидемиология внутриматочных синехий

Точная частота возникновения внутриматочных синехий у женщин репродуктивного возраста неизвестна, однако они редко становятся причиной вторичной аменореи, бесплодия и повторных выкидышей. По сообщениям, частота обнаружения внутриматочных спаек при диагностической гистероскопии составляет лишь 1%, а общая распространенность достигает 1,5%. Однако распространенность внутриматочных синехии у женщин, проходящих ГСГ, составляет 2,7%, а у женщин С низкой фертильностью — 4%.

Dicker и соавт. на основании обследования 144 женщин также сообщили, что предшествующий аборт не следует считать предрасполагающим фактором образования внутриматочных спаек; следовательно, распространенность синехий после неосложненного выскабливания составляет 2,1%. Частота синдрома Ашермана в отобранной группе женщин, особенно после выскабливания при состоявшемся или неполном выкидыше, достигает 17% (но в литературе встречается и показатель 30%), в большинстве случаев умеренной степени тяжести. Кроме того, у женщин, входящих в группу риска (тех, кто перенес послеродовое или неполное выскабливание), этот показатель еще выше.

В проспективном исследовании 50 пациенток распространенность внутриматочных синехий у женщин, перенесших послеродовое или повторное выскабливание из-за предшествующего неполного выскабливания при несостоявшемся выкидыше или медицинском аборте, составила 40%. Причем у 75% пациенток из этой группы были обнаружены внутриматочные синехии II—IV степени, согласно классификации Европейского общества гистероскопии. У женщин с менструальными расстройствами отмечено статистически достоверное 12-кратное повышение частоты синдрома Ашермана, от умеренной до тяжелой формы.

Факторы риска внутриматочных синехий

К факторам риска, усиливающим подозрение на наличие внутриматочных синехий, относится выскабливание после родов или прерывания беременности, вызывающее нарушение менструального цикла. Friedler и соавт. в своих исследованиях сообщают о частоте образования внутриматочных синехии после одного или нескольких случаев прерывания беременности. Внутриматочные синехии после одного, двух либо трех или более случаев прерывания беременности были обнаружены у 16,3, 14 и 32% женщин соответственно.

Плотность синехий была выше, если было зарегистрировано, по крайней мере, два или более случаев прерывания беременности. Не было обнаружено связи между количеством предшествующих внутриматочных вмешательств и наличием синехий у женщин без клинических проявлений, однако у пациенток с менструальными расстройствами была отмечена значительная корреляция. Наличие инфекции во время первой процедуры увеличивало вероятность образования синехий, однако данные статистически недостоверны.

Патофизиология внутриматочных синехий

Любое вмешательство, нарушающее целостность эндометрия, может привести к развитию синехий между миометрием противостоящих стенок матки. Ключевой прогностически неблагоприятный фактор образования внутриматочных спаек — маточная беременность. Гестационные изменения матки, возникающие при беременности, делают ее стенку более мягкой, в результате чего легче происходит обнажение базального слоя при хирургическом вмешательстве. Регенерация происходит за счет базального слоя.

Наиболее распространенный фактор, влияющий на развитие спаек, — чрезмерное выскабливание после родов или прерывания беременности. Критический срок развития синехий после травмирования матки во время беременности — первые 4 нед послеродового периода. Механизм развития синехий, вероятно, основан на избыточной активации процесса заживления раны. Беременность была предрасполагающим фактором в 91% случаев, в 66,7% из которых проводили выскабливание после прерывания беременности, в 21,5% — послеродовое выскабливание, в 2% — кесарево сечение, и только в 0,6% — удаление пузырного заноса.

Влияние инфекции при первом вмешательстве на патофизиологию этого синдрома неизвестно и остается спорным вопросом. Известны также другие причины внутриматочных синехий, такие как туберкулез половых органов и предшествующие хирургические вмешательства на матке, например миомэктомия.

Макроскопические изменения в матке могут варьировать от образования краевых синехий до полной облитерации полости матки. Синехии могут варьировать по толщине от очень плотных до очень тонких, напоминающих пленку. К синехии может прилежать участок склерозированного эндометрия, наиболее измененного при толстых синехиях.

Один из ключевых прогностических факторов регенерации эндометрия после адгезиолиза — наличие базального слоя, на котором формируется новый эндометрий. Таким образом, наличие мышечных спаек — наименее благоприятный фактор, поскольку на них либо отсутствует, либо недостаточен обеспечивающий регенерацию базальный слой. Источником внутриматочных синехий может быть эндометрий, миометрий или соединительная ткань, причем у каждой из этих тканей есть определенные особенности.

Наличие спаек в полости матки может ограничивать активность мышц матки и кровоснабжение эндометрия, что приводит к атрофии и, следовательно, к уменьшению площади эндометрия, подходящего для нормальной имплантации. Нарушение нормального роста и развития имплантировавшегося эмбриона происходит из-за недостаточной площади эндометрия и нарушения кровоснабжения эмбриона. Описанный механизм бесплодия или привычного невынашивания у женщин с внутриматочными синехиями включает невозможность имплантации на фоне атрофии эндометрия с нарушенной васкуляризацией.

Скудное количество эндометрия и нарушение его кровоснабжения приводят к отсутствию реакции на стимуляцию эстрогенами, что связано с увеличением плотности и объема сращений. Синехии могут также существовать рядом с устьем фаллопиевых труб и вызывать окклюзию или облитерацию устья труб, что в дальнейшем будет препятствовать имплантации.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

Внутриматочные синехии (сращения)

Что такое Внутриматочные синехии (сращения) —

Внутриматочные синехии (сращения), или так называемый синдром Ашермана, заключаются в частичном или полном заращении полости матки.

Патогенез (что происходит?) во время Внутриматочных синехий (сращений):

Существуют инфекционная, травматическая, нейро-висцеральная теории возникновения внутриматочных синехий. Основным фактором считается механическая травма базального слоя эндометрия после родов или аборта (раневая фаза), а инфекция служит вторичным фактором. В плане возможного травмирования слизистой оболочки матки наиболее опасными считаются первые 4 нед после родов или прерывания беременности.

Возникновение внутриматочных синехий наиболее вероятно у пациенток с замершей беременностью. После выскабливания полости матки у них чаще, чем у пациенток с неполным абортом, развиваются внутриматочные синехии, что связывают с тем, что остатки плацентарной ткани могут вызывать активацию фибробластов и образование коллагена до регенерации эндометрия. Внутриматочные синехии развиваются у 5-40% пациенток с повторными выкидышами.

Внутриматочные синехии могут возникнуть после оперативных вмешательств на матке: миомэктомии, метропластики или диагностического выскабливания слизистой оболочки матки, конизация шейки матки, а также после эндометрита. Данную патологию может также провоцировать внутриматочный контрацептив.

Классификация. Существует несколько классификаций внутри-маточных синехий.

По гистологическому строению О. Sugimoto (1978) выделяет 3 типа внутриматочных синехий:

легкие — синехии в виде пленки, обычно состоящие из базаль-ного эндометрия, легко рассекаются кончиком гистероскопа;
средние — фиброзно-мышечные, покрыты эндометрием, кровоточат при рассечении;
тяжелые — соединительнотканные, плотные синехии, обычно не кровоточат при рассечении, рассекаются с трудом.

По распространенности и степени вовлечения полости матки С. March, R. Izrael (1981) предложили следующую классификацию:

I степень — вовлечено менее 1/4 полости матки, тонкие спайки, дно и устья труб свободны;
II степень — вовлечено от 1/4 до 3/4 полости матки, слипания стенок нет, только спайки, дно и устья труб частично закрыты;
III степень — вовлечено более 3/4 полости матки.

С 1995 г. в Европе используется классификация, принятая Европейской ассоциацией гинекологов-эндоскопистов (ESH), с выделением 5 степеней внутриматочных синехий на основании данных гистерографии и гистероскопии в зависимости от состояния и протяженности синехий, окклюзии устьев маточных труб и степени повреждения эндометрия:

I степень. Тонкие или нежные синехии — легко разрушаются корпусом гистероскопа, области устьев маточных труб свободны.
II степень. Одиночная плотная синехия — соединяющая отдельные, изолированные области полости матки, обычно просматриваются устья обеих маточных труб, не могут быть разрушены только корпусом гистероскопа.
- IIа степень. Синехии только в области внутреннего зева, верхние отделы полости матки нормальные.
III степень. Множественные плотные синехии — соединяющие отдельные изолированные области полости матки, односторонняя облитерация области устьев маточных труб.
IV степень. Обширные плотные синехии с (частичной) окклюзией полости матки — устья обеих маточных труб частично закрыты.
- Va степень. Обширное рубцевание и фиброзирование эндометрия в сочетании с I или II степенью — с аменореей или явной гипоменореей.
- Vb степень. Обширное рубцевание и фиброзирование эндометрия в сочетании с III или IV степенью — с аменореей.

В США пользуются классификацией Американской ассоциации по бесплодию (AFS), принятой в 1988 г. Эта классификация несколько громоздкая, ведется подсчет баллов по вовлечению полости матки, типу синехий и изменениям менструальной функции.

Различают 3 стадии: слабую (I), среднюю (II) и тяжелую (III).

Подсчет баллов ведется отдельно по данным гистероскопии и гистеросальпингографии. I стадии соответствуют 1 — 4 балла, II стадии — 5-8 баллов, III стадии — 9-12 баллов.

Симптомы Внутриматочных синехий (сращений):

В зависимости от степени заращения полости матки внутриматочные синехий проявляются гипоменструальным синдромом или аменореей и как следствие бесплодием, невынашиванием беременности. В случае заращения нижней части полости матки с нормальным функционирующим эндометрием в верхней части полости матки может развиться гематометра. Значительное заращение полости матки и недостаток нормально функционирующего эндометрия приводят к затруднению имплантации плодного яйца. Даже слабо выраженные внутриматочные синехий являются одной из причин неэффективности экстракорпорального оплодотворения.

У 1/3 женщин с внутриматочными синехиями происходят самопроизвольные выкидыши, у 1/3 — преждевременные роды и у 1/3 имеется патология плаценты (плотное прикрепление, предлежание). Таким образом, беременность у пациенток с внутриматочными синехиями должна рассматриваться как высокий риск, с большой возможностью осложнений беременности, родов и послеродового периода.

Диагностика Внутриматочных синехий (сращений):

До настоящего времени нет единого алгоритма обследования пациенток с подозрением на внутриматочные синехий. По мнению многих исследователей, обследование больных с подозрением на внутриматочные синехий следует начинать с диагностической гистероскопии и в случае сомнений проводить гистеросальпингографию.

Гистеросалъпингография. Рентгенологическая картина при внутрима-точных синехиях зависит от характера и распространенности синехий. Обычно они проявляются в виде одиночных или множественных дефектов наполнения, неправильной, лакунообразной формы и различных размеров. Плотные множественные синехий могут разделять полость матки на множественные камеры различных размеров, соединенные между собой мелкими протоками. Такая конфигурация матки не определяется при гистероскопии, которая может выявить только первые несколько сантиметров нижнего сегмента полости матки. При гистерографии текучее контрастное вещество будет находить пути через эти сложные лабиринты и не облитерированные пространства. Однако гистеросальпингография дает много ложноположительных результатов из-за обрывков эндометрия, слизи, искривления полости матки.

УЗИ. Возможности эхографии в диагностике внутриматочных синехий ограничены. В некоторых случаях визуализируются нерегулярные контуры эндометрия, при гематометре определяется анэхогенное образование, заполняющее полость матки. Гидросонография позволяет выявить единичные внутриматочные сращения в тех наблюдениях, когда нет полной обструкции в нижней части полости матки.

Гистероскопия в настоящее время стала основным методом диагностики внутриматочных синехий. При гистероскопии синехий определяются в виде белесоватых бессосудистых тяжей различной длины, плотности и протяженности между стенками матки, нередко уменьшающих ее полость, а иногда и полностью ее облитерируюших. Синехий могут располагаться также в цервикальном канале, вызывая его заращение и препятствуя входу в полость матки. Нежные синехий выглядят как тяжи бледно-розового цвета, в виде паутины, иногда видны сосуды, проходящие в них.

Более плотные синехий определяются как плотные белесоватые тяжи, располагающиеся, как правило, по боковым стенкам и редко по центру полости матки. Множественные поперечные синехий обусловливают частичное заращение полости матки с полостями различной величины в виде углублений (отверстий). Иногда эти отверстия ошибочно принимают за устья маточных труб.

Лечение Внутриматочных синехий (сращений):

В настоящее время единственным методом лечения внутриматочных синехий является их рассечение под прямым визуальным контролем гистероскопом без травмирования оставшегося эндометрия для восстановления нормального менструального цикла и фертильности. Характер операции, ее эффективность и отдаленные результаты зависят от вида внутриматочных синехий и степени окклюзии полости матки.

Расположенные центрально синехий можно разделять тупым путем с помощью корпуса гистероскопа. Используют также эндоскопические ножницы и щипцы, гистерорезектоскоп с электродом «электронож» по контактной методике.

Нежные, слабые синехий (эндометриальные) легко разрушить корпусом гистероскопа или рассечь ножницами и щипцами. Более плотные синехий рассекают ножницами постепенно, шаг за шагом, до восстановления нормальной формы полости матки. При рассечении плотных, фиброзных синехий лучше использовать гистерорезектоскоп с электродом, «электронож» или лазерный проводник. Для предотвращения возможной перфорации матки операцию проводят под ультразвуковым контролем при небольшой окклюзии полости матки и под лапароскопическим контролем при значительной окклюзии.

Несмотря на высокую эффективность гистероскопического ад-гезиолизиса внутриматочных синехий, рецидив заболевания не исключен, особенно при распространенных, плотных синехиях (до 60%) и у пациенток с туберкулезным поражением матки. Для предотвращения рецидива внутриматочных сращений практически все хирурги предлагают вводить в полость матки различные приспособления (катетер Фоли, ВМК) с последующей гормональной терапией (эстроген-гестагены в высоких дозах) с целью восстановления эндометрия в течение 3-6 мес. Предпочтительно введение ВМК типа петли Липпса на срок не менее 1 мес.

Прогноз. Трансиервикальное рассечение внутриматочных синехий под контролем гистероскопа высокоэффективно. Эффективность такой операции зависит от распространенности и протяженности внутриматочных сращений: чем более заращена полость матки, тем менее эффективна операция. Наихудшие прогнозы в плане восстановления менструальной и репродуктивной функций и рецидива заболевания — при внутриматочных синехиях туберкулезной этиологии. Восстановление менструальной функции и создание нормальной полости матки удается в 79-90%, беременность наступает в 35-75%, при этом патология прикрепления плаценты встречается в 5-31% случаев.

Беременные после рассечения распространенных внутриматочных синехий представляют группу риска. Помимо частого невынашивания беременности, наблюдаются послеродовые кровотечения.

Профилактика Внутриматочных синехий (сращений):

Необходимо помнить о возможности возникновения внутриматочных синехий у пациенток с осложненным течением раннего послеродового и послеабортного периодов. При возникновении нарушений менструального цикла у таких женщин, как можно раньше необходимо проводить гистероскопию для ранней диагностики и разрушения синехий. У больных с подозрением на задержку остатков плодного яйца или плаценты целесообразно проводить не просто выскабливание слизистой оболочки матки, а гистероскопию для уточнения места расположения патологического очага и его прицельного удаления без травмы нормального эндометрия.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Внутриматочные синехии (сращения):

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Внутриматочных синехий (сращений), ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору .

Источник