Ретрокруральные лимфоузлы что это значит

Лимфатические узлы: допустимые размеры

Предельно допустимый размер лимфатического узла — короткая ось

• Большая часть шейных лимфатических узлов — 10 mm
• Подподбородочные и подчелюстные лимфатические узлы — 15 mm
• Ретрофаренгиальные лимфатические узлы -8 mm
• Аксиллярные лимфатические узлы — 10 mm
• Лимфатические узлы следующих областей: паратрахеальной, хиларной, субкаринальной, параэзофагеальной, парааортальной, субаортальной — 10 mm
• Лимфатические узлы перидиафрагмальной области — 5 mm
• Мезентериальные лимфатические узлы — 5 mm
• Лимфатические узлы ретрокрурального пространства — 6 mm
• Паракардиальные лимфатические узлы — 8 mm
• Лимфатические узлы желудочно-печеночной связки — 8 mm
• Лимфатические узлы верхней парааортальной области — 9 mm
• Лимфатические узлы портокавального пространства — 10 mm
• Лимфатические узлы ворот печени — 7 mm
• Лимфатические узлы нижней парааортальной области — 11 mm
• Паховые лимфатические узлы — 15 mm

Источник:

Dorfman RE, Alpern MB, Gross BH, Sandler MA. Upper abdominal lymph nodes: Criteria for normal size determined by CT. Radiology 1991; 180:319-322

Torabi M, Aquino SL, Harisinghani MG. Current Concepts in Lymph Node Imaging. J Nucl Med 2004; 45:1509–1518

Источник

Метастатическое поражение шейных лимфатических узлов

Шейные лимфатические узлы являются частым местом метастазирования злокачественных опухолей, первичный очаг которых располагается в области головы и шеи. К ним, например, относятся плоскоклеточный рак верхних отделов дыхательных путей, а также метастазы рака слюнных желез и щитовидной железы.

Наиболее распространенным клиническим признаком является увеличивающееся образование шеи, которое обычно обнаруживается пациентом или его врачом. При подозрении на метастатическое поражения лимфатических узлов шеи для диагностики и определения наилучшей тактики лечения потребуется осмотр врачом-онкологом, инструментальные методы и биопсия.

Иногда новообразования вне области головы и шеи могут неожиданно метастазировать в шейные лимфатические узлы, что требует особенно тщательной диагностики для выявления первичного очага.

Лечение будет зависеть от типа и локализации первичной опухоли, которая распространилась в лимфатические узлы шеи, и, скорее всего, будет включать в себя комбинацию хирургического вмешательства, лучевой терапии и/или химиотерапии.

Иммунофлюоресцентная визуализация метастатических клеток меланомы (красные) внутри лимфатических сосудов (зеленые). Масштабная линейка: 100 мкм
(Science Advances/Michael Detmar Group ©)

Из чего состоит лимфатическая система шеи

Лимфатическая система шеи включает в себя сосуды и узлы.

Лимфатические капилляры — это тонкостенные структуры, состоящие из одного слоя эндотелиальных клеток. Они находятся во всех тканях организма и, объединяясь друг с другом, способствуют оттоку лимфатической жидкости в более крупные лимфатические сосуды.

Стенка лимфатических сосудов состоит из трех слоев: внутреннего слоя эндотелиальных клеток, среднего мышечного слоя и внешнего слоя соединительной ткани. В лимфатических сосудах гораздо больше клапанов, чем в венозных, при этом циркуляция лимфы полностью зависит от сжатия сосудов окружающими мышцами. Лимфатические сосуды дренируют лимфу в лимфатические узлы.

В среднем на каждой стороне шеи расположено до 75 лимфатических узлов. Снаружи узел покрывает капсула, под которой располагается субкапсулярные синусы – место куда попадает лимфатическая жидкость из приносящих лимфатических сосудов. Жидкость проходит сквозь ткань лимфатического узла, которая состоит из коркового и мозгового вещества, а затем выходит через ворота лимфатического узла и попадает в отводящие лимфатические сосуды. В итоге лимфа попадает в венозную систему в месте соустья внутренней яремной и подключичной вены.

Анатомическая структура лимфатического узла (Alila Medical Media/ Shutterstock ©)

Классификация лимфатических узлов шеи

На данный момент во всем мире рекомендована к использованию классификация Американского объединенного комитета по раку (American Joint Committee on Cancer (AJCC)) 8 издания от 2018 года:

• Уровень I (IA и IB): подбородочные и поднижнечелюстные лимфатические узлы;
• Уровень II (IIA и IIB): верхняя яремная группа (делится на 2 подуровня, границей между которыми является добавочный нерв);
• Уровень III: средняя яремная группа;
• Уровень IV: нижняя яремная группа;
• Уровень V (VА и VB): лимфатические узлы заднего треугольника шеи;
• Уровень VI: передние шейные лимфатические узлы;
• Уровень VII: верхние медиастинальные лимфатические узлы.

Уровни лимфатических узлов шеи (Tenese Winslow LLC ©)

Диагностика

Осмотр

При пальпации шеи врач обращает внимание на расположение, размер, плотность и подвижность каждого узла. Особое внимание уделяется узлам, которые кажутся фиксированными к подлежащим сосудисто-нервным структурам и внутренним органам. Описание каждого узла становится важной частью медицинской документации, которая в дальнейшем может использоваться для оценки эффекта лечения.

Лучевые методы

Преимуществами УЗИ перед другими методами визуализации являются цена, скорость исследования и низкая лучевая нагрузка на пациента.

Ультразвуковыми признаками метастатического поражения лимфатических узлов может быть образование сферической формы, нарушение структуры, нечеткие границы, наличие центрального некроза и др.

Поскольку не всегда по УЗИ можно с уверенностью сказать является лимфатический узел пораженным или нет, иногда одновременно выполняют тонкоигольную аспирационную биопсию под ультразвуковым контролем с последующим цитологическим исследованием материала из этого узла. Результат цитологического исследования зависит от навыков врача УЗИ и качества образца (т.е. наличия достаточного количества репрезентативных клеток).

С появлением систем высокого разрешения и специальных контрастных веществ КТ позволяет обнаруживать лимфатические узлы, которые могли быть пропущены при иных методах диагностики.

Ценность МРТ – превосходная детализация мягких тканей. МРТ превосходит КТ в качестве предпочтительного исследования при оценке ряда новообразований головы и шеи, таких как основание языка и слюнные железы. Размер, наличие нескольких увеличенных узлов и центральный некроз – критерии, общие для протоколов исследования КТ и МРТ.

Этот новый метод визуализации все чаще используется для определения стадии опухолей головы и шеи. Метод основан на поглощении 2-фтор-2-дезокси-D-глюкозы (ФДГ) метаболически активными тканями. Исследование также может быть объединено с КТ, чтобы улучшить разрешение получаемого изображения и более точно определить расположение образования.

Биопсия

Биопсия — это удаление небольшого кусочка ткани для исследования под микроскопом или для тестирования в лаборатории на предмет наличия признаков злокачественности. В подавляющем большинстве случаев проводится тонкоигольная аспирационная биопсия. Врач, выполняющий биопсию, может использовать УЗИ или КТ для выполнения процедуры. Иногда тонкоигольная аспирационная биопсия не позволяет поставить окончательный диагноз, и требуются другие виды биопсии, такие как трепан-биопсия или эксцизионная биопсия.

Процесс приготовления предметных стекол для цитологического исследования. Материалом служит содержимое шприца после выполнения тонкоигольной аспирационной биопсии

План лечения

После определения диагноза и проведения всех диагностических исследований врач порекомендует оптимальный для пациента курс лечения. В конечном итоге лечение метастатического поражения лимфатических узлов зависит от типа и локализации первичной опухоли.

Существует три различных варианта лечения, которые могут быть использованы отдельно или в комбинации:

• хирургическое вмешательство,
• лучевая терапия,
• химиотерапия.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение обычно включает удаление лимфатических узлов шеи (лимфодиссекция) и последующее гистологическое исследование для точного определения стадии, так как это может существенно повлиять на дальнейшую тактику лечения. Хоть и не всегда, но чаще всего лимфодиссекция выполняется одновременно с удалением первичной опухоли.

Существуют различные виды лимфодиссекций:

• радикальная лимфодиссекция: удаление всех лимфоузлов, удаление внутренней яремной вены, удаление мышц и нервов;
• модифицированная радикальная лимфодиссекция: удаление всех лимфоузлов с сохранением мышц. Нервы и/или внутренняя яремная вена могут быть удалены;
• селективная лимфодиссекция: удаление только определенных групп лимфоузлов.

Лучевая терапия

Лучевая терапия может быть назначена в качестве самостоятельного метода лечения в послеоперационном периоде, чтобы снизить вероятность рецидива либо в комбинации с химиотерапией в качестве самостоятельного или адъювантного лечения. Обычно адъювантная лучевая терапия необходима, если по результатам гистологического исследования обнаруживается несколько пораженных лимфатических узлов.

Химиотерапия

Химиотерапия обычно добавляется к лучевой терапии в качестве самостоятельного или адъювантного (послеоперационного) лечения. В некоторых случаях может использоваться индукционная химиотерапия с целью уменьшения объема образования и последующего хирургического вмешательства.

Иммунофлюоресцентная визуализация метастатически пораженного лимфатического узла с окраской на Цитокератин (красный) – маркер характерный для опухолевых клеток эпителиального происхождения. Масштабная линейка: 50 мкм
(Science Advances/Michael Detmar Group ©)

Прогноз

Метастазы в лимфатические узлы шеи могут возникать при онкологических заболеваниях различных локализаций, поэтому давать прогностические оценки для этой группы пациентов следует только после выявления первичной опухоли.

Факторы, влияющие на прогноз:

• стадия заболевания,
• локализация первичной опухоли,
• гистологический подтип и степень дифференцировки,
• количество и размер пораженных лимфатических узлов,
• характеристика края резекции опухоли.

Наблюдение после лечения

Пациенты должны регулярно посещать своего специалиста по опухолям головы и шеи для оценки состояния на предмет любых признаков рецидива заболевания.

Стандартный график наблюдения

В первые 1–2 года осмотр и сбор жалоб рекомендуется проводить каждые 3–6 месяца, на сроке 3–5 лет – один раз в 6–12 месяцев. После 5 лет с момента операции посещать врача необходимо один раз в год или при появлении жалоб. У пациентов с высоким риском рецидива перерыв между обследованиями может быть сокращен.

Список литературы:

1. RUSSCO Практические рекомендации по лечению злокачественных опухолей головы и шеи. 2020г
2. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Head and Neck Cancers Version 1.2021 — November 9, 2020
3. DeVita, Hellman, and Rosenberg’s Cancer: Principles & Practice of Oncology (Cancer Principles and Practice of Oncology) 11th Edition 2019
4. AJCC (American Joint Committee on Cancer). Cancer Staging Manual – 8th Edition. New York, NY: Springer; 2018
5. Pisani, Paolo et al. “Metastatic disease in head & neck oncology.” Acta otorhinolaryngologica Italica 2020
6. Van den Brekel MW. Lymph node metastases: CT and MRI. Eur J Radiol. 2000
7. Chen ZW, Zhu LJ, Hou QY, Wang QP, Jiang S, Feng H. Clinical application of positron-emission tomography for the identification of cervical nodal metastases of head and neck cancer compared with CT or MRI and clinical palpation. Chinese journal of stomatology. 2008
8. Qiaoli Ma et al. Unexpected contribution of lymphatic vessels to promotion of distant metastatic tumor spread. ScienceAdvances 08 Aug 2018
9. Sun, J et al. Computed tomography versus magnetic resonance imaging for diagnosing cervical lymph node metastasis of head and neck cancer: a systematic review and meta-analysis. OncoTargets and therapy. 2015
10. Robbins KT, Shaha AR, Medina JE, et al. Consensus statement on the classification and terminology of neck dissection. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2008
11. López, Fernando et al. Cervical lymph node metastases from remote primary tumor sites. Head&neck 2016

Авторская публикация:
Амиров Николай Сергеевич
Клинический ординатор НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова

Под научной редакцией:
Раджабова З.А.
Заведующий отделением опухолей головы и шеи
НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова,
врач-онколог, научный сотрудник, кандидат медицинских наук, доцент

Источник

Ретрокруральные лимфоузлы что это значит

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Неходжкинская лимфома (НХЛ), лимфома Ходжкина (ЛХ)
2. Определение:
• Гемобластоз, субстратом которого являются лимфоциты

1. Общие характеристики:
• Локализация:
о Брыжейка: часто прилегает к сосудам брыжейки или окружает их
о Забрюшинное пространство: парааортальные (несколько подгрупп) узлы, а также узлы, расположенные вдоль подвздошных сосудов
• Размер:
о Как правило, узлы более 1 см в наименьшем размере для мезентериальных и парааортальных лимфатических узлов:
— Увеличенные ретрокруральные лимфатические узлы: более 6 мм
• Морфология:
о Круглый или неправильный контур
о Смещение или отсутствие жировой клетчатки ворот лимфатического узла
о Отдельные узелки мягких тканей, находящиеся в пределах брыжейки или заполняющие парааортальное пространство

2. КТ при ретроперитонеальной и мезентериальной лимфоме:
• КТ с контрастированием:
о Увеличенные узлы (обычно более 1 см в наименьшем размере) для мезентериальных и парааортальных лимфатических узлов:
— Ретрокруральные лимфатические узлы считают увеличенными при размере более 6 мм
о Сплошная мягкая ткань может окружать сосуды брыжейки и аорту/НПВ
о Смещение аорты от позвоночника (нехарактерно для доброкачественного процесса)
о Контрастирование лимфатических узлов, плотность которых приближена в мышечной
о У пациентов при отсутствии лечения редко происходит кальцификация лимфатических узлов (менее 1%) или кистозное перерождение
о Узлы при НХЛ, как правило, больше, чем ЛХ:
— Для лимфатических узлов при НХЛ также более характерно фрагментированное распределение
— Мезентериальную лимфаденопатию чаще встречают при НХЛ (более 50%), чем при ЛХ (менее 5%)
о При НХЛ перипанкреатическиелимфатическиеузлы могут имитировать опухоль поджелудочной железы
о У 25% больных с впервые выявленной ЛХ вовлечены парааортальные лимфатические узлы по сравнению с 50% при НХЛ
о ЛХ: как правило, в начальной стадии вовлечены верхние парааортальные лимфатические узлы с отсутствием непораженных участков
о При ЛХ лимфатические узлы могут быть нормальных размеров, но при этом содержат микроскопическую опухоль, что приводит к ложноотрицательному результату при КТ

3. МРТ при ретроперитонеальной и мезентериальной лимфоме:
• Т1-ВИ:
о Характерна лимфаденопатия с низкой ИС
• Т2-ВИ:
о Характерна лимфаденопатия с высокой ИС
о При низкой ИС можно предположить фиброз после лечения заболевания
• ДВИ:
о Характерна ограниченная диффузия
• Т1-ВИ С+:
о Лимфатические узлы без участков некроза, контрастирование аналогично мышечной ткани
о Гетерогенное контрастирование при некротизированных или частично излеченных лимфатических узлах

4. УЗИ:
• Режим серой шкалы:
о Лимфатические узлы от гипоэхогенных до гетерогенных:
— Округлой или неправильной формы
— Деформация/отсутствие нормальной жировой клетчатки ворот лимфатического узла

5. Радионуклидная диагностика:
• ПЭТ:
о Гиперметаболические узлы демонстрируют повышенное поглощение ФДГ
о Чувствительность для ПЭТ составляет 90-95% по сравнению с 80-85% для КТ с контрастированием
о Большая чувствительность к лимфомам грудной полости (более 90%), чем брюшной или тазовой полости (более 75%)
о Позволяет увеличить выявление опухолей скрытых локализаций (например, кости, мышцы, отдаленные/не увеличенные узлы):
— Может изменить стадию заболевания в 10-40% случаев
— Изменяет лечение в 25% случаев
о Исследование эффективно для определения раннего ответа на химиотерапию:
— Снижение поглощения ФДГ предшествует уменьшению размеров
о Помогает дифференцировать остаточную лимфому от постлучевого фиброза
о Низкая чувствительность к выявлению В-клеточной лимфомы и мукоза-ассоциированной лимфоидной ткани (MALT)

6. Советы по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о ПЭТ/КТ, КТ с контрастированием, МРТ
• Рекомендации по протоколу исследования: о ПЭТ/КТ: высокочувствительный метод
о КТ с контрастированием: реконструкция коронарных срезов эффективна при оценке лимфатических узлов
о МРТ Т2 ДВИ + постконтрастное Т1-ВИ в режиме подавления сигнала от живой ткани

(Слева) УЗИ, поперечная плоскость: визуализировано мягкотканное образование, окружающее аорту и НВП при НХЛ.
(Справа) Бесконтрастная КТ, аксиальная проекция (этот же пациент): пораженные лимфатические узлы при НХЛ заполняют парааортальное пространство и смещают аорту от позвоночника.

в) Дифференциальная диагностика ретроперитонеальной и мезентериальной лимфомы:

1. Метастазы забрюшинного пространства:
• Увеличенные отдельные узлы, как правило, не «слившиеся»
• Кальцификация при некоторых опухолях (т.е. муцинозная аденокарцинома)

2. Метастазы рака яичек:
• Узлы увеличены вдоль семенной вены, так как она впадает в НПВ (справа) и в почечную вену (слева)
• Увеличенные лимфатические узлы расположены ипсилатерально по отношению к тестикулярной опухоли

3. Забрюшинная саркома:
• Односторонняя крупная гетерогенная опухоль забрюшинного пространства
• Смещение сосудов или органов
• Гетерогенная жировая плотность при липосаркоме

4. Нейрогенная опухоль забрюшинного пространства:
• Параганглиома, ганглионеврома, шваннома
• Параспинальное расположение и расширение межпозвонкового отверстия

5. Внутрибрюшной туберкулез:
• Лимфатические узлы низкой плотности; отграниченный асцит

6. Ретроперитонеальный фиброз:
• Как правило, ограничен тканями, окружающими аорту и НПВ

7. Другие:
• Саркома Капоши: гиперваскуляризированные забрюшинные лимфатические узлы у больных СПИДом
• Болезнь Каслмана (ангиофолликулярная лимфоидная гиперплазия): гиперваскуляризированные забрюшинные лимфатические узлы
• Синдром растущей тератомы: узловая опухоль водной или жировой плотности, возникшая вследствие развития материнской тератомы после химиотерапии несеминомной опухоли яичек
• Саркоидоз: лимфаденит, проявления со стороны респираторного тракта, поражение печение и селезенки

(Слева) ПЭТ/КТ, аксиальная проекция, этот же пациент: ФДГ-положительная лимфаденопатия при НХЛ.
(Справа) МРТ, Т2-ВИ, SS FSE, аксиальная проекция: у этого же пациента выявлено парааортальное образование , имеющее ИС от высокой до умеренной.

1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Неизвестна; описаны многочисленные факторы риска
• Генетика:
о Существует несколько типов НХЛ, связанных с онкогенами Bel 1, 2, 3 и 6

2. Стадирование, степень дифференцировки, классификация ретроперитонеальной и мезентериальной лимфомы:
• ВОЗ выделяет более 80 форм лимфомы
• Классификация Анн Арбор:
о I стадия: лимфатические узлы одной области/экстралимфатическая локализация
о II стадия: лимфатические узлы двух или более областей по одну сторону диафрагмы (в том числе единичная экстралимфатическая локализация)
о III стадия: вовлечение групп лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы
о IV стадия: диффузное поражение одной или более экстралимфатической локализации (печень, легкие, костный мозг)

3. Макроскопические и хирургические признаки:
• Для определения подтипов предпочтительна эксцизионная или трепан-биопсия (кор-биопсия)

4. Микроскопия:
• ЛХ:
о Несколько злокачественных клеток на фоне нормальных Т-лимфоцитов и воспалительных клеток
о Злокачественные клетки: клетки Рид-Штернберга и варианты:
— Лакунарные клетки, одноядерные и плеоморфные варианты
о Деформация структуры лимфатического узла
о Гистологические подтипы: нодулярный склероз, лимфоидное преобладание, смешанноклеточный, лимфоидное истощение
• НХЛ:
о Классификация, как правило, основана на критериях ВОЗ
о Тип клетки-предшественницы определяет подтип (В-клетка, Т-клетка и др.)

(Слева) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: слившаяся околочревная лимфаденопатия вследствие НХЛ.
(Справа) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: визуализирована панкреатическая НХЛ в виде массивного образования в области головки поджелудочной железы. Лимфома расположена в перипанкреатической группе лимфатических узлов, однако внешне может имитировать первичную опухоль поджелудочной железы.

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина ретроперитонеальной и мезентериальной лимфомы:
• Наиболее распространенные признаки/симптомы:
о Лихорадка, ночная потливость, потеря веса
о Другие признаки/симптомы: образование в подмышечной, паховой областях или в области шеи
• Клинический профиль:
о Пациент молодого возраста с пальпируемым узловым образованием

2. Демография:
• Возраст:
о ЛХ-бимодальный; два пика заболеваемости:
— 20-24 лет
— 80-84 лет
о НХЛ: увеличение заболеваемости с повышением возраста
• Пол:
о ХЛ: несколько чаще у мужчин
о НХЛ: в возрасте до 45 лет, чаще у мужчин:
— В возрасте после 45 лет гендерные различия отсутствуют
• Этнос:
о ХЛ: выше у кавказцев
• Эпидемиология:
о 5% впервые выявленных онкологических заболеваний в США:
— ЛХ: — 8000 случаев в год в США
— НХЛ: — 50000 случаев в год в США
о Повышение заболеваемости вследствие СПИД-ассоциирован-ной НХЛ и трансплантации органов
о Третья по распространенности причина смерти от онкологических заболеваний

3. Течение и прогноз:
• ЛХ: в 80% случаев применяют химиолучевую терапию или трансплантацию стволовых клеток
• НХЛ: в зависимости от степени дифференцировки и стадии:
о При НХЛ прогноз, как правило, хуже, чем ЛХ
о Самый неблагоприятный прогноз: при СПИД-ассоциированной НХЛ
о Неблагоприятный прогноз в случае отсутствия ответа на первый курс терапии

4. Лечение ретроперитонеальной и мезентериальной лимфомы:
• Варианты, риски, осложнения:
о ХЛ: первичная химио- или лучевая терапия; трансплантация стволовых клеток при неэффективности лечения или рецидиве
о НХЛ: первичное лечение-химиотерапия; трансплантация стволовых клеток при неэффективности лечения или рецидиве

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Метастазы карцином в лимфатические узлы
2. Эталон интерпретации изображений:
• Отдельные узлы мягких тканей или сливающаяся мягкая ткань в брыжейке и/или парааортальных пространствах

ж) Список использованной литературы:
1. Barrington SF et al: Role of imaging in the staging and response assessment of lymphoma: consensus of the International Conference on Malignant Lymphomas Imaging Working Group. J Clin Oncol. 32(27):3048-58, 2014
2. Cheson BD et al: Recommendations for initial evaluation, staging, and response assessment of Hodgkin and non-Hodgkin lymphoma: the Lugano classification. J Clin Oncol. 32(27):3059-68, 2014
3. Kostakoglu L et al: Current role of FDG PET/CT in lymphoma. EurJ Nud Med Mol Imaging. 41 (5):1004-27, 2014
4. Allen-Auerbach Metal: PET/computed tomography and lymphoma. Radiol Clin North Am. 51 (5):833-44, 2013
5. Heller MT et al: Managing incidental findings on abdominal and pelvic CT and MRI, part 3: white paper of the ACR Incidental Findings Committee lion splenic and nodal findings. J Am Coll Radiol. 10(11):833-9, 2013
6. Manzella A et al: Abdominal manifestations of lymphoma: spectrum of imaging features. ISRN Radiol. 2013:483069, 2013
7. Tateishi U et al: Nodal status of malignant lymphoma in pelvic and retroperitoneal lymphatic pathways: PET/СТ. Abdom Imaging. Epub ahead of print, 2009
8. Anis M et al: Imaging of abdominal lymphoma. Radiol Clin North Am. 46(2):265 85, viii-ix, 2008
9. Lee WK et al: Abdominal manifestations of extranodal lymphoma: spectrum of imaging findings. AJR Am J Roentgenol. 191 (1): 198-206, 2008

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 23.9.2019

Источник