Плоский околоплодный плоский пузырь что значит

Зачем делают амниотомию?

Показания к амниотомии. Как делают амниотомию во время родов.

Людмила Петрова врач акушер-гинеколог, кандидат медицинских наук, работает в НИИ акушерства и гинекологии Отта, г. Санкт-Петербург

Искусственное вскрытие плодного пузыря, или амниотомия, часто вызывает некоторые опасения у женщин, ожидающих рождения малыша. Не каждая пациентка родильного отделения понимает смысл этой процедуры: зачем вскрывать плодный пузырь, если во время родов воды отойдут сами? Попробуем успокоить будущих мам и ответить на этот вопрос.

По задачам и времени проведения амниотомию разделяют на три типа. Преждевременную амниотомию применяют с целью вызвать родовую деятельность. Во время родов может возникнуть необходимость в ранней и запоздалой амниотомии.

Преждевременная амниотомия

Так называемая преждевременная амниотомия — один из способов закончить беременность прежде, чем начнутся спонтанные роды. Применение амниотомии с целью родовозбуждения означает непосредственное начало родов: раз оболочки вскрыты, назад пути нет. При беременности акушер вынужден возбуждать родовую деятельность чаще всего досрочно, в разные сроки беременности, в том числе и на последней ее неделе до возникновения спонтанной родовой деятельности со стороны матери и плода — это индуцированные роды. Показаниями к амниотомии могут быть:

• тяжелая форма позднего гестоза беременных, когда отеки, повышенное артериальное давление, изменения в анализах мочи не поддаются коррекции с помощью медикаментов, состояние мамы и плода остается неудовлетворительным, несмотря на лечение;
• заболевания матери (сердечно-сосудистая патология, сахарный диабет, заболевания печени, хронические заболевания легких и пр.);
• переношенная беременность;
• острое нарастающее многоводие с явлениями сердечно-легочной недостаточности беременной;
• ухудшение состояния плода по разным причинам.

В других случаях преждевременная амниотомия с целью родовозбуждения проводится в срок без медицинских показаний, когда плод достиг полной зрелости, а признаки спонтанных родов отсутствуют. Такое профилактическое родовозбуждение с амниотомией при нормальной беременности называют программированными родами.

Одним из возможных условий применения амниотомии с целью родовозбуждения является наличие у женщины оптимально выраженных признаков готовности к родам, В 70-80% случаев при доношенном сроке беременности, когда шейка матки «созрела» (она короткая, мягкая, немного приоткрыта, находится в центре малого таза), роды можно вызвать лишь одной амниотомией без применения медикаментозных средств, стимулирующих маточные сокращения (окситоцина, простагландинов).

Преждевременная амниотомия при отсутствии или недостаточной выраженности признаков готовности к родам далеко не всегда приводит к развитию адекватной родовой деятельности — как правило, роды носят затяжной характер, требуют медикаментозного родоусиления, возникает опасность нарастания безводного промежутка, инфицирования родовых путей и плода, асфиксии (прекращения доступа кислорода) и родовой травмы у плода.

Широко распространенные в 90-х годах программированные роды в настоящее время практикуются реже вследствие не только возможных осложнений (аномалия вставления головки, нарушение сократительной деятельности матки, кровотечения после родов), но прежде всего в связи с тенденцией к естественному ходу развития беременности и родов.

Ранняя амниотомия

Во время родов может возникнуть потребность в ранней амниотомии — она проводится, когда открытие шейки матки еще небольшое. Перечислим показания к ее применению.

1. Случаи, когда ускорение родов необходимо:
   • при слабости родовой деятельности (существует тесная взаимосвязь между низким уровнем сократительной способности матки и медленным прогрессом родов на любом этапе первого и второго периодов), Раннее вскрытие плодного пузыря приводит к повышенной выработке и выбросу простагландинов — особых физиологически активных веществ. Простагландины вызывают маточные сокращения, а также способствуют усилению маточной активности в родах;
   • при функционально неполноценном плодном пузыре («плоском» или «вялом»). Обычный объем передних вод, расположенных перед головкой плода, — до 200 мл. Если передних вод мало, что бывает при маловодий, оболочки натянуты на головке плода («плоский плодный пузырь»). Уменьшение объема амниотической жидкости в большинстве случаев связано с наличием пороков развития мочевыделительной системы плода, при перенашивании также наблюдается уменьшение количества околоплодных вод до 50-100 мл, В случае подтекания вод при боковом надрыве плодного пузыря оболочки «вяло» свисают. Такой пузырь («плоский», или «вялый») не выполняет своей функции «гидравлического клина» в раскрытии шейки матки, что также является причиной медленного прогресса родов;
   • при многоводии вследствие большого количества околоплодной жидкости матка перерастянута, сокращения ее слабые, Чаще чем в половине случаев причины многоводия остаются невыясненными. Многоводие является не только заболеванием амниона (плодных оболочек) — оно может быть связано с заболеванием матери (сахарным диабетом, воспалительными заболеваниями мочеполовой системы), с развитием заболеваний плода (гемолитическая болезнь или наличие разнообразных пороков и хромосомных аномалий). Возможна инфекционная природа многоводия при заболевании матери сифилисом, краснухой, токсоплазмозом, гриппом и др. Ранней амниотомией при многоводии достигается уменьшение объема матки, вследствие чего сокращения матки становятся более сильными.
2. Использование амниотомии с терапевтической целью дня достижения:
   • гемостатического (кровоостанавливающего) эффекта при кровотечении, связанном с частичным предлежанием или низким прикреплением плаценты, то есть в тех случаях, когда плацента прикрепляется близко к выходу из матки. Плацентарная ткань не способна к растяжению, оболочки во время схваток влекут за собой край плаценты. В результате участок плаценты отрывается от предлежащей стенки матки, что ведет к нарушению целости сосудов плацентарной площадки и кровотечению. После амниотомии стенка нижнего сегмента матки вместе с оболочками и плацентой смещается кверху, плацента больше не отслаивается, поэтому кровотечение прекращается. Опускающаяся во вход таза предлежащая часть плода прижимает кровоточащую часть плаценты к стенкам матки и к стенкам таза и тем самым также способствует прекращению кровотечения;
   • гипотензивного эффекта — снижения артериального давления в родах у рожениц с поздним токсикозом (преэклампсия), а также при гипертонической болезни. В этом случае уменьшенная в объеме матка после амниотомии оказывает меньшее давление на крупные сосуды, артериальное давление снижается.
3. Наличие показаний со стороны плода, если при дополнительных методах обследования в родах выявлены признаки, угрожающие жизнедеятельности плода:
   • обнаружение зеленых околоплодных вод (с примесью мекония) при амниоскопии, рассматривании околоплодных вод через оболочки оптическим прибором — это говорит о том, что плод испытывает недостаток кислорода;
   • нарушение кровотока в сосудах пуповины по данным допплерометрии;
   • патологический тип кривых кардиотокограмм плода, не требующий кесарева сечения.

Запоздалая амниотомия

Иногда, несмотря на полное раскрытие маточного зева, плодный пузырь остается целым и период изгнания протекает при не отошедших передних водах. Причины такой патологии могут быть следующими:

• чрезмерная плотность плодных оболочек мешает их своевременному вскрытию под напором внутриматочного давления;
• чрезмерная эластичность оболочек приводит к тому, что плодный пузырь истончается и заполняет значительную часть влагалища, а иногда выходит из влагалища наружу;
• при «плоском» пузыре при малом или ничтожном количестве передних вод оболочки натянуты на головке плода и самостоятельно вскрыться не могут,

В этих случаях период изгнания (второй, потужной период родов) затягивается. Не вскрывающийся плодный пузырь мешает вставлению головки в таз и тянет за собой вышележащие участки оболочек, плацента начинает отслаиваться от своего ложа — появляются кровянистые выделения. В редких случаях ребенок может родиться в плодном пузыре с отслоившейся плацентой (в народе говорят о таких случаях: «родился в рубашке»), как правило, в состоянии асфиксии, С целью предупреждения таких осложнений прибегают к запоздалой амниотомии уже во втором периоде родов. После вскрытия плодного пузыря и излития вод родовая деятельность усиливается, начинаются поступательные движения плода по родовому каналу.

Как проводят амниотомию. Ход процедуры

После обработки наружных половых органов доктор вводит указательный и средний палец в маточный зев шейки матки до соприкосновения с плодным пузырем, Во время родов обычно это производят на высоте схватки при наибольшем напряжении плодного пузыря при ручном приеме путем надавливания на пузырь снизу вверх или с помощью инструмента с острым крючком на конце производится вскрытие плодных оболочек, после чего пальцами акушер производит разведение плодных оболочек в стороны. Манипуляция безболезненна, т.к. в плодных оболочках отсутствуют нервные окончания.

В момент амниотомии доктор оценивает цвет вод: по этому признаку можно судить о состоянии плода. В норме воды прозрачные, если же воды зеленого цвета — это говорит о том, что малыш испытывает недостаток кислорода, который, в свою очередь, приводит к расслаблению запирательных мышц кишечника, и первородный кал смешивается с околоплодными водами. Желтые околоплодные воды свидетельствуют о болезни, которая развивается у плода при несовместимости крови матери и плода по резусу или группе крови.

К счастью, серьезные осложнения при амниотомии наблюдаются редко. Однако этой манипуляции могут сопутствовать нежелательные последствия: боли и дискомфорт, инфицирование, ухудшение сердцебиения плода, выпадение пуповины или мелких частей плода (ручки или ножки), а также кровотечение из плодовых сосудов в оболочках, из шейки матки или из места прикрепления плаценты (частичная отслойка плаценты).

Вскрытие плодного пузыря применяется лишь при необходимости, манипуляция проводится с согласия женщины. Поскольку, как уже говорилось, плодный пузырь выполняет защитную роль, в том числе защищает плод и матку от инфекции, то с момента излития околоплодных вод до рождения малыша должно пройти не более суток. В настоящее время временные ограничения стали еще более строгими, и считается, что более верной защитой от инфицирования плода и матки является продолжительность безводного промежутка не более 12 часов.

Информация на сайте имеет справочный характер и не является рекомендацией для самостоятельной постановки диагноза и назначения лечения. По медицинским вопросам обязательно проконсультируйтесь с врачом.

Источник

Дискоординация родовой деятельности — симптомы и лечение

Что такое дискоординация родовой деятельности? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Некрасова В. В., гинеколога со стажем в 8 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Дискоординация родовой деятельности — это нарушение сократительной деятельности матки, при котором разные отделы матки (правая и левая её половины, дно, тело и нижние отделы) сокращаются хаотично, несогласованно [1] [12] .

Главными признаками нормальной родовой деятельности являются:

• наличие регулярных схваток, не менее двух за 10 минут;
• структурные изменения в шейке матки (от размягчения и сглаживания до раскрытия маточного зева), которые возникают и развиваются в ответ на маточные сокращения [32] .

Если развивается дискоординация родовой деятельности, схватки могут быть очень частыми (6-10 за 10 минут), различными по силе и продолжительности. Однако шейка матки при этом не раскрывается, либо это происходит очень медленно. Матка между сильными схватками не успевает расслабиться, что причиняет сильную боль роженице [3] [5] [12] . Выраженный болевой синдром утомляет женщину и вызывает тревогу.

В качестве первичной патологии, то есть наступившей у условно здоровой роженицы, эта аномалия родовой деятельности встречается нечасто — всего в 1-3 % родов [2] [4] [9] .

Причины дискоординированной родовой деятельности

Среди основных причин дискоординированной родовой деятельности практикующие врачи-акушеры выделяют неготовность организма к родам, на что с высокой степенью вероятности указывает «незрелая» шейка матки. Степень зрелости матки можно определить по шкале Бишопа.

Таблица 1 — Схема оценки зрелости шейки матки по Бишопу [33]

Факторы	Оценка (балл)
	0	1	2	3
Раскрытие (см)	закрыта	1-2	2-4	более 4
Длина шейки матки (см)	более 4	3-4	1-2	менее 1
Консистенция шейки матки	плотная	частично размягчена	мягкая
Положение шейки относительно проводной оси таза	кзади	среднее	по проводной оси
Расположение предлежащей части относительно седалищных остей (см)	на 3 см выше	на 2 см выше	на 1 см выше или на уровне остей	на 1-2 см ниже

Подготовка организма женщины к предстоящим родам включает в себя целый ряд изменений:

1. Смена доминанты беременности на доминанту родов. Термин «материнская доминанта» обозначает психологическую готовность женщины к вынашиванию, рождению и вскармливанию ребёнка. При этом в организме женщины на уровне центральной нервной системы (ЦНС) формируется очаг возбуждения, который характеризуется доминирующими (преобладающими) идеями беременности и острым желанием иметь здорового ребёнка, что отражается в том числе и на гормональном балансе. Термин «материнская доминанта» был предложен российским физиологом И. А. Аршавским в 60-х годах XX века. В это понятие включены доминанты беременности (гестационная доминанта), родов и вскармливания, которые в норме последовательно сменяют друг друга [23] [24] .

Наблюдения учёных доказывают, что если женщина готова вынашивать ребёнка, но к моменту родов у неё не сформировалась доминанта родов, то родовая деятельность разворачивается неактивно, либо возникают осложнения. В этом случае приходится пересматривать план родов в сторону операции «кесарево сечение» [23] [24] .

2. Гормональные колебания — е щё один механизм начала родов. Под гормональными колебаниями подразумевается повышение уровня эстрогенов и снижение прогестерона. Прогестерон предотвращает возбудимость матки во время беременности и тем самым препятствует выталкиванию плода. Эстрогены, наоборот, увеличивают сократительную активность матки.

3. Метаболические изменения, например увеличение скорости потребления кислорода, также влияют на наступление родов.

Таким образом, под влиянием специфических изменений возбудимости ЦНС, а также в результате гормональных колебаний и метаболических изменений в организме матери происходят структурные изменения в матке и шейке матки. Нарушения на каком-либо из этапов подготовки организма к рождению ребёнка повышают риски осложнений в родах, в частности увеличивается риск возникновения дискоординированной родовой деятельности [5] [14] [17] .

Точные причины дискоординации родовой деятельности изучены недостаточно, однако выделяют основные факторы (Сидорова И. С., 2006) [33] :

1. Нарушение работы вегетативной нервной системы, которая регулирует деятельность внутренних органов, желёз внутренней и внешней секреции, кровеносных и лимфатических сосудов:

• Перевозбуждение гипоталамуса.
• Ослабление ведущей роли ЦНС.
• Отсутствие доминанты родов.

Такие нарушения могут возникнуть из-за вегетоневрозов, стрессов и сильного переутомления. В результате нервного возбуждения, неготовности сотрудничать с доктором и слушать советы акушерской бригады, у женщины нарушается дыхание во время родов, что мешает матке расслабиться вне схватки, чтобы сохранить продуктивность родовой деятельности.

2. Патология миометрия и шейки матки:

• Пороки развития и гипоплазия (недоразвитие) матки. Аномалии развития матки означают её неправильное строение: двурогая/однорогая, седловидная, двойная матка или внутриматочная перегородка. Если у женщины есть подобная патология, то могут возникнуть осложнения как при планировании беременности, так и на этапе вынашивания и в родах, так как аномалии развития матки предрасполагают к неправильному положению плода при родах.

• Воспалительная и рубцовая деформация нижнего отдела матки, например в результате эндомиометрита — воспаления внутреннего слизистого слоя матки (эндометрия) и мышечного слоя (миометрия).
• «Жёсткая» шейка матки из-за замещения мышечных и коллагеновых волокон соединительной тканью. Причиной такого замещения может быть лечение патологии шейки матки (например, прижигание при дисплазии шейки матки), родовой травматизм при предшествующих родах (разрыв шейки матки), нелечение воспалительных заболеваний шейки матки и влагалища (цервицит, кольпит и др.).

3. Наличие механического препятствия в родах:

• Изменения анатомии таза. Могут быть врождёнными или приобретёнными, например в результате травм, опухолей, перенесённых в детстве полиомиелита или рахита и др. Изменения строения таза подразумевают разные виды так называемого узкого таза: поперечно суженный таз, простой плоский таз, общеравномерно суженный таз. Существуют и более редкие формы, среди которых кососмещённый таз или таз, суженный экзостозами (костными выступами или опухолями) вследствие переломов и травм таза или крестцовой области позвоночника. Основным отличием нормального таза от анатомически узкого является уменьшение хотя бы одного из размеров таза в сравнении с нормой на 1,5-2 см.

• Асинклитические вставления плода. Асинклитизм — это патологическое вставление головки плода в плоскость малого таза, при которой сагиттальный шов на головке младенца отклонен к крестце или лобковому симфизу, что препятствует продвижению по родовым путям. Однако такая патология встречается редко: 0,1-0,3 % всех родов [1] .

• Плотный амнион (внутренняя плодная оболочка), который создаёт функциональную неполноценность плодного пузыря.
• Наличие миоматозных узлов в нижнем сегменте матки, в том числе на шейке.

Чтобы преодолеть эти препятствия, матка работает более усиленно (т. е. находится в гипертонусе) и иногда это приводит к нарушению синхронности сокращений.

4. Фетоплацентарная недостаточность (нарушение функции и строения плаценты). Считается, что именно от взаимосвязи фетоплацентарной системы и материнского организма зависит, как будет протекать беременность и роды.

5. Несинхронная подготовка организмов женщины и плода к процессу родов.

6. Снижение защитного действия антистрессовой системы мозга роженицы: уменьшение продукции нейрогормонов — эндорфинов, энкефалинов, динорфинов. Такая ситуация возможна при психологической неготовности матери к родам, которая выражается страхом за себя из-за повышенного порога болевой чувствительности, боязни больницы, белого халата или инъекций и страхом за ребёнка. Тревога подобного рода может появиться после рассказов подруг/знакомых или просмотра видео в интернете. В итоге низкая информированность будущих мам о процессе родов и послеродовом восстановлении мешает организму настроиться на роды [22] .

7. Ятрогенные факторы, т. е. спровоцированные действиями медицинских работников:

• Гиперстимуляция родов окситоцином при отсутствии показаний или без учета противопоказаний. Окситоцин по-прежнему остаётся основным средством искусственной стимуляции родов. Однако есть строгие показания к его применению, кроме этого важна методика и непосредственно дозировка препарата. Существующие схемы применения для стимуляции родов различаются дозой и интервалом её увеличения. В связи с этим выделяют низкодозированные и высокодозированные схемы. В практическом акушерстве широко распространена техника последовательного применения амниотомии (вскрытия околоплодного пузыря) и введения окситоцина для искусственной стимуляции родового процесса, хотя нет доказательных данных относительно технологии проведения и эффективности этой методики. В то же время современные данные, а именно клинический протокол по подготовке шейки матки к родам и родовозбуждению от 2012 года, базовый протокол ведения родов, с поправками от 2019 года, а также руководство по индукции родов Королевского колледжа акушеров-гинекологов (RCOG, 2008) не рекомендуют одновременное применение амниотомии и введение окситоцина. Также не рекомендуется последовательный выбор амниотомии и инфузии окситоцина в качестве основного способа родовозбуждения из-за высокой вероятности развития гиперстимуляции матки и дискоординированной родовой деятельности [6][20][21] .
• Недостаточное обезболивание родов, которое приводит к общему мышечному напряжению.
• Несвоевременное устранение плоского плодного пузыря.
• Грубые исследования и манипуляции.

Кроме названных, выделяют и другие факторы аномалий родовых сил (Айламазян Э. К., Кулаков В. И., 2009) [1] [40] :

1. Акушерские факторы:

• Преждевременное излитие вод.
• Тазоголовная диспропорция (клинический узкий таз). Это состояние, при котором есть несоответствие размеров плода и таза роженицы вне зависимости от размеров последнего. Такая ситуация может выражаться в начале родовой деятельности чрезмерными, дискоординированными маточными сокращениями, которые не поддаются консервативной терапии.
• Перерастяжение матки, наступившее в результате развития многоплодной беременности, многоводия, изменения положения плода или перенашивания беременности ( более 42 недель) .
• Предлежание плаценты (плацента находится в нижних отделах матки и полностью или частично перекрывает внутренний зев матки) .
• Гестоз (поздний токсикоз беременных).
• Анемия беременных.

2. Факторы, которые связаны с патологией репродуктивной системы:

• Инфантилизм (отставание в физическом развитии).
• Возраст женщины старше 30 и моложе 18 лет. Исследования О. Р. Баева (2005 год) [8] указывают на высокую частоту развития дискоординации маточных сокращений у юных первородящих [22] .
• Нарушения менструального цикла, и низкая стрессоустойчивость, согласно исследованию Бологова М. А. и Пенжоян Г. А. (2018 год) [7] , также входят в группу возможных причин возникновения данной патологии.
• Нейроэндокринные нарушения: предменструальный синдром (ПМС), синдром поликистозных яичников (СПКЯ), синдром гиперпролактинемии и др.
• Искусственные аборты в анамнезе.
• Невынашивание беременности.
• Операции на матке.
• Воспалительные заболевания шейки матки и влагалища.

3. Общесоматические заболевания: ожирение, метаболический синдром, а также гипертензивные осложнения беременности (повышение артериального давления), которые развиваются на фоне хронической артериальной гипертензии или впервые возникают после 20 недели беременности (гестационные) [1] [12] [13] .

4. Плодные факторы:

• Задержка развития плода — это несоответствие физиологических параметров плода нормам, которые характерны для определённого срока беременности.
• Внутриутробные инфекции плода: краснуха , цитомегаловирусная инфекция , вирусный гепатит и др.
• Пороки развития, например анэнцефалия, при которой полностью отсутствуют структуры больших полушарий мозга.
• Перезрелый плод.
• Иммунологический конфликт во время беременности, например по резус-фактору.

Слабое физическое развитие, связанное с неблагоприятными социальными факторами, недостаточным питанием либо их совокупностью, также может стать причиной развития дискоординации в родах [3] .

Симптомы дискоординации родовой деятельности

К основным симптомам дискоординации родовой деятельности относят [1] [9] [12] [13] :

• Наличие частых (6-7 за 10 минут), болезненных схваток, разных по силе и продолжительности.
• Беспокойное поведение беременной.
• Тянущие боли, чаще в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, реже внизу живота.
• На фоне тянущих болей или схваток появление тошноты, вплоть до рвоты.
• Затруднение мочеиспускания в случае полной соразмерности плода и таза матери: олигурия (снижение суточной выработки мочи), парадоксальная ишурия (задержка мочеиспускания).
• Патологический прелиминарный период. Прелиминарным в акушерстве называют период, когда в матке происходят преобразования, которые обеспечивают плавный переход из состояния беременности в роды. Иными словами, происходит тренировка перед родами. Женщина при этом ощущает периодические, безболезненные маточные сокращения, продолжительностью 0,5-2 минуты. Впервые данное явление описал в 1892 году английский врач Дж. Брекстон-Хикс [26] . Патологический прелиминарный период отличается тем, что нерегулярные по частоте схватки становятся болезненными и могут продолжаться от 6 до 48 часов, при этом шейка матки остаётся неготовой к родам и родовая деятельность не развивается. Нарушается сон беременной, что ведёт к утомлению и изменению психоэмоционального статуса будущей матери [9] .
• Преждевременное излитие околоплодных вод, то есть до начала родовой деятельности (до начала схваток, независимо от срока беременности) [25] .

Патогенез дискоординации родовой деятельности

Прежде, чем описывать патогенез развития дискоординации родовой деятельности, необходимо остановиться на механизмах нормальной сократительной деятельности матки, чтобы понять все особенности развития данного осложнения родов.

В норме физиологические роды складываются из трёх периодов:

• I период — начинается с раскрытия шейки матки и продолжается, когда плод продвигается по родовым путям;
• II период (потужной) — плод изгоняется из полости матки;
• III период — отделение плаценты и выделения последа [1][12][16][21] .

Все эти периоды протекают успешно при условии нормальной сократительной деятельности матки.

Миометрий состоит из продольных и поперечных (циркулярных) мышечных пучков. В норме, когда сокращаются одни пучки, другие расслабляются и наоборот. Циркулярные мышечные пучки сокращаются с более низкой силой (амплитудой), чем продольные.

Таким образом, нормальная родовая деятельность характеризуется количеством схваток за 10 минут, их продолжительностью и силой сокращений. Вне схватки матка должна отдыхать. Это означает, что между схватками матка должна расслабиться до состояния тонуса покоя (или базального тонуса), то есть до самого низкого показателя напряжения миометрия.

При развитии сократительной активности матки формируется так называемый водитель ритма. Он вызывает волну сокращения от одного из трубных углов матки и далее по принципу тройного нисходящего градиента. Такой принцип имеет ряд особенностей:

• Во-первых, волна сокращения идёт сверху вниз, то есть от дна матки с переходом на тело и далее на нижний сегмент матки.
• Во-вторых, сила и амплитуда сокращений уменьшается по мере продвижения волны сокращения от дна матки к нижним её отделам.
• В-третьих, при скоординированной родовой деятельности периоды максимального сокращения и расслабления различных отделов матки наступают синхронно [5][10][15] .

Аномальные маточные сокращения возникают при спастическом сокращении поперечных мышечных пучков. При этом развивается неправильное расположение контракционного кольца (поперечной борозды на поверхности матки, которая прощупывается через брюшную стенку при родах). Из-за этого матка плотно облегает плод и может принимать форму «песочных часов». Также патологические сокращения могут возникнуть при перерастяжении циркулярных мышц, сдавлении нервных сплетений околоматочного пространства или зоны промежности.

Из-за повышенного напряжения (гипертонуса) миометрия нарушается приток обогащённой кислородом артериальной крови, и развивается гипоксия на клеточном уровне и метаболический ацидоз мышечного слоя матки ( нарушение кислотно-щелочного баланса в организме в кислую сторону) из-за несинхронного сокращения поперечного и продольного мышечных пучков [5] [15] [16] . Происходит нарушение кровообращения в системе мать-плацента-плод, что может привести к асфиксии плода (удушью).

Классификация и стадии развития дискоординации родовой деятельности

В России выделяют несколько типов аномалий родовой деятельности, которые связаны с сократительной деятельностью матки:

• Патологический прелиминарный период.
• Дискоординация родовой деятельности.
• Слабость родовой деятельности.
• Чрезмерно сильная родовая деятельность [37] .

Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), дискоординированная родовая деятельность относится к группе гипертонических, нескоординированных и затянувшихся маточных сокращений и имеет код О62.4.

В акушерской практике выделяют первичную и вторичную дискоординацию:

• Первичная — возникает сразу в начале родов.
• Вторичная — сначала сократимость матки нормальная, но потом становится аномальной [11] .

Различают три степени тяжести, которые также могут отражать стадии развития патологии:

1 степень:

• Патогенетически характеризуется одновременным сокращением продольных и поперечных мышц, но сила и продолжительность сокращения продольных больше в сравнении с поперечными. Это обеспечивает растяжение нижнего маточного сегмента, что в свою очередь, ведёт к раскрытию маточного зева [14][19] .
• Клинически эта ситуация представляется частыми, болезненными схватками с коротким периодом покоя между ними [1][13] .
• При влагалищном исследовании акушер-гинеколог обращает внимание на напряжённые края маточного зева, на медленное раскрытие шейки матки. Также при такой ситуации часто наблюдается наличие плоского плодного пузыря у женщины и малый объём передних вод, когда перед головкой содержится всего 5-10 мл околоплодных вод вместо 150-200 мл [12] .

2 степень:

• Патогенетически. В результате наличия нескольких водителей ритма, посылающих нервные импульсы сразу в несколько сегментов матки, как и при 1 стадии процесса развивается одновременное сокращение продольных и циркулярных мышц. Однако при 2-3 стадии преобладает сокращение циркулярных мышц нижнего маточного сегмента, что ведёт к развитию сегментарного мышечного спазма как в нижних отделах, так и в шейке матки. На фоне развития гипертонуса продвижение головки плода по родовым путям становится невозможным [16][17][19] .
• Клинически на этом этапе отмечается наличие болезненных, длительных схваток и отсутствие периода покоя, то есть расслабления матки между схватками. Роженица кричит от боли, начинается паника и пациентка не способна идти на контакт с акушерской бригадой. Могут быть тошнота, рвота, нарушение мочеиспускания, повышение температуры тела и артериального давления, признаки гипоксии плода по данным КТГ (кардиотокографии).
• При влагалищном исследовании края шейки матки толстые, отёчные и плотные, в состоянии напряжения, раскрытия маточного зева нет, головка плода расположена высоко над входом в малый таз. При осмотре живота матка в повышенном тонусе, плотно охватывает плод. За счёт разницы в силе сокращения продольной и циркулярной мускулатуры формируется контракционное кольцо.

3 степень:

• Патогенетически. Водители ритма запускают маточные сокращения сразу в нескольких зонах, в отличие от предыдущих стадий не происходит одновременного сокращения продольного и поперечного слоёв, каждый сегмент под влиянием импульсов от «своего» водителя ритма сокращается обособленно. В данном случае на фоне сильнейшего гипертонуса и отсутствия фазы расслабления высок риск разрыва матки [17][19] .
• Клинически. Схватки на данной стадии становятся редкими и непродолжительными, однако повышенный тонус миометрия присутствует. Женщина на данной стадии ведёт себя безучастно.
• При влагалищном исследовании обращает на себя внимание выраженный, постоянный гипертонус матки, что позволяет врачу отличить данное состояние от слабости родовой деятельности. При влагалищном исследовании наблюдается картина, схожая со 2 стадией процесса.

Осложнения дискоординации родовой деятельности

Дискоординация родовой деятельности опасна как для женщины, так и для ребёнка.

Осложнения для роженицы

В родах

• Акушерская травматизация шейки матки при развитии дистоции[30][31] . Шеечная дистоция — это неправильная сократительная деятельность матки, при которой наружный зев из-за своего спастического состояния препятствует рождению плода. В связи с этим роды при дистоции шейки матки осложняются акушерской травматизацией шейки матки.
• Хориоамнионит — воспаление плодных оболочек и заражение инфекцией амниотической жидкости. Это осложнение опасно внутриутробным инфицированием плода, послеродовым эндометритом (воспалением стенок матки) или возникновением сепсиса (генерализованного распространения инфекции в организме матери) [32] . При хориоамнионите обращают на себя внимание зловонные и гнойные околоплодные воды, повышение температуры тела, болезненность матки, тахикардия плода.
• Глубокие разрывы мягких тканей влагалища, при которых повреждается сфинктер прямой кишки, а иногда и часть прямой кишки.
• Массивная кровопотеря в родах (одномоментная потеря более 1500 мл или более 2500 мл за 3 часа.).
• Нарушения отделения плаценты и выделения последа в третьем периоде родов.
• Преждевременное отделение нормально расположенной плаценты.
• Разрыв матки.
• Эмболия околоплодными водами — критическое состояние, при котором амниотическая жидкость попадает в системный кровоток женщины и развивается шоковое состояние.

Ранний послеродовой период

• Гипотоническое кровотечение (маточное кровотечение, причиной которого является снижение тонуса миометрия) могут возникать в раннем послеродовом периоде (первые 2-4 часа после родов).

Поздний послеродовой период

• Разрывы шейки матки неизбежно сопровождаются повреждением всех соединительнотканно-мышечных структур, а также нервных окончаний органа. Это вызывает нарушение питания в шейке и повышает возможность присоединения воспалительного процесса. Кроме того, рубцовая деформация шейки матки может являться фактором риска несостоятельности шейки матки (слабости тканей шейки матки) при наступлении последующих беременностей и приводить к невынашиванию.
• Образованиеэктропиона (выворота слизистой оболочки цервикального канала шейки матки) — ещё одна опасность акушерских травм шейки матки. Эктропион предрасполагает к формированию предраковых состояний (дисплазии шейки матки), что повышает риск возникновения рака шейки матки. В литературе описаны данные, что более чем у 40 % женщин дисплазия шейки матки развивается после перенесённых акушерских травм шейки [29] .
• Послеродовый эндометрит.

Осложнения для плода

• Внутриутробные инфекции при преждевременном разрыве околоплодных оболочек, например, если у матери есть инфекции мочеполовой системы: цистита, вульвовагинита, кольпита и др. (до 54 % случаев) [27][28] .
• Острая гипоксия плода (острое кислородное голодание плода), которая может развиться из-за нарушения маточно-плацентарного кровообращения в результате постоянного гипертонуса матки. Признаком развития гипоксии у плода могут стать мутные, зеленоватые околоплодные воды, возможно, с примесью мекония (первородного кала).
• Нарушения мозгового кровообращения плода с возможными отдалёнными последствиями в виде задержки развития или неврологических нарушений. Возможно в результате преждевременного излития околоплодных вод и связанного с этим длительного безводного промежутка. По данным литературы, это возможно более чем в 30 % случаев.
• Черепно-мозговая или спинальная травма у плода.
• Гибель плода[9][10][13][18] .

Диагностика дискоординации родовой деятельности

Диагноз дискоординации родовой деятельности ставится на основании жалоб пациентки, данных анамнеза, наружного осмотра, влагалищного исследования и инструментальных исследований [9] [21] .

Жалобы

• Беспокойное поведение роженицы.
• Очень болезненные частые схватки с разной силой и продолжительностью.
• Сильные боли в области крестца и поясницы, реже — внизу живота, появляющиеся во время схватки, тошнота, рвота, чувство страха.

Анамнез

При поступлении беременной в родильный дом акушер-гинеколог тщательно изучает анамнез и медицинскую документацию, сопровождающую пациентку. Это необходимо для ознакомления с течением данной беременности и выявления факторов риска и угрожающих состояний, которые могут возникнуть в родах.

При изучении анамнеза необходимо обратить внимание на патологии, которые могут предрасполагать к развитию дискоординации родов:

• эндокринные и обменные нарушения;
• патологические изменения миометрия: эндометриты, склеротические и дистрофические изменения, неполноценный рубец на матке, пороки развития (двурогая матка и др.), гипоплазия матки (недоразвитие);
• перерастяжение матки;
• сильное нервно-психическое напряжение беременной (беспокойство, тревога, отрицательные эмоции);
• переношенная беременность.

Физикальное обследование

На момент поступления обязательно оценивается общее физическое состояние (артериальное давление, частота дыхательных движений, пульс, температура тела) и психологическое состояние пациентки. Состояние женщины в основном зависит от интенсивности боли. При дистоции шейки матки могут наблюдаться вегетативные нарушения: обильное потоотделение, повышение температуры тела, тахикардия, артериальная гипертензия и др. При III степени дискоординации эти симптомы усиливаются [39] .

Наружный осмотр и влагалищное исследование.

С целью уточнения акушерской ситуации доктор проводит наружный осмотр и влагалищное исследование. В ходе наружного акушерского исследования определяется положение плода, предлежащей части, оценивается тонус матки, а если уже идут схватки, оцениваются их характеристики: частота, амплитуда, сила и период расслабления между схватками.

Влагалищное исследование показывает врачу:

• состояние шейки матки, изменения её во время схватки;
• раскрытие маточного зева;
• наличие плодного пузыря и его особенности;
• количество (многоводие или маловодие) и качество околоплодных вод (прозрачность, наличие посторонней взвеси);
• характер предлежащей части и её отношение ко входу в малый таз;
• правильность вставления головки плода и анатомия таза матери.

В случае дискоординации родовой деятельности при влагалищном исследовании можно заметить, что нет динамики родового акта: края маточного зева толстые, часто отёчные. Предлежащая часть плода долгое время остаётся подвижной или прижатой ко входу в малый таз [36] .

Инструментальное обследование

КТГ (кардиотокография) позволяет заподозрить развитие дискоординации родовой деятельности. В ходе этого исследования на живот матери прикрепляются два датчика, при многоплодной беременности больше (по одному датчику для каждого из плодов). Один датчик регистрирует частоту сердечных сокращений плода и отображает на плёнке график — тахограмму, рисующий кривую сердцебиения ребёнка в ответ на схватку, простое шевеление и период маточного расслабления. По данным графика врач делает вывод о состоянии плода, о наличии тахикардии или брадикардии — признаков внутриутробной гипоксии (кислородного голодания) плода.

Второй датчик регистрирует сократительную активность матки, амплитуду, силу и продолжительность схваток, а также записывает периоды маточного покоя вне схваток. Данная кривая особенно важна для диагностики патологических маточных сокращений, в том числе дискоординации родовой деятельности [12] [17] .

Ультразвуковое исследование (УЗИ) плода в динамике не является обязательным исследованием, но с его помощью можно спрогнозировать развитие дискоординации родовой деятельности. УЗИ производится в сроки 10-14, 22-24 и 30-34 недели беременности. Если есть признаки прерывания беременности, то дополнительно выполняют УЗИ в 18 недель. В случае развития патологического прелиминарного периода УЗИ выполняют и на сроке 37-39 недель.

Согласно исследованию Злобиной А. В. и др. (2012 год) [34] , у беременных с патологическим прелиминарным периодом в 38-39 недель толщина передней стенки матки отличалась от данных, полученных на том же сроке беременности у женщин с нормальным прелиминарным периодом.

Ультразвуковое сканирование миометрия также помогает спрогнозировать развитие дискоординации родовой деятельности. Для этого необходимо исследовать ткани в области тела матки на границе с нижним сегментом. Если на фоне гипоэхогенного (тёмного) миометрия выявляется гиперэхогенная (светлая) линия, то прогнозируют аномалии родовой деятельности [35] .

На протяжении последовательно сменяющих друг друга периодов родов, для обеспечения регистрации процесса родов врач ведёт партограмму — это график, отражающий временную продолжительность каждого периода родов и последовательность раскрытия маточного зева. Партограмма позволяет оценить отклонения в течение родового акта и диагностировать аномалии родовой деятельности [5] .

Дифференциальная диагностика дискоординации родовой деятельности

Дифференциальную диагностику проводят со слабостью родовой деятельности.

Таблица 2 — Дифференциальная диагностика дискоординации родовой деятельности [33] [38]

Основные показатели сократительной деятельности матки в родах	Физиологические роды	Дискоординация родовой деятельности	Первичная слабость родовой деятельности
Возбудимость миометрия	Нормальная	Повышена	Снижена
Тонус матки (мм рт. ст.)	Нормальный (10-12)	Повышен (13-18)	Снижен (9-6)
Ритмичность схваток	Ритмичные	Неритмичные	Ритмичные
Частота схваток за 10 мин	3-5	Различная	1-2
Продолжительность схватки (с)	60-90	100-120	20-30
Сила схватки, или амплитуда сокращения (мм рт. ст.)	30-35	менее 30	менее 30
Длительность систолы схватки (с)	30-40	40 и более	менее 30
Длительность диастолы схватки (с)	40-60	60	40
Коэффициент асимметрии схватки (отношение систолы к диастоле)	0,7	1-1,5	0,7
Болезненность схваток	Малоболезненные, умеренно болезненные	Резко болезненные	Малоболезненные
Раскрытие шейки матки	Прогрессирует	Резко замедлено	Замедлено
Продвижение плода	»	То же	»
Полноценность плодного пузыря	Полноценный	Неполноценный	Неполноценный
Общее внутриматочное давление (мм рт. ст.)	40-60	Менее 40	Менее 40
Повышение внутриматочного давления в систолу схватки (мм рт. ст.)	0,6-0,9	0,4-1,5	0,6
Снижение внутриматочного давления в диастолу (мм рт. ст.)	0,5-0,7	1,0-0,8	0,5

Лечение дискоординации родовой деятельности

Роды, в которых развилась дискоординация родовой деятельности, можно вести консервативно, то есть через естественные родовые пути, или путём операции кесарева сечения. Выбор родоразрешения зависит от причины, вызвавшей патологию, состояния роженицы, степени тяжести процесса и возникших осложнений, а также состояния плода.

Консервативное лечение

Амниотомия

На первой стадии процесса, если у роженицы диагностирован плоский плодный пузырь или многоводие, лечебной тактикой станет амниотомия (вскрытие плодного пузыря). Плоский плодный пузырь после схватки остаётся напряжённым, что препятствует полному расслаблению матки между схватками, а уменьшив объём полости матки после излития вод, можно добиться снижения базального маточного тонуса и спонтанного восстановления нормальной маточной активности.

В этом случае роды ведутся через естественные родовые пути. При этом возможно применение иглорефлексотерапии [31] [34] и психотерапевтической поддержки. Также необходимо тщательное обезболивание с применением:

• анальгетиков: Промедол, фентанил и др.;
• токолитиков, которые снимают гипертонус матки;
• спазмолитиков: Но-шпа и др.;
• при отсутствии противопоказаний применяется акушерский наркоза (сон-отдых) [34] .

В течение родовой деятельности необходимо контролировать состояние женщины, плода и обеспечивать профилактику гипоксии плода и кровотечения в родах. Для медикаментозной профилактики кровотечения в родах внутривенно вводят метилэргометрин, метилэргометрин с окситоцином или окситоцин. Чтобы предотвратить гипоксию плода в родах применяют средства и методы, которые улучшают маточно-плацентарный кро­воток и увеличивают приток артериальной крови: глюкозу, витамины В6 и С, кокарбоксилазу, милдронат, ингаляции кислорода и др. [39]

Эпидуральная анестезия

Если лечение неэффективно или появились признаки второй стадии развития патологии, согласно Клиническому протоколу оказания медицинской помощи при аномалиях родовой деятельности от 2017 года, следует прибегнуть к продлённой эпидуральной анестезии или проведению токолиза (при отсутствии противопоказаний). Токолиз подразумевает купирование родовой деятельности препаратами, которые подавляют маточные сокращения.

Эпидуральную анестезию выполняют во время активных схваток, если шейка матки раскрыта не менее чем на 3-4 см. Если ввести анальгетик раньше, то интенсивность схваток может замедлиться, что приведёт к слабости родовой деятельности. Все манипуляции выполняются под наблюдением за активностью схваток и за состоянием ребёнка.

Абсолютные противопоказания для регионарной анестезии [1] :

• Отказ пациентки.
• Очаг инфекции (например, гнойничковые высыпания) на коже в области предполагаемой пункции или рядом с ней (до 20 см в диаметре). Если при выполнении пункции игла пройдет через инфицированную зону, возможно распространение инфекции.
• Сепсис.
• Острая гиповолемия (снижение объёма циркулирующей крови), геморрагический шок (жизнеугрожающее состояние, связанное с острой кровопотерей).
• Применение антикоагулянтов или сниженная активность свёртывающей системы крови.
• Опухоль в области предполагаемой пункции.
• Объёмные внутричерепные процессы.
• Острые заболевания ЦНС инфекционной и неинфекционной природы.
• Аллергия на местный анестетик

Хирургическое лечение

Родоразрешение путём кесарева сечения показано в нескольких случаях:

• Если у роженицы отягощён акушерско-гинекологический анамнез. Например, при длительном бесплодии, невынашивании беременности, неблагоприятном исходе предыдущих родов и др.
• Если есть сопутствующие патологии: соматическае (сердечно-сосудистые, эндокринные, бронхолёгочные и др.) или акушерские (гипоксия плода, перенашивание, тазовые предлежания и неправильные вставления головки, крупный плод, сужение таза, гестоз, миома матки и др.).
• Если женщина рожает первого ребёнка после 30 лет.
• Если перечисленные медикаментозные методы и анестезиологическое пособие не привело к нормализации процесса родов и улучшению состояния пациентки и плода,
• Если есть противопоказания к применению перечисленных групп препаратов или проведению эпидуральной анестезии [1][9][12][21] .

Прогноз. Профилактика

Прогноз

Прогноз развития аномальной родовой деятельности будет зависеть от следующих составляющих:

• имеющихся жалоб;
• анамнеза;
• объективного состояния женщины и плода;
• данных о течении беременности;
• показателей, обнаруженных в ходе проведения наружного акушерского осмотра и влагалищного исследования.

Если патология обнаружена вовремя и применяются эффективные методы лечения, прогноз благоприятный как для роженицы, так и для ребёнка. Это предполагает благополучное восстановление женщины после операции или родов через естественные родовые пути.

Прогноз менее благоприятный, если дискоординация родовой деятельности диагностирована не вовремя и возникли осложнения данного состояния, о которых подробно написано выше.

Профилактика

Ещё на этапе постановки беременной на учёт, исходя из данных анамнеза и проведённых обследований, выделяются риски развития той или иной патологии. Зная о наличии факторов риска, которые могут привести к развитию дискоординированной родовой деятельности, доктор информирует свою пациентку, и вместе они начинают проведение профилактических мероприятий, направленных как на физическое, так и на психологическое здоровье будущей матери и подготовки к родам.

К таким мерам относят:

• посещение школы беременных с целью эмоционально-психологической подготовки к предстоящему рождению ребёнка, а также большей информированности женщины о процессе родов и послеродовом периоде;
• дородовая госпитализация беременных из групп риска в стационар соответствующего уровня;
• на этапе дородовой госпитализации при наличии показаний проведение терапии, направленной на созревание шейки матки и подготовку к родам [13][17] .

Источник