Пациента седируют что это значит

Медикаментозная седация

Для того, чтобы лучше разобраться, что же такое медикаментозный сон, надо понять, какие основные уровни сознания выделяет врач для оценки состояния сознания человека.

• Сознание ясное — состояние, при котором человек ориентируется в обстановке, четко отвечает на вопросы.
• Ступор (оглушение) — состояние, при котом человек плохо ориентируется в обстановке, вяло, медленно отвечает на вопросы, иногда не по существу, тут же начинает дремать, впадать в состояние оцепенения.
• Сопор (патологический сон, прекома) — глубокое помрачнение сознания, человек находится в состояние спячки. Только громкий оклик, болевое воздействие могут вывести его из этого состояния на короткое время, после исчезновения раздражителя вновь «засыпает».
• Кома — полная утрата сознания, при котором контакт с пациентом утрачен, исчезают реакции на раздражители, затухают безусловные рефлексы (реаниматологом кома разделяется еще на 3 уровня).

При проведении наркоза врач анестезиолог-реаниматолог благодаря сочетанию разных групп препараторов создает условия, при которых сознание у пациента снижается до комы, проходя все стадии, иногда настолько быстро, что оценить промежуточные состояния невозможно.

При всех высокотравматичных операциях проводят комбинированные эндотрахеальные наркозы — это позволяет сохранить человеку жизнь и защитить головной и спинной мозг от травмирующей информации, приходящей от места операции.

При слове наркоз у большинства людей возникает страх за жизнь, но нужно понимать:

• Если у человека нет угрожающего жизни состояния, то ему и наркоз не потребуется. Наркоз направлен именно на защиту и поддержания нервной систему от саморазрушения .
• Состояние после наркоза зависит в первую очередь не от наркоза, а от исходного состояния, в котором человек поступил в больницу, объема (травматичности) оперативного вмешательства и длительности самой операции.
• Врач анестезиолог-реаниматолог способен в любой момент прервать состояние наркоза, но хороший специалист оценивает ситуацию и думает в первую очередь о пациенте, поэтому нередко после больших операциях оставляют на несколько часов или даже дней в этом состоянии в отделениях реанимации (поддерживая медикаментозную кому).

На сегодняшний день, с появлением новых, более управляемых групп препаратов (седативных, гипнотиков и наркотиков) стало возможным проведение медикаментозных седаций .

Медикаментозная седация — состояние сопора, вызванное лекарственным препаратом.

Деление препаратов условно, для лучшего понимания врачом, что он назначает и какой эффект будет получен в зависимости от дозы, кратности, скорости введения. Препаратов, которые будут проявлять только один эффект на человека, даже при увеличении дозы, практически не существует, поэтому задача специалиста — точно оценить исходное состояние, чтобы правильно подобрать дозировку. Из-за уникальности каждого человека терапевтическая широта препарата (условное понятие для оценки минимальной и максимальной дозы в миллиграммах препарата на килограмм массы тела в минуту введения) для каждого человека своя.

Кроме основных эффектов, у всех препаратов есть побочные. Все изменения, которые не планировались при назначения лекарства считаются побочными . У каждого препарата свои побочные эффекты, но есть и общие, такие как аллергические реакции. Врач, назначающий и контролирующий введение и состояние человека всегда может о них рассказать.

И главный вопрос: опасен или нет медикаментозный сон? Ответ однозначен: при индивидуальном назначении препарата, при введении под контролем специалиста и при постоянной оценке состояния пациента, медикаментознай сон не представляет опасности для жизни и здоровья .

Но наркоз — дело серьёзное. Как врач анестезиолог-реаниматолог могу порекомендовать Вам:

1. Если Вам предложили «медикаментозный сон» при каком-либо исследовании или лечении (гастро- и колоноскопии, лечение зубов, взятие биопсии), его может проводить только врач анестезиолог-реаниматолог .
2. Если Вы зашли в кабинет и там нет аппарата ИВЛ (Исскуственной Вентиляции Легких), уходите из такой клиннике, это не безопасно.
3. При седациях и наркозах желудок должен быть пустой, поэтому за 4-6 часов перестаем кушать, и минимум за 3 часа — пить даже воду
4. Если есть хронические заболевания, требующие постоянно приема препаратов утром, то примите ½ дозы перед сном, остатки можно будет принять после процедуры. Это позволит сохранить терапевтическую дозировку препарата в крови.

Желанию Вам здоровья, долгих лет жизни и профессиональных специалистов по жизни.

Источник

Полезные статьи

Практически все стоматологическое лечение проходит с применением местного обезболивания, которое блокирует болевые ощущения в месте проведения манипуляций, а пациент в это время остается в сознании. Но в стоматологической практике встречаются разные сложные случаи, в которых местной анестезии бывает недостаточно.

Например, пациенты с паническим страхом перед лечением, в том числе и дети, или необходимость в проведении за раз большого объема работ, который пациент не сможет вытерпеть в кресле. Раньше в таких случаях стоматологи прибегали к общему наркозу, который сам по себе тяжело переносится. Из-за высокого риска возникновения осложнений во время стоматологических операций под наркозом, например неправильный расчет силы и времени анестезии, нарушения дыхания и отсутствие обратной связи от пациента, к общему наркозу старались прибегать крайне редко и только в случаях объективной необходимости.

В современной стоматологии от общего наркоза отказались в пользу относительно нового и гораздо более эффективного вида анестезии – местное обезболивание с седацией. Данный вид анестезии стал прекрасной альтернативой глубокому общему наркозу, который обладает всеми преимуществами наркоза и не имеет всех его недостатков. Седация позволяет проводить сложное стоматологическое лечение с максимальным комфортом для врача и пациента, у которого от операции не останется никаких неприятных воспоминаний.

Седацией называют медикаментозное погружение пациента в состояние полудремы, в котором он перестает эмоционально реагировать на происходящее, благодаря чему не чествует дискомфорта и не испытывает беспокойство из-за проводимых врачом манипуляций. При этом пациент контактирует с врачом, отвечает на его речь. Седация не блокирует болевые ощущения, которые являются стрессовыми для пациента, поэтому ее применяют в комбинации с местными анестетиками, т.е. в паре с местным обезболиванием.

Главная опасность общего наркоза – это подавление некоторых защитных рефлексов пациента, среди которых кашлевой, рвотный и частично дыхательный рефлексы. Седация не имеет этих существенных недостатков, но также как и наркоз избавляет пациента от негативных ощущений. Лечение с применением седации проходит для него гораздо комфортнее. Для врача седация тоже удобна, потому то она сохраняет обратную связь с пациентом и врач не сталкивается с его тревожностью или чрезмерной подвижностью. Благодаря седации дети дошкольного возраста могут спокойно усидеть в кресле стоматолога 40-60 минут вместо обычных 10-20 минут, благодаря чему врач может проводить более качественное лечение.

Как проводят седацию

• Кислородная седация закисью азота – когда пациенту надевают специальную назальную маску, чтобы он дышал закисью азота и постепенно погружался в состояние покоя и умиротворения. Она лучше всего подходит для детей. Седация закисью азота противопоказана: детям до 3 лет, больным с ринитом, и эпилептикам.
• Внутривенное введение седативного препарата – этот вид седации чаще всего проводят взрослым при наличии объективной необходимости. Ее применение оправдано во время проведения длительных и травматичных манипуляций, которые предполагают массу неприятных ощущений, например, имплантация на полностью беззубой челюсти.

Стоматологическое лечение с применением седации не требует никакой специальной подготовки. Что касается длительности эффекта, то от кислородной седации эффект прекращается сразу после снятия маски. А выход из состояния медикаментозной седации занимает 30-60 минут. После чего пациент может спокойно возвращаться к привычным занятиям, в том числе и управлению автомобилем.

Источник

Седация в интенсивной терапии

А.М. Овечкин
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

По определению Американской Ассоциации Анестезиологов, седация и анальгезия обеспечивают « состояние, позволяющее пациентам избегать дискомфортных ощущений при проведении тех или иных болезненных манипуляций и процедур на фоне стабильных показателей гемодинамики и дыхания, с сохранением способности адекватно реагировать на словесные команды или тактильную стимуляцию».

Основные задачи анальгезии и седации в ОРИТ включают: обеспечение физического и психологического комфорта пациентов, облегчение ухода за пациентом, синхронизацию с респиратором . Седация и анальгезия должны быть обеспечены при таких манипуляциях у пациентов ОРИТ, как фиброгастроскопия, колоноскопия, бронхоскопия, катетеризация центральных вен, установка водителя ритма, стернальная и люмбальная пункции, болезненные перевязки ран (особенно у обожженных) и т.д.

Седация и анальгезия обычно проводится специалистами по интенсивной терапии, с привлечением анестезиологов в качестве консультантов (при необходимости). Основные задачи анальгезии и седации в ОРИТ включают: обеспечение физического и психологического комфорта пациентов, облегчение ухода за пациентом, синхронизацию с респиратором.

Доминирующим принципом проведения анальгезии и седации является мультимодальный подход . Нарушение данного принципа чревато развитием осложнений. В частности, известно, что использование пропофола в «моновиде» для седации характеризуется применением его чрезмерных доз, что опасно развитием таких осложнений как метаболический ацидоз, нарушения ритма сердца, миоглобинурия. В то же время, комбинирование пропофола с мидазоламом и опиоидами позволяет снизить его дозу приблизительно на 80% ( Vinik H .,1995).

Концепция «сбалансированной» седации является основным принципом проведения таковой у пациентов ОРИТ. Она основана на синергизме действия гипнотиков и опиоидных анальгетиков, а также гипнотиков с различными механизмами действия (пропофол и мидазолам).

Современные исследования фармакодинамики препаратов свидетельствуют о том, что базисом седации/анальгезии должно являться назначение опиоидных анальгетиков, на которые уже «наслаиваются» гипнотики в требуемых для достижения определенного уровня седации дозах. Следует подчеркнуть, что опиоды характеризуются большей терапевтической широтой действия по сравнению с гипнотиками. Использование для седации гипнотиков «в чистом виде» не обеспечивает защиты ЦНС пациентов от ноцицептивной стимуляции, что может привести к формированию гиперестезии и психотических реакций.

Основные эффекты седации. Адекватная седация уменьшает выраженность стрессорных реакций и дискомфорта, обеспечивает защиту пациента во время инвазивных диагностических и лечебных мероприятий и улучшает прогноз .

Отсутствие седации и недостаточная седация

Отсутствие седации при возбуждении пациента приводит к усиленному выбросу эндогенных катехоламинов. В результате развиваются тахикардия, гипертензия, вазоконстрикция и увеличивается потребление кислорода. Длительная боль, являясь ведущим этиологическим фактором возбуждения, также увеличивает симпатическую активность и выброс катехоламинов, что еще больше усугубляет ситуацию. Кроме того, негативное влияние интенсивного болевого синдрома на различные системы организма (гиперкоагуляция, иммунодепрессия, выраженный катаболизм), обусловливает плохой прогноз.

Беспокойство и возбуждение вследствие отсутствия или недостаточной седации увеличивают риск самопроизвольной экстубации, удаления катетеров, дренажей и подвергают непосредственной опасности пациента или персонал вследствие агрессивного поведения больного. Наконец, неадекватная седация может оставить у пациентов стойкие травмирующие воспоминания о пребывании в ОРИТ.

Таблица 1. Последствия неадекватной седации

Недостаточная седация	Чрезмерная седация
Возбуждение	Депрессия дыхания, гипотония, угнетение моторики ЖКТ
Нарушение сна	Длительное угнетение сознания
Ишемия миокарда	Увеличение продолжительности ИВЛ
Отсутствие синхронизации с респиратором	Увеличение сроков пребывания в ОРИТ и в клинике в целом
Самопроизвольная экстубация	Повышение затрат на лечение
Посттравматический дистресс и депрессия

Чрезмерная седация. С другой стороны, чрезмерная седация создает риск депрессии дыхания, гипотонии, брадикардии, угнетения моторики ЖКТ, тромбозов глубоких вен (вследствие иммобилизации пациента) . Чрезмерная седация затрудняет оценку неврологического статуса пациента . С едация является независимым фактором риска развития нозокомиальной пневмонии. Чрезмерная седация увеличивает продолжительность искусственной вентиляции легких, длительность пребывания в ОРИТ и в клинике в целом, следовательно увеличивает затраты на лечение .

Виды седации: различают кратковременную седацию (менее 24 часов), средней длительности (24–72 часа) и длительную (более 72 часов).

Выбор препаратов для седации должен основываться на индивидуальном подходе к каждому пациенту, клинической картине заболевания и планируемой продолжительности седации.

Седативная терапия у пациентов в критическом состоянии должна начинаться только после обеспечения адекватной аналгезии (категория доказательств — С) . А декватное обезболивание, само по себе , уменьшает потребность в седации.

Глубина седации. Различают несколько уровней седации:

• Минимальная седация – состояние, при котором пациент бодрствует, сотрудничает с врачом, хотя интеллектуальные функции и координация могут быть нарушены.
• Умеренная седация – медикаментозная депрессия сознания, при которой пациенты реагируют на словесную или легкую тактильную стимуляцию, могут сотрудничать. Спонтанная дыхание адекватно, гемодинамика не страдает.
• Глубокая седация – медикаментозная депрессия сознания (сон), при которой пациенты не могут быть легко пробуждены, но реагируют на повторную или болезненную стимуляцию. Возможны нарушения проходимости дыхательных путей. Гемодинамика не страдает.

Адекватный уровень седации для каждого пациента будет определяться течением основного заболевания и необходимостью выполнения тех или иных диагностических и лечебных манипуляций.

Принципы проведения седации. Тактика седативной терапии в настоящее время ориентирована на достижение поверхностных уровней седации с возможностью сотрудничества с пациентами . Это позволяет своевременно выявлять изменения состояния пациентов, оценивать их неврологический статус.

Обычно стремятся поддерживать уровень седации в пределах 1–4 по шкале Ramsay (см. ниже), уровень 5–6 считается чрезмерным. Естественно, что более глубокая степень седации требуется для пациентов, находящихся на ИВЛ. Важнейшими критериями адекватности седации являются сроки восстановления у больных самостоятельного дыхания и перевода их в профильные отделения. Кроме того, при оценке качества седации необходимо учитывать такие показатели, как число случаев самоэкстубации пациентов, удаления ими венозных катетеров, зондов, дренажей и т.д.

В настоящее время задачи седации не могут быть решены монотерапией. Различные комбинации седативных препаратов, вводимые путем подбора их доз до достижения желаемого эффекта, позволяют снизить суммарные дозы, минимизировать побочные действия препаратов и уменьшить их кумуляцию.

Седативные препараты могут вводиться либо болюсно, либо в виде постоянной инфузии. При болюсном введении возможны периоды как чрезмерной, так и недостаточной седации. Инфузия седативных препаратов обеспечивает оптимальный и предсказуемый уровень седации с минимальными побочными эффектами.

Для большинства пациентов (за исключением получающих миорелаксанты, а также пациентов с тяжелой ЧМТ), рекомендуется ежедневное прерывание инфузии седативных препаратов до состояния выхода из медикаментозного сна . Это позволяет оценить возможности самостоятельного дыхания пациентов, провести более информативное неврологическое обследование пациента и т.д . Р езкое прекращение седации может сопровождаться возбуждением пациента.

Существует несколько условий оптимизации седации/анальгезии в ОРИТ: а) контроль уровня седации при помощи специальных шкал; б) выбор оптимальных препаратов в соответствии с их фармакокинетическими и фармакодинамическими свойствами; в) использование синергистических свойств комбинаций опиоидов и гипнотиков.

Методы оценки седации

Оценка степени медикаментозной депрессии сознания должна являться обязательным компонентом протокола седации. Для определения степени седации используют субъективные методы (шкалы) и объективные (инструментальные).

Шкалы оценки седации. Для оценки седации рекомендуется рутинное использование утвержденных шкал. Чаще всего применяется шкала оценки степени седации Ramsay, а также шкала оценки возбуждения – седации Richmond.

Таблица 2. Шкала оценки степени седации Ramsay

1 — Пациент бодрствует, беспокоен, взволнован, нетерпелив.

2 — Пациент бодрствует, сотрудничает с врачом, ориентирован, спокоен.

3 — Пациент в сознании, но реагирует только на команды.

4 — Пациент дремлет, но реагирует на прикосновение или громкий звук.

5 — Пациент спит, вяло отвечает на прикосновение или громкий звук, но активно реагирует на болезненный стимул

6 — Пациент спит и не реагирует на раздражители.

Таблица 3. Шкала оценки возбуждения-седации Richmond

Баллы	Состояние	Описание
+4	Буйное	Явное агрессивное поведение; непосредственная опасность для персонала
+3	Выраженное возбуждение	Тянет или удаляет трубки (и) или катетеры (и) или агрессивное поведение
+2	Возбуждение	Частые нецелеустремленные движения или десинхронизация с респиратором
+1	Беспокойство	Беспокоен или тревожен, не агрессивен
0	Спокойствие
-1	Сонливость	Не полностью бдителен, но пробуждается (более 10 секунд), открывает глаза на голос
-2	Легкая седация	Короткое (менее 10 секунд) пробуждение с открыванием глаз на голос
-3	Средняя седация	Никакой реакции (не открывает глаза) на голос
-4	Глубокая седация	Реакция (любое движение) на физический стимул
-5	Невозможность разбудить больного	Никакого ответа на голосовой или физический стимул

Инструментальные методы. О бъективная оценка уровня медикаментозной депрессии сознания применяется у пациентов, находящихся в глубокой седации или получающих миорелаксанты. Методы объективного исследования включают оценку вариабельности частоты сердечных сокращений, сократимости пищевода и анализ электроэнцефалограммы пациента (ЭЭГ). Используется биспектральный индекс ( BIS ) – цифровая шкала от 100 (полностью активное состояние) до 0 (изоэлектрическая линия на ЭЭГ).

Хотя BIS является многообещающим методом объективного исследования седативного эффекта, его использование в ОРИТ ограничено. Мышечная электрическая активность может искусственно увеличивать показатели BIS, если пациент не получает миорелаксанты.

Показания к седации в ОРИТ

1. Купирование возбуждения любого генеза.
2. Интенсивная терапия делирия, в том числе,алкогольного.
3. Обеспечение комфортного состояния пациентов при проведении инвазивных диагностических и лечебных манипуляций.
4. Снижение потребления организмом кислорода.
5. Обеспечение амнезии на период нахождения в ОРИТ .
6. Специфическая терапия эпилепсии или столбняка

Препараты, используемые для анальгезии и седации в ОРИТ. Стоимость анальгетиков и седативных препаратов составляет 10–20% расходов на все медикаментозные средства, применяемые в ОРИТ. Они входят в «четверку» наиболее дорогих препаратов, используемых у пациентов данного профиля. Идеальный седативный препарат должен характеризоваться быстрым началом действия, легкой управляемостью эффекта, элиминацией, не зависящей от состояния функции печени и почек, отсутствием кумуляции, минимумом побочных эффектов, быстрым восстановлением сознания после прекращения его введения . В настоящее время не существует идеального седативного препарата, впрочем, идеального анальгетика тоже.

Для кратковременной седации в настоящее время рекомендуется использовать мидазолам и/или пропофол, для седации средней длительности и более – пропофол.

С точки зрения безопасности инфекционных осложнений длительной седации предпочтительно использовать Диприван ЭДТА , поскольку ЭДТА обладает бактериостатическим действием в отношении Гр+; Гр- микроорганизмов и грибов рода Candida .

Таблица 4. Дозы препаратов для седации

Постоянная инфузия

Препарат	Болюсное введение
Мидазолам	0,02–0,08 мг/кг каждые 0,5-2 часа	0,04–0,2 мг/кг/час
Пропофол	Не рекомендуется	5–80 мкг/кг/мин Или 0,3-4,8 мг/кг/час
Галоперидол	0,03–0,15 мг/кг каждые 0,5–6 часов	0,04–0,15 мг/кг/час

Барбитураты (тиопентал натрия и гексенал). Обладают выраженным седативным и противосудорожным эффектом, снижают внутричерепное давление (ВЧД) и потребление кислорода головным мозгом. Длительность эффекта определяется дозой и продолжительностью введения. Метаболизм преимущественно осуществляется в печени. Основным недостатком барбитуратов является обусловленная ими гипотензия за счет снижения периферического сосудистого сопротивления и прямой депрессии миокарда, особенно у пациентов с сопутствующей кардиальной патологией и гиповолемией. Применение барбитуратов требует постоянного мониторинга гемодинамики, в т.ч., контроля ЦВД и прямого измерения АД, а в ряде случаев параллельной инотропной поддержки. Это ограничивает их применение в ОРИТ ситуациями, требующими глубокого угнетения ЦНС (эпилептический статус, выраженная внутричерепная гипертензия). Барбитураты обладают мощным иммуносупрессивным эффектом, поэтому на фоне их применения возрастает риск легочной инфекции, зачастую протекающей ареактивно, без лейкоцитоза и гипертермии. Более выраженная степень релаксации мышц диафрагмы рта (по типу механизмов сонного апноэ) уже при поверхностных уровнях седации тиопенталом предопределяет клиническую значимость дыхательных расстройств, требующих восстановления проходимости верхних дыхательных путей. В настоящее время барбитураты крайне редко применяются для седации в ОРИТ.

Бензодиазепины. Относятся к числу наиболее популярных седативных препаратов, быстро устраняют тревогу, обладают противосудорожным эффектом, вызывают амнезию, снижают ВЧД и потребность головного мозга в кислороде. Отношение к отдельным препаратам этой группы и способам их применения с годами существенно изменилось. Применение диазепама выгодно с экономических позиций, поскольку он имеет десятикратное преимущество по цене и двукратное по мощности действия. Тем не менее, в большинстве развитых стран при выборе для седации препарата бензодиазепинового ряда сегодня отдают предпочтение мидазоламу. Преимуществами мидазолама являются его водорастворимость, быстрое распределение (20 мин), короткий период полувыведения (90 мин), а также отсутствие активных метаболитов. Недостатками диазепама являются длительный период полувыведения (44 часа) и наличие активного метаболита десметилдиазепама с периодом полувыведения 93 часа.

Все эти данные справедливы для разового введения препаратов относительно сохранным пациентам, в то же время, большинство фармакокинетических преимуществ мидазолама утрачивается, когда его назначают в виде инфузии пациентам, находящимся в критическом состоянии. Метаболизм мидазолама существенно нарушается у многих пациентов ОРИТ за счет нарушения функциональной активности энзимов (цитохромы Р450). Функциональную активность энзимов подавляют такие факторы, как гипоксия, медиаторы воспаления, нарушения нормального режима питания, различные препараты (барбитураты, флуконазол, некоторые антибиотики). В этих условиях период полувыведения может быть существенно удлинен (в среднем, до 21 часа), появляются клинически значимые признаки кумуляции препарата. Седация мидазоламом теряет управляемый характер. Существенное удлинение времени экскреции мидазолама создает угрозу реседации после отмены препарата. «Окна» для диагностических потребностей достигаются введением антагониста флумазенила. Однократная доза флумазенила способна поддерживать состояние пробуждения в течение 45–60 минут. При ослаблении действия пациент вновь возвращается в состояние седации.

Все бензодиазепины умеренно снижают минутную вентиляцию за счет уменьшения дыхательного объема, несколько уменьшают сердечный выброс и оказывают симпатолитическое действие со снижением АД.

Пропофол. Внутривенный гипнотик, в малых дозах характеризуется седативным и гипнотическим эффектом, развивающимся в течение 1–2 минут после начала введения. Уровень седации легко контролируется изменением дозы и скорости инфузии. Восстановление уровня сознания после прекращения введения происходит быстро ( 4 мг/кг/час, в) наличие инфекции дыхательных путей (у детей).

Большинство специалистов полагает, что преимущества использования пропофола для седации в ОРИТ перевешивают гипотетическую и крайне малую вероятность развития вышеуказанного осложнения.

Купирование возбуждения. Возбуждение – это состояние повышенной двигательной активности с выраженным эмоциональным компонентом, обусловленное внутренним дискомфортом. Возбуждение является поведенческим ответом на физический или эмоциональный стресс и встречается, в среднем, у 70% пациентов терапевтических и хирургических ОРИТ, развивается независимо от возраста, пола или основного заболевания.

При возбуждении увеличивается системное потребление кислорода , повышаются АД , ЧД и ЧСС с риском развития ишемии миокарда . Возбуждение часто нарушает синхронизацию пациентов с респиратором, что ведет к повышению пикового давления в дыхательных путях, снижению РаО 2 с увеличением или снижением РаСО 2.

Этиология возбуждения многофакторна, выделяют три группы причин:

• Неадекватное купирование болевого синдрома
• Длительная гипоксемия — РаО 2 ниже 60 мм рт. ст. или сатурация артериальной крови ниже 90%.
• Гипотония, ведущая к повреждению мозга из-загипоперфузии.
• Уремия и отравление солями тяжелых металлов
• Гипер- и, особенно, гипогликемия
• Синдромы отмены

• Закрытая ЧМТ
• Субарахноидальное кровоизлияние
• Тромбозы и эмболии сосудов мозга
• Абсцессы мозга
• Инфекционные заболевания мозга

Препараты-триггеры возбуждения. К ним относят ряд препаратов, назначаемых в послеоперационный периоде(бензодиазепины, опиаты, антихолинергические средства, антибиотики и др.), которые могут вызвать возбуждение и спутанность сознания.

Купирование делирия. Делирий является частым осложнением, развивающимся у пациентов, оперированных как в экстренном, так и в плановом порядке, а также получивших различные травмы. Его развитие увеличивает сроки пребывания в ОРИТ, а также повышает вероятность летального исхода.

К факторам риска относят пожилой возраст, исходные расстройства интеллекта, злоупотребление алкоголем, метаболические и электролитные нарушения.

В настоящее время эффективность всех препаратов, используемых для купирования делирия, не превышает категории доказательств С. Препаратом выбора остается галоперидол, который вводится в/в по 5 мг каждые 12 часов, со стандартной суточной дозой 20 мг/день. В острой фазе галоперидол вводится в/в по 2–10 мг каждые 20–30 мин, до устранения острых проявлений. Затем вводят 25% от нагрузочной дозы каждые 6 часов. Доза галоперидола должна снижаться постепенно в течение нескольких дней .

Галоперидол может вызвать экстрапирамидные реакции, нейролептический злокачественный синдром и удлинение интервала QT . Эти неблагоприятные эффекты имеют дозо-зависимый эффект .

Дроперидол, химический аналог галоперидола, вызывает устрашающие галлюцинации и чаще вызывает гипотензию из-за прямой вазодилятации и антиадренергических эффектов.

Галоперидол мало эффективен при интенсивной терапии алкогольного делирия. В данной ситуации препаратами выбора являются бензодиазепины (предпочитительно – мидазолам) . М ожно использовать и пропофол, однако, з а исключением нескольких сообщений, изучения эффективности пропофола для лечения пациентов с алкогольным делирием в ОРИТ не проводились. Не рекомендуется применять барбитураты.

Снижение потребления кислорода. Снижение потребления кислорода при помощи седативных препаратов и анальгетиков является крайне полезным эффектом при дыхательной недостаточности, гипоксемии, шоке и повреждении мозга. Оптимизация баланса доставки и потребления кислорода является важным компонентом лечения этих пациентов .

После применения седативных средств и опиатов системное потребление кислорода может быть снижено в среднем на 15%. Системное потребление кислорода прогрессивно снижается с увеличением глубины седации .

Мидазолам снижает потребление кислорода мозгом на 30–40% , диазепам на 24%, опиаты (фентанил) на 35%, барбитураты на 50%, пропофол на 22–43%.

Отмена седативных средств. При введении опиатов или седативных средств более недели может развиться нейроадаптация или физиологическая зависимость. Привыкание встречается у 32% пациентов, получающих опиаты, бензодиазепины и пропофол, и связано с назначением высоких доз . Прекращение инфузии этих препаратов может привести к развитию синдрома отмены.

Симптомы отмены опиатов: расширение зрачков, потоотделение, слезотечение, ринорея, тахикардия, рвота, понос, артериальная гипертензия, лихорадка, тахипноэ, раздражительность, гиперестезия, судороги, боль в мышцах, возбуждение.

Симптомы отмены бензодиазепинов : дисфория, тремор, головная боль, тошнота, потоотделение, беспокойство, возбуждение, фотофобия, парестезии, судороги, нарушения сна, делирий. Симптомы отмены пропофола встречаются редко и напоминают симптомы отмены бензодиазепинов.

Чтобы предотвратить развитие синдромов отмены дозы препаратов необходимо снижать постепенно. У пациентов с высоким риском развития симптомов отмены рекомендуется снижение ежедневной дозы опиатов на 5–10% или снижение дозы опиатов в виде постоянной инфузии на 20–40% от исходной дозы и дополнительно на 10% каждые 12–24 часа в зависимости от реакции больного.

С целью купирования синдрома отмены бензодиазепинов рекомендуется использовать клонидин и бета-блокаторы , при симптомах отмены опиатов – комбинацию бензодиазепина и клонидина.

Несмотря на возможность развития зависимости и симптомов отмены, адекватная анальгезия и седация должны быть обеспечены каждому пациенту ОРИТ.

Заключение

Таким образом, адекватная седация у пациентов, нуждающихся в лечении в условиях ОРИТ – одно из условий эффективности интенсивной терапии. Адекватная седативная терапия должна соответствовать потребностям пациента, быть индивидуальной и целенаправленной. В настоящее время имеется широкий выбор фармакологических средств, используемых для решения различных клинических задач в этой гетерогенной популяции пациентов. Адекватный выбор и использование препаратов может повысить комфорт и безопасность пациентов, снизить частоту осложнений, продолжительность пребывания в ОРИТ и улучшить рентабельность отделений .

Источник