Врачебные ошибки: «темная» сторона медицины
Патологоанатом Олег Иноземцев представил обзор самых частых причин летальных ятрогений
Секционный зал. Очередное рядовое вскрытие. Передо мной мужчина средних лет. Клиницисты ставили прижизненный диагноз «Тромбоз мезентериальных сосудов и некроз кишечника». Но ревизия брюшной полости показала наличие геморрагического панкреонекроза. И вот казалось бы «рядовое» вскрытие стало показательным примером ятрогении в хирургической практике. И таких примеров за трудовую деятельность врача-патологоанатома накапливается много.
врач-патологоанатом, стаж по специальности — 15 лет. По совместительству эндоскопист и лучевой диагност. Место работы — многопрофильная больница.
Когда врачи оказываются бессильны и пациент умирает, начинаю свою работу я — патологоанатом. Вначале за секционным столом, затем — в гистологической лаборатории. Кроме установления точной причины смерти пациента, мне важно выяснить, есть ли расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов. Если расхождение есть, каждый раз я испытываю разочарование в несовершенстве медицинской науки, в неграмотности коллег и задумываюсь об их ответственности. Основываясь на собственных наблюдениях, я составил свой личный топ самых распространенных врачебных ошибок, приводящих к смерти пациента, и привел истории-иллюстрации. Пойдем от самого частого к менее частому.
1. Молниеносные ситуации
Пример из личного опыта: молодой человек 20‑ти лет заболел ОРВИ, которая началась с озноба, повышения температуры тела, кашля, насморка. Было начато симптоматическое лечение. Но через четыре дня состояние больного резко ухудшилось, диагноз — «пневмония». Заболевание протекало стремительно, и через сутки больной экзитировал. Патологоанатомическое вскрытие подтвердило наличие воспаления лёгких. Почему такое заболевание, как банальная пневмония, которая чаще всего заканчивается благополучно, привела к страшному финалу?! Причина ятрогении кроется в поздней диагностике заболевания и молниеносном его течении.
Впервые понятие «ятрогения» предложил немецкий психиатр Освальд Бумке в 1925 году. Данным термином он предложил обозначать психогенные заболевания, возникающие вследствие неосторожного врачебного высказывания (с греческого языка: iatros — врач, genes — порождающий, т. е. «болезнь, порожденная врачом»). Согласно МКБ-10 под ятрогенией понимают любые неблагоприятные или нежелательные последствия медицинских процедур (профилактических, диагностических и лечебных вмешательств). Сюда же надо отнести осложнения лечебных процедур, которые стали следствием действий медицинского работника, независимо от того, ошибочными или правильными они были.
На заметку: Одна только возможность молниеносного течения заболеваний заставляет начинать лечение как можно раньше и соответствующими дозами эффективных препаратов.
2. Инвазивные методики
Больная с подозрением на язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки была направлена на фиброгастродуоденоскопию. Во время процедуры произошла перфорация задней стенки глотки. Дефект сразу не обнаружили, развилась флегмона шеи с глубокой интоксикацией, пациентка скончалась. Еще один пример: у больного дивертикулез нисходящей и сигмовидной кишки. Назначена колоноскопия. При ее проведении произошел разрыв толстого кишечника в области ректосигмоидного угла с обильным кровотечением, и смерть больного от кровопотери.
На заметку: Направлять пациентов на инвазивные методы диагностики стоит только по строгим показаниям, а проведение эндоскопических вмешательств и лечебных процедур должно осуществляться с предельной осторожностью под контролем видеоэндоскопической техники.
3. Болезни от «лекарства»
Мужчина 55 лет длительное время страдает обменным артритом. Заболел остро после приёма комбинированного НПВП. Сразу же появилась сыпь на кожных покровах, изменения в анализах крови (повышение СОЭ и лейкоцитоз). Позже появилась тяжелая одышка, боли в груди, поясничной области. Лечение не давало положительных результатов. Состояние прогрессивно ухудшалось, и вскоре больной скончался. На аутопсии макроскопических изменений практически не обнаружено. Однако, гистологическое исследование внутренних органов выявило серозно-продуктивное воспаление с преобладанием лимфоцитарных и макрофагальных инфильтратов, пролиферативно — мембранозный гломерулонефрит, эндокардит, межуточную пневмонию и гепатит.
Непереносимость или сверхчувствительность к определенным лекарственным препаратам и процедурам (радиотерапия, рентгенотерапия, наркоз) встречается часто. Непереносимость лекарственных препаратов достигает 10—20%, и 0,5—5% больным требуется лечение от лекарственных осложнений. Своевременная отмена препаратов позволяет избежать непредвиденных грозных осложнений, например, анафилактического шока или острого гемолиза. Но если доктор не связывает тяжесть состояния больного с применением препарата и не отменит его, то не исключен смертельный исход.
На заметку: При назначении любого лекарственного препарата нужно помнить, что может развиться нежелательная реакция. Из личного опыта вспоминаются серьезные изъязвления слизистой оболочки желудка и кровотечение со смертельным исходом при приеме НПВС. Ульцерогенным свойством также обладают цитостатики, глюкокортикоиды, тетрациклин, кофеин, резерпин и т. д.
Остерегаться аллергических реакций особенно следует при приёме антибиотиков, сульфаниламидных препаратов, ненаркотических анальгетиков, местных анестетиков, противоэпилептических средств, препаратов йода, мышьяка, ртути. Последствия при этом не зависят от дозы: даже одна таблетка может привести к тяжелым осложнениям.
4. «Маскировка»
Бывают случаи, которые требуют разграничения понятия врачебная ошибка и врачебный проступок. Приведу пример. Поступает больной с жалобами на боль в животе, тошноту, рвоту. Лечащий врач, а позже и консилиум, заключил: у больного обострение хронического холецистопанкреатита. Было назначено соответствующее лечение, но оно не дало положительных результатов. Состояние больного ухудшалось, и вскоре он скончался. При проведении патологоанатомического вскрытия был обнаружен острый инфаркт миокарда. Очевидно, имела место абдоминальная форма инфаркта без типичных загрудинных болей. Как поступить в данном случае: привлечь врача к уголовной ответственности? Врачебный проступок или врачебная ошибка? В этом случае речь, конечно же, о врачебной ошибке, так как заболевание имело атипичное течение.
На заметку: Клиницисты всегда должны помнить о том, что многие заболевания имеют похожие симптомы и «маскируются», приводя врача в заблуждение. Поэтому никогда не забываем о дифференциальной диагностике: сопоставив несколько заболеваний с похожими симптомами, выйдем на верный диагноз.
5. Атипичная история
В хирургии порой бывает так, что правильно проведенное оперативное вмешательство приводит к летальному исходу. Пример? Он был описан в 1983 году в книге Натана Владимировича Эльштейна «Диалог о медицине». У больной удалили миндалины. Операция простая, проводится часто и обычно не имеет последствий. Но у этой пациентки открылось кровотечение из операционной раны. Дело в том, что у больной имелось атипичное расположение кровеносного сосуда, и этот сосуд был поврежден во время вмешательства. К счастью, кровотечение было вовремя остановлено. Но как мог хирург предусмотреть наличие этой аномалии?! Это типичный случай хирургической ятрогении, которую сложно предугадать. И очень тяжело бывает в таком случае объяснить родственникам больной, почему и как простая операция могла привести к трагическому исходу.
На заметку: Хирургам не стоит забывать, что человеческий организм не идеален, органы и сосуды могут иметь атипичное расположение. Заподозрить и быть готовым к «неожиданностям» иногда можно по внешним аномалиям (стигмам). Например, при каком‑либо хирургическом вмешательстве у больного с синдромом Морфана с явными внешними стигмами возможен разрыв расслаивающей аневризмы аорты, встречающейся при данном синдроме. При любых сомнениях лучше подстраховаться, сделав дополнительные исследования (ангиографию, УЗИ и т. д.).
6. Страшная вещь — статистика
Больная 35 лет поступила в гематологическое отделение больницы с увеличенными лимфатическими узлами в нескольких областях тела, увеличением печени и селезенки. Также присутствовали кашель, одышка. В ОАК выявили анемию, а при рентгенологическом исследовании в ткани легкого обнаружили участок затемнения 4×5 сантиметров и геморрагический выпот (пунктат) в плевральных полостях. Был взят мазок из увеличенных лимфатических узлов, в котором обнаружили клетки Березовского — Штернберга и ретикулярные клетки. На основании этих данных поставили диагноз: лимфогранулематоз. Назначено лечение. Вскоре больная умерла. При патологоанатомическом вскрытии обнаружен рак бронха с метастазами в лимфатические узлы и печень. Клинический и патологоанатомический диагноз не совпали из‑за неверной диагностики и лечения.
Этот курьезный случай ятрогении «от слова», закончившийся смертью пациентки, произошел в моей практике. У женщины была хроническая ишемическая болезнь сердца. Её это, естественно, беспокоило как физически, так и психологически. И чтобы как‑то успокоить свою пациентку, лечащий врач «подбодрил» больную, сказав ей, что все будет хорошо, и что она раньше него самого не умрет. Роковая случайность привела к тому, что лечащий доктор умер на следующий день от внутримозгового кровоизлияния. А пациентка, узнав о его смерти, скончалась через несколько дней от инфаркта миокарда.
Что послужило ошибкой в диагностике? Врачам известно, что рак легкого у молодых женщин встречается редко, примерно в 5–6 раз реже, чем у мужчин. Этот факт «отсеял» гипотезу о раке легкого. Затем резкое и распространенное увеличение лимфатических узлов вызвало подозрение на лимфогранулематоз. Также клиницисты неверно истолковали геморрагический характер выпота, который говорил о раке легкого, и неправильно интерпретировали данные цитологического исследования из лимфоузлов. Необходимо было взять биопсию из лимфоузла на гистологическую диагностику, что не было проведено. В данном случае верный диагноз вряд ли бы смог способствовать выздоровлению, но факт ятрогении присутствует.
На заметку: преподаватель по пропедевтике говорил нам, студентам-медикам: «Если вы будете думать о статистике, то никогда не поставите правильный диагноз». Он был чертовски прав. Кроме того, если при определенном состоянии разработан стандарт диагностики — следуйте ему.
Ради общего дела
Дело патологоанатомов — не уличение лечащего врача в допущенных ошибках, не моральное его поражение (иногда и материальное), но помощь врачу на допущенных ошибках учиться. Каждый раз, проводя разбор, а также приглашая врачей на аутопсии, я надеюсь, что эти нелегкие «учебные» мероприятия отсрочат следующий случай ятрогении с летальным исходом.
Источник
Пациент экзитировал что это значит
Умер. «Экзитировал». Глупый жаргон, глупый термин: экзитировал — умер. Это же неправильно. Exitus — исход. Значит, «исходнул», что ли? Исходнул Начальничек. Надо создавать термин от слова Mors — смерть. Тогда что? Мортировал? Или морсанул?
Поезд остановился. Перед ним замер ряд молодых людей, стоящих вдоль вагона и одной рукой держащихся за поручень над головой, а другой — за газету. Они были в светло-зеленых плащах, белых рубашках, темных галстуках, детали не видны, да и не существенны. Все, наверное, спешили на работу, все читали.
«Наверное, в газетах есть объявление. Кажется, в „Вечерку“ сдавали. У кого же утром увидишь ее». Он проталкивается по вагону и вдруг увидел нужную газету и нужное объявление. «Привет. С какой стати они написали „скоропостижно скончался“. Полагается „после тяжелой и продолжительной болезни“ или, в крайнем случае, „безвременно скончался“. Ничего себе скоропостижно. Если бы скоропостижно. Скоро постижно. Странно. Никогда не думал, откуда это слово. Чего же он постиг скоро? Наверное, правильнее — „скорый постиг“. Совсем глупо. Смерть постиг скоро. Не мучился, не думал о близком конце, а сразу постиг его. А может быть, скоро почил, а превратилось в скоропостижно. А он думал о конце, да как еще думал. Кощунство писать про его смерть как про смерть скоропостижную. Я бы про него написал „безвременно скончался“. Нет, если бы я уже писал, так я бы написал просто — умер такой-то человек. Нет, я бы, пожалуй, совсем не писал. Зачем? А ведь безвременно тоже неправильно. Что он, в безвременье умер? Тогда другое дело. Он умер до своего времени. „… С прискорбием извещает о довременной смерти…“. Да-а — безвременно скончался мой Начальник».
На подходе к эскалатору, как всегда, была микроходынка. Это было привычно. Наконец он вознесся в переход между станциями. У стенки стояла небольшая группа юношей с прическами средневековых пажей, в расширяющихся книзу брюках; в руках они держали папки, портфели, и у одного была спортивная сумка. Кого-то глядели. Или чего-то глядели.
А Сергей все шел, шел, потом ехал. И приехал в больницу сильно до времени.
В конференц-зале устанавливали гроб, а ему велели быть на входе и, встречая, указывать путь в зал. Рассчитывали, что приедет «Сам» тоже. Ох, как не любил его Начальник! Начальник многих не любил.
А потом он пошел по комнатам и в зал. Вокруг хлопочут. Жена сидит, она его любила, наверно, боялась, она жила им — плохо ей будет без пего.
А вот и дети, и им тяжело. Они-то любили его за что-то. А он детей любил — так. Ни за что. Как и все родители — бескорыстно. Просто за то, что они дети, его дети. А сейчас они плачут. Слез-то нет — культурные. А плачут.
А вот ученики, помощники, сотрудники. Они ходят вокруг гроба, переговариваются тихо. Им тоже плохо. Ведь никто из них не может претендовать на освободившееся место. Слишком рано, слишком быстро для них. А новый… может, выгонит, а может, задавит, а может, работать не даст. Новый начальник — новая клиника, новые установки, принципы, новые операции; наверное, нужны будут новые люди. Его-то здание развалится. Им тоже тяжело.
Он смотрел на них уже отвлеченно, уже не как свой сотрудник, а как полусвой коллега. Он смотрел на них, вспоминал их, дела их вспоминал, кто как рос, как барахтался, кто кого толкал, кого отталкивал, кто как сам толкался. А дела их вспомнить не мог. Тяжело им сейчас, его ученикам и помощникам.
Ну а вообще о чем здесь говорят? Вон в той комнате — целая группа. От них идет легкий гул.
— Знакомо мне все это, знакомо.
— Вот не бережем здоровье.
— Что имеем — не храним, потерявши — плачем.
— Молодость не знает — старость не может.
— Ну уж старость. Молодой.
— Да это я вообще. Ел мало?
— Все ж деньги на еду и уходили. Ведь жизнь прожил, а ничего не приобрел.
— Да. Жизнь — копейка.
Пауза. Все молчат. И снова:
— Смолоду за здоровьем следить надо.
— Да-а. Здоровье — главное.
— Жизнь его примером была.
— Всегда всем уступал, навстречу всем всегда шел.
— А Бориса Сергеевича помните?
— Ну как же, как же!
— Умер. Плохо ему вдруг стало. Приехала неотложка. При враче и умер сразу.
— Неотложка призвана, наверное, смерть не откладывать.
— Очень странная организация.
— А хорошо выглядит.
— Да, да. Благородная внешность. И седина благородная. Суров — ноблагороден.
— А вчера был лучше. Лучше выглядел.
— Нет, и сейчас хорошо. Лежит как живой. Странно видеть его в гробу.
Источник
