Осмотическое слабительное что это значит

Слабительные средства: препараты выбора

ЛС, вызывающие усиление двигательной функции кишечника при непосредственном воздействии на него и ускоряющие выведение его содержимого, называются слабительными.

Преферанская Нина Германовна
Ст. преподаватель кафедры фармакологии фармфакультета ММА им. И.М. Сеченова, к.фарм.н.

Нарушения моторно-эвакуаторной функции толстой кишки наблюдаются у пациентов в любом возрасте и на протяжении многих столетий. Еще в египетских папирусах имеются указания по применению препаратов, которые ускоряют опорожнение кишечника при запорах. Под запором понимают хроническую задержку опорожнения кишечника более чем на 48 часов, сопровождающуюся затруднением акта дефекации, при повышении плотности каловых масс или чувством неполного опорожнения, при отхождении небольших количеств. Опорожнение кишечника должно быть ежедневно в одно и то же время, предпочтительно через 15–45 минут после завтрака, т.к. прием пищи стимулирует активность толстого кишечника. Близкими терминами к понятию «запор» являются: обстипация (запор), констипация (дословно «спрессованный»), копростаз (застой кала, каловый завал), колостаз (нечувствительность прямой кишки к каловым массам, отсутствуют стимулы к опорожнению), илеус (внезапно возникающая паралитическая непроходимость кишечника), дисхезия (нарушение опорожнения из-за дисфункции анальных сфинктеров). Причин, нарушающих моторную функцию кишечника и приводящих к возникновению запоров, огромное количество: изменение структуры кишечной стенки, патология аноректальной области (геморрой, анальные трещины), дисбактериоз кишечника, при заболеваниях (язвенная и желчно-каменная болезнь, сахарный диабет, гипотиреоз, анорексия невроза, болезнь Паркинсона и др.), при применении лекарственных средств (антацидов, опиатов, некоторых гипотензивных, НПВС, нейролептиков и др.), при голодании, соблюдении строгих диет и при применении пищи, не содержащей или содержащей мало пищевых волокон, растительной клетчатки. Запорами чаще страдают маленькие дети, пожилые люди и прикованные к постели больные.

Основная цель назначения слабительных средств – опорожнение кишечника. Действие этих препаратов связано с их способностью прямо или опосредованно стимулировать рецепторы слизистой оболочки кишечника и вызывать рефлекторное усиление перистальтики. Слабительные средства применяют при острых и хронических запорах, разного рода отравлениях, в том числе пищевых, с целью более быстрого удаления яда из кишечника, перед хирургическими вмешательствами, особенно на желудочно-кишечном тракте и некоторых других состояниях. Слабительные средства не рекомендуется назначать на длительный период применения во избежание нарушения функций кишечника, при спастических запорах и кишечной непроходимости. Опасно применять слабительные средства во время беременности (особенно касторовое масло), при геморрое и других заболеваниях, где очень высок риск развития кровотечений. Они применяются при алиментарных (хронических), атонических, эндокринных, нейрогенных, психогенных и при острых запорах. Постоянный запор увеличивает риск развития холелитиаза (желчнокаменная болезнь), микробного биоциноза, диспепсии, дивертикулита и др. заболеваний, а в некоторых случаях является симптомом тревоги или фактором риска в развитии таких страшных болезней, как колоректальный рак, мелоноз толстой кишки.

КЛАССИФИКАЦИЯ СЛАБИТЕЛЬНЫХ СРЕДСТВ

По механизму действия они подразделяются на: ЛС, вызывающие химическое раздражение интерорецепторов кишечника; ЛС, увеличивающие объем химуса и вызывающие механическое раздражение рецепторов кишечника; ЛС, смазывающие и размягчающие каловые массы.

По локализации они разделяются на препараты, преимущественно влияющие на тонкий и толстый кишечник, и те, которые действуют на всем протяжении кишечника.

По происхождению: на препараты, получаемые из природного сырья и синтетические. По силе послабляющего действия подразделяются на препараты, вызывающие нормально-оформленный, кашицеобразный и жидко-водянистый стул с 3–4 актами дефекации.

По применению: подразделяются на препараты для лечения хронического запора (атонического, преходящего или алиментарной природы), острого запора, залеченного запора, и препараты, применяемые в комплексной терапии заболеваний. Наиболее часто пользуются смешанной классификацией: 1. Синтетические (полусинтетические) средства. 2. Препараты природного происхождения. 3. ЛС, способствующие увеличению объема содержимого кишечника. 4. ЛС, смазывающие и размягчающие содержимое кишечника.

СИНТЕТИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА

К средствам, полученным синтетическим путем, относятся: бисакодил (дульколакс), натрия пикосульфат (гутталакс, слабилен), которые оказывают послабляющее действие через 6–10 часов. Оба препарата не всасываются в тонкой кишке и вызывают химическое раздражение рецепторов слизистой оболочки толстой кишки и усиливают перистальтику. Бисакодил в щелочной среде гидролизуется, натрия пикосульфат гидролизуется под влиянием кишечных микроорганизмов с образованием активных метаболитов. Активные метаболиты вызывают химическое раздражение нервных окончаний, стимулируют интерорецепторы и усиливают перистальтику слизистой оболочки толстой кишки. Препараты угнетают реабсорбцию электролитов (Na+, K+) и воды, увеличивают их содержание в просвете кишечника. Накопившаяся вода способствует разжижению и ускоряет продвижение содержимого кишечника. Побочными эффектами этих препаратов являются боли в животе, диарея. Их нельзя принимать беременным, во время кормления грудью и детям до 4 лет.

К препаратам, повышающим осмотическое давление в кишечнике, относятся синтетические препараты: дисахарид лактулозы и макрогол 4000.

Лактулоза (порталак, дюфалак, прелакс, нормаза) при пероральном приеме не всасывается из ЖКТ, задерживает воду и повышает осмотическое давление, усиливается перистальтика кишечника, увеличивается объем каловых масс, размягчается стул, что способствует устранению запора. Препарат нормализует работу кишечника, не влияя на частоту стула, при этом стимулируя размножение молочнокислых бактерий, под действием микрофлоры расщепляется на низкомолекулярные органические кислоты, что приводит к понижению pH в просвете толстого кишечника. Содержимое кишечника подкисляется, угнетается образование и абсорбция азотсодержащих токсинов, из организма выводится аммиак. При применении препарата наблюдаются побочные эффекты – тошнота, диарея, метеоризм, боль в брюшной области.

Макрогол 4000 (форлакс) представляет собой длинные линейные полимеры, которые с помощью водородных связей способны удерживать молекулы воды в просвете кишечника и увеличивают объем его содержимого. Слабительный эффект препарата развивается через 24–48 часов, за счет механического раздражения и разжижения содержимого кишечника.

К слабительным средствам, оказывающим преимущественно влияние на двигательную активность толстого кишечника, относятся растительные препараты, содержащие антрагликозиды. К данной группе слабительных относятся препараты: корня ревеня, коры крушины (рамнил), плоды жостера, лист сенны (кассия остролистная или александрийский лист) – сеназиды А и Б (глаксена, сенадексин, сенаде), антрасеннин, сенналакс, агиолакс, кафиол, регулакс. Антрагликозиды расщепляются до действующих веществ: эмодин (триоксиметилантрахинон) и хризофановую кислоту (диоксиметилантрахинон), которые раздражают интерорецепторы кишечника и вызывают усиление ее перистальтики с последующим опорожнением. Метаболизм препаратов происходит постепенно, медленно накапливаются антрахиноны, поэтому послабляющее действие развивается через довольно большой промежуток времени (8–12 час) после приема препарата. Применяются главным образом при хронических (привычных) запорах, обусловленных атонией кишечника. При приеме препаратов этой группы функция толстого кишечника не нарушается, и поэтому их можно назначать для длительного применения. Однако содержащиеся в растениях смолистые вещества могут раздражать кишечник и вызывать спастические явления, проявляющиеся болезненностью. Мягким действием обладают препараты сенны.

Касторовое масло получают из клещевины обыкновенной (Ricinus communis L.). Механизм слабительного действия касторового масла основан на омылении под влиянием пищеварительных ферментов тонкого кишечника с образованием глицерина и рициноловой кислоты. Рициноловая (оксиолеиновая) кислота вызывает химическое раздражение преимущественно рецепторов слизистой оболочки тонкого кишечника и в меньшей степени толстого. Облегчается продвижение содержимого кишечника, за счет выделившегося глицерина и усиливается его перистальтика, что способствует оказанию мягкого послабляющего эффекта. Касторовое масло наиболее часто применяется в детской практике. У женщин при его применении одновременно возникает рефлекторное сокращение мышц матки. Поэтому его нельзя применять в качестве слабительного во время беременности. Однако этот эффект касторового масла применяют в акушерской практике для усиления родовой деятельности. Капсулы с касторовым маслом не применяют длительно, т.к. нарушается аппетит и пищеварение.

К группе солевых слабительных относятся натрия сульфат (глауберова соль), соль карловарская искусственная, магния сульфат (английская соль, горькая соль), моршинская слабительная соль. Послабляющий эффект при приеме солевых слабительных наблюдается через 4–6 часов. Механизм действия солевых слабительных основан на плохом всасывании в кишечнике, что создает в нем повышенное осмотическое давление и задерживает воду. Слабительные соли назначают при острых запорах, когда необходимо быстро опорожнить кишечник. Применяют в растворе, разовую дозу растворяют в 1/2 стакана воды и запивают одним или двумя стаканами воды, чтобы ускорить наступление послабляющего действия. Солевые слабительные особенно показаны при отравлениях, так как, с одной стороны, вызывают опорожнение кишечника, с другой, замедляют всасывание на всем протяжении кишечника, препятствуя поступлению токсических веществ и ядов в кровь.

ПРЕПАРАТЫ ПРИРОДНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ

Увеличивают объем содержимого кишечника и препараты природного происхождения: морская капуста (ламинария), ламинарид, севидал, агар-агар, семена подорожника блошного и его препараты (натуролакс, натур-кер, агиолакс), слизь льняного семени, отруби. Слабительный эффект этих препаратов связан с набуханием содержимого кишечника и механическим раздражением его рецепторов. Агиолакс – комбинированный препарат, содержащий семена подорожника блошного, плоды сенны остролистной, экстракт ромашки, слизистые вещества и сахарозу.

Для размягчения и смазывания содержимое толстого кишечника, при хронических запорах в качестве слабительных средств используют вазелиновое масло, а также растительные масла (оливковое, миндальное, хлопковое, кукурузное). Растительные масла всасываются, оказывают резорбтивное и мягкое послабляющее действие. Вазелиновое масло, в отличие от других масел, индифферентное, при приеме внутрь не подвергается расщеплению и не всасывается. Применяется по 1–2 ст.л. в день. Длительное время применять не рекомендуется.

Комбинированным слабительным эффектом, за счет входящих в состав ингредиентов, обладают свечи с глицерином. Глицерин обволакивает, смазывает содержимое и слизистую оболочку толстой кишки, таким образом, смягчает продвижение каловых масс. Содержащаяся в суппозиториях стеариновая кислота (стеарат натрия) при введении внутрь взаимодействует с интерорецепторами, оказывает раздражающее действие на них и рефлекторно усиливает перистальтику кишечника и стимулирует акт дефекации. Он обладает дегидротирующим, вяжущим, и противомикробным действием. Действие развивается через 15–20 минут. Длительное применение не рекомендуется во избежание явления раздражения прямой кишки, нельзя применять при геморрое, трещинах, воспалительных заболеваниях и опухоли.

Злоупотребление слабительными средствами недопустимо! Длительный постоянный их прием снижает чувствительность нервных окончаний кишечника, нарушает моторно-эвакуаторную функцию, вызывает атонию кишечника. Возникает синдром «рикошета». А это в свою очередь приводит к застою каловых масс, накоплению шлаков в кишечнике, нарушению усвояемости питательных веществ, витаминов и микроэлементов. При длительной и частой задержке пищи в кишечнике развивается гнилостная микрофлора, образуются токсины и ядовитые продукты ее жизнедеятельности, которые отравляют наш организм и приводят к различным патологическим процессам. То же самое происходит и при запорах. Опорожнять кишечник и восстанавливать функции ЖКТ необходимо обязательно. Начинать надо с изменения рациона питания, с диагностического обследования причин запоров, а слабительные средства применять только в исключительных случаях и непродолжительное время.

Источник

Современные представления о запоре

Расмотрены современные подходы к лечению пациентов с запорами. Новые препараты, эффективность которых доказана в рандомизированных клинических испытаниях, расширяют терапевтические возможности в лечении хронического запора.

Modern approaches to treatment of patients suffering from constipations were considered. New preparations whose efficiency was proven in randomized clinical researches, expend therapeutic options in chronic constipation treatment.

Запоры являются серьезной медицинской и социальной проблемой. В развитых странах запорами в той или иной степени страдают от 30% до 50% трудоспособного населения и от 5% до 20% детей [1]. У пожилых запор встречается в 5 раз чаще, чем у лиц молодого возраста [2]. У многих людей это состояние носит хронический характер. В России точной статистики не существует по ряду причин:

• диагноз «запор» не входит в статистические отчеты;
• подавляющая часть страдающих этим заболеванием людей обращаются за лечением в аптеки, так как практически все слабительные средства отпускаются без рецепта;
• врачи негастроэнтерологи при сборе анамнеза часто не спрашивают пациентов о характере их стула;
• учитывая деликатность проблемы, сами пациенты не всегда рассказывают о ней врачу на приеме.

Запоры бывают первичные и вторичные (табл. 1), острые и хронические и чаще являются симптомом другого заболевания. Единой классификации запоров не существует. Согласно Римским критериям III у пациента можно диагностировать хронический запор, если его проявления происходят в течение не менее полугода и в последние три месяца у пациента имели место не менее двух из следующих шести симптомов [3]:

• сильное натуживание чаще, чем при каждой четвертой дефекации;
• комковатый или твердый стул чаще, чем при каждой четвертой дефекации;
• меньше, чем три дефекации в неделю;
• ощущение неполного опорожнения кишечника более чем при четверти дефекаций;
• ощущение блокады в аноректальной области не менее чем при четверти дефекаций;
• помощь дефекации манипуляциями пальцами в области заднего прохода.

• стул редко бывает без применения слабительных средств;
• недостаточно критериев для диагностики синдрома раздраженного кишечника (СРК).

Лекарства, нежелательной лекарственной реакцией приема которых может быть запор [8]:

• агонисты 5-НТ₃ рецепторов (ондансетрон);
• антидепрессанты (циталопрам, флуоксетин, имипрамин);
• опиаты (кодеин, морфин);
• нестероидные противовоспалительные средства (напроксен, ибупрофен);
• противосудорожные (карбамазепин, этосуксимид, топирамат);
• бензодиазепины (диазепам, феназепам);
• миорелаксанты (баклофен);
• рентгеноконтрастные средства (соли бария);
• противоязвенные средства:
• ингибиторы протонной помпы;
• Н₂-блокаторы;
• антихолинергические средства:
  • трициклические антидепрессанты (амитриптилин);
  • противопаркинсонические препараты (бипериден, бромокриптин);
  • нейролептики (хлорпромазин, галоперидол, рисперидон, тиоксантины, фенотиазины);
  • спазмолитики (атропинпроизводные);
  • антигистаминные;
  • спазмолитики разных групп (дротаверин, мебеверин, масло мяты перечной);
  • притивотуберкулезные средства (изониазид);
  • антибиотки (цефалоспорины);
  • ситемные антимикотики (кетоконазол);
  • липидоснижающие средства (холестирамин, колестипол*);
  • гестагены (медрогестон*, аллилэстренол*);
• антигипертензивные:
  • блокаторы кальциевых каналов (верапамил, нифедипин, пинаверия бромид);
  • диуретики (салуретики, торасемид, амилорид);
  • центрального действия (клонидин);
  • антиаритмические (амиодарон);
  • бета-адреноблокаторы (атенолол);
  • ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл, эналаприл);
• препараты, содержащие катионы:
  • алюминия (антациды, сукральфат);
  • кальция (антациды, пищевые добавки);
  • висмута (субцитрат висмута);
  • железа (сульфат железа);
  • лития;
  • цитостатики:
  • алкалоиды барвинка (винкристин);
  • алкилирующие агенты (циклофосфамид);
  • препараты для лечения рака предстательной железы (доксазозин, финастретид*, оксибутинин);
• эндокринные препараты (памидроновая и аледроновая кислоты);
• симпатомиметики (эфедрин, тербуталин*);
• ренальный чай (толокнянка, брусника);
• слабительные средства при привыкании.

Клиническая оценка запора включает в себя выявление причин возникновения запоров, особенности питания, прием лекарственных препаратов, длительность запоров, а также симптомы тревоги:

• недавние изменения кишечного статуса;
• возраст старше 50 лет;
• кровь в кале;
• анемия;
• потеря веса;
• семейный рак толстой кишки.

Очень удобно при описании формы стула использовать Бристольскую шкалу оценки кала [9]. Диагностические мероприятия должны в себя включать толстокишечную манометрию, рентгенологическую оценку скорости транзита по кишечнику, электромиографию, МРТ-дефектографию, тест на эвакуацию баллона, эндоскопическое исследование. Если присутствуют «симптомы тревоги», обследование проводится более углубленное.

Лечение запоров назначается в зависимости от их причины, при симптоматических или вторичных запорах проводится лечение основного заболевания, а при необходимости добавляются лаксативные средства или хирургическое лечение (рис.). Медицинская помощь должна быть направлена на модификацию образа жизни — изменения рациона питания и физические упражнения, рекомендуется включать в рацион потребление большого количества клетчатки и жидкости, уменьшение потребления чая, кофе, алкоголя. Но модификация диеты, гидратация и физическая нагрузка не нашли отражения в доказательных исследованиях и получили уровень доказательности D (мнения экспертов, отдельные наблюдения или национальные отчеты) [10]. Наиболее полезной для предотвращения запоров явилась комбинация «совместное увеличение в рационе растительной клетчатки (отрубей), фруктов и овощей» — уровень доказательности С1 (данные наблюдательных исследований с последующей статистической обработкой результатов).

При неэффективности вышеописанных мероприятий пациентам предлагаются слабительные средства. Эта группа препаратов очень разнообразна и включает в себя лекарства с разным механизмом действия:

• раздражающие вещества, повышающие функцию преимущественно тонкой кишки (касторовое масло, слабительные смолы);
• раздражающие вещества, усиливающие двигательную функцию преимущественно толстой кишки (антрагликозиды — ревень, крушина, листья сенны, сабур (алоэ), фенолфталеин, изафенин, сера, бисакодил, пикосульфат натрия);
• осмотические слабительные — вещества, затрудняющие всасывание на всем протяжении кишечника, а также усиливающие его секреторную функцию (сульфаты магния и натрия, растворимые фосфаты, лактулоза, полиэтиленгликоль, тартраты (кислый виннокислый калий, сеньетова соль), карловарская соль, слабительные минеральные воды, каломель;
• вещества, способствующие размягчению и смазыванию содержимого толстой кишки (вазелиновое масло, жидкий парафин, докузат натрия);
• клетчатка — вещества, обладающие способностью набухать в кишечнике; увеличиваясь в объеме, они механически раздражают рецепторы кишечной стенки (псиллиум, отруби, агар-агар, морская капуста, манна и т. п.);
• пробиотики;
• новые агенты (тегасерод, прукалоприд, линаклотид).

Характеристика отдельных слабительных препаратов с позиции доказательной медицины

Клетчатка

Системные обзоры показывают, что растворимая клетчатка (например, псиллиум или шелуха семян подорожника) в отличие от нерастворимых пищевых волокон (например, пшеничные отруби) улучшает кишечные симптомы при хроническом запоре [11] и СРК [12]. Обзор 4 исследований [13] с применением псиллиума показал, что растворимые пищевые волокна уменьшали отдельные кишечные симптомы (например, частоту и консистенцию стула и чувство напряжения и неполного опорожнения) при хроническом запоре [11]. Метаанализ 17 исследований выявил, что растворимые волокна уменьшали симптомы запора при СРК, но воздействие на абдоминальные боли было переменным [12]. Очередное рандомизированное исследование с участием 275 пациентов показало преимущество псиллиума (10 г два раза в день в течение 1 месяца; 57%) по сравнению с плацебо (то есть рисовая мука, 35%), но не пшеничных отрубей. Но уже через 3 месяца эффективность применения отрубей была лучше, чем плацебо [14]. Более 60% пациентов, участников рандомизированных исследований, отмечали неблагоприятные последствия, в первую очередь запор или понос при приеме отрубей или псиллиума. Взятые вместе потенциальные терапевтические преимущества, низкая стоимость, профиль безопасности и другие преимущества пищевых волокон для здоровья пациентов оправдывают включение клетчатки в качестве первого шага у пациентов с хроническими запорами, особенно в первичном звене здравоохранения. В отличие от запоров с нормальным кишечным транзитом, пациенты с лекарственно-индуцированным запором или сниженным кишечным транзитом вряд ли будут реагировать на клетчатку [15]. При назначении клетчатки пациенты должны быть проинструктированы, что необходимо начинать прием с 2 ежедневных доз с жидкостью и/или с едой и постепенно корректировать дозу после 7- или 10-дневного приема. Они не должны ожидать немедленной нормализации стула, как при приеме слабительных других групп, а принимать клетчатку в течение нескольких недель. Они также должны быть предупреждены, что клетчатка может усилить метеоризм, который часто снижается после нескольких дней.

Осмотические слабительные

Исследования по сравнительной эффективности осмотических и стимулирующих слабительных показали, что осмотические агенты могут быть предпочтительнее стимулирующих слабительных у пациентов, которых оба агента одинаково эффективны, потому что есть много доказательств кратко­срочной и долгосрочной эффективности для определенного осмотического агента — полиэтиленгликоля (ПЭГ). Метаанализ 7 контролируемых исследований с 1141 участником, оценивающий осмотические и стимулирующие слабительные при идиопатическом хроническом запоре, выявил необходимые для лечения (95%, ДИ 2–4) 4 основных осмотических агента — ПЭГ, магния цитрат, натрия фосфат и невсасывающиеся углеводы [16]. Эти гипертонические продукты извлекают жидкость в просвет кишечника путем осмоса, в результате чего развивается диарея. Тем не менее, ПЭГ и растворы электролитов используются, как правило, не при хронических запорах, а для промывания и очищения толстой кишки. Пациенты могут самостоятельно титровать дозы этих слабительных до достижения мягкого, но не жидкого стула. Больше всего исследований, подтверждающих эффективность, в том числе контролируемых с длительностью 6 месяцев, существуют для ПЭГ [17–19]. Хотя инструкция рекомендует прием ПЭГ максимальной продолжительностью 2 недели, ретроспективные исследования подтвердили, что ПЭГ сохраняет свою эффективность до 24 месяцев лечения [20, 21].

Гидроксид магния и другие его соли улучшают частоту и консистенцию стула. Всасывание магния ограничено, и применение магниевых слабительных, как правило, безопасно. Тем не менее, есть несколько сообщений о случаях тяжелой гипермагнезиемии после использования слабительных на основе магния у больных с почечной недостаточностью [22]. При СРК применение солей магния не рекомендуется.

Некоторые осмотические соли, такие как Карловарская соль, получаемые из природных источников, используются для лечения запоров в течение многих лет. Они почти не изучались систематически, но, вероятно, безопасны для всех, кроме пациентов с хронической почечной или сердечной недостаточностью [15]. Если они используются в течение длительного времени, их плохой вкус может стать проблемой для пациентов.

В Cochrane Database представлены 10 рандомизированных исследований, сравнивающих эффективность ПЭГ и лактулозы. ПЭГ превосходил лактулозу по показателям частоты, консистенции стула и болям в животе [23]. В рандомизированном перекрестном исследовании F. A. Lederle и соавт. лактулоза и сорбитол обладали слабительным действием, но применение лактулозы чаще вызывало тошноту [24]; сорбитол менее сладкий, чем лактулоза, лучше ускорял опорожнение толстой кишки [25, 26]. Бактериальный метаболизм не всасываемых углеводов приводит к метеоризму, дискомфорту, иногда болям в животе без слабительного эффекта. В таких ситуациях необходимо обследовать пациентов с целью выявления синдрома избыточного бактериального роста (СИБР). После лечения СИБР слабительные описываемой группы переносятся лучше, но они недостаточно эффективны при запорах с замедленным кишечным транзитом [27].

Вышеописанные группы слабительных изучались в педиатрической практике. Несмотря на широкое использование слабительных для лечения запора у детей, имеет место недостаток доказательств в поддержку этой практики. В обзор M. Gordon и соавт. были включены восемнадцать исследований с общим количеством 1643 пациентов, в которых сравнивалось девять различных слабительных агентов либо между собой, либо с плацебо. Результаты этого обзора показывают, что ПЭГ увеличивает частоту перистальтических движений кишечника у детей с запорами. Применение ПЭГ было самым безопасным, с более низким уровнем незначительных нежелательных лекарственных реакций по сравнению с другими агентами. Общие нежелательные лекарственные реакции включали метеоризм, боли в животе, тошноту, диарею и головную боль. Было доказано, что жидкий парафин (минеральное масло) также увеличивал частоту перистальтических движений кишечника у детей с запорами, при этом был безопасен в использовании. Общие нежелательные лекарственные реакции с жидким парафином включали боли в животе, вздутие и водянистый стул. Не было никаких свидетельств того, что лактулоза превосходит другие изученные агенты, но и не было никаких исследований, сравнивающих ее с плацебо. Кроме того, эти исследования были относительно короткие по продолжительности и поэтому трудно оценить долгосрочную эффективность этих препаратов для лечения детских запоров. Долгосрочная эффективность важна, так как эта проблема у детей часто носит хронический характер [28].

Стимулирующие слабительные

Стимулирующие слабительные (например, бисакодил, глицериновые суппозитории, пикосульфат натрия, антрахиноны) индуцируют схватко­образные боли в толстой кишке, а при длительном использовании бисакодил и пикосульфат натрия вызывают мальабсорбцию [28–31]. Эти препараты имеют двойной механизм действия. Они ингибируют резорбцию жидкости из тонкой и толстой кишки и вызывают секреторную диарею в зависимости от дозы, а также они имеют заметный прокинетический эффект, что может привести к судорогам и боли в животе. Стимулирующие препараты действуют через 6 часов и до 12 часов после приема [32]. Эти агенты могут быть использованы в качестве экстренного средства (например, если у пациента не было стула 2 дня) или более регулярно при необходимости [33]. Стимулирующие слабительные (бисакодил, пикосульфат натрия, антрахиноны) не нужно принимать ежедневно, в течение недели может быть достаточно одной или двух доз. Хронические передозировки препаратов этой группы вызывают нежелательные лекарственные реакции, но прием в рекомендуемой дозе не вызовет никаких нежелательных проблем, например гипокалиемии, хотя эта нежелательная лекарственная реакция часто озвучивается. Некоторые пациенты говорят, что у них развивается устойчивость к этим препаратам и, следовательно, они вынуждены искать другие средства, но этот вопрос систематически не изучался. Шведское ретроспективное исследование показало, что около половины всех пациентов умеренно увеличивали дозу пикосульфата натрия в течение нескольких лет использования, но они не принимали более максимальной рекомендованной дозы. Некоторые пациенты даже смогли снизить дозу [34]. В многоцентровом исследовании 468 пациентов с хроническим запором использование пикосульфата натрия улучшило не только частоту и качество стула, но и другие симптомы (например, улучшение эвакуации), а также качество жизни по сравнению с плацебо [19]. Кроме того, боль в животе не была серьезной проблемой у 5,6% пациентов, получавших пикосульфат натрия, против 2,2%, получавших плацебо. Другие сравнительные исследования показали, что бисакодил, который имеет механизм действия, подобный пикосульфату натрия, также эффективен [35, 36]. На основе вывода исследователей, значительное улучшение наблюдалось у пациентов, получавших бисакодил (74,6%) и пикосульфат натрия (79,2%), оба препарата хорошо переносились в течение 4-недельного приема [32].

Антрахиноны естественным образом присутствуют в виде гликозидов. Эти соединения не активны в тонкой кишке и, таким образом, не влияют на нее. Фармакологическая активность антрахинонов возникает только в толстой кишке в результате бактериальной активации, наиболее изучены в этой группе чистые сеннозиды [37]. Никакой связи между использованием антрахинонов и раком толстой кишки не было доказано ни в одном из эпидемиологических исследований, которые изучали этот вопрос [38]. Не существует также опасности повреждения вегетативной нервной системы при приеме стимулирующих слабительных [39, 40], а неврологические повреждения, скорее всего, являются причиной запоров, а не результатом применения этих препаратов [41]. В настоящее время врачи гораздо реже запрещают пациентам долгосрочное использование стимуляторов, тем более, что эта самая востребованная группа слабительных средств у населения. Коричневая окраска слизистой оболочки толстой кишки, которая появляется после использования антрахинона (меланоз), не имеет функциональной значимости [42]. Исследования по гранулированной композиции выявили липофусцин, а не меланин, обуславливающий пигментацию слизистой оболочки толстой кишки, что может определить термин «липофусциноз толстой кишки». Этот процесс считается доброкачественным и обратимым. Исчезновение пигмента обычно происходит в течение года после окончания приема антрахинона [43]. У пациентов с меланозом толстой кишки гораздо лучше видны полипы и опухоли при эндоскопическом исследовании, так они не имеют пигментации [44]. A. P. Passmore и соавт. провели сравнительное исследование по клинической и экономической эффективности лактулозы (15 мл 2 раза в сутки) и комбинации сенны с клетчаткой (10 мл в сутки) при лечении запоров у пожилых пациентов с ограниченной подвижностью. Оба метода лечения были эффективны и хорошо переносились, при этом у пациентов, получавших лактулозу, была необходимость увеличивать дозу. В итоге комбинация «сенна + клетчатка» была значительно более эффективной, чем лактулоза при более низкой стоимости [45].

Линаклотид

Линаклотид — пептид, активизирующий гуанилатциклазу С в энтероцитах, не лицензирован в России. В результате приема линаклотида увеличивается секреция хлора, воды и бикарбонатов в просвет кишки, возрастает скорость кишечного транзита. Его фармакологические эффекты реализуются локально в желудочно-кишечном тракте с минимальной системной абсорбцией после перорального приема. Он устойчив к воздействию желудочной кислоты, трипсина, пепсина, аминопептидазы и химотрипсина [46]. Линаклотид и его метаболиты активируются путем окисления в желудочно-кишечном тракте, в просвете кишечника линаклотид метаболизируется до мелких пептидов и аминокислот, от 3% до 5% активного препарата или метаболита выводится с калом [47, 48]. Линаклотид ингибирует абсорбцию натрия из просвета кишки [49], ускоряет толстокишечный транзит [50], повышает кишечную секрецию [51] и улучшает симптоматику у пациентов с хроническими запорами [52, 53].

26-недельное рандомизированное, двойное слепое исследование было проведено в 102 центрах по всей территории Соединенных Штатов. Целью этой III фазы клинических испытаний была оценка безопасности и эффективности линаклотида в суточной дозе 290 мкг против плацебо у пациентов с СРК-З (СРК с запорами), в исследовании принимали участие 804 пациента [54]. Эффективность линаклотида по конечным точкам была выявлена у 33,7% пациентов против 13,9% в группе плацебо (p лекарственные реакции, которые наиболее часто сообщали пациенты, получавшие прукалоприд, были головная боль (до 30%), тошнота (до 24%), диарея (до 5%), боли в животе и метеоризм (до 23%), головокружение (до 5%) и инфекции верхних дыхательных путей [74]. R. Cinca и соавт. сравнили эффективность, безопасность и влияние на качество жизни макрогола и прукалоприда у 240 женщин с ХЗ, которым другие слабительные не обеспечивали адекватную помощь. Макрогол оказался более эффективным, лучше переносился, чем прукалоприд, для лечения хронического запора в этом исследовании [75]. В настоящее время прукалоприд одобрен в ряде стран Западной Европы для использования при лечении резистентных к другим методам запоров у женщин с ХЗ старше 18 лет. Исследования по применению прукалоприда у мужчин продолжаются. Необходимо подчеркнуть, что существует очень мало исследований, в которых сравнивали эффективность прукалоприда с традиционными слабительными, по этой причине реальный терапевтический эффект прукалоприда как самого эффективного средства остается предположительным [76–78].

В итоге можно сделать вывод, что прукалоприд может назначать врач, имеющий опыт в лечении хронических запоров, женщинам от 18 до 75 лет, в том случае, если в их лечении не были эффективны другие слабительные средства. Прукалоприд зарегистрирован в ряде европейских стран и в России под коммерческим название Резолор.

Другие агонисты 5-НТ₄ рецепторов

Велусетраг (TD-5108), высокоселективный агонист 5-НТ₄ рецепторов, был протестирован в 4-недельном исследовании II фазы у 401 пациента с ХЗ (согласно Римским критериям III). При применении TD-5108 (15–50 мг) в течение 4 недель количество завершенных дефекаций в неделю увеличилось в среднем до 3,3–3,6 по сравнению с 1,4 при использовании плацебо (р 9 КОЕ/100 г) (экспериментальная группа) или кислое молоко, содержащее неживые бактерии в течение двух недель у женщин с запорами. Исследователи пришли к выводу, что применение кисломолочного продукта, содержащего B. lactis DN-173 010, имеет благотворное влияние на частоту и консистенцию стула у взрослых женщин с запором [103].

Пробиотики могут помочь облегчить запор, но их эффективность зависит от штамма бактерий, используемых в исследованиях [104]. В двойном слепом параллельном исследовании с участием 70 здоровых взрослых изучался прием молока 375 г/день, ферментированного с B. animalis штамма DN-173 010. В течение 11 дней уменьшилось время толстокишечного транзита на 20% по сравнению с исходным, эффект был более выраженным у женщин с длительным базовым транзитом [105].

Молочнокислые бактерии — пробиотики являются синантропными организмами, практически без патогенного потенциала [106]. Обзор безопасности Bifidobacterium и Lactobacillus показал, что не существует никакого риска для здоровья потребителей пробиотиков [107, 108]. Таким образом, выводы по применению пробиотиков при запорах следует интерпретировать с большой осторожностью. Необходимо проводить повторные исследования с пробиотическими штаммами, которые доказали свою эффективность. Недостаток данных не позволяет сделать вывод о том, что какой-либо конкретной пробиотик является более эффективным, чем другой [109].

Биофидбэк-терапия

Биофидбэк-терапия (БФБТ) — обучение пациента расслаблять мышцы тазового дна в период натуживания и координировать это расслабление с брюшными мышцами для того, чтобы опорожнить прямую кишку, основанное на принципе биологической обратной связи (ОБС). БФБТ выполняют с помощью сенсорного датчика с манометром, помещаемого в задний проход и прямую кишку. Наполнение прямой кишки моделируют наполнением воздухом баллона. Биофидбэк-тренинг осуществляют путем мониторинга активности мышц тазового дна и сфинктера заднего прохода при дефекации. Тренировки должны сформировать адекватное расслабление анального сфинктера при растяжении прямой кишки баллоном по принципу обратной связи. Известно, что страдающие ХЗ пациенты практически всегда имеют личностные отклонения и эмоциональные расстройства. Именно психотерапевтическим аспектом лечебного воздействия исследователи склонны объяснять сравнительно высокую эффективность курсов биофидбэк-терапии у больных не только с нарушенной эвакуацией, но и замедленным толстокишечным транзитом.

В настоящее время имеется 8 контролируемых исследований ОБС [110]. В 4 исследованиях ОБС сравнивалась с другими видами терапии (слабительные, плацебо, инъекции ботулинотоксина), в других 4 — с другими видами ОБС (баллонное давление, вербальная связь). В 3 рандомизированных клинических исследованиях было показано преимущество ОБС (относительный риск 3,6–5,7; 95% доверительный интервал — 2,1–6,3) над плацебо или применением слабительных, мышечных релаксантов и других видов лечения. Недавние исследования продемонстрировали преимущество ОБС у пациентов с расстройствами дефекации, но не с изолированным замедлением кишечного транзита [11]. Поэтому ОБС считается методом выбора для лечения функциональных нарушений дефекации вследствие диссинергии мышц тазового дна. Примерно у 50% пациентов с нарушениями дефекации имеет место также замедление кишечного транзита. Поэтому некоторые пациенты с расстройствами дефекации продолжают страдать от запора и после ОБС, в связи с чем требуют дополнительной стандартной терапии пищевыми волокнами, осмотическими или стимулирующими слабительными.

Хирургические вмешательства

Хирургические вмешательства у пациентов с запорами выполняются при неэффективности всех остальных методов лечения и называются «хирургией отчаяния». Применяются различные оперативные методы, а именно: правосторонняя гемиколэктомия, левосторонняя гемиколэктомия, резекция сигмовидной кишки, резекция ректосигмоидного отдела, субтотальная колэктомия. Однако результаты хирургического лечения не всегда оправдывают ожидания [112], в 20–25% случаев после различных вариантов оперативного лечения результаты оперативного лечения являются неудовлетворительными.

Таким образом, хронический запор представляет сложную проблему, с которой часто сталкиваются практические гастроэнтерологи. Современные диагностические методы позволяют клиницистам дифференцировать подтипы хронического запора и назначать дифференцированное лечение. Новые препараты, эффективность которых доказана в рандомизированных клинических испытаниях, расширяют терапевтические возможности в лечении хронического запора. В сводной табл. 2 представлены основные группы препаратов с уровнем Европейских и Американских рекомендаций.

Источник