Что надо знать о COVID-19 пневмонии
Чем опасна пневмония при COVID-19? Какие симптомы нельзя оставлять без внимания? Как восстановить здоровье легких после коронавирусной пневмонии? Можно ли делать ингаляции, если заболел COVID-19? Эти и другие вопросы журналист информационного портала «Здоровые люди» задала главному внештатному пульмонологу Минздрава, заведующей отделом пульмонологии и хирургических методов лечения болезней органов дыхания РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии, к.м.н. Елене Давидовской.
Чем пневмония, вызванная коронавирусом, отличается от обычной?
Пневмония, ассоциированная с коронавирусной инфекцией (COVID-19 пневмония), – особый вид поражения легких, который более точно отражает термин «пневмонит». Это подразумевает вовлечение в патологический процесс интерстициальной ткани легких, альвеолярных стенок и сосудов. То есть воспаление развивается во всех структурах легких, участвующих в газообмене, что препятствует нормальному насыщению крови кислородом.
Возможно ли при ковиде бессимптомное воспаление легочной ткани, когда несмотря на изменения в легких у пациентов нет ни кашля, ни одышки, ни лихорадки?
Бессимптомное или малосимптомное течение больше характерно для форм заболевания без поражения легких. Действительно, при проведении компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки у пациентов с легким течением COVID-19 могут обнаруживаться КТ-признаки вирусной пневмонии нетяжелого течения. При этом газообменная функция легких не страдает, количество кислорода, доставляемого в кровь, остается нормальным, и не требуется изменения терапевтической тактики.
Когда, как правило, появляются такие симптомы при коронавирусе, как дыхательный дискомфорт, одышка?
Инкубационный период инфекции, вызываемой вирусом SARS-CoV-2, составляет в среднем 5-7 суток (от 2 до 14), а значит, и симптомы могут появляться в эти сроки. Течение болезни может быть разным – от нетяжелых проявлений обычной ОРВИ (повышение температуры тела, кашель, слабость, головная боль) до тяжелой пневмонии с дыхательной недостаточностью. Всегда стоит внимательно относиться к таким проявлениям болезни, как одышка (нарастание частоты дыхания), чувство нехватки воздуха, боли или чувство стеснения в груди в любой период болезни.
Изменения в легких появляются у большинства пациентов, перенесших COVID-19?
В большинстве случаев – до 80% – коронавирусная инфекция протекает нетяжело, без вовлечения легких. COVID-19 пневмонии развиваются примерно в 20% случаев заболевания, из них от 2 до 10% могут протекать тяжело. Длительность течения и последствия болезни зависят от многих факторов: объема поражения легких, сопутствующих заболеваний, своевременности обращения за медицинской помощью, соблюдения рекомендаций по лечению, возможности развития осложнений и др.
Когда следует выполнять КТ при тяжелой ковидной пневмонии? Есть ли необходимость в повторном исследовании?
Действительно, в силу высокой чувствительности метод КТ является основным для выявления характерных для COVID-19 изменений в легких. В комплексной оценке вместе с историей развития болезни, эпидемиологическими данными и клинической картиной КТ позволяет с высокой степенью вероятности подтвердить случай коронавирусной инфекции. Однако стоит отметить несколько важных моментов:
— применение КТ для скрининга (т.е. выявления патологии при отсутствии симптомов) как пневмоний в целом, так и при COVID-19 (в том числе при положительных лабораторных тестах) нецелесообразно;
— применительно к коронавирусной инфекции, выявленные на КТ изменения у пациентов с бессимптомной или легкой формами заболевания без факторов риска не влияют на тактику лечения;
— при легком течении COVID-19 КТ-диагностика проводится по клиническим показаниям при наличии факторов риска или с целью дифференциальной диагностики с другими патологическими состояниями;
— проведение КТ исследования целесообразно выполнять в сроки не ранее 3-5 дней с момента появления симптомов;
— оценка динамики течения и исхода выявленной ранее COVID-19 пневмонии проводится по клиническим показаниям, сроки определяются индивидуально.
Отличается ли снимок компьютерной томографии у пациента с коронавирусной пневмонией и обычной пневмонией?
Лучевые методы диагностики, к которым в том числе относится КТ, не заменяют комплексную клиническую диагностику. Наличие характерных КТ-признаков позволяет определить вероятность (с градацией «высокая-средняя-низкая-нехарактерные признаки») COVID-19 пневмонии и установить объем поражения.
Какие существуют методы лечения коронавирусной пневмонии?
Подходы к лечению COVID-19 формировались и менялись по мере появления информации о течении инфекции, понимания механизмов ее развития и возможных последствий на основании анализа большого количества международных публикаций и результатов исследований, накапливающегося клинического опыта. Спустя год от начала пандемии в арсенале применяемых лекарственных средств этиотропной терапии с доказанной эффективностью по-прежнему нет.
При COVID-19 пневмонии важное место занимают немедикаментозные методы – прон-позиция (положение лежа на животе) как самостоятельная лечебная мера, кислородотерапия, варианты аппаратной респираторной поддержки. Во всех случаях коронавирусной инфекции необходимо следить за объемом потребляемой жидкости.
Учитывая механизмы развития заболевания, в алгоритм фармакотерапии COVID-19 пневмоний включены противовирусные препараты, лекарственные средства для профилактики тромбообразования, гормональная противовоспалительная терапия, при наличии признаков присоединения бактериальной инфекции — антибиотики.
Несмотря на алгоритмизацию терапевтических подходов, что, несомненно, важно в эпидемических условиях, объем фармакотерапии и выбор конкретных препаратов из каждой группы определяет врач, и только исходя из конкретной клинической ситуации и индивидуальных особенностей пациента.
Всегда ли нужно пациентов с пневмониями, вызванными коронавирусной инфекцией, лечить в больнице?
В домашних условиях возможно лечение нетяжелой пневмонии у человека без факторов риска, при наличии условий, обеспечивающих изоляцию и соблюдение рекомендаций по лечению, а также врачебный (в том числе дистанционный) контроль.
Можно ли при коронавирусной пневмонии делать ингаляции?
При коронавирусной инфекции от ингаляций (паровые ингаляции, небулайзерная терапия), как аэрозольобразующих процедур, стоит отказаться. Исключения составляют дозирующие ингаляционные устройства – аэрозольные и порошковые, использующиеся для постоянной базисной терапии и неотложной помощи при хронических заболеваниях – бронхиальной астме и хронической обструктивной болезни легких.
Небулайзерная терапия должна применяться лишь по жизненным показаниям с соблюдением мер предосторожности распространения инфекции через аэрозоль (изоляция пациента во время ингаляции, проветривание после ингаляции, обработка поверхностей антисептиками).
Как восстановить легкие после коронавирусной пневмонии? Например, дыхательная гимнастика. Когда можно начинать? Сразу после выздоровления или стоит подождать?
Период восстановления после COVID-19 пневмонии, как и «набор» восстановительных процедур, зависит от тяжести перенесенной пневмонии и тех изменений, которые остались в легких после заболевания. Кроме того, для определения программы восстановления имеют значение сопутствующие заболевания, вес, уровень физической тренированности до болезни и др.
Реабилитация после COVID-19
Начинать реабилитационные мероприятия можно после купирования острого воспалительного процесса – нормализации температуры тела, улучшения или нормализации лабораторных показателей (требуется оценка врача!) и при отсутствии признаков декомпенсации сопутствующих заболеваний.
Реабилитационные программы включают дыхательную гимнастику, лечебную физкультуру, лечебный массаж, сбалансированное питание, питьевой режим, физиотерапевтические процедуры.
В случаях, когда после перенесенной тяжелой пневмонии в легких сохраняются обширные участки поствоспалительных изменеий, одышка, уровень насыщения крови кислородом (сатурация — SpO2) по данным пульсоксиметрии ниже 95% и потребность в кислородной поддержке, на реабилитацию может потребоваться несколько месяцев.
Источник
Лучевая диагностика изменений в легких, ассоциированных с вирусом SARS-CoV-2 (COVID19)
Обзорный материал подготовлен Михайличенко К.Ю.
Наиболее чувствительной модальностью при выявлении изменений в легких является компьютерная томография
— уплотнение по типу «матового стекла» с /без консолидацией легочной ткани
— утолщение междолькового интерстиция («булыжная мостовая», сrazy paving sign)
— периферическое, билатеральное, возможно мультифокальное (округлой формы)
представлены частые КТ-проявления COVID 19 ассоциированной пневмонии, однако другие патологические состояния такие как грипп-ассоциированная пневмония, организующаяся пневмония, токсическое воздействие лекарственных веществ, заболевания соединительной ткани — могут вызвать идентичный паттерн
— отсутствие типичных проявлений
— участки (в том числе малых размеров) «матового стекла» с/без консолидацией легочной ткани
— периферические отделы не задействованы
— мультифокальное (форма не округлая), диффузное, перилимфатическое , возможно унилатеральное распределение
изменения могут наблюдаться при COVID 19 ассоциированной пневмонии, однако неспецифичны и могут наблюдаться при множестве инфекционных и неинфекционных процессов
— отсутствие неопределенных проявлений
— участки сегментарной /лобарной консолидации, без «матового стекла»
— разрозненные мелкие узелки (центрилобулярные, «дерево в почках»)
— полости в легочной ткани
— утолщение междолькового интерстиция, плевральный выпот
изменения не характерны для COVID 19 ассоциированной пневмонии
негативный в отношении пневмонии
— отсутствие КТ-проявлений характерных для пневмонии
на ранних этапах проявления заболевания возможно отсутствие изменений при КТ
КТ-проявления разделяются на несколько групп:
Типичные (представлены частые КТ-проявления COVID 19 ассоциированной пневмонии, однако другие патологические состояния такие как грипп-ассоциированная пневмония, организующаяся пневмония, токсическое воздействие лекарственных веществ, заболевания соединительной ткани — могут вызвать идентичный паттерн)
— уплотнение по типу «матового стекла» с /без консолидацией легочной ткани
— утолщение междолькового интерстиция («булыжная мостовая», сrazy paving sign);
— периферическое, билатеральное, возможно мультифокальное (округлой формы);
— признак обратного гало (reverse halo sign).
Неопределенные (изменения могут наблюдаться при COVID 19 ассоциированной пневмонии, однако неспецифичны и могут наблюдаться при множестве инфекционных и неинфекционных процессов)
— отсутствие типичных проявлений;
— участки (в том числе малых размеров) «матового стекла» с/без консолидацией легочной ткани;
— периферические отделы не задействованы;
— мультифокальное (форма не округлая), диффузное, перилимфатическое , возможно унилатеральное распределение.
Атипичные (изменения не характерны для COVID 19 ассоциированной пневмонии):
— отсутствие неопределенных проявлений;
— участки сегментарной /лобарной консолидации, без «матового стекла»;
— разрозненные мелкие узелки (центрилобулярные, «дерево в почках»);
— полости в легочной ткани;
— утолщение междолькового интерстиция, плевральный выпот.
Негативный в отношении пневмонии:
— отсутствие КТ-проявлений характерных для пневмонии;
— на ранних этапах проявления заболевания возможно отсутствие изменений при КТ.
Radiological Society of North America Expert Consensus Statement on Reporting Chest CT Findings Related to COVID-19. Endorsed by the Society of Thoracic Radiology, the American College of Radiology, and RSNA.
Scott Simpson*, Fernando U. Kay*, Suhny Abbara, Sanjeev Bhalla, Jonathan H. Chung, Michael Chung, Travis S. Henry, Jeffrey P. Kanne, Seth Kligerman, Jane P. Ko, Harold Litt
Author Affiliations Published Online:Mar 25 2020 https://doi.org/10.1148/ryct.2020200152
Radiological findings from 81 patients with COVID-19 pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study Heshui Shi*, Xiaoyu Han*, Nanchuan Jiang*, Yukun Cao, Osamah Alwalid, Jin Gu, Yanqing Fan†, Chuansheng Zheng†
Источник
Диагностика и фармакотерапия вирус-ассоциированных поражений легких
В последние годы вирусные инфекции характеризуются выраженной пневмотропностью, приводящей к развитию пневмоний, которые занимают ведущее место среди при- чин смертности от инфекционных заболеваний. Вирусные инфекции могут быть причиной многочисленных системных нарушений организма, однако осложнения со стороны нижних дыхательных путей остаются наиболее распространенными и серьезными их последствиями. В обзоре литературы обсуждаются этиологические факторы, клинические проявления и методы лечения вирус-ассоциированных пневмоний.
Одной из причин возникновения пневмонии являются респираторные вирусные инфекции. Наиболее патогенным всегда был вирус гриппа, но в 2019 году появился коронавирус, превзошедший по распространенности все ранее известные. Пневмонии, являющиеся осложнением вирусных инфекций, отличаются как по клиническим, так и по рентгенологическим проявлениям. За последние десять лет было несколько пандемических вспышек, выз ванных различными вирусами, которые характеризовались тяжелым течением и повышенной смертностью.
В 2009 году жители планеты столкнулись с пандемией гриппа, вызванной высокопатогенным штаммом вируса A(H1N1)/ Калифорния/04/09 (A(H1N1)pdm). К 11 октября 2009 г. в мире было зарегистрировано 399 тыс. случаев лабораторно подтвержденного пандемического гриппа и 4735 смертельных исходов, а к марту 2010 г. — уже 17700 летальных случаев. В большинстве случаев такой исход был обусловлен тяжелой вирусно-бактериальной пневмонией [1]. В 2010–2011 гг. в крупных городах европейской части России показатель детекции сезонных штаммов вируса гриппа А (H3N2) и B был значительно ниже такового А (H1N1)pdm09 (7,6% и 6,3% против 86,1%). В эпидсезоне 2011–2012 гг. доминирующим был вирус гриппа А (H3N2) (72,0%), в то время как доля вируса гриппа В составила 21,0%, вируса гриппа А (H1N1) pdm09 – 2,2%. Эпидемический подъем заболеваемости гриппом 2012–2013 гг. в Европе был связан с преобладанием в циркуляции пандемического варианта вируса гриппа (H1N1) pdm09 (8–84%) [2].
Наиболее распространена в природе ко ро навирусная инфекция, которая регистрируется в течение всего года. Подъем заболеваемости отмечается зимой и ранней весной, когда ее эпидемическая значимость колеблется от 15,0 до 33,7% [3]. В конце 2019 г. в Ухане (провинция Хубэй, Китай) были зарегистрированы случаи пневмонии, выз ванной SARS-CoV-2. В последующем новая коронавирусная инфекция (COVID-19) быстро распространилась по всему миру, затронув более двухсот стран. Данный вирус характеризуется высокой контагиозностью, быстрым развитием двусторонних пневмоний, сопровождающихся дыхательной недостаточностью и острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС), и высокой смертностью среди людей пожилого возраста и пациентов с сопутствующими заболеваниями [4,5]. На 3 марта 2020 года в мире было зарегистрировано 90870 подтвержденных случаев SARS-CoV-2 инфекции, из которых 3112 (3,4%) привели к летальному исходу [4]. В конце августа число инфицированных превысило 24 млн человек.
Вирус-ассоциированные пневмонии характеризуются тяжелыми проявлениями и высокой смертностью. Боль шинство госпитализированных с пневмонией пациентов с лабораторно подтвержденной вирусной инфекцией поступают в отделения интенсивной терапии (ОИТ) [4–7]. По данным многочисленных исследований, у больных пневмонией, ассоциированной с вирусом гриппа (H1N1), острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) развивался в 29,0-90,6% случаев, а летальность варьировалась от 17% до 43% в зависимости от группы населения [6,8].
В основе патогенеза COVID-19 лежит реакция иммунной системы человека. При заражении клетки SARS-CoV-2 РНК вируса реплицируется с помощью вирусной РНК-зависимой РНК-полимеразы. Получен ное потомство вирионов выходит из зараженной клетки почкованием, образуя новые оболочки за счет мембраны клетки хозяина. То есть SARS-CoV-2 заражает и захватывает клетки хозяина, но, в отличие от безоболочечных вирусов, не лизирует клетки и прямого повреждающего действия на инфицированные клетки не оказывает. Само же поражение легких связано с иммунной системой человека, которая атакует и убивает инфицированные вирусом клетки [9].
Основным органом, который поражается при COVID-19, как уже было отмечено выше, являются легкие. Существуют разные мнения по поводу патогенеза поражения легких. Часть исследователей считает, что ведущим в патогенезе является воздействие вируса на газообмен в легких путем связывания с порфирином. Транспорт кислорода к тканям и углекислого газа к легким осуществляется за счет гемоглобина. Гем состоит из иона железа и белка порфирина. В исследованиях показано, что белок, кодируемый геном ОРС8, и поверхностный гликопротеин SARS-CoV-2 могут связываться с порфирином, в то время как белки, кодируемые генами ОРС1, ОРС3 и ОРС10, могут оказывать влияние на 1-бета-цепочку гемоглобина. Под воздействием вируса нарушается способность гемоглобина транспортировать кислород и углекислый газ, в связи с чем на фоне измененного газообмена развивается острое поражение легких [10,11].
Клиническая картина COVID-19 у большинства пациентов неспецифична и не позволяет поставить диагноз заболевания вне периода эпидемии. Согласно действующим рекомендациям, КТ-диагностика является чувствительным методом диагностики пневмонии при SARS-CoV-2 инфекции, в том числе не подтвержденной результатами ПЦР. Другие лабораторные и инструментальные методы позволяют оценить органное поражение и тяжесть состояния пациента [12].
Несмотря на накопленный при предшествующих пандемиях опыт диагностики и лечения вирусных инфекций, летальных исходов при сегодняшних подъемах заболеваемости избежать не удается. Во все периоды было отмечено, что летальные исходы чаще регистрировались у лиц, поздно обратившихся за медицинской помощью и относящихся к группам высокого риска (пациенты с ожирением, хронической алкогольной интоксикацией, сахарным диабетом, беременные женщины и др.) [13,14].
В течение последнего десятилетия доминирующими бактериальными возбудителями грипп-ассоциированной бактериальной пневмонии остаются S. pneumoniae и S. aureus. Данная тенденция особенно выражена в отношении пациентов, нуждающихся в госпитализации. В исследовании, проведенном в США в 2009 году, у пациентов с гриппом A H1N1 (pdm09), поступивших в ОИТ, S. aureus был выделен почти в одной трети случаев [15]. В аналогичных исследованиях в Австралии S. aureus был обнаружен у 26% пациентов (13 из 50) [16,17].
Наличие S. aureus является одним из предикторов высокой смертности. Rice и соавт. показали, что среди пациентов, госпитализированных в ОИТ с грипп-ассоциированной бактериальной пневмонией, наличие S. aureus ассоциировалось с увеличением относительного риска смерти в 2,82 раза [18]. Наиболее высоким уровнем устойчивости к антибактериальным препаратам обладает метициллин-резистентный S. aureus (MRSA) [18]. Во многих исследования S. aureus был наиболее часто встречающимся возбудителем, за которым следовали S. pneumoniae и Haemophilus influenzae. Наиболее вероятными возбудителями бактериальной пневмонии, которая регистрируется на второй неделе от начала заболевания гриппом, являются MRSA, H. influenza, грамотрицательные микроорганизмы [19,20].
Клиническая картина сезонного гриппа в типичных случаях характеризуется внезапным началом, выраженными симптомами интоксикации с первых часов заболевания (озноб, головная боль, головокружение, боль при движении глазных яблок, нарастающая слабость, артралгия и миалгия, анорексия), высокой лихорадкой с повышением температуры тела до 38,5-40°С. Отмечаются вялость, слабость, ломота в теле и мышцах [6,13,21–28]. При осмотре обращают на себя внимание гиперемия кожи и одутловатость лица, склерит, конъюнктивит, возможен цианоз губ. Геморрагический синдром проявляется в виде носовых кровотечений (иногда обильных, повторных, продолжительных), появления петехий на коже и слизистых оболочках [1,19,25,26]. Катаральный синдром присоединяется на фоне вышеперечисленных признаков токсикоза через несколько часов/сутки и проявляется прежде всего трахеитом (заложенность, саднение за грудиной, сухой кашель) и ринитом (как правило, без ринореи) [13,22,23]. Продолжительность лихорадочного периода при неосложненном гриппе обычно не превышает 5 дней.
Пациенты с пневмонией предъявляют жалобы на кашель [13,19,21,27–29]. Непродуктивный кашель, как правило, регистрируется у пациентов с нетяжелой пневмонией (84%), продуктивный кашель (54%) – у больных с тяжелой пневмонией [28]. При наличии продуктивного кашля у пациентов обеих групп наблюдается выделение мокроты слизистого и слизисто-гнойного характера. Доля пациентов со слизистой мокротой среди пациентов с нетяжелым течением вирусно-бактериальной пневмонии была достоверно выше (48%), чем среди больных с тяжелым течением заболевания (22%). Выделение слизисто-гнойной и гнойной мокроты у пациентов с тяжелой пневмонией наблюдалось чаще (39,6% и 15,6%, соответственно), чем у больных с нетяжелой пневмонией (19,0% и 4,2%). Кровохарканье отмечается только у больных с тяжелой пневмонией (8,2%) [28]. Кроме того, у пациентов с тяжелым течением пневмонии чаще отмечают укорочение перкуторного звука (65,6% против 38,3%; р “…занамивир и осельтамивир эффективны в качестве профилактического средства у пациентов с лабораторно подтвержденным сезонным гриппом и гриппом А(H1N1) независимо от времени использования (до контакта или после контакта)» [41]. T. Jefferson и соавт. также не выявили улучшения клинических результатов лечения гриппа при применении ингибиторов нейраминидазы, хотя их профилактическое применение снижало риск развития клинических симптомов вирусной инфекции. При принятии решения об использовании ингибиторов нейраминидазы для профилактики или лечения гриппа и его осложнений авторы рекомендуют учитывать баланс между пользой и возможным вредом такого лечения [42].
G. Chowell и соавт. показали, что летальность пациентов с лабораторно подтвержденным гриппом A/H1N1 в Мексике в период активного применения противовирусных препаратов в апреле-июле 2009 г. была в 2-3 раза ниже, чем в период низкого применения противовирусных препаратов в августе-декабре 2009 г. У пациентов с гриппоподобным заболеванием и лабораторно подтвержденным A/H1N1, получавших противовирусные препараты, летальность была в 1,5-1,9 раза ниже, чем у пациентов, которым не проводилась противовирусная терапия [43].
По данным мета-анализа 78 исследований у 29234 пациентов с гриппом A H1N1, госпитализированных со 2 января 2009 г. по 14 марта 2011 г., применение ингибиторов нейраминидазы ассоциировалось со снижением риска смерти (скорректированное отношение шансов [ОШ] 0,81; 95% ДИ 0,70–0,93; р=0,0024). Раннее лечение (в течение 2 дней после появления симптомов) по сравнению с более поздним привело к более значительному снижению риска смерти (ОШ 0,48; 95% ДИ 0,41–0,56; p При проведении противовирусной терапии следует учитывать следующие правила:
- Лечение должно быть начато как можно раньше: в течение 48 ч от начала заболевания.
- Перед назначением противовирусных препаратов не следует ожидать лабораторного подтверждения гриппа, поскольку это задерживает начало терапии, а отрицательный экспресс-тест не опровергает диагноз гриппа (чувствительность тестов составляет 10-70%).
- Больным с тяжелым или прогрессирующим течением заболевания противовирусные препараты необходимо назначать и в более поздние сроки.
При наличии пневмонии, согласно международным рекомендациям, антибактериальная терапия должна быть назначена эмпирически в течение ближайших 4 ч. Показатель относится к числу индикаторов, по которым оценивается качество оказания лечебной помощи [20,37,38,45]. Режим антибактериальной терапии пневмонии должен охватывать широкий спектр бактериальных возбудителей. Рекомендуется назначение парентеральных цефалоспоринов III или IV поколения в сочетании с фторхинолонами и/или парентеральным антибиотиком из группы макролидов [13,19,20]. Так как основной мишенью поражения при гриппе являются дыхательные пути, целесообразно применять ингаляционные формы антибиотиков [13]. Вторичная вирусно-бактериальная пневмония, которая развивается к концу первой недели от момента заболевания гриппом, чаще всего вызвана S. pneumoniae, S. aureus или H. influenza. В этой ситуации предпочтительно использовать следующие сочетания антибиотиков: цефалоспорин III поколения ± макролид или защищенный аминопенициллин ± макролид [19,20,31]. В случае развития бактериальной пневмонии на второй неделе обосновано назначение следующих препаратов (в различных комбинациях): цефалоспорин IV поколения ± макролид, карбапенем, ванкомицин, линезолид [19,20]. При пневмониях средней степени тяжести цефалоспорин (например, цефтриаксон) вводят внутривенно, а макролид (азитромицин, кларитромицин) – внутрь [19]. При пневмониях тяжелого течения цефалоспорины III-IV поколения назначают внутривенно в сочетании с макролидами (эритромицин, азитромицин, кларитромицин). Респираторные фторхинолоны, такие как левофлоксацин или моксифлоксацин, применяются как в виде монотерапии, так и в комбинации с цефалоспоринами III поколения [19,20,31]. В тяжелых случаях, а также при неэффективности предыдущей антибактериальной терапии назначают карбапенемы (меропенем, имипенем/циластатин) в сочетании с гликопептидом ванкомицином [9].
Необходимо избегать применения препаратов слишком широкого спектра и слишком длительной терапии, чтобы избежать селекции антибиотикорезистентных штаммов. Имеются данные о том, что более чем в 40% случаев спектр активности назначаемых препаратов является избыточно широким, в 33% случаев терапия проводится без показаний [45]. При рациональном использовании антибиотиков потребность в анти микробных препаратов снижается на 22-36%, что сопровождается существенным уменьшением затрат многопрофильных ЛПУ [45].
Для эффективной терапии пневмонии необходимо учитывать чувствительность бактерий в данном регионе/лечебном учреждении и чувствительность микрофлоры у конкретного пациента. Локальные данные по антибиотикорезистентности возбудителей являются решающим фактором при выборе лекарственных препаратов. В России отмечается умеренная, но увеличивающаяся с годами резистентность пневмококка к β-лактамным антибиотикам (пенициллину, амоксициллину, амоксициллину/клавуланату), цефалоспоринам (цефтриаксону, цефатоксиму), быстро нарастающая резистентность к макролидам [45,46]. В стандартах специализированной медицинской помощи при внебольничной пневмонии и публикациях ряда авторов предлагается использование азитромицина, хотя в последние годы его эффективность при респираторных инфекциях подвергается сомнению. В некоторых регионах России выявлен высокий уровень резистентности пневмококка к азитромицину. Этот препарат исключен из последних зарубежных и российских рекомендаций по лечению заболеваний дыхательных путей как малоэффективный антибиотик [46]. В России также установлен высокий уровень устойчивости к тетрациклинам (около 30%) и клотримазолу (около 25%), диктующий необходимость отказаться от использования данных препаратов в терапии внебольничной пневмонии.
В большинстве практических рекомендаций различных стран эксперты советуют начинать лечение с антибиотика узкого спектра, предпочтительно β-лактама. В настоящее время появились сообщения о ферментах карбапенемазах, которые вырабатываются Enterobacte ria ceae, Klebsiella pneumonia и Pseudomonas aeruginosa. Существует опасность быстрого распространения таких штаммов. Гены этих бактерий несут детерминанты устойчивости и к другим классам антибактериальных препаратов – аминогликозидам и фторхинолонам [45,46]. Макролиды рекомендуется относить к препаратам 2-й и даже 3-й линии в терапии респираторных инфекций, ограничиваясь только 16-членным джозамицином и 14-членным кларитромицином.
В настоящее время не существует доказанных методов лечения COVID-19, направленных на подавление активности вируса. Во многих странах пациенты получают off-label такие препараты, как хлорохин, гидроксихлорохин, азитромицин, лопинавир, ритонавир, фавипиравир, ремдесивир, рибавирин, интерферон, реконвалесцентная плазма, стероиды, ингибиторы интерлейкина-6 [12].
При развитии пневмонии на фоне вирусной инфекции часто возникает необходимость назначения адекватной респираторной поддержки в ОИТ от ингаляции увлажненным кислородом, неинвазивной вентиляция легких, ингаляционной небулайзерной терапии до ИВЛ [20,24,32]. Очень важным является быстрый выбор респираторной поддержки. Неоправданная задержка выполнения интубации трахеи и инициации инвазивной респираторной поддержки, также как и преждевременное ее применение могут ухудшить прогноз. Стратегическая цель респираторной поддержки при развитии ОРДС заключается в обеспечении адекватного газообмена и минимизации потенциального повреждения легких [31,47]. Пря тяжелой рефрактерной гипоксемии (PO2/FiO2
Заключение
Инфекционные заболевания, вызванные РНК-содержащими вирусами, имеют целый ряд клинических особенностей. В данном обзоре описаны характеристики вирус-ассоциированной пневмонии и факторы, способствующие ухудшению течения заболевания и смертности. Терапия вирус-ассоциированной пневмонии, в том числе вызванной вирусом гриппа, заключается в использовании комплексного подхода, который включает в себя применение противовирусных препаратов (осельтамивир, занамивир) и комбинации антимикробных средств (цефалоспорины III-IV поколений, макролиды, карбапенемы и др.). В настоящее время отсутствуют единые подходы к лечению вирус-ассоциированной пневмонии. Существующие схемы лечения практически не отличаются от схем лечения бактериальной пневмонии. При этом от практического здравоохранения требуется наиболее рациональное использование средств, что диктует необходимость выбора не только эффективного, но и экономически выгодного лечения. Однако, на сегодняшний день отсутствует единая клинически и фармакоэкономически оптимальная, принятая большинством авторов тактика лечения вирус-ассоциированной пневмонии.
Источник
