Кальций ионизированный повышен у взрослого что это значит

Гиперпаратиреоз — симптомы и лечение

Что такое гиперпаратиреоз? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Курашова О. Н., терапевта со стажем в 27 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Гиперпаратиреоз — это эндокринное заболевание, развивающееся при чрезмерном количестве паратиреоидного гормона (паратгормона) в организме, который выделяется околощитовидными железами.

Существуют разные формы данного нарушения.

Первичный гиперпаратиреоз помимо нарушения околощитовидных желёз и избыточного выделения паратиреоидного гормона сопровождается верхне-нормальным или повышенным содержанием кальция в крови. Среди эндокринных заболеваний он встречается довольно часто: по распространённости эта форма гиперпаратиреоза находится на третьем месте после сахарного диабета и патологий щитовидной железы.

Ежегодная заболеваемость первичной формой составляет около 0,4–18,8% случаев на 10000 человек, а после 55 лет — до 2% случаев. [6] [12] У женщин эта патология возникает чаще, чем у мужчин — примерно 3:1. Преобладающее число случаев первичного гиперпаратиреоза у женщин приходится на первое десятилетия после менопаузы.

Первичный гиперпаратиреоз может быть как самостоятельным заболеванием, так и сочетаться с другими наследственными болезнями эндокринной системы. [1] [12] Он проявляется многосимптомным поражением различных органов и систем, что приводит к значительному снижению качества жизни с последующей инвалидизацией, а также к риску преждевременной смерти.

Причины возникновения связаны с развитием в одной или нескольких околощитовидных железах таких патологий, как:

• солитарная аденома — до 80-85% случаев;
• гиперплазия (диффузное увеличение желёз) — до 10-15 % случаев;
• рак — до 1-5% случаев;
• спорадические заболевания — до 90-95% случаев.

В 5% случаев на возникновение первичного гиперпаратиреоза влияет наследственность.

При вторичном гиперпаратиреозе кроме общих клинических признаков заболевания отличается снижением кальция и повышением фосфора в крови. Эта форма болезни обычно развивается как реакция компенсации и сочетает в себе усиленный синтез паратгормона и изменения в паращитовидных железах. Как правило, обнаруживается при синдроме недостаточного всасывания кальция в тонком кишечнике, дефиците витамина D и хронической почечной недостаточности.

Третичный гиперпаратиреоз развивается в случае аденомы околощитовидной железы и повышенном выделении паратгормона в условиях длительного вторичного гиперпаратиреоза.

Псевдогиперпаратиреоз развиваться п ри других злокачественных опухолях, которые способны продуцировать вещество, похожее на паратгормон.

Симптомы гиперпаратиреоза

Гиперпаратиреоз протекает длительно и бессимптомно и может быть выявлен случайно во время обследования по поводу другого заболевания.

У пациентов с гиперпарат иреозом одновременно возникают симптомы поражения различных органов и систем: язва желудка, остеопорозные проявления, мочекаменная и желчнокаменная болезни и другие. При пальпации шеи в зоне паращитовидных желёз можно нащупать достаточно большую «аденому».

Развивается быстрая утомляемость при физической повседневной нагрузке, мышечная слабость, ноющая головная боль, затруднение при ходьбе (особенно во время подъёма по лестнице или при преодолении больших расстояний), формируется как бы переваливающаяся походка.

У большинства людей с гиперпаратиреозом нарушено восприятие и память, они эмоционально неуравновешенны, тревожны, депрессивны.

При опросе пациенты с подозрением на нарушение функции околощитовидных желёз обычно жалуются на:

• длительно существующие боли в костях рук и ног, неровности и деформирующие изменения, возникающие при надавливании, частые судороги в ногах;
• эмоциональную неустойчивость, беспокойство и нарушение концентрации внимания, возникающее при нахождении в обществе;
• частое желание пить жидкость — вплоть до жажды с учащённым мочеиспусканием (не связанное с сахарным или несахарным диабетом);
• прерывистое нарушение сна и значительную утомляемость при выполнении любой работы;
• неуверенность и шаткость при ходьбе;
• повышенную потливость всего тела и конечностей;
• периодические сердцебиения днём и ночью;
• искривления и переломы (в основном трубчатых костей) при непредсказуемых обстоятельствах (даже при движениях лёжа в постели) — возникает в позднем периоде заболевания, сопровождается ноющими болями в позвоночнике.

Если патологический процесс в костях продолжает развиваться, это может стать причиной расшатывания и выпадения здоровых зубов, а также деформации костей скелета, в связи с которой пациенты становятся ниже ростом. Возникающие переломы очень медленно восстанавливаются, часто с деформациями р ук и ног и образованием непрочных суставов. На конечностях появляются кальцинаты — результат отложения солей.

У женщин с повышенной функцией щитовидной железы в менопаузе риск костных осложнений возрастает.

В большинстве случаев первые проявления гиперпаратиреоза сопровождаются:

• давно диагностированными нарушениями опорно-двигательного аппарата;
• хроническими заболеваниями почек (мочекаменная болезнь, отложение солей кальция в почках);
• нарушениями желудочно-кишечного тракта (панкреатит и кальцинат поджелудочной железы);
• выраженными, ранее нелеченными нейрокогнитивными и психическими расстройствами;
• артериальной гипертензией в сочетании с гипертрофией миокарда левого желудочка (утолщением стенок сердца), а также нарушением проводимости и ритма сердца — зависят от уровня паратгормона.

При развитии поражения сосудов в виде кальциноза и склероза нарушается питание тканей и органов, а повышенный уровень кальция в крови способствует развитию и ухудшению ишемической болезни сердца.

Гиперпаратиреоз с нехарактерными симптомами и постепенным началом часто сопровождается:

• тошнотой, периодическими желудочными болями, рвотой, метеоризмом, снижением аппетита, резким падением веса;
• возникновением пептических язв с кровотечениями;
• поражением поджелудочной железы и желчного пузыря;
• на поздних стадиях — нефрокальцинозом, признаками прогрессирующей почечной недостаточности с последующей уремией (крайне опасным отравлением организма).

Патогенез гиперпаратиреоза

Кальций является важным компонентом, который влияет на прочность костей и обменные процессы в организме. В норме уровень кальция, а также фосфора поддерживает паратгормон, выделяемый околощитовидными железами.

При аденоме или ином нарушении этих желёз взаимосвязь кальция и паратгормона нарушается: если раньше повышенное содержания кальция сдерживало уровень паратгормона, то теперь развивается дефект рецепторов, чувствительных к кальцию, которые расположены на поверхности главных клеток паращитовидных желёз.

В связи с этим в организме происходит ряд нарушений:

• активируются остеобласты (молодые клетки костей) и увеличивается количество остеокластов (клеток, уничтожающих старые костные ткани), что приводит к ускорению естественного разрушения (растворения) костей и костеобразования — если уровень паратгормона повышен довольно длительно, то процессы разрушения начинают преобладать;
• снижается почечный порог обратного всасывания фосфатов (проявляется гипофосфатемией и гиперфосфатурией);
• в кишечнике всасывается дополнительное количество кальция; [2][7][9]
• в случае гиперплазии (увеличения количества клеток паращитовидных желёз) происходит нерегулируемая гиперпродукция паратгормона. [17]

При избытке паратгормона усиливается выведение из костной ткани кальция и фосфора. Клинически это проявляется изменениями в костях: их искривлением и размягчением, возникновением переломов. При этом уровень кальция в костях снижается, а его уровень в крови заметно увеличивается, т. е. возникает гиперкальциемия. Она проявляется мышечной слабостью, избыточным выделением минералов с мочой при усиленном мочеиспускании и постоянной жаждой, что приводит к почечнокаменной болезни и нефрокальцинозу — накоплению и отложению солей кальция в главной ткани почек. Также избыток кальция в крови становится причиной нарушения тонуса сосудов и возникновения артериальной гипертензии. [1] [12]

У пациентов с первичным гиперпаратиреозом часто наблюдается острая нехватка витамина D, а после оперативного лечения заболевания повышается вероятность развития синдрома голодных костей — последствия гиперкальциемии. [15]

Классификация и стадии развития гиперпаратиреоза

Как уже говорилось, бывает первичный, вторичный и третичный гиперпаратиреоз. При этом первичную форму заболевания разделяют на три вида:

• субклинический — заболевание развивается без явных проявлений, можно заподозрить только по результатам биохимии крови;
• клинический — возникают выраженные симптомы болезни (нарушения опорно-двигательного аппарата, почек и ЖКТ);
• острый первичный — возникновение гиперкальциемического криза.

Согласно МКБ 10, выделяют четыре формы заболевания:

• первичный гиперпаратиреоз;
• вторичный гиперпаратиреоз;
• иные формы гиперпаратиреоза;
• неуточнённый гиперпаратиреоз.

Другая классификация гиперпаратиреоза, опубликованная в 2014 году, по степени выраженности симптомов разделяет заболевание на три формы:

• нормокальциемическую — определяется неизменными показателями общего и ионизированного кальция (с поправкой на альбумин), а также паратгормона за весь период наблюдения (двукратное определение этих показателей с интервалом в 3-6 месяцев);
• мягкую — можно установить при появлении жалоб (низкотравматичных переломов) и лабораторном подтверждении умеренно повышенного уровня кальция и паратгормона в крови;
• манифестную — возникает впервые, причём остро, сопровождается нарушениями костной ткани или внутренних органов, возникает риск развития гиперкальциемического криза.

В зависимости от того, какие именно органы или системы поражены, выделяют:

1. костный гиперпаратиреоз — де формация конечностей, внезапные переломы, возникающие как бы сами по себе, остеопороз с возможными кистозными образованиями, болезнь Реклингхаузена;
2. висцеральный гиперпаратиреоз — поражением внутренних органов:
3. почечный — отличается тяжёлым течением, возникают частые приступы почечной колики, возможно развитие почечной недостаточности;
4. желудочно-кишечный — холецистит, панкреатит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
5. смешанный гиперпаратиреоз — одновременное возникновение костных и висцеральных нарушений.

Осложнения гиперпаратиреоза

Длительное течение заболевания сказывается на формировании костей. Так, н а поздних стадиях вовремя не диагностированного гиперпаратиреоза наблюдаются:

• разрушение дистальных или концевых фаланг конечностей;
• сужение дистального отдела ключиц;
• очаги разрушения костей черепа;
• бурые опухоли длинных костей.

Самое тяжёлое осложнение гиперпаратиреоза — гиперкальциемический криз. Он возникает внезапно после резкого повышения уровня кальция в крови до 3,5-5 ммоль/л (в норме этот показатель составляет 2,15-2,50 ммоль/л). [17] Проявляется резким обострением всех симптомов гиперпаратиреоза.

Пусковые механизмы осложнения — острые инфекционные заболевания (чаще всего ОРВИ), внезапный перелом, длительный постельный режим, беременность, бесконтрольный приём препаратов, содержащих кальций и витамин D, а также тиазидных мочегонных средств.

Риск возникновения криза зависит от того, насколько повышен уровень кальция в крови. [17]

Источник

Кальций ионизированный повышен у взрослого что это значит

а) Псевдогиперкальциемия. Псевдогиперкальциемией называют повышение уровня общего кальция плазмы крови при нормальном уровне ионизированного кальция. Чаще всего она развивается в результате повышения уровня белков плазмы, обычно альбумина, на фоне выраженной дегидратации, либо при наличии патологических белков (парапротеины при множественной миеломе). Следует отметить, что при множественной миеломе из-за повышенной резорбции костной ткани может развиваться и истинная гиперкальциемия.

б) Первичный гиперпаратиреоз. Первичный гиперпаратиреоз является самой распространенной причиной гиперкальциемии. Встречаемость гиперпаратиреоза, как следует из недавних исследований, составляет около 2% у женщин в возрасте 55-75% лет. Ежегодная заболеваемость составляет около 22 на 100000 населения. Этиология заболевания окончательно неизвестна, но она точно не связана с мутациями кальций-чувствительных рецепторов.

Первичный гиперпаратиреоз в большинстве случаев вызван единичной аденомой паращитовидной железы, реже — гиперплазией всех четырех желез. Большинство случаев заболевания носит спорадический характер, но некоторые являются вторичными и развиваются на фоне имеющихся наследственных генетических синдромов. Рак паращитовидных желез встречается редко, составляя лишь около 1%.

Со времен внедрения в практику автоматизированных анализаторов химического состава в 1970-х, на момент постановки диагноза первичного гиперпаратиреоза большинство пациентов не предъявляет каких-либо жалоб. Классические признаки тяжелой гиперкальциемии (нефролитиаз, боль в костях, повреждения костной ткани) в настоящее время в развитых странах встречаются редко, но в небольшом количестве случаев пациенты обращаются к врачу с симптомами камней в почках. Большинство случаев заболевания диагностируется при проведении обследования пациента со случайно выявленной гиперкальциемией.

Существование форм первичного гиперпаратиреоза с нормальным уровнем кальция крови остается спорным. Общепризнано, что перед постановкой такого диагноза необходимо исключить все причины вторичного гиперпаратиреоза. Рекомендаций по лечению пациентов, страдающих гиперпаратиреозом с нормальным уровнем кальция, не существует.

Клиническими проявлениями первичного гиперпаратиреоза могут быть нефролитиаз, утомляемость, тревожность, мышечная слабость. Среди пациентов с гиперпаратиреозом чаще обычного встречаются артериальная гипертензия и другие заболевания сердечно-сосудистой системы. Характерно снижение минерализации костей конечностей (например, дистальной трети лучевой кости), при этом минерализация костей осевого скелета часто остается нормальной.

Лабораторными признаками первичного гиперпаратиреоза являются гиперкальциемия (обычно умеренная), гипофосфатемия, повышенный или нетипично нормальный уровень ПТГ (нетипичный для высокого содержания кальция крови). Подсчет уровня общего кальция должен проводиться с поправкой на альбумин: скорректированный общий кальций (мг/дЛ) = некорректированный общий кальций (мг/дЛ)+ <[4.0-сывороточный альбумин (г/дЛ)] х0.8)>. В некоторых случаях требуется поправка на другие белки плазмы, иногда для подтверждения полученных значений требуется выполнение прямого подсчета. Уровень кальция мочи, измеряемый в 24-часовом сборе, обычно нормален или повышен, несмотря на его возросшую реабсорбцию.

Также крайне важно в качестве причины гиперкальциемии исключить гипокальциурическую гиперкальциемию, поскольку в данном случае оперативное лечение не показано.

В качестве дополнительных методов исследования используются определение минеральной плотности дистальных участков лучевых костей, УЗИ почек, КТ органов брюшной полости для исключения нефролитиаза и нефрокальциноза, а также сцинтиграфия с технецием. Сцинтиграфия с технецием не должна использоваться с диагностической целью, ее роль — уточнить локализацию опухоли перед проведением операции. УЗИ шеи тоже может использоваться для определения расположения аденомы, также не для диагностических целей, а в качестве предоперационной подготовки.

Естественное течение первичного гиперпаратиреоза было исследовано в одной работе, отслеживавшей когорту пациентов на протяжении 10 и 15 лет. 37% пациентов, которые либо не соответствовали критериям для проведения операции, либо отказывались от нее, в течение этого времени стали страдать от симптоматического гиперпаратиреоза и, в конце концов, у них сформировались показания для операции. И хотя при первичном бессимптомном гиперпаратиреозе в течение нескольких лет может использоваться выжидательная тактика с контролем состояния пациента, в настоящий момент рациональность данной тактики подвергается сомнению.

Наиболее современные рекомендации были разработаны Третьей международной комиссией по лечению бессимптомного первичного гиперпаратиреоза. Согласно им, операция показана пациентам с бессимптомным гиперпаратиреозом, которые удовлетворяют следующим критериям: (1) уровень общего кальция хотя бы на 1 мг/дЛ превышает норму; (2) клиренс креатинина меньше 60 мл/мин; (3) показатели минеральной плотности ткани Т ниже -2,5 на любом участке и/или патологический перелом в анамнезе; (4) возраст до 50 лет. Уровень экскреции кальция с мочой более 400 мг/д более не используется в качестве критерия, хотя некоторые врачи по-прежнему учитывают его при принятии решений.

В ближайшем послеоперационном периоде необходимо отслеживать уровень кальция крови. Легкая гипокальциемия встречается достаточно часто, но в большинстве случаев она проходит самостоятельно. При тяжелых формах гипокальциемии могут потребоваться внутривенные или пероральные препараты кальция. Послеоперационная гипокальциемия чаще встречается и протекает тяжелее у пациентов с недостаточностью витамина D, коррекция которой обычно проводится в предоперационном периоде.

При выполнении сцинтиграфии паращитовидных желез, после введения меченого технеция-99 органы шеи дважды просматриваются гамма-камерой:
сначала в ранней фазе, примерно через 10-20 минут после введения, а затем в поздней, через два часа.
В раннюю фазу визуализируются и щитовидная, и паращитовидные железы; через два часа изображение щитовидной железы пропадает,
в то время как в паращитовидных железах все еще сохраняется радиофармпрепарат, из-за чего их визуализация становится более четкой.
Сцинтиграфия (а) ранней и (б) поздней стадии. Четко визуализируется атипичная паращитовидная аденома.
Раннее (в) и позднее (г) изображения более типичной аденомы нижней левой паращитовидной железы.

в) Третичный гиперпаратиреоз. Третичный гиперпаратиреоз представляет собой гипертрофию и гиперплазию паращитовидных желез, которые развиваются на фоне терминальной почечной недостаточности у пациентов на гемодиализе, либо у пациентов после трансплантации почки, которые ранее находились на гемодиализе. Аденомы и гипертрофия паращитовидных желез развиваются вследствие длительного воздействия на ткань желез неконтролируемой гипокальциемии, недостатка кальцитрола, гиперфосфатемии. Очевидно, что гиперплазия сохраняется и после трансплантации почки, когда метаболический фон претерпевает колоссальные изменения. Четких рекомендаций по ведению таких пациентов не разработано.

Тем не менее, большинство экспертов соглашается с тем, что хирургическое лечение показано в случае неконтролируемой гиперкальциемии, при нарушении состояния костной ткани, при наличии эктопических кальцификатов, не поддающихся лечению пероральными фосфат-связывающими препаратами, при высоких уровнях ПТГ, чаще всего выше 600-800 пг/мЛ. Единого мнения о методе хирургического лечения нет. Свои сторонники есть и у субтотальной паратиреоидэктомии, и у тотальной паратиреоидэтокмии с аутотрансплантацией.

г) Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия. Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия является одной из редких причин гиперкальциемии, распространенность ее колеблется от 1 до 10 на 100000. Реальные показатели могут быть выше, поскольку заболевание часто протекает бессимптомно. Хирургам следует знать о существовании данного синдрома, поскольку он является одной из причин неудачных операций по поводу первичного гиперпаратиреоза. Примерно в 25% случав причина неудачного вмешательства кроется в том, что у пациента был неверно диагностирован первичной гиперпаратиреоз, в то время как на самом деле у него имеется семейная гипокальциурическая гиперкальциемия.

Заболевание имеет аутосомно-доминантный тип наследования, его причина лежит в мутации с потерей функции кальций-чувствительного рецептора. В результате легкая или умеренная гиперкальциемия воспринимается организмом как «нормальное» состояние. Поскольку кальций-чувствительные рецепторы имеются также и в нефронах, развивается типичная для синдрома гипокальциурия. Для первичного гиперпаратиреоза, напротив, характерна гиперкальциурия. Отношение кальция к креатинину снижается до 0,01 и ниже. Диагноз подтверждается положительным семейным анамнезом или генетическим исследованием.

Тем не менее, следует учитывать значительное совмещение показателей отношения кальция к креатинину при семейной гиперкальциемии и первичном гиперпаратироидизме, при которых показатель обычно (но не всегда) выше 0,01. Также описаны случаи приобретенных гипокальциурических-гиперкальциемических синдромов, в основе которых лежит выработка аутоантител к кальций-чувствительным рецепторам.

УЗИ крупной паращитовидной аденомы,
расположенной книзу и латеральнее щитовидной железы.

д) Другие причины гиперкальциемии. Существует множество других причин гиперкальциемии, большинство из которых интересны скорее эндокринологу, а не хирургу. Как правило, в первую очередь у пациента с гиперкальциемией следует измерить уровень ПТГ, ПТГрП и 1,25-(ОН)2 витамина D.

К причинам гиперкальциемии, связанным с функционированием рецепторов ПТГ, относятся первичный гиперпаратиреоз, как спорадический, так и ассоциированный с синдромом множественной эндокринной неоплазии; третичный гиперпаратиреоз, обычно развивающийся у пациентов с хронической почечной недостаточностью после трансплантации почки; ПТ-ГрП-связанная гиперкальциемия, паранеопластический синдром. В редких случаях опухолевые клетки синтезируют не ПТГрП, а сам ПТГ. Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия, как уже упоминалось выше, развивается из-за снижения чувствительности кальций-воспринимающих рецепторов к ионизированному кальцию плазмы крови.

Наконец, для лечения остеопороза может использоваться человеческий рекомбинантный ПТГ 1-34 (терипаратид), прием которого в норме приводит к транзиторной гиперкальциемии длительностью в несколько часов, но в отдельных случаях повышение уровня кальция в крови может держаться более длительное время.

Передозировка витамина D может стать причиной гиперкальциемии, но обычно она развивается только при повышении уровня 25-(ОН) витамина D выше 100 нг/мл. Этот вид гиперкальциемии был распространен в прошлом, до изобретения ингибиторов протонной помпы и антагонистов гистаминовых Н₂-рецепторов, когда в качестве лечения пептических язв желудка пациентам рекомендовался прием молока и карбоната кальция (синдром Бернетта, молочно-щелочной синдром). Внепочечная секреция 1-гидроксилазы витамина D, не зависящая от уровня ПТГ, также может стать причиной гипекальциемии.

Чаще всего данное состояние развивается при опухолевых процессах, доброкачественных или злокачественных, в основе которых лежат клетки макрофагального ряда (лимфомы, хронические гранулематозы).

В редких случаях синтезировать ПТГрП или, реже, сам ПТГ, могут опухолевые ткани. Иногда гиперкальциемия развивается вследствие выработки цитокинов клетками множественной миеломы, либо новообразованиями, метастазирующими в костную ткань. К данным цитокинам относят фактор некроза опухолей, интерлейкин-1, RANKL (лиганд рецептора активатора ядерного фактора каппа В) и др.

Причины гиперкальциемии:
• Псевдогиперкальциемия
• Первичный гиперпаратиреоз
• Вторичный гиперпаратиреоз
• Третичный гиперпаратиреоз
• Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия
• Паранеопластический синдром:
— Гиперкальциемия, связанная с паратгормон-родствен-ным протеином (ПТГ-рП)
— Гиперкальциемия, связанная с паратиреоидным гормоном (ПТГ)
— Гиперкальциемия, связанная с продукцией фактора некроза опухолей, интерлейкина-1, RANKL
• Передозировка витамина D

Пути метаболизма витамина D, паратгормона и костной ткани.
Предшественники витамина D синтезируются в коже под действием ультрафиолета. Превращение 25-ОН витамина D, депонированной формы витамина, в активную форму,
т.е. 1,25-(ОН)2 витамин D, регулируется паратгормоном. 1,25-(ОН)2 витамин D повышает всасывание кальция в желудочно-кишечном тракте.
Кальций и фосфор плазмы крови регулируют содержание паратгормона крови, а также участвуют в минерализации новообразованного костного матрикса.
При повышении уровня паратгормона усиливается резорбция костной ткани, поскольку это необходимо для поддержания необходимого уровня кальция в плазме,
а также стимулируется синтез 1,25-(ОН)2 витамина D почками.

Учебное видео расшифровки биохимического анализа крови

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник