Хориальная полость редуцирована что это значит

а) Лучевая диагностика:

1. Общие сведения:
• Самый четкий диагностический критерий:
о Длительно существующий очаговый выступ поверхности хориона внутрь плодного яйца
• Размер:
о По данным литературы, максимальный диаметр составляет 0,5-3,8 см, объем — 0,04-11,2 мл
о Исход не зависит от размеров
• Морфология:
о Является продолжением поверхности хориальной пластинки
о Края образуют острые углы с поверхностью хориальной пластинки

2. УЗИ при хориальном выпячивании:
• УЗИ в режиме серой шкалы:
о Очаговое выпячивание хориона:
— Эхогенность обычно соответствует эхогенности хориона:
Центральная гипоэхогенная зона в 20% случаев
— В 27% случаев при исследовании в режиме реального времени в центральной зоне виден слабый вихревой эхосигнал
— При допплерографии кровоток не определяется
— Образование стабильно сохраняется в течение всего исследования
о Обычно одиночное, хотя может быть множественным

(Слева) При ТВУЗИ визуализируется хориальное выпячивание. В данном случае эмбрион был живым, его размер соответствовал ожидаемому по дате менструации. Данная беременность завершилась рождением здорового ребенка.
(Справа) При ТВУЗИ видны хориальное выпячивание и эмбрион, размеры которого намного меньше ожидаемых по дате менструации. Подобная ситуация регистрировалась и при более раннем исследовании. Эмбрион окружен расширенным амнионом. Желточный мешок без патологических изменений. Констатирована неразвивающаяся беременность в I триместре с мертвым эмбрионом.

б) Дифференциальная диагностика хориального выпячивания:

1. Неразвивающаяся беременность в I триместре:
• Контур плодного яйца может быть уплощенным или неправильным:
о При хориальном выпячивании плодное яйцо округлое • или овальное
• В случае гибели эмбриона мертвый эмбрион находится внутри амниона, не соприкасаясь с хорионом

2. Аномалия желточного мешка:
• Виден снаружи амниона, в экстраэмбриональной целомической полости, не соприкасается с хорионом
• Желточный мешок дает более отчетливый линейный эхо-сигнал

3. Ретрохориальная гематома:
• Локализуется в децидуальной оболочке или в цитотрофобласте:
о Венозное кровотечение характеризуется низким давлением → гематома серповидной или овальной формы около хориона со стороны миометрия
о Гипоэхогенная
о Хориальное выпячивание округлое, его эхогенность часто соответствует эхогенности хориона

в) Патологоанатомические особенности. Общие сведения:
• Наличие очага округлой формы вероятнее связано с артериальным, а не с венозным кровотечением
• Предполагают, что хориальное выпячивание представляет собой артериальную гематому, возникающую из формирующегося межворсинчатого пространства или хориальной пластинки

(Слева) При ТВУЗИ видны множественные хориальные выпячивания. Структуры, характерные для ранних сроков нормально протекающей беременности (т.е. желточный мешок, эмбрион, амнион), даже не видны. В данном случае после расширения цервикального канала и выскабливания была диагностирована триплоидия.
(Справа) При ТВУЗИ у пациентки с кровотечением из половых путей видны множественные хориальные выпячивания с гипоэхогенными центрами. Этот случай завершился полным самопроизвольным выкидышем.

г) Клинические особенности:

1. Клиническая картина:
• Наиболее частые субъективные и объективные симптомы:
о Нередко имеет бессимптомное течение
о Может проявляться кровотечением из половых путей

2. Демографические особенности:
• Эпидемиология:
о В обследованной когорте распространенность составила 0,7%:
— Минимальный гестационный возраст на момент диагностики составлял 6,7 нед.
о В ретроспективном исследовании случай-контроль распространенность была 0,15%

3. Естественное течение и прогноз:
• Частота прерывания беременности в когорте пациенток, у которых использовались ВРТ, составляла 50%:
о При выявлении эмбриона с нормальной ЧСС прогноз был более благоприятным (частота жизнеспособных беременностей составляла 80%)
• В последующих исследованиях получены более благоприятные результаты:
о По данным Sana и соавт., частота рождения живого ребенка составляла 62%, при этом в группе пациенток с хориальным выпячиванием эта частота была примерно в 2 раза ниже таковой в контрольной группе
о По данным Arleo и соавт., выполнивших обзор снимков, сделанных в 1 триместре в одной организации/одним исследователем:
— 52 беременности с хориальным выпячиванием → общая частота рождения живого ребенка — 65%
— 41 беременность с живым эмбрионом при каком-либо из исследований → частота рождения живого ребенка -83%:
— 6 беременностей с плодным яйцом с желточным мешком, но без эмбриона → 4 случая рождения живого ребенка
— 8 беременностей только с плодным яйцом → 2 случая рождения живого ребенка
— 3 беременности с плодным яйцом с желточным мешком и эмбрионом без сердечной деятельности → 0 случаев рождения живого ребенка
— 18 нежизнеспособных беременностей (7 анэмбрионий, 11 случаев ранней гибели)
• В первом исследовании серии случаев все беременности, сопровождавшиеся наличием множественных хориальных выпячиваний, были нежизнеспособными
• По ряду изменений, зафиксированных при динамическом наблюдении, можно предположить наличие очаговой гематомы:
о В случае прогрессирования беременности хориальное выпячивание уменьшается, становится гипоэхогенным, в итоге исчезает
• Увеличивающееся хориальное выпячивание связано с повышенным риском прерывания беременности

4. Лечение хориального выпячивания:
• Специфического лечения не существует
• В случае прерывания беременности следует рассмотреть необходимость исследования тканей:
о Имеется четкая взаимосвязь наличия хориального выпячивания с трофобластической болезнью, в частности с частичным пузырным заносом

д) Особенности диагностики. Важно знать:
• Следует иметь точное представление о признаках нормально протекающей беременности на ранних сроках:
о Следует различать хориальное выпячивание и гибель эмбриона
о Следует отличать хориальное выпячивание от аномалий желточного мешка

е) Список использованной литературы:
1. Arleo ЕК et al: Chorionic bump on first-trimester sonography: not necessarily a poor prognostic indicator for pregnancy. J Ultrasound Med. 34(1): 137—42, 2015
2. Sana Y et al: Clinical significance of first-trimester chorionic bumps: a matched case-control study. Ultrasound Obstet Gynecol. 42(5):585-9, 2013
3. Tan S et al: The chorionic bump: Radiologic and pathologic correlation. J Clin Ultrasound. 39(1):35—7, 2011
4. Harris RD et al: The chorionic bump: a first-trimester pregnancy sonographic finding associated with a guarded prognosis. J Ultrasound Med. 25(6):757-63, 2006

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 13.9.2021

Источник

Эхографические маркеры невынашивания беременности в первом триместре

УЗИ аппарат RS85

Революционные изменения в экспертной диагностике. Безупречное качество изображения, молниеносная скорость работы, новое поколение технологий визуализации и количественного анализа данных УЗ-сканирования.

Введение

Среди важнейших проблем практического акушерства одно из первых мест занимает невынашивание беременности. Преждевременные роды являются наиболее частым осложнением течения беременности, а недонашивание — одна из основных причин перинатальной заболеваемости и смертности.

Несмотря на определенные успехи, достигнутые в диагностике, терапии, профилактике данного осложнения, частота преждевременных родов в последние пять лет выросла на 9% [1]. Перинатальная смертность при преждевременных родах в 25 раз выше, чем при своевременных, мертворождаемость при них достигает 50%, случаи ранней неонатальной смертности 70% [1, 2].

Частота самопроизвольных выкидышей в I триместре остается стабильной в течение многих лет и составляет 15-20% всех желанных беременностей. В структуре акушерских осложнений данная патология занимает II место [3]. В связи с этим необходимо создание диагностического алгоритма у пациенток с невынашиванием беременности для своевременной оптимизации тактики их ведения в I триместре. Ультразвуковой метод занимает ведущее место в структуре комплексной диагностики данного осложнения, являясь высокоинформативным, неинвазивным, безопасным диагностическим тестом 5.

Цель настоящей работы — определение наиболее информативных эхографических маркеров невынашивания в I триместре для прогнозирования исхода беременности.

Материалы и методы

Основную группу составили 128 женщин с угрожающим и начавшимся самопроизвольным выкидышем на сроке 8-13 недель, находившихся в отделении невынашивания беременности Перинатального центра Краснодара. Исследования проводились до начала комплексной терапии.

В I триместре беременности УЗ-диагностика осуществлялась с применением двух стандартных методик, наиболее информативной из которых была трансвагинальная эхография, а также методики трансабдоминального сканирования с наполненным мочевым пузырем. Все исследования проводились на современных ультразвуковых аппаратах с использованием трансвагинального датчика 6,5 МГц и конвексных датчиков 3,5 и 5 МГц в двухмерном эхорежиме, также применялось допплеровское исследование в импульсном и цветном режимах.

Результаты исследования

Для I триместра беременности использовали следующие основные эхографические критерии угрожающего и начавшегося самопроизвольного выкидыша, которые условно были разделены на три группы:

1. Эхографические признаки патологии экстраэмбриональных структур

Гипоплазия амниона выявлена у 6 (4,7%) беременных. Гипоплазией считался диаметр амниотической полости меньше 10-12 мм, измерение проводилось в двух взаимно перпендикулярных плоскостях при продольном сканировании.
Гипоплазия хориона выявлена у 8 (6,25%) беременных. В норме максимальная толщина хориона соответствует сроку гестации или отстает от него на 2-4 мм. Отставание толщины хориона более 5 мм рассматривалось как гипоплазия. Измерение проводилось трехкратно в средней трети хориона (рис. 1).
Фрагментированный хорион определялся у 2 (1,56%) беременных. В структуре фрагментированного хориона визуализируются анэхогенные структуры неправильной формы, размерами 5-10 мм (рис. 2).
Предлежание ветвистого хориона выявлено у 14 (10,9%) беременных. При этом хорион частично или полностью перекрывает область внутреннего зева (рис. 3).
Выравнивание эхогенности трех экстраэмбриональных полостей (хориальной, амниотической и полости желточного мешка) выявлено у 2 (1,56%) беременных. В норме вследствие различия биохимического и клеточного состава содержимое хориальной, амниотической полостей и полости желточного мешка имеет различную эхогенность [5]. При первичном инфицировании в результате выраженной пролиферативно-экссудативной реакции амниотической оболочки и желточного мешка происходит повышение эхогенности данных полостей.

Рис. 1. Беременность 8-9 недель. Гипоплазия хориона. Максимальная толщина хориона 5 мм.

Рис. 2. Беременность 12 недель. Фрагментированный хорион.

Рис. 3. Беременность 10 недель. Предлежание хориона.

2. Эхографические признаки патологии эмбриона и плодного яйца

Деформированное плодное яйцо, данный признак определялся у 35 (27,3%) беременных.
Низкое расположение плодного яйца имело место у 2 (1,56%) беременных. Малый процент выявления данного признака связан со сроками гестации 8-13 нед, при которых плодное яйцо занимает большую часть полости матки.
Ретрохориальная гематома выявлена у 12 (9,4%) беременных. Имеет значение характер локализации гематомы (полюсной или пристеночный) и время ее образования (эхографические признаки организации гематомы) (рис. 4 а,б).
Брадикардия эмбриона (ЧСС меньше 90 ударов в 1 мин) выявлена у 2 (1,56%) беременных. ЧСС эмбриона определялась с помощью спектральной допплерометрии.
Раннее маловодие выявлено у 4 (3,1%) беременных. Несоответствие диаметра плодного яйца гестационному сроку. Измерение проводилось в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, по внутреннему контуру плодного яйца.
Нарушение дифференцировки основных анатомических структур эмбриона по срокам гестации выявлено у 6 (4,7%) беременных (рис. 5, 6).
Отставание темпов прироста копчико-теменного размера (КТР) выявлено у 4 (3,1%) беременных. В норме с 8 нед беременности прирост КТР составляет 10-12 мм в неделю.

а) С признаками организации.

б) Без признаков организации.

Рис. 5. Беременность 12 недель. Гастрошизис (нарушение дифференцировки основных анатомических структур эмбриона).

Рис. 6. Беременность 13 недель. Омфалоцеле (нарушение дифференцировки основных анатомических структур эмбриона).

3. Эхографические признаки патологии матки и яичников

Локальное утолщение миометрия (гипертонус) определялось у 100 (78,1%) беременных основной группы.
Отсутствие в яичниках кисты желтого тела выявлено у 74 (57,8%) беременных.
Размеры придаткового образования, превышающие 70 мм, диагностированы у 5 (3,9%) беременных. Имеет значение фактор механического сдавления матки, приводящий к гипертонусу миометрия.

Допплерометрические критерии при невынашивании беременности рассматривались изолированно:

Диссоциированный кровоток в маточных артериях имел место у 40 (31,3%) беременных. Разница систоло-диастолического отношения (СДО) в правой и левой маточных артериях составляла 10-12% или 0,5 условных единиц.
При цветовом допплеровском картировании (ЦДК) -отсутствие трофобластического кровотока или прерывистая васкуляризация (т.е. отдельные цветовые локусы в структуре хориона) выявлены у 3 (2,3%) беременных.

Обсуждение

Проведенное нами исследование позволило установить, что при наличии у беременных с угрожающим самопроизвольным выкидышем трех и более ультразвуковых «маркеров» невынашивания беременности в I триместре самопроизвольный выкидыш до 12 недель произошел в 15 (11,7%) случаях, поздний самопроизвольный выкидыш с 13 по 22 неделю в 7 (5,5%) случаях и преждевременные роды у 8 (6,25%) женщин.

Следует отметить, что при наличии одного или двух эхографических маркеров далеко не во всех случаях имели место выраженные клинические симптомы угрожающего самопроизвольного выкидыша. Так, из 100 (78,1%) беременных с УЗ-признаками гипертонуса миометрия и 74 (57,8%) с отсутствием кисты желтого тела только у 30 (23,4%) беременных имел место факт достоверных клинических признаков. В то же время все беременные, у которых были выявлены эхографические маркеры патологии экстраэмбриональных структур, маркеры патологии эмбриона и плодного яйца относились к группе высокого риска развития самопроизвольного выкидыша и преждевременных родов.

Обоснованность того или иного эхографического критерия определяет степень точности прогноза невынашивания беременности в I триместре, а с практической точки зрения необходимо знать, насколько объективно данный признак позволит прогнозировать самопроизвольное прерывание беременности. Практическая применимость критериев зависит от их чувствительности и специфичности. Чувствительность — это доля женщин, у которых были выявлены данные эхографические критерии и беременность закончилась самопроизвольным прерыванием, т.е. число истинно положительных результатов. Специфичность — это доля женщин, у которых не были установлены данные признаки и беременность прогрессировала, т. е. число истинно отрицательных результатов (таблица).

Критерий	Чувствительность, %	Специфичность, %
Гипоплазия амниона	100	96
Гипоплазия хориона	100	82
Отсутствие в яичниках желтого тела	54,3	77
Нарушение дифференцировки основных структур эмбриона	100	90
Гипертонус миометрия	46,7	69
Сочетание 5 признаков	100	100

Таким образом, в диагностике невынашивания беременности методом трансвагинальной эхографии наиболее значимыми для прогнозирования исхода данной беременности являются эхографические маркеры патологии эмбриона и экстраэмбриональных структур, а наличие ультразвуковых признаков патологии матки и яичников не всегда приводит к неблагоприятному исходу беременности.

Литература

Сидельникова В.М. Актуальные проблемы невынашивания беременности. Клинические лекции. — М., 1999.
Сидельникова В.М. Невынашивание беременности. — М.: Медицина, 1986.
Айламазян Э.К. Акушерство: Учеб. пособие для студентов вузов. — Л., 1996, 250 с.
Демидов В.Н., Стыгар А.М. Клиническое значение эхографии в ранние сроки беременности //Акуш. и гин. — 1985. — N 10. — С. 63-67.
Митьков В. В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. — М.: 1996. Т. 2. — С. 9 — 78.
Персианинов Л.С., Демидов В.Н. Ультразвуковая диагностика в акушерстве //Атлас. — М.: Медицина, 1982. — С. 336.

УЗИ аппарат RS85

Источник