Большая часть патологических состояний верхней части пищеварительной системы обусловлено воздействием патогенных микроорганизмов, обитающих в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки.. Они располагаются преимущественно в желудке и называются хеликобактер пилори. Точная диагностика этих микроорганизмов необходима для назначения своевременного лечения с целью скорейшей нормализации состояния верхних отделов пищеварительного тракта. В клинике ICLINIC используется высокоточный хелпил тест, позволяющий в течение нескольких минут дать однозначный ответ по поводу наличия в слизистой оболочке желудка данных бактерий.
ФГДС и хелпил тест в ICLINIC: кому показано выполнение
Проведение ФГДС с использованием хелпил теста показано в следующих ситуациях:
обнаружение отека, гиперемии и инфильтрации при проведении фиброгастроскопии;
наличие язвенных или эрозивных дефектов слизистой;
диспептические нарушения, связанные с приемом пищи;
боли в эпигастральной зоне при отсутствии серьезных изменений во время проведения эндоскопической процедуры;
генетическая предрасположенность к раку желудка.
Даже при нормальном состоянии слизистой оболочки желудка хеликобактер пилори может находиться в скрытом состоянии, что быстро приведет к серьезным болезням при благоприятных обстоятельствах.
Существует только одна альтернатива диагностическому биопсийному тесту – проведение уреазной реакции с выдыхаемым воздухом. Однако способ хелпил теста намного результативнее, так как в большинстве случаев доктор ICLINIC берет биопсию именно из зон, наиболее подозрительных в плане наличия микробной инфекции.
Преимущества методики неоспоримы:
очень быстрый результат – через 5 минут;
выполняется ФГДС – врач ICLINIC осматривает все зоны желудка, пищевода и двенадцатиперстной кишки и диагностирует патологию;
точность взятия биопсии – под контролем глаза;
не бывает аллергических реакций – исследование проводится натощак, больной не принимает внутрь никаких растворов;
Безопасность и широкая распространенность фиброгастроскопии диктует необходимость проводить хелпил тест большинству пациентов, обращающихся в клинику ICLINIC.
Методика проведения хелпил теста в клинике ICLINIC: поэтапный разбор
Так как для успешного определения хеликобактер пилори требуется фиброгастроскопия, то подготовка к обследованию осуществляется соответствующим образом. Последний прием пищи не позднее 21 часа накануне, ФГДС проводится обычно утром натощак, курить и чистить зубы тоже не следует. На точность диагностики влияет, поэтому исследование только плановое с предварительной подготовкой и удобной записью в ICLINIC.
Процедура выявления хеликобактер пилори включает несколько этапов.
Выполнение фиброгастроскопии. Пациент располагается на специальном диагностическом столе лицом к доктору. Обычно анестезия местная раствором лидокаина, но по желанию при наличии резко выраженного рвотного рефлекса возможен наркоз.
Осмотр верхних отделов пищеварительной системы. Доктор ICLINIC тщательно визуально анализирует состояние слизистой желудка, пищевода и проксимальной части тонкой кишки. Фиксирует все патологические изменения, при необходимости осуществляет лечебные мероприятия.
Взятие биоптата. Врач выбирает наиболее подходящий участок среди измененной ткани, особенно с наличием резко выраженного воспаления. Затем с помощью атравматичных щипцов берет кусочек слизистой на исследование.
Постановка хелпил теста. Биоптат помещается на индикаторную полоску на несколько минут, чтобы активизировать бактерии.
Оценка результатов и выдача заключения. Эндоскоп удаляется из пищеварительной системы, а врач ICLINIC анализирует полученные результаты. В заключении доктор опишет все изменения, выявленные в процессе фиброгастроскопии, а также результаты теста на хеликобактер пилори.
Оценка наличия бактерий проводится в зависимости от времени появления синего цвета на индикаторном диске. Если это происходит менее чем за 3 минуты, то результат резко положительный. При временном отрезке от 3 до 5 минут – слабоположительный. В остальных случаях анализ считается отрицательным.
Проведение хелпил теста в Санкт-Петербурге: преимущества ICLINIC
Современный уровень лечебно-диагностических мероприятий в гастроэнтерологии немыслим без определения активности хеликобактера. В клинике ICLINIC существует возможность мгновенной и точной диагностики микробной обсемененности. К нашим неоспоримым преимуществам относятся:
использование тонких эндоскопов премиального качества;
возможность выполнения ФГДС под наркозом;
только сертифицированные тест-системы со «свежим» сроком годности;
грамотный и вежливый персонал;
легкая запись и отсутствие очередей.
При наличии симптомов недомогания в эпигастральной области следует незамедлительно обратиться к врачам ICLINIC для проведения фиброгастроскопии с использованием хелпил теста. Это поможет не только предотвратить серьезные заболевания, но и продлит жизнь человека, так как вовремя будет назначено адекватное лечение.
Записаться на прием.
Так как для успешного определения хеликобактер пилори требуется фиброгастроскопия, то подготовка к обследованию осуществляется соответствующим образом. Последний прием пищи не позднее 21 часа накануне, ФГДС проводится обычно утром натощак, курить и чистить зубы тоже не следует. На точность диагностики влияет, поэтому исследование только плановое с предварительной подготовкой и удобной записью в ICLINIC.
Процедура выявления хеликобактер пилори включает несколько этапов.
Выполнение фиброгастроскопии. Пациент располагается на специальном диагностическом столе лицом к доктору. Обычно анестезия местная раствором лидокаина, но по желанию при наличии резко выраженного рвотного рефлекса возможен наркоз.
Осмотр верхних отделов пищеварительной системы. Доктор ICLINIC тщательно визуально анализирует состояние слизистой желудка, пищевода и проксимальной части тонкой кишки. Фиксирует все патологические изменения, при необходимости осуществляет лечебные мероприятия.
Взятие биоптата. Врач выбирает наиболее подходящий участок среди измененной ткани, особенно с наличием резко выраженного воспаления. Затем с помощью атравматичных щипцов берет кусочек слизистой на исследование.
Постановка хелпил теста. Биоптат помещается на индикаторную полоску на несколько минут, чтобы активизировать бактерии.
Оценка результатов и выдача заключения. Эндоскоп удаляется из пищеварительной системы, а врач ICLINIC анализирует полученные результаты. В заключении доктор опишет все изменения, выявленные в процессе фиброгастроскопии, а также результаты теста на хеликобактер пилори.
Оценка наличия бактерий проводится в зависимости от времени появления синего цвета на индикаторном диске. Если это происходит менее чем за 3 минуты, то результат резко положительный. При временном отрезке от 3 до 5 минут – слабоположительный. В остальных случаях анализ считается отрицательным.
Проведение хелпил теста в Санкт-Петербурге: преимущества ICLINIC
Современный уровень лечебно-диагностических мероприятий в гастроэнтерологии немыслим без определения активности хеликобактера. В клинике ICLINIC существует возможность мгновенной и точной диагностики микробной обсемененности. К нашим неоспоримым преимуществам относятся:
использование тонких эндоскопов премиального качества;
возможность выполнения ФГДС под наркозом;
только сертифицированные тест-системы со «свежим» сроком годности;
грамотный и вежливый персонал;
легкая запись и отсутствие очередей.
При наличии симптомов недомогания в эпигастральной области следует незамедлительно обратиться к врачам ICLINIC для проведения фиброгастроскопии с использованием хелпил теста. Это поможет не только предотвратить серьезные заболевания, но и продлит жизнь человека, так как вовремя будет назначено адекватное лечение.
Стоимость
500 руб.
Скидки
Скидка болельщикам ФК «Зенит» до 10% (скидка зависит от типа дисконтной карты).
Источник
Хеликобактериоз
Тел.: 8-800-25-03-03-2 (бесплатно для звонков из регионов России) Санкт-Петербург, наб. реки Фонтанки, д. 154 Тел.: +7 (812) 676-25-25
Санкт-Петербург, В.О., Кадетская линия, д. 13-15 Тел.: +7 (812) 676-25-25
Санкт-Петербург, ул. Циолковского, д.3 Тел.: +7 (812) 676-25-10
H.Pylori является одной из самых распространенных инфекций в мире, частота её встречаемости достигает 50%. По данным исследований распространенность в европейской части России около 50%, в регионах Сибири и Дальнего востока до 90%. Колонизация желудка человека, как правило происходит в детском возрасте и персистирует на протяжение всей жизни.Распространение происходит от человека к человеку без участия переносчиков.
Основные предполагаемые механизмы передачи:
Орально-оральный;
Фекально-оральный;
Ятрогенный (вследствие инвазивных медицинских манипуляций).
Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки с установленной ролью инфекции H.Pylori
К заболеваниям желудка и двенадцатиперстной кишки, с установленной ролью инфекции относятся:
H.Pylori-ассоциированный гастрит;
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
Аденокарцинома (рак) желудка;
MALT-лимфома желудка.
Гастрит
Морфологическое понятие, используемое для обозначения различных по происхождению, течению и клиническим проявлениям воспалительных и дистрофических изменений слизистой оболочки желудка. Из этого следует, что окончательный диагноз правомочен только при гистологическом исследовании биоптатов желудка.
Судить о истинной эпидемиологии хронического гастрита достаточно сложно, что связано с необходимостью морфологической верификации и частым скрытым течением заболевания.
H.Pylori-ассоциированный гастрит составляет около 85%.
Аутоимунный гастрит 1-5%.
Особые формы гастрита — не более 10%.
Вопреки распространенным заблуждениям среди населения и даже среди некоторых медицинский специалистов, хронический гастрит есть не у всех и не является «безобидным» заболеванием. В некоторых случаях на фоне хронического H.Pylori-ассоциированного гастрита могут бессимптомно протекать предраковые процессы, которые невозможно диагностировать без биопсии слизистой желудка. Своевременное выявление и лечение инфекции не только предотвращает их развитие, но и может обратить эти изменения.
Предраковые изменения и заболевания желудка, риск малигнизации (по Баранской Е.К., Ивашкину В.Т. 2002 с изм.)
Предраковые состояния и заболевания желудка
Риск
Величина риска %
Неоплазия слизистой оболочки желудка.
Синдром Гарднера (наследственный аденополипоз).
Аденоматозные полипы желудка.
Пищевод Барретта
Синдром Линча II (наследственный неполипозный колоректальный рак).
Хронический Н.Pylori-ассоциированный атрофический гастрит с кишечной метаплазией
Резецировнный желудок (Билрот II).
Аутоиммунный атрофический гастрит
Синдром Пейтца-Егерса
Болезнь Менетрие
Гиперпластические полипы.
Доброкачественные язвы желудка
*- красным выделены состояния, которые нельзя достоверно диагностировать без исследования биоптатов желудка.
У H.Pylori-ассоциированного гастрита, как правило нет явных и специфических симптомов, а меры по скринингу микроорганизма не предусмотрены планом диспансеризации в учреждениях здравоохранения.
Основным методом лечения является антибактериальная терапия с обязательным последующим контролем.
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
Язвенной болезнью принято называть заболевание, характеризующееся образованием язвенного дефекта, распространяющегося за пределы мышечной оболочки.
Язвенная болезнь относится к наиболее часто встречающимся заболеваниям ЖКТ. По данным клинических наблюдений, около 7-10% взрослого населения земного шара страдает или страдало этим заболеванием, при этом результаты паталогоанатомических исследований дают более высокие цифры, что свидетельствует о том, что у ряда больных заболевание протекает скрыто. Так, в клинической практике нередко бывает, что первым симптомом язвенной болезни является кровотечение, которое проявляется рвотой с примесью крови или потемнением стула. В особенности бессимптомное течение характерно для активных курильщиков.
Частота обнаружения H.Pylori на поверхности желудочного эпителия у больных язвенной болезнью ДПК довольно высока и, по данным разных авторов, колеблется на уровне 91- 100%. При этом выявляемость бактерии напрямую зависит от количества и качества применяемых диагностических методик. В тех случаях, когда формирование дефекта слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки происходит на фоне приема нестероидных противовоспалительных препаратов (анальгетиков), также, чаще всего находят инфекцию.
Формирование язвенного дефекта обусловлено токсическим действием ферментов H.Pylori на слизистую желудка и связано с наличием у штамов фосфолипаз, муциназ, протеаз и уреазной активностью с одной стороны и особенностью иммунного ответа человеческого организма с другой, что в совокупности может привести к возникновению заболевания на фоне хронического гастрита.
Диагностика язвенной болезни:
Клиническая картина (симптомы и признаки заболевания). Главным клиническим симптомом является боль в верхней части живота характер которой зависит от размеров и локализации язвенного дефекта, сопутствующего воспаления слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, вовлечение в патологический процесс серозной оболочки, индивидуального порога болевой чувствительности.
Ведущим методом диагностики наличия язвы гастродуоденальной слизистой оболочки является эндоскопическое исследование.
Анализ на H.Pylori является необходимой составляющей плана обследования больного с подозрением на язвенную болезнь или с выявленной язвой.
Аденокарцинома желудка
Аденокарцинома (рак желудка) представляет до 95% всех злокачественных новообразований желудка.
Выделяют два гистологических подтипа с различными эпидемиологическими и прогностическими характеристиками:
Эпидемиология
В настоящее время отмечается общемировой тренд снижения смертности от рака желудка. Однако не смотря на это РЖ находится на 4-м месте по частоте встречаемости среди всех злокачественных новообразований и на 2-м месте среди ведущих причин смертности от онкологических заболеваний (Parkin D.M. et al., 2001; Crew K.D. Neugut A.I. 2006). Во многом это обусловлено тем, что на ранних стадиях заболевание протекает бессимптомно, а план типовой диспансеризации в учреждениях здравоохранения не включает ни эндоскопическую диагностику, ни анализ на инфекцию H.Pylori.
Страны с высоким показателем частоты рака желудка одновременно характеризуются подобным уровнем распространения H.Pylori в популяции. При этом снижение показателя распространенности инфекции в развитых странах протекает параллельно уменьшению частоты рака желудка (Crew K.D. Neugut A.I. 2006).
MALT-лимфома — экстранодальная маргинальной зоны В-клеточная лимфома, ассоциированная со слизистыми оболочками представляет неходжкинскую лимфому, субстратом которой являются достаточно зрелые злокачественно трансформированные лимфоциты, происходящие из солитарных лимфоидных фолликулов слизистых оболочек.
В настоящее время H.Pylori рассматривается как основной каузативный агент заболевания, однако заболеваемость в мире невысока и составляет 1 случай на 30000-80000 инфицированных лиц.
Заболевания гастродуоденальной зоны с предположительной или аддитивной ролью инфекции
Функциональная диспепсия;
Эрозивно-язвенное поражение желудка связанное с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов;
Болезнь Менетрие.
Экстрагастродуоденальные заболевания и состояния с установленной патогенетической ролью инфекции.
Железодефицитная анемия неуточнённой этиологии;
Идиопатическая тромоцитопеническая пурпура;
Дефицит витамина В12.
Согласно положению пятого Маастрихтского конценсуса, данным больным показана диагностика и лечение H.Pylori-инфекции.Прочие экстрагастродуоденальные заболевания и состояния, при которых патогенетическая роль инфекции исследуется.H. pylori имеет положительную и отрицательную связь с большим количеством других внегастродуоденальных состояний/заболеваний.
Этиология этих взаимосвязей не доказана.
Инфекция H. pylori и цитотоксин-ассоциированный продукт гена CagA(+) штаммов H. Pylori связаны с развитием атеросклероза. Выявлена взаимосвязь между H. pylori и некоторыми неврологическими заболеваниями (инсульт, болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона). Однако этих данных недостаточно для установления четкой причинно-следственной связи или взаимосвязи с лечением. В ряде популяций между частотой инфекции H. pylori и распространенностью некоторых заболеваний, таких как бронхиальная астма и ожирение, выявлена обратно пропорциональная связь.
Также немалый интерес представляют данные выявившие, что корреляция между серопозитивностью к H.Pylori и преэклампсией была очень существенной с отношением шансов = 9,22. Такая ассоциация была еще более выраженной при течении беременности как с преэклампсией, так и с задержкой роста плода (ОШ=35,56). При этом наиболее высокий риск детерминировали штамы H. Pylori CagA(+) (Cardoropoli S. et al., 2011). Более того в другом исследовании было показано, что антитела против CagA могут перекрестно реагировать с бате-актином клеток цитотрофобласта, гипотетически объясняя вышеописанную клиническую ассоциацию (Franceschi F. Et al., 2012).
Диагностика инфекции H.Pylori
Методы диагностики инфекции можно условно разделить на инвазивные и неинвазивные.
Инвазивные методики:
гистологический метод;
хелпил-тест (быстрый уреазный анализ);
бактериологический метод;
цитологический метод — исследование в мазках отпечатках;
молекулярно-генетический метод (ПЦР во взятом при биопсии материале).
серологический метод — исследование крови на антитела к микроорганизму;
иммуноферментный анализ кала (на присутствие специфического антигена);
полимеразная цепная реакция на анализ нуклеотидных последовательностей микроба в кале;
уреазный дыхательный тест с 13,14С-мочевиной;
аммиачный дыхательный тест (хелик-тест).
Общим недостатком всех инвазивных методик является необходимость проведения эндоскопического исследования, которое показано не во всех случаях, а иногда бывает даже противопоказано. Гистологический и цитологический метод обладают абсолютной специфичностью (отсутствие ложноположительного результата), однако не самой высокой чувствительностью (вероятность истинно отрицательного результата), так как в исследуемом биологическом материале микроб может отсутствовать. Результаты бактериологического исследования (посев на питательной среде) также обладают высокой специфичностью, и позволяют проверить чувствительность микроорганизма к антибиотикам, однако чувствительность этого метода ещё ниже, так как микроорганизм требует особых условий забора транспортировки, наличия питательных сред и специально обученного персонала, что делает этот метод очень дорогостоящим.
Самое широкое распространение в нашей стране получил быстрый уреазный хелпил-тест, проводимый в время эндоскопического исследования. Согласно положению Маастрихтского соглашения V по диагностике H.Pylori инфекции его необходимо выполнять при эндоскопии и отсутствии противопоказаний к биопсии. В случае положительного теста, для уточнения характера поражения слизистой, необходимо взять биопсию из антрального отдела и тела желудка, что в условиях нашей практической медицины выполняется крайне редко. При этом хелпи-тест, выполняемый при эндоскопическом исследовании не рекомендуют для контроля после лечения, так как в этих случаях он не информативен (обладает низкой специфичностью и чувствительностью. Серологический метод основан на выявлении в крови антител к микроорганизму, обладает достаточно высокой чувствительностью для первичной диагностики. Однако не подходит для контроля эффективности лечения, так как высокий уровень антител может оставаться ещё на протяжении длительного периода после излечения. К тому же, информативность метода зависит от наличия в структуре микроорганизма того или иного антигена, который может встречаться не у всех штамов.
На практике приходится нередко встречать пациентов, у которых неправильно проводилась диагностика инфекции ввиду незнания специалистами применимости методик, что вызывает ложное мнение о невозможности излечения от инфекции не только среди обывателей, но и практических врачей.
Серологическое исследование кала на антиген к H.Pylori является высокоинформативным, однако зависит от вида циркулирующего в регионе микроорганизма, метод полимеразной цепной реакции на выявление нуклеотидных последовательностей микроорганизма в ряде наблюдений продемонстрировал много ложноположительных результатов и в настоящее время не рекомендован для применения.
Быстрый уреазный хелик-тест, который широко распространен в нашей стране, основан на регистрации прироста концентрации аммиака в выдыхаемом воздухе, при наличии уреазной активности хеликобактера, однако по ряду причин, в ряде рандомизированных клинических исследований продемонстрировал недостаточную чувствительность и специфичность (вероятность истинно положительного и истинно отрицательного результата), и в настоящее время не рекомендован для диагностики инфекции.
Согласно первому положению международных рекомендаций по диагностике H.Pylori (Маастрихт V) 13,14С-уреазный дыхательный тест является наиболее изученным и рекомендуемым неинвазивным методом в стратегии «тестируй и лечи». А согласно 10-му положению этого же соглашения данное исследование является наилучшим вариантом для подтверждения эрадикации (успешного лечения) H. Pylori. Методика активно используется в развитых странах, однако в России пока не получила широкого распространения из-за отсутствия газовых анализаторов для оценки 13СO2.
Он основан на изменении концентрации 13СO2 во выдыхаемом пациентом воздухе через 30 минут после приёма 13С-Карбамида по сравнению с базовой концентрацией 13СO2 (до приёма тест-раствора). В качестве метки используется нерадиоактивный и стабильный изотоп 13С. Меченный этим изотопом карбамид (мочевина) разлагается в желудке человека исключительно под действием уреазы – фермента, являющегося продуктом жизнедеятельности H.Pylori. 13СO2 с кровотоком попадает в легкие, откуда и эвакуируется с выдыхаемым воздухом. Концентрация 13СO2 напрямую зависит от количества бактерий Helicobacter pylori в эпителии желудка пациента.
Особенности 13С Карбамид-теста при диагностике Н.pylori-инфекции.
Отсутствие радиоактивности, возможность применения для любого человека, включая беременных женщин и маленьких детей.
Является приоритетным методом для диагностики НР в наиболее передовых и технологически развитых странах.
Высочайшая точность, чувствительность и специфичность, минимизирует возможность получения ложноположительных и ложноотрицательных результатов.
Неинвазивность методики (отсутствие необходимости проведения эндоскопического исследования).
Методика проведения тестов простая и быстрая, гарантированное получение результата теста в течение трех минут после окончания процедуры тестирования.
Основные этапы в исследовании инфекции H.Pylori
1906 г., U.Krieiutz впервые описал спиралевидные бактерии у пациентов с раком желудка;
1915 г., E.Rosenow, A.Sanford обнаружили аналогичные бактерии у пациентов с язвенным поражением желудка и 12-п кишки;
1924 г., J.Luck, T.Seth продемонстрировали в своих работах наличие уреазной активности в желудке человека и выдвинули гипотезу о её связи с язвой 12-п кишки;
1923, 1947 гг., G.Konjetzny, опираясь на морфологические и клинические данные сделал предположение о воспалительной природе язвенной болезни и рака желудка;
Во второй половине прошлого столетия множество клиницистов в ряде исследований отмечали положительное влияние антибактериальной терапии на заживление язвенной болезни.
1984 в журнале Lancet опубликованы результаты исследования о выделенных спиралевидных бактериях, преимущественно из антрального отдела желудка и из области желудочной метаплазии дуоденалного эпителия (Marshall B.J., Warren J.R.)Ю, в последствие в 2001 году они получили за это открытие Нобелевскую премию за достижение в области медицины и физиологии.
1985 Marshall B, согласно постулатам Коха, в рамках эксперимента совершил самозаражение для подтверждения инфекционной природы хронического гастрита.
1985-1994 г., выполнены основные исследования установившие инфекцию H.Pylori, как важнейший этиопатогенетический фактор хронического гастрита (тип В), дуоденита (гастродуоденита), язвенной болезни желудка и 12-п кишки, MALT-лимфомы (mucosal-accociated limfoid tissue) и аденокациномы желудка;
1994 г., экспертами Международного агентства по изучению рака ВОЗ H.Pylori отнесен к канцерогенам 1-го класса;
1994 г., национальный институт здоровья США впервые принял рекомендации по лечению H.Pylori-ассоциированной язвенной болезни;
1996-2015 гг., 1-5 Маастрихтские конценсусы по диагностики лечению H.Pylori-ассоциированных заболеваний;
2014 г. Киотский конценсус, основным положением которого явилось не только признание H.Pylori-ассоциированного гастрита инфекционным заболеванием, но и рекомендации по лечению всех лиц, инфицированных данным микроорганизмом.
Автор статьи: Тряпицын Александр Валерьевич (врач-гастроэнтеролог, к.м.н.)
H.Pylori является одной из самых распространенных инфекций в мире, частота её встречаемости достигает 50%. По данным исследований распространенность в европейской части России около 50%, в регионах Сибири и Дальнего востока до 90%. Колонизация желудка человека, как правило происходит в детском возрасте и персистирует на протяжение всей жизни.Распространение происходит от человека к человеку без участия переносчиков.
Морфологическое понятие, используемое для обозначения различных по происхождению, течению и клиническим проявлениям воспалительных и дистрофических изменений слизистой оболочки желудка. Из этого следует, что окончательный диагноз правомочен только при гистологическом исследовании биоптатов желудка.
Язвенной болезнью принято называть заболевание, характеризующееся образованием язвенного дефекта, распространяющегося за пределы мышечной оболочки.
Инвазивные методики: 
Автор статьи: Тряпицын Александр Валерьевич (врач-гастроэнтеролог, к.м.н.)
