Головка прижата что это значит при беременности

Истмико-цервикальная недостаточность

ГЛАВНЫЙ ВРАЧ ЦЕНТРА МЕДИЦИНЫ ПЛОДА В МОСКВЕ, СПЕЦИАЛИСТ ПО ПРЕНАТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ (МЕДИЦИНЕ ПЛОДА), ВРАЧ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ, КАНДИДАТ МЕДИЦИНСКИХ НАУК.

Содержание

Невынашивание беременности является серьезной проблемой в современном акушерстве. Около 10-20 % беременностей заканчиваются самопроизвольными выкидышами или преждевременными родами. Возможных причин невынашивания беременности множество. Это и гормональные расстройства, и заболевания матери, и генетические нарушения, и воздействие факторов внешней среды. Одной из серьезных проблем, приводящих к невынашиванию беременности, является так называемая истмико-цервикальная недостаточность.

Матка по форме напоминает грушу. В ее строении выделяют тело и шейку. Во время беременности плод находится внутри тела матки, а благодаря наличию мышечных клеток, тело матки значительно увеличивается в течение беременности. Шейка матки имеет форму цилиндра. Со стороны тела матки она ограничена внутренним зевом, в области которого кроме мышечных клеток находится большое количество соединительной ткани, и формируется кольцо, способствующее удержанию плода в матке (сфинктер). Участок перехода тела матки в шейку называется перешейком (истмус). Во влагалище шейка матки открывается наружным зевом. Во время родов происходит сглаживание шейки матки, расслабление мышечных клеток и открытие шейки матки, которая формирует родовой канал.

При нарушении целостности или функции сфинктера и внутреннего зева шейки матки, недостаточной замыкательной функции истмуса, развивается так называемая истмико-цервикальная недостаточность.

При истмико-цервикальной недостаточности во время беременности происходит самопроизвольное сглаживание и раскрытие шейки матки, не связанное с сократительной активностью матки. Плодное яйцо при этом лишается необходимой опоры в нижнем маточном сегменте. При увеличении давления внутри матки плодные оболочки начинают выпячиваться в расширенный канал шейки матки, что приводит к преждевременным родам. Обычно роды начинаются с преждевременного излития околоплодных вод. Это происходит потому, что выбухающие в канал шейки матки плодные оболочки могут инфицироваться бактериями, находящимися в составе микрофлоры влагалища. Вследствие этого оболочки теряют эластичность, происходит их самопроизвольный разрыв, излитие околоплодных вод и инфицирование малыша внутриутробно бактериями, находящимися во влагалище беременной женщины.

Причины истмико-цервикальной недостаточности

Предшествующие травмы

Прежде всего, это предшествующие травмы. Они приводят к так называемой травматической или органической ИЦН. Чаще всего это травматичные роды, при которых происходит разрыв шейки матки, предшествующие аборты или диагностические выскабливания полости матки, во время которых производится инструментальное расширение шейки матки. При этом возможно нарушение целостности истмического кольца шейки и формирование в месте травмы грубой рубцовой ткани.

Гормональные нарушения

Функциональная истмико-цервикальная недостаточность формируется в результате гормональных нарушений в организме беременной женщины. Это могут быть выраженное недоразвитие внутренних половых органов, дефицит половых гормонов, снижение нормальной функции яичников, иногда ИЦН формируется при повышенном уровне мужских половых гормонов в крови. Все перечисленные причины приводят к нарушению соотношения мышечной и соединительной ткани в перешейке и шейке матки, изменяется реакция мышечных клеток шейки матки на нервные импульсы.

Врожденная истмико-цервикальная недостаточность

В редких случаях, при пороках развития матки может встречаться врожденная истмико-цервикальная недостаточность.

Симптомы и диагностика ИЦН

Специфических симптомов истмико-цервикальной недостаточности нет. Беременную женщину могут беспокоить тяжесть внизу живота или в поясничной области, могут участиться позывы к мочеиспусканию за счет давления плода на мочевой пузырь. Однако чаще всего будущую маму ничего не беспокоит.

Постановка диагноза истмико-цервикальной недостаточности производится преимущественно во время беременности, поскольку только во время беременности имеются объективные условия оценки функции шейки матки и ее истмического отдела. Вне беременности врачи предпринимают ряд специальных проб для выявления ИЦН. Проводится рентгенологическое исследование матки на 18-20 день цикла, производится оценка степени расширения канала шейки матки во вторую фазу менструального цикла с помощью специальных инструментов.

Во время беременности в качестве мониторинга состояния шейки матки используется трансвагинальное ультразвуковое исследование. При этом измеряется длина шейки матки. Длина шейки матки менее 3 см при сроке беременности менее 20 недель требует отнесения женщины в группу высокого риска по ИЦН и тщательного наблюдения за такой пациенткой.

У женщин, вынашивающих двойню или тройню до 28 недель беременности нормальной считается длина шейки матки более 37 мм у первобеременных и более 45 мм у повторнобеременных пацеинток. У многорожавших женщин длина шейки матки в сроке 17-20 недель беременности должна быть более 29 мм.

Абсолютным признаком наличия истмико-цервикальной недостаточности является укорочение шейки матки до 2 см и менее. На измерение длины шейки матки влияют различные факторы – к примеру, тонус матки и высота расположения плаценты. Кроме того, важно каким способом врач ультразвуковой диагностики оценивает длину шейки матки. Наиболее правильные результаты получаются при трансвагинальном (то есть осмотре датчиком, введенным во влагалище пациентки) доступе. Этот способ осмотра шейки матки абсолютно безопасен для дальнейшего течения беременности и не может вызывать угрозу прерывания или другие осложнения.

При осмотре шейки матки через брюшную стенку, то есть трансабдоминально, измерения длины шейки примерно на полсантиметра превышают таковые при трансвагинальном осмотре, кроме того, на изменение ее длины влияет степень наполнения мочевого пузыря. Кроме длины шейки матки, при проведении ультразвукового исследования оценивается состояние внутреннего зева, имеется ли открытие зева и выбухание в канал шейки матки плодного пузыря.

Однако ставить диагноз истмико-цервикальной недостаточности только по результатам ультразвукового исследования не правильно. Более точную информацию дает осмотр шейки матки врачом-гинекологом. Осмотр производится в гинекологическом кресле. При этом врач оценивает длину влагалищной части шейки матки, ее плотность, степень открытия канала шейки матки.

Способы лечения ИЦН

С целью профилактики преждевременных родов при истмико-цервикальной недостаточности с 20 по 34 недели беременности назначаются препараты прогестерона (ДЮФАСТОН, УТРОЖЕСТАН) – гормона, вырабатывающегося в плаценте и поддерживающего беременность.

Существуют два способа лечения истмико-цервикальной недостаточности. Это нехирургические методы и хирургические.

Нехирургические методы

К нехирургическим методам относят введение во влагалище специальных акушерских пессариев – колец, которые надеваются на шейку матки и препятствуют ее дальнейшему раскрытию, поддерживая предлежащую часть плода. Нехирургические методы имеют ряд преимуществ – они не требую госпитализации в стационар, введения наркоза и просты в использовании. Применяют пессарии обычно после 28 недель беременности. Перед введением кольца обязательно берут мазок на флору для выявления и лечения возможного воспалительного процесса. После введения акушерского пессария необходимо каждые 2-3 недели проводить обработку влагалища и кольца антисептическими растворами для профилактики развития инфекции. Однако не всегда этот метод может быть применим.

Хирургические методы

При выраженной истмико-цервикальной недостаточности применение колец неэффективно. Не используют их также при выбухании плодного пузыря в канал шейки матки. В этих случаях лечение осуществляется путем зашивания шейки матки.

Показания к хирургической коррекции ИЦН:

• наличие ранее самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов во 2-3 триместрах
• прогрессирующая по данным клинического обследования недостаточность шейки матки, длина шейки матки менее 25 мм по данным трансвагинального УЗИ.

Противопоказания к хирургическому лечению:

• повышенная возбудимость матки, тонус
• заболевания, являющиеся противопоказанием для сохранения беременности, например тяжелые заболевания печени, сердечно-сосудистой системы, инфекционные, генетические заболевания,
• кровотечение,
• пороки развития плода,
• наличие патогенной флоры во влагалище, воспаление влагалища.

Наложение швов на шейку матки обычно проводится с 13 до 27 недели беременности. Сроки проведения операции определяются индивидуально лечащим врачом. Наиболее благоприятны для оперативного лечения срок с 15 по 19 неделю беременности, когда открытие шейки матки не очень выражено и плодный пузырь не выбухает в канал.

Наложение швов на шейку матки производят под общим наркозом. В ряде случаев, например при выбухании нижнего полюса плодного яйца в канал шейки матки, после операции, в целях профилактики возможного инфицирования плодных оболочек, назначаются курс антибиотиков. При неосложненном течении послеоперационного периода беременная выписывается домой через 5-7 дней после операции. Однако каждые 2 недели врач женской консультации должен осматривать шейку матки и брать мазки на флору.

Самым частым осложнением после хирургической коррекции истмико-цервикальной недостаточности является прорезывание тканей шейки матки нитью. Это может наступить, если шейка поражена воспалительным процессом или если начинаются сокращения матки, то есть родовая деятельность. Чтобы избежать сокращений матки после наложения швов многим пациенткам назначаются токолитики – препараты снимающие тонус матки.

Швы с шейки матки снимают в 37 – 38 недель беременности. Это производят при осмотре шейки матки в гинекологическом кресле. Процедура снятия швов обычно совершенно безболезненна.

Прогноз лечения ИЦН

Своевременная диагностика истмико-цервикальной недостаточности и своевременная хирургическая или нехирургическая коррекция данного состояния способствуют пролонгированию беременности и прогноз для вынашивания плода благоприятный.

Профилактика истмико-цервикальной недостаточности

Профилактика ИЦН включает ведение здорового образа жизни, отказ от абортов, профилактику воспалительных заболеваний влагалища и шейки матки.

Источник

Роды в головном предлежании

Протекание родов во многом зависит от расположения ребенка в теле матери. При головном предлежании головка находится внизу, около входа в родовые пути. Это наиболее часто встречающееся положение, оно составляет 95-97% случаев.

В зависимости от того, прижата головка к груди малыша или выгибается назад, различают 4 вида головного предлежания:

Для 95% случаев характерно затылочное предлежание, когда ребенок идет по родовым путям вслед за малым родничком. Головка малыша прижата к груди, и сначала на свет появляется затылок. Это самое благоприятное расположение, практически не дающее осложнений.

Достаточно редко головка входит в родовые пути, когда имеет тот или иной угол отгиба от груди. Причинами такой ситуации бывают:

• узкий таз;
• аномалии строения матки;
• миома матки;
• наследственность;
• многоводие и др.

Выделяют три степени разгибания головки:

• I — переднетеменное (переднеголовное) предлежание. Ребенок идет вперед большим родничком. Из-за высокой вероятности затяжных родов проводится профилактика гипоксии.
• II — лобное. В этом случае головка входит в родовые пути в своем максимальном размере, поэтому естественные роды невозможны.
• III — лицевое. Ведущей точкой здесь становится подбородок. Если ребенок не крупный, а у матери широкий таз, то может быть принято решение о самостоятельных родах. Однако чаще всего лицевое предлежание является показанием для кесарева сечения.

Тактика ведения родов в головном предлежании

Наиболее физиологичным является затылочное предлежание. Малыш быстрее проходит через родовые пути, так как головка прижата к груди и входит в малый таз в своем минимальном размере. Личиком плод обращен к крестцу матери, а затылком — к лонному сочленению. При прорезывании головки происходит её разгибание и разворот к бедру матери. При этом плечики также меняют свое положение. Роды проходят легко, без осложнений.

Когда ребенок движется вперёд большим родничком, к крестцу повернут затылок, что удлиняет период изгнания плода. Акушеры используют выжидательную тактику. Если наблюдается вторичная слабость родовой деятельности, производится её стимуляция. При первых признаках асфиксии ребенка накладываются щипцы.

Естественные роды при лобном предлежании несут большой риск для мамы и малыша, вплоть до гибели ребенка. Если не удалась попытка акушерского переворота до вставления головки, то роженицу направляют на кесарево сечение.

Положение ребенка в матке определяется при ведении беременности после 28 недели. Последующие УЗИ, как правило, только подтверждают и уточняют его. Роды в головном предлежании редко вызывают беспокойство женщины, однако не стоит забывать о вероятности разгибания головки. Грамотные акушеры-гинекологи МА «Здоровое поколение» при выборе способа родоразрешения и тактики ведения родов ориентируются на ряд показателей, потому что от этого будет зависеть здоровье малыша и его мамы.

Источник

Публикации в СМИ

Роды при тазовом (ягодичном) предлежании плода

Тазовое предлежание классифицируют, исходя из положения ног и ягодиц плода • Чисто ягодичное предлежание. Предлежат ягодицы, ножки плода согнуты в тазобедренных суставах, разогнуты в коленных суставах и вытянуты вдоль туловища. Наблюдают в 60–65% случаев тазового предлежания • Смешанное ягодичное предлежание. Ножки полностью согнуты в коленных суставах и прижаты к животу плода. Наблюдают в 25–35% случаев тазового предлежания • Ножное предлежание. Предлежат одна или обе стопы либо (крайне редко) колени плода •• Различают полное и неполное ножные предлежания. При полном ножном предлежании предлежат обе ножки, при неполном — одна ножка или колени плода •• Наблюдают в 5% случаев тазового предлежания.

Статистические данные. Частота возникновения — 2,7–5,4% всех беременностей. В 15–30% случаев заканчивается рождением ребёнка с низкой массой тела (менее 2500 г).
Этиология • Сужение таза, аномальная форма таза • Пороки развития матки • Миоматозные узлы в нижнем сегменте матки • Пороки развития плода, например анэнцефалия, гидроцефалия • Предлежание плаценты • Атония матки, большое количество родов в анамнезе, опухоли матки, рубец на матке, узкий таз • Малая масса плода или недоношенность, многоплодие • Чрезмерная подвижность плода при многоводии.

Клиническая картина • Высокое стояние дна матки, обусловленное расположением тазового конца плода над входом в таз • С помощью приёмов Леопольда (см. Беременность нормальная) определяют, что головка плода (округлое плотное баллотирующее образование) расположена в дне матки, а ягодицы (крупная неправильной формы не баллотирующая предлежащая часть) — над входом в малый таз • Сердцебиение плода выслушивают выше пупка или на его уровне.
Специальные исследования • Влагалищное исследование во время родов •• При ягодичном предлежании предлежащая часть мягче, чем при головном. Можно пропальпировать борозду между ягодицами, крестец, половые органы плода •• При чисто ягодичном предлежании можно найти паховый сгиб •• При смешанном ягодичном предлежании рядом с ягодицами прощупывают стопу. С помощью пальпации крестца уточняют позицию и вид •• При ножных предлежаниях, чтобы ошибочно не принять ножку за выпавшую ручку (например, при поперечных положениях), необходимо помнить отличительные признаки конечностей плода ••• У ножки есть пяточная кость, пальцы ровные, короткие, большой палец не отставлен ••• Большой палец ножки нельзя прижать к подошве, в отличие от большого пальца ручки, легко прижимающегося к ладони; с ручкой можно «поздороваться» ••• Колено отличается от локтя подвижным надколенником, стопа переходит в голень под прямым углом •• По расположению подколенной ямки можно определить позицию плода. При первой позиции подколенная ямка обращена влево, при второй — вправо • При УЗИ легко диагностируют тазовое предлежание.

Механизм родов
• Первый момент — внутренний поворот ягодиц, он начинается при переходе ягодиц из широкой части полости таза в узкую. Поворот совершается таким образом, что в выходе таза поперечный размер ягодиц оказывается в прямом размере таза. Передняя ягодица подходит под лобковую дугу, образуя точку фиксации, задняя же устанавливается под копчиком.
• Второй момент — боковое сгибание поясничной части позвоночника плода. Дальнейшее поступательное движение плода приводит к большему боковому сгибанию позвоночника плода. При этом задняя ягодица выкатывается над промежностью и вслед за ней из-под лобкового сочленения окончательно рождается передняя ягодица. В это время плечики вступают своим поперечным размером в тот же косой размер входа в таз, через который прошли ягодицы.
• Третий момент — внутренний поворот плечиков и наружный поворот туловища. Этот поворот завершается установлением плечиков в прямом размере выхода. При этом спинка поворачивается в сторону, переднее плечико плода подходит под лобковую дугу, а заднее устанавливается впереди копчика над промежностью.
• Четвёртый момент — боковое сгибание шейно-грудной части позвоночника. С этим моментом связано рождение плечевого пояса и ручек.
• Пятый момент — внутренний поворот головки (затылком кпереди). Головка вступает малым косым размером в косой размер входа в таз, противоположный тому, в котором проходили плечики. При переходе из широкой в узкую часть таза головка совершает внутренний поворот, в результате которого сагиттальный (стреловидный) шов оказывается в прямом размере выхода, а подзатылочная ямка — под лобковым сочленением, где образуется точка фиксации.
• Шестой момент — сгибание головки. Следствием этого является прорезывание головки: последовательно выкатываются над промежностью подбородок, рот, нос, темя, затылок.
• При ножном предлежании сначала рождаются ножки. Впереди идёт ножка, обращённая к симфизу. Ягодицы вступают в малый таз после рождения ножек до колена. Дальнейшее течение родов такое же, как при ягодичном предлежании.

Тактика ведения беременности • С 35 нед беременности рекомендуют занятия лечебной корригирующей гимнастикой • Некоторые врачи рекомендуют проведение наружного акушерского поворота для превращения тазового предлежания в головное, однако акушерский поворот небезопасен — могут возникнуть отслойка плаценты, сдавление и обвитие пуповины, преждевременные роды • При тазовом предлежании следует решить вопрос, можно ли вести роды естественным путём или необходимо прибегнуть к кесареву сечению. В настоящее время в связи с опасностью травматизации плода при родоразрешающих операциях через естественные родовые пути большинство акушеров считают целесообразным расширение показаний к кесареву сечению при тазовых предлежаниях плода (в 80–90%).
Тактика ведения родов
• Первый период родов (период раскрытия). Проводят профилактику преждевременного разрыва плодного пузыря. Показан строгий постельный режим. После отхождения околоплодных вод — влагалищное исследование (уточнение диагноза, исключение выпадения пуповины).
• Второй период родов. После рождения плода до уровня пупка головка прижимает пуповину. Если роды не заканчиваются в течение 10 мин, плод погибает от асфиксии. Поэтому после рождения нижней части туловища необходима быстрая акушерская помощь •• Ручное пособие при чисто ягодичном предлежании по методу Цовьянова применяют для предупреждения осложнений. Метод основан на сохранении нормального членорасположения плода. Техника. После прорезывания ягодицы захватывают следующим образом: большие пальцы располагают на прижатых к животу ножках, а остальные пальцы обеих рук — вдоль крестца, чтобы предотвратить преждевременное выпадение ножек. По мере рождения туловища руки продвигают по направлению к половой щели роженицы, продолжая прижимать вытянутые ножки к животу до момента рождения плечевого пояса. Если после рождения плечиков ручки не выпадают сами, плечевой пояс устанавливают в прямом размере таза и отклоняют туловище плода вниз (кзади). При этом рождается передняя ручка. Затем туловище отклоняют вверх (кпереди), после чего рождаются задняя ручка и ножки (пятки) плода. При рождении головки туловище плода также направляют вверх •• Ручное пособие при ножных предлежаниях по методу Цовьянова. Метод основан на удерживании ножек во влагалище до полного раскрытия зева. Техника. Наружные половые органы женщины покрывают стерильной салфеткой. На вульву кладут ладонь, задерживая рождение ножек, что приводит к полному раскрытию зева. Таким образом плод из ножного предлежания переходит в смешанное ягодичное. После полного раскрытия зева роды ведут как при ягодичном предлежании •• Иногда во время применения ручного пособия по Цовьянову всё-таки происходит преждевременное выпадение ножек. В таких случаях применяют классическое ручное пособие (совокупность приёмов, направленных на освобождение ручек и головки плода) •• Если рождение головки задерживается, её освобождают приёмом Морисо–Левре-Лашапелль — метод извлечения головки плода в тазовом предлежании, при котором головка сгибается введённым в рот плода указательным пальцем одной руки с последующей тракцией туловища другой рукой. Техника. Туловище плода кладут верхом на предплечье руки, II или III палец этой же руки вводят во влагалище роженицы, следуя по его задней стенке, а затем в рот плода. Второй рукой плод охватывают за плечики и освобождают головку.
• Третий период родов при тазовом предлежании ведут как обычно.
Извлечение плода за тазовый конец считают не пособием, а акушерской операцией, потому что в процессе манипуляций искусственно воспроизводят все 4 этапа родов, прикладывая влекущую силу. Плод извлекают от пяток до макушки.
• Показания к операции •• Необходимость срочного влагалищного родоразрешения в связи с тяжёлым состоянием роженицы (например, эклампсия) •• Острая гипоксия плода и отсутствие условий для кесарева сечения •• Предшествующий классический поворот плода на ножку.
• Условия проведения •• Полное раскрытие шейки матки •• Отхождение околоплодных вод •• Соответствие размеров плода и таза роженицы.
• Техника операции •• Первый момент. Различают 2 способа ••• Извлечение плода за паховый сгиб. Указательным пальцем руки захватывают переднюю ножку плода за паховый сгиб, влечение производят во время потуги. Для захватывания тазового конца большие пальцы рук располагают на ягодицах, указательные — на паховом сгибе, а остальные — на бёдрах плода. Извлекают плод до пупочного кольца ••• Извлечение плода за ножку. Ножку захватывают всей рукой в области коленного сустава и тянут вниз. Вторая ножка рождается самостоятельно •• Второй момент. Плод извлекают до уровня нижнего угла лопаток. Этот момент выделяют по двум причинам ••• К высвобождению ручек можно приступить лишь после рождения плода до уровня нижнего угла лопаток ••• После рождения плода до уровня пупка головка, входя в малый таз, может ущемить пуповину, что грозит гипоксией •• Третий и четвёртый моменты. Ручки и головку плода высвобождают как при классическом ручном пособии.

Кесарево сечение
• Показания к операции кесарева сечения при тазовых предлежаниях (дополнение к абсолютным показаниям при любом предлежании) •• Сочетание тазового предлежания с отягощённым акушерско-гинекологическим анамнезом (бесплодие, мертворождения, рождение ребёнка с травмой), миомой матки, пороками развития матки, сужением таза, гестозами, переношенной беременностью, возрастом первородящей 30 лет и более •• Рубец на матке •• Крупный плод •• Выпадение петель пуповины •• Частичное предлежание плаценты.
• Противопоказания •• Внутриутробная гибель плода •• Уродство или глубокая недоношенность плода •• Острое инфекционное заболевание у женщины. Кесарево сечение нежелательно при длительном безводном периоде (свыше 12 ч).
• Условия проведения кесарева сечения •• Плод жив и жизнеспособен (не всегда выполнимо при абсолютных показаниях) •• Женщина согласна на операцию (если нет жизненных показаний) •• У беременной нет признаков инфицирования.
• Подготовка пациентки •• Если Ht меньше 30%, проводят инфузионную терапию для возмещения дефицита жидкости •• Необходимо подготовиться к возможному переливанию плазмы, крови во время операции •• Мочевой пузырь женщины должен быть опорожнён.
• Анестезия может быть ингаляционной (общей) или регионарной (спинномозговой или эпидуральной). Общая анестезия часто приводит к угнетению жизнедеятельности новорождённого, поэтому при проведении общего обезболивания интервал времени от начала наркоза до момента извлечения плода не должен превышать 10 мин.
• Ход операции •• Рассечение брюшной стенки •• Вскрытие и отсепаровка пузырно-маточной складки брюшины, обнажение миометрия •• Рассечение миометрия (разрез по Керру–Гусакову, по Селлхайму или по Сангеру) ••• Разрез по Керру–Гусакову (низкий поперечный) в настоящее время применяют наиболее широко. Разрез производят в нижнем сегменте матки, что снижает вероятность разрыва или расхождения краёв рубца при следующих беременностях. Недостаток — опасность повреждения близлежащих сосудов ••• Разрез по Сангеру (классический, или корпоральный, в настоящее время используют редко, по показаниям) — продольный разрез на передней поверхности дна матки ••• Разрез по Селлхайму (низкий вертикальный) начинают в несократимой части матки и продолжают на тело матки •• Ребёнка бережно извлекают руками •• Извлекают отделившийся послед со всеми оболочками •• Матку часто выводят из брюшной полости с целью массажа дна, обследования придатков и визуализации разреза при наложении швов. Для уменьшения кровопотери в мышцу матки вводят сокращающие матку средства (окситоцин, метилэргометрин, энзапрост и др.). После отделения плаценты необходимо ручное обследование полости матки для диагностики подслизистой миомы или для удаления остатков оболочек •• Однорядное ушивание матки. Пузырно-маточную складку брюшины подшивают тонким рассасывающимся шовным материалом, а разрез брюшной стенки зашивают обычным способом.
Наблюдение • Во время родов следует осуществлять постоянный контроль за ЧСС плода • Наблюдение за родильницей проводят как и после других родов.
Профилактика. Лечебная корригирующая гимнастика при тазовом предлежании плода показана до 35 нед беременности.
Осложнения • Запрокидывание ручек • Несвоевременное излитие околоплодных вод • Аномалии родовой деятельности • Выпадение пуповины и мелких частей плода • Спазм маточного зева с ущемлением туловища или шеи плода • Разгибание головки • Травмы головы и мягких тканей, плечевого сплетения и спинного мозга плода • Асфиксия плода.
Течение и прогноз • Перинатальная заболеваемость и смертность выше в случае родов при тазовом предлежании плода • При массе плода менее 1 500 г риск кровоизлияния в мозг, а также перинатальная смертность значительно выше в случае родов через естественные родовые пути, чем после кесарева сечения.

МКБ-10 • O32.1 Ягодичное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери • O64.1 Затрудненные роды вследствие ягодичного предлежания • O80.1 Самопроизвольные роды в ягодичном предлежании • O82 Роды одноплодные, родоразрешение посредством кесарева сечения

Примечания • Абсолютные показания к проведению кесарева сечения •• Полное предлежание плаценты •• Абсолютно узкий таз •• Несоответствие размеров таза женщины и головки плода •• Неполное предлежание плаценты при неподготовленных родовых путях и сильном кровотечении •• Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты при неподготовленных родовых путях и кровотечении •• Опухоли органов малого таза, препятствующие рождению ребёнка •• Грубые рубцовые изменения шейки матки и влагалища •• Угрожающий или начинающийся разрыв матки •• Тяжёлый гестоз при неэффективности консервативного лечения и неподготовленных родовых путях •• Несостоятельность рубца на матке •• Экстрагенитальный рак и рак шейки матки •• Серьёзная экстрагенитальная патология (например, отслойка сетчатки, осложнённая миопия, тяжёлые заболевания ССС).

Код вставки на сайт

Роды при тазовом (ягодичном) предлежании плода

Тазовое предлежание классифицируют, исходя из положения ног и ягодиц плода • Чисто ягодичное предлежание. Предлежат ягодицы, ножки плода согнуты в тазобедренных суставах, разогнуты в коленных суставах и вытянуты вдоль туловища. Наблюдают в 60–65% случаев тазового предлежания • Смешанное ягодичное предлежание. Ножки полностью согнуты в коленных суставах и прижаты к животу плода. Наблюдают в 25–35% случаев тазового предлежания • Ножное предлежание. Предлежат одна или обе стопы либо (крайне редко) колени плода •• Различают полное и неполное ножные предлежания. При полном ножном предлежании предлежат обе ножки, при неполном — одна ножка или колени плода •• Наблюдают в 5% случаев тазового предлежания.

Статистические данные. Частота возникновения — 2,7–5,4% всех беременностей. В 15–30% случаев заканчивается рождением ребёнка с низкой массой тела (менее 2500 г).
Этиология • Сужение таза, аномальная форма таза • Пороки развития матки • Миоматозные узлы в нижнем сегменте матки • Пороки развития плода, например анэнцефалия, гидроцефалия • Предлежание плаценты • Атония матки, большое количество родов в анамнезе, опухоли матки, рубец на матке, узкий таз • Малая масса плода или недоношенность, многоплодие • Чрезмерная подвижность плода при многоводии.

Клиническая картина • Высокое стояние дна матки, обусловленное расположением тазового конца плода над входом в таз • С помощью приёмов Леопольда (см. Беременность нормальная) определяют, что головка плода (округлое плотное баллотирующее образование) расположена в дне матки, а ягодицы (крупная неправильной формы не баллотирующая предлежащая часть) — над входом в малый таз • Сердцебиение плода выслушивают выше пупка или на его уровне.
Специальные исследования • Влагалищное исследование во время родов •• При ягодичном предлежании предлежащая часть мягче, чем при головном. Можно пропальпировать борозду между ягодицами, крестец, половые органы плода •• При чисто ягодичном предлежании можно найти паховый сгиб •• При смешанном ягодичном предлежании рядом с ягодицами прощупывают стопу. С помощью пальпации крестца уточняют позицию и вид •• При ножных предлежаниях, чтобы ошибочно не принять ножку за выпавшую ручку (например, при поперечных положениях), необходимо помнить отличительные признаки конечностей плода ••• У ножки есть пяточная кость, пальцы ровные, короткие, большой палец не отставлен ••• Большой палец ножки нельзя прижать к подошве, в отличие от большого пальца ручки, легко прижимающегося к ладони; с ручкой можно «поздороваться» ••• Колено отличается от локтя подвижным надколенником, стопа переходит в голень под прямым углом •• По расположению подколенной ямки можно определить позицию плода. При первой позиции подколенная ямка обращена влево, при второй — вправо • При УЗИ легко диагностируют тазовое предлежание.

Механизм родов
• Первый момент — внутренний поворот ягодиц, он начинается при переходе ягодиц из широкой части полости таза в узкую. Поворот совершается таким образом, что в выходе таза поперечный размер ягодиц оказывается в прямом размере таза. Передняя ягодица подходит под лобковую дугу, образуя точку фиксации, задняя же устанавливается под копчиком.
• Второй момент — боковое сгибание поясничной части позвоночника плода. Дальнейшее поступательное движение плода приводит к большему боковому сгибанию позвоночника плода. При этом задняя ягодица выкатывается над промежностью и вслед за ней из-под лобкового сочленения окончательно рождается передняя ягодица. В это время плечики вступают своим поперечным размером в тот же косой размер входа в таз, через который прошли ягодицы.
• Третий момент — внутренний поворот плечиков и наружный поворот туловища. Этот поворот завершается установлением плечиков в прямом размере выхода. При этом спинка поворачивается в сторону, переднее плечико плода подходит под лобковую дугу, а заднее устанавливается впереди копчика над промежностью.
• Четвёртый момент — боковое сгибание шейно-грудной части позвоночника. С этим моментом связано рождение плечевого пояса и ручек.
• Пятый момент — внутренний поворот головки (затылком кпереди). Головка вступает малым косым размером в косой размер входа в таз, противоположный тому, в котором проходили плечики. При переходе из широкой в узкую часть таза головка совершает внутренний поворот, в результате которого сагиттальный (стреловидный) шов оказывается в прямом размере выхода, а подзатылочная ямка — под лобковым сочленением, где образуется точка фиксации.
• Шестой момент — сгибание головки. Следствием этого является прорезывание головки: последовательно выкатываются над промежностью подбородок, рот, нос, темя, затылок.
• При ножном предлежании сначала рождаются ножки. Впереди идёт ножка, обращённая к симфизу. Ягодицы вступают в малый таз после рождения ножек до колена. Дальнейшее течение родов такое же, как при ягодичном предлежании.

Тактика ведения беременности • С 35 нед беременности рекомендуют занятия лечебной корригирующей гимнастикой • Некоторые врачи рекомендуют проведение наружного акушерского поворота для превращения тазового предлежания в головное, однако акушерский поворот небезопасен — могут возникнуть отслойка плаценты, сдавление и обвитие пуповины, преждевременные роды • При тазовом предлежании следует решить вопрос, можно ли вести роды естественным путём или необходимо прибегнуть к кесареву сечению. В настоящее время в связи с опасностью травматизации плода при родоразрешающих операциях через естественные родовые пути большинство акушеров считают целесообразным расширение показаний к кесареву сечению при тазовых предлежаниях плода (в 80–90%).
Тактика ведения родов
• Первый период родов (период раскрытия). Проводят профилактику преждевременного разрыва плодного пузыря. Показан строгий постельный режим. После отхождения околоплодных вод — влагалищное исследование (уточнение диагноза, исключение выпадения пуповины).
• Второй период родов. После рождения плода до уровня пупка головка прижимает пуповину. Если роды не заканчиваются в течение 10 мин, плод погибает от асфиксии. Поэтому после рождения нижней части туловища необходима быстрая акушерская помощь •• Ручное пособие при чисто ягодичном предлежании по методу Цовьянова применяют для предупреждения осложнений. Метод основан на сохранении нормального членорасположения плода. Техника. После прорезывания ягодицы захватывают следующим образом: большие пальцы располагают на прижатых к животу ножках, а остальные пальцы обеих рук — вдоль крестца, чтобы предотвратить преждевременное выпадение ножек. По мере рождения туловища руки продвигают по направлению к половой щели роженицы, продолжая прижимать вытянутые ножки к животу до момента рождения плечевого пояса. Если после рождения плечиков ручки не выпадают сами, плечевой пояс устанавливают в прямом размере таза и отклоняют туловище плода вниз (кзади). При этом рождается передняя ручка. Затем туловище отклоняют вверх (кпереди), после чего рождаются задняя ручка и ножки (пятки) плода. При рождении головки туловище плода также направляют вверх •• Ручное пособие при ножных предлежаниях по методу Цовьянова. Метод основан на удерживании ножек во влагалище до полного раскрытия зева. Техника. Наружные половые органы женщины покрывают стерильной салфеткой. На вульву кладут ладонь, задерживая рождение ножек, что приводит к полному раскрытию зева. Таким образом плод из ножного предлежания переходит в смешанное ягодичное. После полного раскрытия зева роды ведут как при ягодичном предлежании •• Иногда во время применения ручного пособия по Цовьянову всё-таки происходит преждевременное выпадение ножек. В таких случаях применяют классическое ручное пособие (совокупность приёмов, направленных на освобождение ручек и головки плода) •• Если рождение головки задерживается, её освобождают приёмом Морисо–Левре-Лашапелль — метод извлечения головки плода в тазовом предлежании, при котором головка сгибается введённым в рот плода указательным пальцем одной руки с последующей тракцией туловища другой рукой. Техника. Туловище плода кладут верхом на предплечье руки, II или III палец этой же руки вводят во влагалище роженицы, следуя по его задней стенке, а затем в рот плода. Второй рукой плод охватывают за плечики и освобождают головку.
• Третий период родов при тазовом предлежании ведут как обычно.
Извлечение плода за тазовый конец считают не пособием, а акушерской операцией, потому что в процессе манипуляций искусственно воспроизводят все 4 этапа родов, прикладывая влекущую силу. Плод извлекают от пяток до макушки.
• Показания к операции •• Необходимость срочного влагалищного родоразрешения в связи с тяжёлым состоянием роженицы (например, эклампсия) •• Острая гипоксия плода и отсутствие условий для кесарева сечения •• Предшествующий классический поворот плода на ножку.
• Условия проведения •• Полное раскрытие шейки матки •• Отхождение околоплодных вод •• Соответствие размеров плода и таза роженицы.
• Техника операции •• Первый момент. Различают 2 способа ••• Извлечение плода за паховый сгиб. Указательным пальцем руки захватывают переднюю ножку плода за паховый сгиб, влечение производят во время потуги. Для захватывания тазового конца большие пальцы рук располагают на ягодицах, указательные — на паховом сгибе, а остальные — на бёдрах плода. Извлекают плод до пупочного кольца ••• Извлечение плода за ножку. Ножку захватывают всей рукой в области коленного сустава и тянут вниз. Вторая ножка рождается самостоятельно •• Второй момент. Плод извлекают до уровня нижнего угла лопаток. Этот момент выделяют по двум причинам ••• К высвобождению ручек можно приступить лишь после рождения плода до уровня нижнего угла лопаток ••• После рождения плода до уровня пупка головка, входя в малый таз, может ущемить пуповину, что грозит гипоксией •• Третий и четвёртый моменты. Ручки и головку плода высвобождают как при классическом ручном пособии.

Кесарево сечение
• Показания к операции кесарева сечения при тазовых предлежаниях (дополнение к абсолютным показаниям при любом предлежании) •• Сочетание тазового предлежания с отягощённым акушерско-гинекологическим анамнезом (бесплодие, мертворождения, рождение ребёнка с травмой), миомой матки, пороками развития матки, сужением таза, гестозами, переношенной беременностью, возрастом первородящей 30 лет и более •• Рубец на матке •• Крупный плод •• Выпадение петель пуповины •• Частичное предлежание плаценты.
• Противопоказания •• Внутриутробная гибель плода •• Уродство или глубокая недоношенность плода •• Острое инфекционное заболевание у женщины. Кесарево сечение нежелательно при длительном безводном периоде (свыше 12 ч).
• Условия проведения кесарева сечения •• Плод жив и жизнеспособен (не всегда выполнимо при абсолютных показаниях) •• Женщина согласна на операцию (если нет жизненных показаний) •• У беременной нет признаков инфицирования.
• Подготовка пациентки •• Если Ht меньше 30%, проводят инфузионную терапию для возмещения дефицита жидкости •• Необходимо подготовиться к возможному переливанию плазмы, крови во время операции •• Мочевой пузырь женщины должен быть опорожнён.
• Анестезия может быть ингаляционной (общей) или регионарной (спинномозговой или эпидуральной). Общая анестезия часто приводит к угнетению жизнедеятельности новорождённого, поэтому при проведении общего обезболивания интервал времени от начала наркоза до момента извлечения плода не должен превышать 10 мин.
• Ход операции •• Рассечение брюшной стенки •• Вскрытие и отсепаровка пузырно-маточной складки брюшины, обнажение миометрия •• Рассечение миометрия (разрез по Керру–Гусакову, по Селлхайму или по Сангеру) ••• Разрез по Керру–Гусакову (низкий поперечный) в настоящее время применяют наиболее широко. Разрез производят в нижнем сегменте матки, что снижает вероятность разрыва или расхождения краёв рубца при следующих беременностях. Недостаток — опасность повреждения близлежащих сосудов ••• Разрез по Сангеру (классический, или корпоральный, в настоящее время используют редко, по показаниям) — продольный разрез на передней поверхности дна матки ••• Разрез по Селлхайму (низкий вертикальный) начинают в несократимой части матки и продолжают на тело матки •• Ребёнка бережно извлекают руками •• Извлекают отделившийся послед со всеми оболочками •• Матку часто выводят из брюшной полости с целью массажа дна, обследования придатков и визуализации разреза при наложении швов. Для уменьшения кровопотери в мышцу матки вводят сокращающие матку средства (окситоцин, метилэргометрин, энзапрост и др.). После отделения плаценты необходимо ручное обследование полости матки для диагностики подслизистой миомы или для удаления остатков оболочек •• Однорядное ушивание матки. Пузырно-маточную складку брюшины подшивают тонким рассасывающимся шовным материалом, а разрез брюшной стенки зашивают обычным способом.
Наблюдение • Во время родов следует осуществлять постоянный контроль за ЧСС плода • Наблюдение за родильницей проводят как и после других родов.
Профилактика. Лечебная корригирующая гимнастика при тазовом предлежании плода показана до 35 нед беременности.
Осложнения • Запрокидывание ручек • Несвоевременное излитие околоплодных вод • Аномалии родовой деятельности • Выпадение пуповины и мелких частей плода • Спазм маточного зева с ущемлением туловища или шеи плода • Разгибание головки • Травмы головы и мягких тканей, плечевого сплетения и спинного мозга плода • Асфиксия плода.
Течение и прогноз • Перинатальная заболеваемость и смертность выше в случае родов при тазовом предлежании плода • При массе плода менее 1 500 г риск кровоизлияния в мозг, а также перинатальная смертность значительно выше в случае родов через естественные родовые пути, чем после кесарева сечения.

МКБ-10 • O32.1 Ягодичное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери • O64.1 Затрудненные роды вследствие ягодичного предлежания • O80.1 Самопроизвольные роды в ягодичном предлежании • O82 Роды одноплодные, родоразрешение посредством кесарева сечения

Примечания • Абсолютные показания к проведению кесарева сечения •• Полное предлежание плаценты •• Абсолютно узкий таз •• Несоответствие размеров таза женщины и головки плода •• Неполное предлежание плаценты при неподготовленных родовых путях и сильном кровотечении •• Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты при неподготовленных родовых путях и кровотечении •• Опухоли органов малого таза, препятствующие рождению ребёнка •• Грубые рубцовые изменения шейки матки и влагалища •• Угрожающий или начинающийся разрыв матки •• Тяжёлый гестоз при неэффективности консервативного лечения и неподготовленных родовых путях •• Несостоятельность рубца на матке •• Экстрагенитальный рак и рак шейки матки •• Серьёзная экстрагенитальная патология (например, отслойка сетчатки, осложнённая миопия, тяжёлые заболевания ССС).

Источник