Доброкачественные образования печени
Болезни печени являются одними из самых распространенных заболеваний пищеварительной системы, неуклонный рост которых называют «второй эпидемией нашего века». Особое место среди них занимают различные опухоли и опухолеподобные поражения. За последние годы, благодаря внедрению в клиническую практику более совершенной диагностической аппаратуры и достаточно широкому применению различных контрастных препаратов при исследованиях брюшной полости с помощью ультразвукового исследования, рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии значительно повысились возможности корректной диагностики различных очаговых поражений печени. Кроме того, чувствительность и специфичность различных методов диагностики новообразований печени достигает 88-97%.
По мнению многих авторов, доброкачественные опухоли не имеют клинических симптомов и проявляются в основном в виде очаговых образований печени. В клинической практике по мере выявления очаговых образований печени остро встает вопрос о топическом диагнозе и исключении злокачественности процесса
К доброкачественным образованиям печени относят:
- Гемангиома;
- Фокальная узловая гиперплазия печени;
- Гепатоцелюллярная аденома.
Гемангиома
Гемангиомы многими авторами считаются самыми частыми доброкачественными сосудистыми опухолями печени мезенхимального происхождения, встречающимися в различных возрастных группах. Капиллярная гемангиома состоит из сплетения большого количества ветвящихся сосудов капиллярного типа с узким просветом и не обладающих направленным или с очень медленным кровотоком, 90% площади сосудистого русла составляют венозные каверны. Кавернозные гемангиомы встречаются чаще, чем капиллярные, в ряде случаев имеет место смешанный тип. По мнению большинства авторов, гемангиомы обычно не проявляются клинически и относительно чаще выявляются у женщин.
При УЗИ небольшие (до 3,0 см) гемангиомы выглядят как однородные гиперэхогенные образования с четкими контурами. В ряде случаев эхогенность гемангиом может быть снижена, а контуры выглядеть размыто. В некоторых гемангиомах может отчетливо визуализироваться псевдокапсула в виде гипоэхогенного ободка, что затрудняет их дифференциальную диагностику с метастазами. Перспективу улучшения диагностики многие исследователи проблемы связывают с применением внутривенного контрастирования специальными эхоконтрастными препаратами.
Капиллярная гемангиома печени — однородный гиперэхогенный очаг менее 3 см с четкими границами.
Две кавернозных гемангиомы печени.
Фокальная узловая гиперплазия (ФУГ)
Фокальная узловая гиперплазия (ФУГ) считается вторым (после гемангиом) наиболее распространенным доброкачественным новообразованием печени. По данным ряда авторов, ФУГ встречается у 0,9-5% населения, в 5-20% случаев может сочетаться с кистами и гемангиомами. Согласно литературным данным, ФУГ, не имея признаки опухоли, входит в группу доброкачественных гепатоцеллюлярных опухолей эпителиальной природы. Это одиночное, округлое, неинкапсулированное образование с нарушенной печеночной архитектоникой, разделенное септами, достигающими центрального рубца. Средние размеры очага – 5,7 см (от 1,5 до 12,0 см). Установлено, что ФУГ не склонна к кровоизлияниям и не имеет злокачественного потенциала. Обычно опухоль является случайной находкой при диагностических исследованиях. Узлы малых размеров, как правило, бессимптомны. Крупные опухоли могут вызывать боли в животе.
При нативном УЗИ в большинстве случаев ФУГ визуализируются с трудом, отображаясь в виде участка округлой формы с четкими контурами, изоэхогенной или незначительно гипо- или гиперэхогенной структуры. По мнению некоторых авторов, в диагностике ФУГ контрастное УЗИ является более информативной в отличие от других методов диагностики. Появление эхоконтрастных препаратов второго поколения значительно расширило возможности метода. Это позволяет дифференцировать различные типы опухолей, учитывая их характер васкуляризации, имеющего важное значение в дифференциальной диагностике очаговых образований печени. Повышенная васкуляризация опухоли в сочетании с характерным рисунком «колеса со спицами» является патогномоничным признаком ФУГ (71,4%). При этом частота обнаружения «питающей» артерии опухоли увеличивается до 98%. Чувствительность и специфичность УЗИ с применением внутривенного контрастирования в диагностике ФУГ достигают 83 и 98% соответственно.
Гипоэхогенное образование в печени — доброкачественная фокальная нодулярная гиперплазия. В литературе описывают, что для нее характерен центральный рубец (белая стрелка).
В-режим. В IV сегменте печени, выходя на контур печени, деформируя его, визуализируется тканевой плотности гипоэхогенное, несколько неоднородное по эхоструктуре образование размерами 50 х 40 мм, неправильной формы, с четкими ровными контурами.
Гепатоцеллюлярная аденома (ГЦА)
Гепатоцеллюлярная аденома (ГЦА). ГЦА считается редко встречающейся доброкачественной опухолью, происходящей из гепатоцитов. Имеются предположения о влиянии на развитие и рост опухоли пероральных контрацептивов, экзогенных андрогенов, беременности и дисбаланса эндогенных половых гормонов. Приводятся противоречивые данные по размерам аденом – указываются цифры от 1 до 19 см, составляя в среднем 5,4 см. В некоторых случаях у пациентов отмечаются множественные аденомы. Образования хорошо очерчены. Ряд авторов отмечает характерные отличительные признаки аденом – в отличие от гемангиом они не располагаются рядом с печеночными сосудами, не занимают целую долю. Течение ГЦА в большинстве случаев бессимптомное. При размерах опухоли от 5 см и более или субкапсулярным ее расположении риск кровотечения увеличивается. Авторы подчеркивают практическую важность диагностики аденомы из-за высокого риска развития кровотечения, разрыва, малигнизации и необходимости выполнения хирургического вмешательства.
При УЗИ ГЦА обычно выглядит как солитарное гетерогенное образование с четкими контурами различной степени эхогенности: 20-40% аденом представляются гипоэхогенными, 30% – гиперэхогенными, что обусловлено наличием жировых включений в тканях опухоли. По мнению ряда авторов, при использовании ЦДК в ряде случаев выявляются периферические пери- и интратуморальные сосуды.
Таким образом, УЗИ органов брюшной полости в настоящее время является скрининговым методом выявления опухолей и опухолеподобных процессов печени. Благодаря достаточно высокой информативности и доступности УЗИ выполняется на первом этапе диагностики при подозрении на новообразование печени. УЗИ позволяет не только выявить опухоль в печени, но и судить о ее размерах, топографии, операбельности процесса. Интраоперационное УЗИ информативно для диагностики внутрипеченочных опухолей, поскольку во время операции другие методы исследования мало применимы.
УЗИ в режиме «серой шкалы» позволяет выявить различные изменения в паренхиме. Однако в ряде случаев провести дифференциальную диагностику между диффузными заболеваниями не представляется возможным из-за схожести эхографических признаков.
Эхография в В-режиме с допплерографией сосудистой системы печени с оценкой состояния гемодинамики позволяет уточнить характер патологического процесса. Однако, несмотря на высокую специфичность (97%), чувствительность метода в выявлении опухолей печени остается достаточно низкой (60%), что позволяет отдавать предпочтение динамическим методикам РКТ или МРТ. Кроме того, по мнению отдельных исследователей, информативность диагностического заключения УЗИ, как субъективного метода исследования, зависит от опыта и квалификации врача УЗ диагностики.
Источник
Гиперэхогенные изменения печени
Гиперэхогенными изменениями печени по данным УЗИ может визуализироваться ряд образований, как доброкачественных, так и злокачественных. Гемангиома печени является наиболее распространенным заболеванием доброкачественной этиологии, но у пациентов с атипичными находками или имеющие в анамнезе онкологическую патологию в дифференциальный диагноз должны включены и другие образования.
Доброкачественная этиология
- гемангиома печени: общий гиперэхогенная поражение печени однозначно (в настоящее время 4% населения) 1,4
- фокальная нодулярная гиперплазия
- аденома печени с высоким содержанием жира
- очаговые жировые изменения: очаговый стеатоз печени
- воспалительная псевдопухоль печени
Злокачественная этиология
- печеночные метастазы
- колоректальный рак (до 50% гиперэхогенных метастазов в печень)
- рак молочной железы
- эндокринные опухоли поджелудочной железы
- рак почки
- рак щитовидной железы
- меланома
- некоторые саркомы
- хориокарцинома
- гепатоцеллюлярная карцинома: особенно при циррозе печени (3)
- холангиокарцинома
Присутствие гиперэхогенности может быть результатом наличие жира внутри изменений печени (2), хотя некоторые не-жиросодержащие изменения печени могут также быть эхогенными (например, гемангиома печени).
Источник
Гипоэхогенные образования печени что это значит
а) Дифференциальная диагностика гипоэзогенного объемного образования печени:
1. Распространенные заболевания:
• Осложненная доброкачественная киста печени
• Метастаз в печени
• Инфекция:
о Пиогенный абсцесс печени
о Амебный абсцесс печени
о Грибковый абсцесс печени
• Очаги неизмененной печеночной паренхимы
• Печеночноклеточный рак
• Инфицированная билома
2. Менее распространенные заболевания:
• Лимфома печени
• Аденома печени
• Фокальная нодулярная гиперплазия
• Атипичная гемангиома
• Гематома печени
• Аномалии желчных протоков
• Сосудистые аномалии
(Левый) На продольном косом УЗ срезе печени определяется осложненная киста печени. Киста содержит слоистый детрит, сформировавшийся после кровоизлияния. Эхогенность осложненной кисты варьирует в зависимости от сроков и объема крово излияния.
(Правый) У пациент ки с раком молочной железы при УЗИ брюшной полости определяются множественные четко отграниченные гипоэхогенные метастазы печени. Также визуализируется большое количество асцитической жидкости. 
(Левый) У пациента с раком ободочной кишки на поперечном УЗ срезе живота в правой доле печения определяются множественные мелкие гипоэхогенные узелки метастазов.
(Правый) При цветовой допплерографии брюшной полости на косом УЗ срезе в правой доле печени выявлен пиогенный абсцесс с кистозной полостью в середине, окруженный гипоэхогенной паренхимой печени. В полости абсцесса определяются внутренние перегородки и эхогенный детрит. 
(Левый) На продольном УЗ срезе брюшной полости в правой доле печени наблюдается крупный округлый гипоэхогенный амебный абсцесс, прилегающий к капсуле печени. Определяется гипоэхогенное содержимое абсцесса с разрозненными неоднородно эхогенными очагами. Наблюдается легкое заднее акустическое усиление.
(Правый) На поперечном УЗ срезе брюшной полости в четвертом сегменте печени определяется гипоэхогенный грибковый абсцесс.
б) Важная информация:
1. Дифференциальный диагноз:
• Образования с более низкой, чем у печеночной паренхимы, эхогенностью и абсолютно анэхогенные образования:
о С несколько сниженной эхогенностью внутреннего содержимого
о Солидные образования и кистозные образования сложного строения
2. Распространенные заболевания:
• Осложненные доброкачественные кисты печени:
о Печеночная киста, осложненная кровоизлиянием или инфекцией
о Перегородки/утолщенная стенка ± кальциноз стенки
о Эффект заднего акустического усиления
о Картина солидного образования:
— При наличии взвешенного внутри кисты детрита (свертки или тяжи фибрина)
о Уровень жидкость-детрит:
— Если детрит осел под действием гравитации
о Отсутствуют интрамуральные узлы
о Цветовая допплерография:
— Отсутствие сосудистой сети стенки и внутреннего содержимого
— Киста деформирует прилегающие сосуды
• Метастазы в ткани печени:
о Гипоэхогенные метастазы, как правило, мелкие и многочисленные:
— Более крупные новообразования обычно характеризуются неоднородной эхогенностью
о Могут иметь нечеткие или неровные контуры
о Гипоэхогенность:
— Может являться признаком низкой клеточной дифференцировки и активного роста
о Указывает на происхождение метастаза от бедной сосудами гиперцеллюлярной первичной опухоли:
— Легкого, молочной железы, лимфомы
о Не сопровождается эффектом заднего акустического усиления
о Нарушает нормальную архитектонику:
— При крупных размерах или большом количестве (метастазов)
о При цветовой допплерографии может отмечаться отсутствие сосудистой сети:
— Большинство характеризуется слабой васкуляризацией
о При отсутствии в анамнезе данных о диагностированной первичной опухоли дифференцировка от лимфомы затруднена
• Пиогенный абсцесс печени:
о Кистозное образование с неровными границами, содержащее детрит
о Сопровождается эффектом заднего акустического усиления
о Множественные толстые или тонкие перегородки
о Наличие узлов и васкуляризации стенки
о Может отмечаться грубая текстура и гипоэхогенность прилегающей паренхимы вследствие воспаления
о Симптом «кластера»: скопление сливающихся абсцессов:
о В полости абсцесса может содержаться газ
— Реверберация или уровень воздух-жидкость
о При развитии некроза — становится анэхогенным по мере увеличения центральной зоны некроза
о Перипортальная локализация указывает на диссеминацию по желчным путям
о Беспорядочное распределение свидетельствует о гематогенном распределении
• Амебный абсцесс печени:
о Прилегает к капсуле печени, под диафрагмой
о Чаще, нежели пиогенный абсцесс, имеет округлую или овальную форму
о Гипоэхогенный, содержащий мелкие источники эхосигналов:
— Чаще наблюдается при амебном, чем при пиогенном абсцессе
о Могут определяться внутренние перегородки
о Сопровождается задним акустическим усилением
о В стенке или перегородках абсцесса отсутствует сосудистая сеть
о Поддиафрагмальный разрыв при наличии прилегающего абсцесса печени:
— Указывает на амебную этиологию абсцесса
• Очаги неизмененной печеночной паренхимы (не затронутой жировым перерождением):
о Географическая гипоэхогенная зона в пределах эхогенной ткани печени
о Возникает вследствие оттока крови из сосудистой сети печени непосредственно в системный кровоток
о Типичная локализация:
— Ямка желчного пузыря:
Отток в пузырную вену
— Нижняя часть сегмента 4b
Отток в аномально расположенную желудочную вену
— Спереди от бифуркации воротной вены:
Отток в аномально расположенную желудочную вену
— Вокруг печеночных вен
о Изменения архитектоники отсутствуют:
— Ход сосудов через образование не изменен
— Отсутствует эффект объемного образования о Не распространяется за границу сегмента
• Печеночноклеточный рак:
о Гипоэхогенная: наиболее часто наблюдаемая УЗ-картина печеночноклеточной карциномы:
— Солидная опухоль
— Может быть окружена тонким гипоэхогенным ободком (капсула)
о На фоне цирротической печени
о Сопутствующие симптомы портальной гипертензии:
— Асцит, спленомегалия, порто-системные анастомозы
о Цветовая допплерография:
— Неравномерная гиперваскуляризация
— Тромб воротной вены и неоангиогенез
• Инфицированная билома:
о Скопление жидкости в ткани печени, вблизи желчных протоков или в ямке желчного пузыря
о Наличие детрита или перегородок указывает на инфицированную билому
о Цветовая допплерография:
— В пределах образования сосудистая сеть отсутствует
— Может наблюдаться реактивная гиперваскуляризация прилегающей паренхимы печени
(Левый) На продольном УЗ срезе живота в эхогенной вследствие диффузного стеатоза печени определяются прилегающий к ямке желчного пузыря очаг неизмененной печеночной паренхимы в виде географической зоны пониженной эхогенности. Участок, прилегающий к ямке желчного пузыря — типичная локализация неизмененной печеночной паренхимы.
(Правый) На поперечном УЗ срезе брюшной полости определяется гипоэхогенный узел печеночноклеточного рака. Наблюдается заднее акустическое усиление. Отмечается гетерогенная эхо-текстура окружающей ткани печени, что свидетельствует о фоновом циррозе. 
(Левый) После хирургического удаления образования печени при УЗИ определяется билома. Наличие в полости биломы источников низкоинтенсивных эхосигналов свидетельствует об инфицировании желчи. На периферии в области разреза печени определяется хирургический шов, вызывающий артефакт «дребезжания сигнала», и хирургическая клипса, отбрасывающая акустическую тень.
(Правый) У пациента с лимфомой печени на поперечном УЗ срезе живота в пятом сегменте печени определяется четко отграниченное гипоэхогенное образование с тонким гиперэхогенным ободком. 
(Левый) У пациента с лимфомой печени на поперечном УЗ срезе живота во всех отделах печени определяются множественные гипоэхогенные узелки, что соответствует картине диффузного поражения печени при лимфоме.
(Правый) При УЗИ живота на продольном УЗ срезе определяется гетерогенная, слегка гипо-эхогенная аденома печени (отмечена измерителем), прилегающая к куполу печени. 
(Левый) На поперечном УЗ срезе в правой доле печени определяется преимущественно гипоэхогенный очаг фокальной нодулярной гиперплазии с изоэхогенным центром. В отличие от этого случая очаги фокальной нодулярной гиперплазии в большинстве своем изоэхогенны по сравнению с окружающей тканью печени, что часто осложняет ультразвуковую диагностику и из-за чего это новообразование получило название «опухоль-невидимка».
(Правый) На поперечном УЗ срезе в правой доле печени определяется гипоэхогенная гемангиома с узким гиперэхогенным ободком, что характерно для УЗ-картины «типичной атипичной» гемангиомы печени.
3. Менее распространенные заболевания:
• Лимфома печени:
о Гипоэхогенное образование с неровными краями
о Выраженная гипоэхогенность:
— Вероятно, определяется высокой клеточной плотностью и отсутствием стромы
о Крупное образование/конгломерат образований могут создавать иллюзию наличия септ и симулировать абсцесс:
— Может формировать картину «псевдокисты»
о Часто определяются сопутствующие изменения:
— Лимфаденопатия, спленомегалия ± очаговое новообразование селезенки указывают на правильный диагноз
• Аденома печени:
о Лишь слегка гипоэхогенна по сравнению с нормальной паренхимой печени:
— Может быть изоэхогенной
о Может наблюдаться гипоэхогенный ободок
о Осложнения: могут развиваться кровоизлияние, некроз центральной зоны и разрыв
о При цветовой допплерографии по краю аденомы наблюдается четкая венозная сеть
• Фокальная нодулярная гиперплазия:
о Обычно гомогенна, изоэхогенна по сравнению с тканью печени:
— Иногда гипоэхогенна или гиперэхогенна
о Центральный гипоэхогенный звездчатый рубец с расходящимися фиброзными септами
о Эффект объемного образования:
— Деформация нормальных сосудов и протоков печени
о Цветовая допплерография: гиперваскуляризация
— Картина «колесо со спицами»:
Крупная центральная питающая артерия и множество мелких расходящихся от нее к периферии сосудов
— Крупные дренирующие вены на краю опухоли
— Кровоизлияния наблюдаются редко
• Атипичная гемангиома:
о
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 9.12.2019
Источник
