Фистула встала что значит

Наложение артерио-венозной фистулы

Зачем необходима процедура?

Она нужна при хроническом гемодиализе. Таким образом стенки венозного сосуда становятся толще, артериализируются, отчего повышается скорость передвижения крови по вене. Подобные изменения дают возможность многократно выполнять пунктирование вены иглами с диаметром просвета 1,8 мм, 2 мм и 2,2 мм. Как следствие, становится легче подключать пациента к аппарату «искусственная почка».

Помимо этого, установка артерио-венозной фистулы гарантирует качественный диализ, вызывая намного меньше осложнений по сравнению с артерио-венозными наружными шунтами. Такие фистулы:

• не воздействуют отрицательно на работу сердечной мышцы;
• не провоцируют негативных реакций;
• не вызывают предрасположенности к инфицированию;
• облегчают многократные доступы к циркуляции крови.

Как подготовиться

Чтобы провести хирургическую имплантацию артерио-венозной фистулы, следует пройти ряд обследований. Особое внимание нужно уделять не только состоянию сердечнососудистой системы, но и работе почек. Подготовка в основном заключается в полноценной диагностике. К ней относятся:

• ультразвуковое исследование сосудов;
• анализ состояния почек;
• функциональная диагностика деятельности сердца;
• рентгенография грудной клетки;
• компьютерная ангиография;
• УЗИ почек;
• анализы мочи на общие показатели;
• анализы крови на общие и специфические показатели (биохимические, на маркеры сифилиса, гепатитов С и В, ВИЧ, свертываемость и некоторые другие по указанию врача).

До основной процедуры необходимо скорректировать дисбаланс белкового и электролитного обменов, довести до нормы уровень гемоглобина. Также следует сообщить врачу об употребляемых лекарствах и приостановить прием препаратов, которые могут вызвать проблемы при операции. Прежде всего, в перечень запрещенных входят противовоспалительные средства и вещества, разжижающие кровь. Накануне вмешательства нельзя есть.

Как проводится

Данная процедура предполагает сшивание вены и артерии в районе предплечья. Это позволяет создать «сосуд» удобный для пунктирования. Он имеет поверхностное расположение с достаточным артериальным током крови и обладает толстыми стенками. Облегчает выполнение диализа. Кроме того, установленная фистула не подвержена инфекционным осложнениям и способна действовать очень продолжительное время – буквально несколько десятилетий.

1. Сначала вводится анестезия и выполняется обработка будущего места разреза.
2. После того как артерию обнажают, делают перевязку и пересечение всех латеральных ветвей.
3. Далее на протяжении 4-5 см мобилизуют подкожную боковую вену на руке. Перевязывают латеральные ветви. Накладывают зажимы на проксимальный отрезок мобилизованных сосудов. Перевязывают и пересекают вены в дистальной зоне.
4. После этого свободные участки венозных и артериальных сосудов рассекают на 20-25 мм вдоль. Сшивают между собой обвивным непрерывным швом с использованием атравматичной иглы с синтетической ниткой. В зависимости от методики, анастомоз может иметь различную ширину (3-5 мм или 20-25 мм).
5. В конце рану послойно ушивают и накладывают на нее повязку.

После процедуры

В это время самое важное, чтобы артерио-венозная фистула смогла успешно сформироваться к сроку гемодиализа. Именно поэтому процедуру проводят заблаговременно – не позднее 4-х недель до начала основного лечения.

После операции пациента направляют в палату, где он отходит от анестезии. За ним ведется тщательный медицинский контроль, который предотвратит любые нежелательные реакции. В зависимости от состояния, прооперированного выписывают на 7-10 сутки. Затем он должен встать на учет, чтобы контролировать здоровье

Источник

Тромбоз артерио-венозной фистулы: тромбэктомия или реконструкция?

Авторы

Калинин Р.Е., Сучков И.А., Егоров А.А., Климентова Э.А.

ФГБОУ ВО Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова, Рязань

Аннотация

Программный гемодиализ, на сегодняшний день, является основным методом в лечении пациентов с терминальной хронической болезнью почек. Для проведения адекватного гемодиализа необходимо формирование постоянного сосудистого доступа (как правило, это артерио-венозная фистула). Одной из основных причин прекращения его функционирования является тромбоз.

Цель исследования: выявление причин тромбоза артерио-венозных фистул и выбор оптимального способа диагностики и хирургической коррекции.

Материалы и методы. В данное исследование включено 70 пациентов, с тромбозом нативных артерио-венозных фистул. Всем пациентам в качестве диагностики выполнялось ультразвуковое дуплексное сканирование, ангиография по показаниям. Проводилось гистологическое исследование стенозов фистульных вен и анастомозов. Все пациенты подвергались хирургическому лечению в объеме тромбэктомии, реконструкции артерио-венозные фистулы, либо формирования нового доступа.

Результаты. Все пациенты были разделены на три группы в зависимости от вероятной причины тромбоза и вида операции: тромбоз на неизмененных сосудах — 5 пациентов (7%); тромбоз, вследствие гиперплазии неоинтимы, в местах пункций фистульной вены — 25 пациентов (43%); тромбоз, вследствие гиперплазии неоинтимы артериовенозного анастомоза — 35 пациентов (50%).

Данные причины были выявлены с помощью ультразвукового дуплексного сканирования и периферической ангиографии. Всем больным проводилось оперативное лечение, направленное на восстановление постоянного сосудистого доступа. Участки тромбированных вен и анастомозов подвергались гистологическому исследованию, где наблюдалась гиперплазия неоинтимы, которая гемодинамически значимо суживала просвет сосуда и служила причиной тромбоза.

Заключение. В ходе проведенного исследования клинически и гистологически было подтверждено, что основной причиной тромбоза нативной артерио-венозной фистулы является гиперплазия неоинтимы анастомоза, либо фистульной вены, которая требует обязательного хирургического вмешательства.

Ключевые слова: постоянный сосудистый доступ, артерио-венозная фистула, гемодиализ, неоинтима, тромбоз.

Список литературы

1. Калинин Р.Е., Сучков И.А., Егоров А.А. Возможности рентгенэндоваскулярной и гибридной коррекции постоянного сосудистого доступа у диализных пациентов // Наука молодых (Eruditio Juvenium). — 2018. — Т.6. — №4 — С. 561–568. [Kalinin RE, Suchkov IA, Egorov AA. Possibilities of roentgen-endovascular and hybrid correction of permanent vascular access in dialysis-dependent patients. Science of the young (Eruditio Juvenium). 2018;6(4):561–568. (In Russ).] Doi: 10.23888/HMJ201864561-568.

2. Gottmann U, Sadick M, Kleinhuber K. Central vein stenosis in a dialysis patient: a case report. J Med Case Rep. 2012;6:189. Doi: 10.1186/1752-1947-6-189.

3. Leivaditis K, Panagoutsos S, Roumeliotis A, et al. Vascular access for hemodialysis: postoperative evaluation and function monitoring. Int Urol Nephrol. 2014;46(2):403–409. Doi: 10.1007/s11255-013-0564-2.

4. Oleśkowska-Florek W, Połubinska A, Baum E, et al. Hemodialysis-induced changes in the blood composition affect function of the endothelium. Hemodial Int. 2014;18(3):650–656. Doi: 10.1111/hdi.12148.

5. Arnold WP. Improvement in hemodialysis vascular access outcomes in a dedicated access center. Semin Dial. 2000;13(6):359–363. Doi: 10.1046/j.1525-139x.2000.00106.x.

6. Higuchi T, Okuda N, Aoki K. Intravascular ultrasound imaging before and after angioplasty for stenosis of arteriovenous fistula in hemodialysis is patients. Nephrol Dial Transplant. 2001;16(1):151–155. Doi: 10.1093/ndt/16.1.151.

7. Paun M, Beach K, Ahmad S, et al. New ultrasound approaches to dialysis access monitoring. Am J Kidney Dis. 2000;35(3):477–481. Doi: 10.1016/s0272-6386(00)70201-0.

8. Rodriguez JA, Armadans L, Ferer E, et al. The function of permanent vascular access. Nephrol Dial Transplant. 2000;15(3):402–408. Doi: 10.1093/ndt/15.3.402.

9. Roy-Chaudhury P, Kelly BS, Miller MA, et al. Venous neointimal hyperplasia in polytetrafluoroethylene dialysis grafts. Kidney Int. 2001;59(6):2325–2334. Doi: 10.1046/j.1523-1755.2001.00750.x.

10. Heikkinen M, Salenius JP, Auvmen O. Projected workload for a vascular service in 2020. Fur J Vase Endovasc Surg. 2000;19(4):351–355. Doi: 10.1053/ejvs.2000.1074.

11. Stehman-Breen CO, Sherrard DJ, Gillen D, Caps M. Determinants of type and timing of initial permanent hemodialysis vascular access. Kidney Int. 2000;57(2):639–645. Doi: 10.1046/j.1523-1755.2000.00885.x.

Источник

Фистула встала что значит

На сегодняшний день остается актуальной проблема сосудистого доступа для гемодиализа у пациентов, страдающих хронической болезнью почек, терминальной стадии. Из года в год этих пациентов становится больше. Это связано не только с улучшением возможности проведения процедуры программного гемодиализа (ГД), но и с расширением доступности его проведения для пациентов. В Республике Башкортостан в 2018 году насчитывался 31 центр амбулаторного гемодиализа, где 894 пациента получали ГД. Обеспеченность заместительной почечной терапией (ЗПТ) в Республике Башкортостан (РБ) составляет 315 пациентов на 1 000 000 населения (население в РБ 4051000). В 2018 г. в России 34716 пациентов находились в листе ожидания трансплантации почки, из них 94,8% получают заместительную почечную терапию методом программного гемодиализа. На данный момент необходимость в проведении ГД составляет в развитых странах в среднем 70-120 случаев на 100 000 человек в год. В Российской Федерации в 2018 г. – 32915 пациентов получали ГД, что примерно составляет 26 пациентов на 100 000 человек. В среднем по РФ 84,3% больных в качестве сосудистого доступа имели нативную артериовенозную фистулу (АФВ).

Качество жизни пациентов, находящихся на ЗПТ, зависит от множества факторов, но определяющими, помимо причин, влияющих на снижение самооценки пациентами их состояния, обусловленных собственно процедурами программного ГД, являются осложнения [1]. Выявление осложнений постоянного сосудистого доступа (ПСД) для гемодиализа является важной задачей поддержания его функционирования. В случае несвоевременной хирургической коррекции осложнений ПСД, может привести к его утрате.

Важным условием успешности лечения больных на гемодиализе является выбор оптимального ПСД и поддержание адекватно функционирующего доступа к кровотоку на протяжении всей жизни больного. Правильное использование, уход и современная хирургия позволяют сохранять ПСД длительное время, снижая число осложнений и способствуя повышению выживаемости данной категории больных [2]. При выявлении осложнения сосудистого доступа требуется госпитализация пациентов для возможного восстановления доступа, а это зачастую связано с тем, что пациенту приходится пропускать плановые циклы ГД или требуется установка временного катетера в центральные вены для его проведения. При подготовке дизайна использованы рекомендации для наблюдательных исследований STROBE [3; 4].

Цель исследования: изучить эпидемиологию развития осложнений постоянного сосудистого доступа для гемодиализа и определить возможные пути их предотвращения у пациентов с хронической болезнью почек, терминальной стадии на программном гемодиализе.

Материалы и методы исследования

Проведено поперечное (одномоментное) исследование (cross-sectionalstudies) обсервационного типа.

Критерии включения: пациенты, находящиеся на заместительной почечной терапии методом программного гемодиализа и имеющие сосудистый доступ на верхней конечности в виде нативной артериовенозной фистулы с развившимся осложнением (кровотечение, инфекция, синдром венозной гипертензии, синдром обкрадывания, локальные неврологические нарушения, тромбоз, стеноз, ложная или истинная аневризма постоянного сосудистого доступа для гемодиализа).

Критерии исключения: пациенты, имеющие сосудистый доступ для гемодиализа в виде синтетического протеза, у которых процедура гемодиализа проводится через туннельный перманентный катетер или не туннелированный центральный венозный катетер; возраст менее 18 лет.

Исследование проводилось на базе отделения кардиохирургии ГБУЗ «ГКБ № 21» г. Уфы, ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет», амбулаторного центра гемодиализа ООО «Агидель» Республики Башкортостан.

Основой для составления базы данных была систематизированная информация об оперативных вмешательствах, полученная из региональной информационно-аналитической медицинской системы (РИАМС) «ПроМед». Генеральная совокупность 894 пациента (в РБ на 2018 г. получают ЗПТ).

Методы регистрации исходов

При комплексном обследовании проводили сбор жалоб, анамнеза заболевания, анализ выполненных оперативных вмешательств по поводу сосудистого доступа для гемодиализа, определяли длительность функционирования ПСД (до первой повторной госпитализации), фиксировали основное заболевание, ставшее причиной ХБП терминальной стадии, какое осложнение развивалось при повторной госпитализации.

Размер выборки включал пациентов из генеральной совокупности с учетом обеспечения репрезентативности. Отбор пациентов был произведен из случаев повторной госпитализации за период с 2016 по 2020 г. в отделение кардиохирургии ГКБ № 21 г. Уфа.

Материалы исследования были подвергнуты статистической обработке с использованием методов параметрического и непараметрического анализа. Накопление, корректировка, систематизация исходной информации и визуализация полученных результатов осуществлялись в электронных таблицах Microsoft Office Excel 2016. Статистический анализ проводился с использованием программы IBM SPSS Statistics v.26 (разработчик — IBM Corporation).Статистический анализ включал методы связи между признаками анализируемой группы (коэффициенты корреляции) и методы моделирования влияния одной или множественной независимой переменной на значение определенной зависимой переменной (регрессионный анализ).

Результаты исследования и их обсуждение

Объекты (участники) исследования

Среди обследованных пациентов (n=215) с развившимися осложнениями сосудистого доступа для гемодиализа мужчин было 46,0% (n=99), женщин — 54,0% (n=116). Возраст участников исследования – от 18 до 86 (средний возраст 53,5 ± 13,8). Срок начала пребывания пациентов на гемодиализе был в диапазоне с 2005 по 2019 год.

Всем 215 (100%) пациентам была ранее сформирована нативная артериовенозная фистула на предплечье.

Все пациенты в послеоперационном периоде на этапе госпитализации получали профилактическую дозировку Гепарина п/к (5000 ЕД 3 раза в сутки). После выписки, на амбулаторном этапе был рекомендован прием пероральных антикоагулянтов (ПОАК) в профилактической дозировке (Апиксабан – 2,5 мг 2 раза в сутки, Ривароксобан – 10 мг 1 раз в сутки) с целью предупреждения раннего тромбоза АВФ в течение 1 месяца или до начала использования доступа для гемодиализа. В случае невозможности приема ПОАК рекомендован прием антиагрегантов в дозировке 75 мг в сутки однократно.

Основными причинами хронической почечной недостаточности терминальной стадии являлись сахарный диабет (28,4%), хронический гломерулонефрит (21,9%), пиелонефрит (15,3%) и поликистозная болезнь почек (12,6%) (табл. 1).

Распределение пациентов по основному заболеванию, которое стало причиной ХБП терминальной стадии

Число пациентов (n=215)

Поликистозная болезнь почек

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом

Основные результаты исследования

Основные причины осложнений, явившиеся основанием для повторной госпитализации, и клинические проявления представлены в таблице 2.

Частота выявления осложнений ПСД и их клинические проявления

Болезненное уплотнение в области тромбоза, отсутствие «сосудистой трели» доступа

Определения слабой «сосудистой трели», низкая скорость кровотока по ПСД

Диффузное увеличение ПСД в местах постоянных пункций, возможны признаки кровотечения, изъязвления, инфекции

Бледная/синяя кисть, боли при проведении гемодиализа, изъязвления, некроз

Местные признаки инфекции

Основной причиной повторной госпитализации пациентов явилось развитие тромбоза ПСД, выявлен в 87,4% случаев (у 188 пациентов).

Всем пациентам проведена операция по восстановлению ПСД, структура оперативных вмешательств представлена в таблице 3.

Структура оперативных вмешательств при осложнении ПСД

Формирование АВФ в нижней трети предплечья

Формирование АВФ в средней трети предплечья

Формирование АВФ в верхней трети предплечья

Другое оперативное вмешательство

В результате проведенного сравнительного анализа выявлено, что в случае развития осложнения, со стороны постоянного сосудистого доступа, при проведении оперативного вмешательства, отмечалась постепенная проксимализация уровня формирования АВФ с нижней трети (35,4%) к верхней трети (6,5%). При осложнении ПСД среди повторных оперативных вмешательств имелся относительно высокий уровень проведения тромбэктомий (15,3%) и реконструкций ПСД (15,8%).

Для определения зависимости осложнения от основного заболевания, ставшего причиной ХБП терминальной стадии, взят тромбоз ПСД (87,4%) как основное осложнение гемодиализного доступа.

Распространенность тромбоза среди осложнений у пациентов при повторной госпитализации составила 87,4% (95% CI: 82,3-91,2%).

Оценка возможной связи возникновения тромбоза в зависимости от основного заболевания представлена в таблице 4.

Частота развития тромбоза при определенном основном заболевании

Поликистозная болезнь почек

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом

В результате проведенного сравнения развития осложнения тромбоз ПСД в зависимости от основного заболевания, ставшего причиной ХБП терминальной стадии, выявлено, что чаще тромбоз развивается у пациентов, страдающих сахарным диабетом — 28,7%, хроническим пиелонефритом — 28,9% (р=0,073), хроническим гломерулонефритом — 26,2%. Но не выявлено статистически значимых различий.

Совокупная выживаемость сосудистого доступа для гемодиализа в течение 1 года после проведения оперативного вмешательства составила 91,8%. Частая причина осложнений — это возникновение тромбоза АВФ, как раннее (2,4% случаев), так и после начала использования доступа в течение года (4,8%), среди других возможных осложнений. Причина раннего тромбоза, возможно, кроется в раннем начале эксплуатации «несозревшей» и не имеющей достаточной скорости кровотока АВФ, возможны технические погрешности при пункции с последующим формированием компрессионной гематомы, либо вследствие гемодинамических и коагуляционных нарушений.

Основная задача в случае тромбоза АВФ — это восстановление функции доступа в кратчайшие сроки, до предстоящей диализной процедуры и установки диализного катетера. В нашей практике за исследуемый период в 5 лет (2016-2020 гг.) было выполнено 33 успешные тромбэктомии, без переформирования АВФ, и установки катетера. На следующие сутки после операции пациенты проходили гемодиализ, используя восстановленный сосудистый доступ. Считаем, что данный подход имеет высокое значение для недопущения потери сосудистого доступа, его восстановления, а также предотвращает раннюю установку центрального катетера, это является положительной стороной, что в совокупности дает возможность продолжать процедуры гемодиализа без дополнительных рисков осложнений.

В литературе приводятся данные о частоте тромбозов АВФ, о т 4 до 16% ежегодно [5; 6]. Тромбоз – самое частое осложнение, нарушающее работу сосудистого доступа, возникающее как в раннем, так и отдаленном периоде. Ретроспективное исследование А. Korn с соавт. у 291 пациента с АВФ с 5 (1,7%) случаями тромбоза в раннем и позднем послеоперационном периоде выявило как достоверный фактор риска развития тромбоза предшествующую операцию и интраоперационные осложнения [7]. Проспективное когортное исследование D.G. McGrogan включало 86 пациентов. Одна операция по формированию фистулы была выполнена 62 пациентам, из них 24 пациента после первой операции в раннем послеоперационном периоде нуждались в повторной операции. Значимым фактором риска был малый диаметр отводящей вены. Ретроспективное исследование Y. Kinoshita (n = 91) 8 больных с сопутствующим онкологическим заболеванием и 83 пациентов контрольной группы выявило высокий риск тромбоза АВФ у онкологических больных (50% против 10,8%) в течение 30 дней после операции. Р. Ravani и соавт. выявлены неинфекционные осложнения сосудистого доступа, представленные в основном тромбозом (n = 1 772; 85%), тогда как инфекционные осложнения у 8,9 (54,2%) пациентов состояли из инфекций местного доступа (n = 331; 61%) и сепсиса или бактериемии (n = 211; 39%) [8].

Пациенты с катетером имели более высокий риск поздних неинфекционных осложнений, местных и системных инфекций по сравнению с АВФ, но меньший риск ранних неинфекционных осложнений. V. Premuzic и соавт. в проспективном исследовании выявили связь тромбозов АВФ с гипопротеинемией (уровень сывороточного белка менее 65 г/л). При этом 734 пациентам было выполнено формирование АВФ, функционировавшие через 2 года наблюдений у 497 (67,7%) пациентов, а в 21,8 (160%) случаях наблюдался тромбоз фистульной вены. Преобладали пациенты с сахарным диабетом (29,5% против 22,5%) и множественной миеломой (5,6% против 1,4%). M.E. Memetoglu и соавт. ретроспективно изучили 313 артериовенозных фистул. Ранний послеоперационный тромбоз зафиксирован у 61 (19%) пациента. У пациентов с заболеваниями периферических артерий с высокими значениями С-реактивного белка риск тромбоза был статистически значимо выше [9]. Исследование «случай — контроль», проведенное A. Farber и соавт., в 32 (5,3%) случаях тромбозов среди 602 прооперированных пациентов выявило зависимость ранних тромбозов артериовенозной фистулы с женским полом, малым диаметром вены и использованием протамина. В проспективном исследовании J. Nakata и соавт. использовали такие показатели, как средняя скорость кровотока по АВФ: на предплечье – 25 ± 18 мл/мин.; в области локтя – 87 ± 52 мл/мин. Из 139 пациентов тромбоз был выявлен у 36% в течение первого года и у 48,8% – в течение двух лет наблюдения. При этом установлена связь с диабетом и возрастом старше 75 лет. Такое осложнение, как тромбоз сосудистого доступа для гемодиализа, как ранний в течение 1 месяца, так и более длительно функционирующий – поздний тромбоз, как вопрос остается актуальным для его разрешения на сегодняшний день [10].

Заключение

Частой причиной ранней дисфункции сосудистого доступа для гемодиализа является ее тромбоз. Вне зависимости от техники формирования анастомоза используемых сосудов, анатомической зоны, использования протезов, вариантов контроля за состоянием работы фистулы, процент тромбозов остается на уровне 30% в течение первого года (от 1,7% до 56,1% при наличии факторов риска), по данным различных авторов. Считаем, что приоритет за формированием нативных артериовенозных фистул на не доминантном предплечье пациента.

Важным остается обучение среднего медицинского персонала раннему выявлению проблем сосудистого доступа. Использование классических методов пункции сосудистого доступа по типу: модель «веревочной лестницы» и метод чередующих участков [11]. Контроль за методом пункции остается за врачом амбулаторного центра гемодиализа [12].

Наш опыт показывает применение пероральных антикоагулянтов у пациентов на заместительной почечной терапии для профилактики развития венозных тромбоэмболических осложнений как безопасный и эффективный метод. Применение пероральных антикоагулянтов у пациентов после проведения реконструктивных операций на сосудистый доступ возможно, эффективно (отсутствие раннего тромбоза сосудистого доступа) [13]. Но обязателен контроль риска кровотечения и обязательно соотношение риска и пользы при применении.

Проведение тромбэктомии из сосудистого доступа и возможная реконструкция в раннем периоде развития осложнения (1-2 сутки) показывает положительные результаты [14]. Предоставляет возможность пациентам продолжать гемодиализ через сосудистый доступ, в течение суток после восстановления, без необходимости установки катетера в центральные вены. С целью ранней профилактики тромбоза постоянного сосудистого доступа возможно применение пероральных антикоагулянтов в профилактических дозировках [15], но необходимо вести контроль риска кровотечения и убедиться в безопасности применения для конкретного пациента.

На сегодняшний день остаются не решенными до конца вопросы о способах ранней профилактики осложнений сосудистого доступа для гемодиализа как на этапе первичного формирования артериовенозной фистулы, так и при ее использовании уже в амбулаторных центрах при проведении процедуры программного гемодиализа.

Источник