Тонкий эндометрий — симптомы и лечение
Что такое тонкий эндометрий? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Герасименко Е. Э., гинеколога со стажем в 4 года.
Определение болезни. Причины заболевания
«Тонкий» эндометрий — это состояние, при котором толщина внутреннего слоя матки (эндометрия) на момент овуляции составляет менее 7 мм, что негативно влияет на наступление беременности как при естественном оплодотворении, так и при использовании вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). В норме в этот период толщина эндометрия колеблется от 8 до 12 мм.
Краткое содержание статьи — в видео:
«Тонкий» эндометрий не является самостоятельным заболеванием, это следствие патологических процессов в матке, ассоциированных с бесплодием. Причина «тонкого» эндометрия — снижение его рецептивности, т. е. способности рецепторов воспринимать сигналы от биологически активных молекул (гормонов, ферментов, факторов роста, цитокинов, интерлейкинов). Восприимчивость к биологически активным молекулам, в свою очередь, определяет способность эндометрия к имплантации (прикрепления плодного яйца к эндометрию) .
Чтобы понять, что такое «тонкий» эндометрий, нужно иметь представление о строении матки, которая представлена тремя слоями:
- наружный слой (серозная оболочка, или периметрий);
- срединная оболочка (мышечный слой, или миометрий);
- внутренняя выстилка полости матки (эндометрий).
Эндометрий, в свою очередь, состоит из двух слоёв:
- Наружного (функционального) слоя, основной ролью которого является обеспечение наиболее благоприятных условий для прикрепления плодового яйца. Под действием стероидных (половых) гормонов его толщина меняется в течение менструального цикла, а при отсутствии наступления беременности данный слой отторгается (начинается менструация).
- Внутреннего (базального) слоя, который служит источником восстановления функционального слоя. В базальном слое содержится большое количество кровеносных сосудов и нервных волокон.
В таблице отражено, как именно меняется толщина эндометрия в зависимости от дня цикла:
Большинство авторов под «тонким» эндометрием понимают сонографически определяемую (на УЗИ) толщину эндометрия менее 7 мм в день овуляции или в день введения инъекции хорионического гонадотропина (ХГЧ) в свежих циклах ЭКО и/или в день старта начала применения прогестерона в криопротоколе ЭКО [11] .
Факторы, которые снижают рецептивность эндометрия:
- нарушение анатомического строения матки (седловидная, двурогая матка и т. д.);
- сочетанная гинекологическая патология: миома матки, аденомиоз, или эндометриоз матки ( прорастание эндометрия в толщу мышечного слоя матки) ;
- соматические заболевания (анемии, коагулопатии, заболевания щитовидной железы и т. д.);
- аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, иммунодефицитные состояния и т. д.);
- наследственные и приобретённые тромбофилии (нарушения системы свёртываемости крови);
- генетические аномалии;
- воспалительные заболевания органов малого таза (в частности хронический эндометрит, синдром Ашермана).
Это основные факторы, препятствующие адекватному приросту толщины функционального слоя эндометрия к моменту овуляции, что сопровождается неудачами процесса имплантации [2] [4] [9] .
В 2006 году лауреат Нобелевской премии Роберт Эдвардс представил на заседании Королевского общества акушеров-гинекологов свой доклад на тему: «Имплантация эмбриона: последний барьер для вспомогательных репродуктивных технологий?». В докладе были наглядно отражены успехи современной медицины, однако основным камнем преткновения было и остаётся по сегодняшний день отсутствие имплантации при переносе эмбриона хорошего качества. Именно отсутствие имплантации вследствие тонкого эндометрия обусловливает около 70 % неудач при лечении бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) [10] .
В последние годы врачи акушеры-гинекологи и репродуктологи всего мира активно обсуждают влияние так называемого «тонкого» эндометрия на фертильные возможности женщин (способность производить жизнеспособное потомство). При том термин этот не унифицирован и разные учёные подразумевают под ним различную толщину внутренней выстилки тела матки, и соответственно, приводят разную частоту встречаемости данного симптома.
Симптомы тонкого эндометрия
Маточное бесплодие чаще всего связывают с воспалительными заболеваниями органов малого таза, а к формированию «тонкого» эндометрия обычно приводит воспаление внутренней выстилки матки — эндометрит и синдром Ашермана (образование синехий в полости матки) [12] . При остром течении эндометрита возникают такие симптомы, как повышение температуры, патологические выделения из половых путей, нарушение менструального цикла, тянущие боли внизу живота, усиливающиеся при половом контакте, подъёме тяжестей, физической активности.
Хроническое течение данного заболевания ассоциировано с отсутствием ярко выраженной симптоматики. Однако есть опорные точки, которые помогают врачу заподозрить наличие данной патологии у пациентки. В группе риска по наличию хронического эндометрита находятся женщины, перенёсшие оперативные вмешательства на органах малого таза, особенно сопровождающиеся выскабливанием полости матки (аборт, вакуум-аспирация). Неразвивающаяся беременность, даже при самостоятельном опорожнении содержимого полости матки, также может спровоцировать развитие хронического воспалительного процесса. Учитывая стёртую клиническую картину, на приём к врачу обращаются женщины с таким осложнением, как нарушение репродуктивной функции в виде бесплодия, включая неэффективность ЭКО и привычное невынашивание беременности (ПНБ) [2] .
Клинически значимые наследственные и приобретённые тромбофилии сопровождаются чаще всего эпизодами тромбоэмболических осложнений (инсультами, инфарктами, варикозом, ТЭЛА) у пациентки или родственников первой линии родства младше 50 лет. Такие осложнения могут сопровождаться нарушением кровообращения в маточных сосудах. Однако нарушение кровотока чаще возникает из-за склеротических изменений сосудов (разрастания в них соединительной ткани) на фоне хронического воспалительного процесса.
Неправильная работа функционального слоя эндометрия и нарушение его перфузии (кровоснабжения) могут быть связаны с аденомиозом и миомой матки. Чаще всего клиническими признаками данной группы заболеваний являются: дисменорея (боли в области малого таза при менструации), обильные кровотечения, кровянистые выделения за несколько дней до менструации и после её завершения, хроническая тазовая боль, неприятные ощущения при половом акте, циклические диспептические расстройства (расстройства пищеварения), хроническая усталость.
Патогенез тонкого эндометрия
Рецептивность эндометрия — это способность эндометрия принять внедряющуюся бластоцисту (зародыш на ранней стадии развития) [3] [4] . Понятие «рецептивность эндометрия» также можно рассматривать как процесс сложного взаимодействия и многоуровневого «диалога» между эндометрием и эмбрионом в специфический период — окно имплантации. Этот период характеризуется максимальной готовностью эндометрия принять плодное яйцо. Чаще всего окно имплантации длится 4 дня: с 6 по 10 день после пика секреции лютеинизирующего гормона (ЛГ), который сопровождается овуляцие й (20-24 день цикла при 28-дневном менструальном цикле) [13] .
При хроническом эндометрите к срыву имплантации может приводить как формирование неполноценного имплантационного окна, так и его десинхронизация — сдвиг процесса созревания эндометрия по времени.
Нормальная имплантация эмбриона невозможна без определённых биологически активных веществ (молекул адгезии, цитокинов, факторов некроза опухолей, факторов роста, лейкоз-ингибирующего фактора, ХГЧ, металлопротеиназ, нормальной экспрессии генов HOXA). Здоровые эпителиальные клетки эндометрия секретируют эндометриальный альфа-2-микроглобулин фертильности, обеспечивающий локальную иммуносупрессию (подавление иммунитета) и нормальную инвазию (внедрение) бластоцисты.
При наличии воспалительного процесса эпителиальные клетки теряют способность к адекватной функциональной трансформации. В таких патологических условиях вырабатываются вещества (провоспалительные цитокины), которые оказывают прямое деструктивное действие на трофобласт (наружный клеточный слой бластоцисты) и таким образом препятствуют нормальной имплантации.
При аденомиозе патогенез несколько иной и включает следующие основные звенья:
- Локальная гиперэстрогения (повышение уровня эстрогенов).
- Резистентность к прогестерону (нечувствительность клеточных рецепторов к прогестерону). При имплантации эмбриона прогестерон уменьшает иммунную реакцию, чтобы позволить организму принять эмбрион.
- Местная аутоиммунная воспалительная реакция.
На фоне этих процессов происходит изменение кровоснабжения матки. Такое патологическое перераспределение кровотока постепенно истощает резерв сосудистого русла органа. В результате этого снижается кровоснабжение эндометрия, что приводит к хронической локальной гипоксии (недостатку кислорода) с формированием регенераторно-пластической недостаточности ( неспособности эндометрия самовосстанавливаться). При этом эндометрий не достигает нужной толщины и правильной структуры в течение цикла.
Миома матки сопровождается локальным нарушением гормонального, иммунного и цитокинового статуса, что также нарушает способность эндометрия самостоятельно восстанавливаться. Эти патологические изменения приводят к повреждению матки во всех звеньях: метаболическом, рецепторном, сосудистом и иммунологическом, что в целом крайне негативно влияет на репродуктивную функцию [2] .
Классификация и стадии развития тонкого эндометрия
Несмотря на огромный прогресс современной медицины, все детали взаимодействия эндометрия и эмбриона до сих пор до конца не ясны. Выявлено огромное количество факторов, отвечающих за успешность процесса имплантации, однако ни один из методов их диагностики и коррекции в настоящий момент не оправдал себя на практике и рутинно не используется. Даже такая, казалось бы, чёткая характеристика эндометрия, как толщина, вызывает множество споров между учёными всего мира.
В литературе имеются противоречивые мнения насчёт того, какой должна быть толщина эндометрия для наступления беременности. По данным исследователя Петра Ковача и его коллег, вероятность наступления беременности была наиболее высокой при толщине эндометрия больше 10 мм [14] . Есть сведения, что для успешной имплантации толщина эндометрия должна быть не менее 7 мм [15] [16] . Другие исследователи указывают значение показателя не менее 8 мм [17] [18] . Однако есть сообщения об успешной имплантации даже при толщине эндометрия менее 4 мм [19] . Некоторые авторы, основываясь на таком феномене, как внематочная беременность, считают, что между толщиной эндометрия и вероятностью наступления беременности вообще нет связи [20] .
Учитывая отсутствие уверенной доказательной базы и противоречивые мнения учёных, общепринятая классификация «тонкого» эндометрия отсутствует. Однако заслуживает внимания диссертация кандидата наук Файзуллиной Дианы Ильдаровны, где для удобства работы врачей амбулаторной службы предложена следующая классификация:
- первый тип гипоплазии эндометрия — значительное снижение толщины эндометрия (менее 5-6 мм) при нормальных значениях кровоснабжения матки (характерно для гормонально зависимой гипоплазии эндометрия);
- второй тип — кроме уменьшения толщины эндометрия менее 5-6 мм, наблюдаются низкие показатели допплерометрии (исследования кровотока на УЗИ) в базальных и спиральных артериях миометрия (характерно для локальных иммунных нарушений в эндометрии).
Стадии развития «тонкого» эндометрия соответствуют стадиям заболеваний, послуживших фоном данной патологии (хронического эндометрита, аденомиоза, миомы матки).
Осложнения тонкого эндометрия
Основными осложнениями такого феномена, как «тонкий» эндометрий, является бесплодие, многочисленные отрицательные попытки ЭКО, невынашивание беременности, что очень сильно сказывается на психоэмоциональном состоянии пары. Длительное и неэффективное лечение хронического воспалительного процесса, аденомиоза и миоматозных узлов может привести к потере времени, вследствие чего снижается качество и количество яйцеклеток и, как следствие, жизнеспособных эмбрионов.
Однако необходимо учитывать, что бездействие при наличии вышеперечисленных патологий может осложниться усугублением воспалительного процесса, развитием синехий (спаек) в полости матки (синдром Ашермана), прогрессированием аденомиоза, ростом миоматозных узлов. Это приводит к возникновению аномальных маточных кровотечений, анемии, нарушению кровоснабжения и функционирования соседних органов, снижению работоспособности и общего самочувствия. Также наличие таких процессов ухудшает визуализацию женских репродуктивных органов на УЗИ, приводя к ложноположительным или ложноотрицательным результатам при подозрении на опухоли яичников, гиперплазию эндометрия и т. д. [1] [2] [4] [8] .
Диагностика тонкого эндометрия
Скрининговым методом, без которого невозможно обойтись при оценке состояния репродуктивной системы женщины, является УЗИ органов малого таза. Для косвенной оценки рецептивности эндометрия, его способности менять структуру и толщину под воздействием половых стероидов необходимо проводить данное обследование на 21-23 день при общей длительности менструального цикла 28 дней. Толщина эндометрия более 7,3 мм, согласно клиническими рекомендациям, является адекватной для наступления и развития беременности, однако, как сказано выше, данное значение не общепринятое. Такие патологии полости матки, как хронический эндометрит, полипы эндометрия, внутриматочные синехии, лучше визуализируется с 7 по 11 день цикла.
В ряде работ показано, что измерение интраэндометриального кровотока при допплерометрии играет важную роль в косвенной оценке рецептивности эндометрия, и результаты данного исследования важны для прогнозирования успеха имплантации.
Наиболее эффективными методами диагностики патологических состояний в эндометрии является пайпель-биопсия и иммуноморфологическое (гистологическое) исследование эндометрия [2] . Материал из полости матки, представляющий собой непосредственно эндометрий, при пайпель-биопсии берут с помощью пайпель-трубочки с вакуумной системой. Процедура делается без наркоза. Также материал может быть взят во время гистероскопии кюреткой (делается под наркозом).
Диагностическими критериями хронического эндометрита являются:
- наличие воспалительных инфильтратов (скоплений клеточных элементов с примесью крови и лимфы) и их локализация во всех отделах функционального слоя эндометрия;
- клеточный состав инфильтрата с наличием плазматических клеток (клеток иммунной системы из класса лейкоцитов);
- очаговый фиброз стромы (появление очагов рыхлой соединительной ткани) и склероз стенок спиральных артерий эндометрия (уплотнение и замещение нормальной ткани соединительной), что характерно для длительно текущего воспаления.
Для непрямой оценки рецептивности эндометрия в дополнение к гистологической оценке его структуры в последнее время исследуют маркеры рецептивности, определяющие его имплантационный потенциал (интегрин, муцин-1, лейкоз-ингибирующий фактор, экспрессия генов HOXA10). В настоящий момент исследование маркеров рецептивности рутинно не используется ввиду противоречивых результатов обзора литературных данных.
Наиболее точно визуально оценить состояние полости малого таза, взять материал для гистологического исследования, а также одномоментно произвести лечебные мероприятия (рассечение синехий, скретчинг эндометрия — выполнение нескольких небольших насечек на слизистой оболочке матки) позволяет такой метод, как лечебно-диагностическая гистероскопия [2] . Женщину вводят в наркоз, вставляют зеркало, расширетялями Гегара расширяют цервикальный канал, вводят в полость матки жидкость, чаще это физиологичексий раствор. Далее вводят оптическую систему — гистероскоп, на экране хирург видит всю полость матки изнутри и проводит необходимые манипуляции: рассекает синехии, берёт соскоб с подозрительных участков, удаляет полипы и т. д.
Лечение тонкого эндометрия
При органическом поражении матки (аденомиоз, миома) первоначально необходимо проводить патогенетическую терапию основного заболевания, которая может включать консервативное или хирургическое лечение или сочетание данных подходов. При поражении матки (аденомиоз III-IVстепени, миома больших размеров, синдром Ашермана, не поддающийся коррекции), особенно в позднем репродуктивном возрасте (45 лет и старше), оправдана реализация фертильности посредством программы суррогатного материнства [2] .
При тяжёлой регенераторно-пластической дисфункции эндометрия (гипоплазии) показана реабилитационная циклическая гормональная терапия в течение как минимум 6 месяцев или до момента наступления беременности. Терапия включает:
- Препараты эстрогенов, отвечающие за рост функционального слоя. Преимущество имеют трансдермальные формы (гель, пластырь).
- Препараты прогестерона, обеспечивающие полноценную секреторную трансформацию (дидрогестерон, микронизированный прогестерон).
Антибактериальная, противовирусная, антимикотическая терапия при лечении хронического эндометрита проводится при выявленном возбудителе в полости матки. Однако из-за повышенной резистентности (устойчивости) микроорганизмов, образования устойчивых биоплёнок и микробно-вирусных ассоциаций подобрать препарат не так просто. Это должен делать только лечащий врач на основании анамнеза, клинической картины, лабораторных и инструментальных методов обследований, а также знаний о взаимодействиях между препаратами.
Патогенетически оправданным можно считать использование корректоров микроциркуляции (антикоагулянты, антиагреганты, ангиопротекторы), которые улучшают транспорт клеток крови и веществ к тканям и от тканей. Однако на сегодняшний день нет убедительной доказательной базы, несмотря на публикации, демонстрирующие клиническую пользу их применения, особенно при ЭКО.
Доказана поддержка второй фазы цикла (лютеиновой) препаратами прогестерона в комплексном лечении хронического метроэндометрита (воспаления слизистой и мышечной оболочек маточной стенки).
Недостаточная эффективность противовоспалительной терапии отчасти может быть обусловлена затруднённым поступлением лекарственных средств в очаг воспаления. Имеются сведения об успешном применении конъюгированной гиалуронидазы. Этот препарат помогает уменьшить фиброз и стимулирует правильную работу слоёв эндометрия в динамике менструального цикла.
Возможно применение следующих методов лечения:
- иммуномодулирующего лечения;
- мэлсмонтерапии — терапии препаратом Мэлсмон (гидролизат плаценты);
- эфферентных методов терапии (ультрафиолетового и лазерного облучение аутокрови);
- физиотерапии (магнитотерапии, ультразвуковой кавитации, низкочастотной лазеротерапии, импульсной электротерапии, озонотерапии).
Эти методы не имеют убедительной доказательной базы, но клинически они хорошо зарекомендовали себя среди российских специалистов при лечении «тонкого» эндометрия на фоне хронического эндометрита. Однако при наличии у пациентки миомы матки, аденомиоза и других индивидуальных особенностей применение этих методов ограничено, так как может привести к ухудшению состояния. Консультация врача строго обязательна.
Несмотря на кажущуюся на первый взгляд противоречивость установлено, что травматизация эндометрия при биопсии или проведении скретчинга улучшает восстановительный потенциал эндометрия и положительно влияет на частоту наступления беременности в циклах ЭКО [2] .
Прогноз. Профилактика
Несмотря на значительные успехи, достигнутые в последние десятилетия в области репродуктивной медицины, эмбриологии и генетики, проблема бесплодного брака ещё далека от своего решения. Такое явление, как «тонкий» эндометрий, изучено не до конца. Нет однозначных ответов на вопросы о достаточной для имплантации толщине эндометрия, дополнительных методах обследования и методах лечения. Поэтому не всегда при наличии «тонкого» эндометрия удаётся назначить эффективную терапию. Успех проводимого лечения зависит от стадии развития заболевания, возраста пациентки, общего состояния организма женщины, психоэмоционального настроя и приверженности рекомендациям, полученным от врачей [4] .
Профилактикой заболеваний, приводящих к гипоплазии эндометрия, служит:
- полноценное, богатое витаминами и минералами питание;
- адекватный режим сна и отдыха;
- использование средств барьерной контрацепции (предохраняет не только от нежелательной беременности, но и от инфекционно-воспалительных заболеваний) и гормональной контрацепции (предупреждает или снижает выраженность аденомиоза и миомы);
- начало половой жизни после 18 лет;
- малое количество половых партнёров;
- своевременное осуществление репродуктивной функции (роды в период 20-35 лет);
- грудное вскармливание;
- благоприятная психоэмоциональная обстановка в семье и на работе.
В заключении хочется сказать, что каждая женщина индивидуальна, а один из постулатов медицины гласит, что лечить следует не болезнь, а пациента. Только персонифицированный подход к каждому конкретному клиническому случаю, а также доверительные отношения между доктором и пациенткой помогут добиться успехов в лечении такой сложной патологии, как «тонкий» эндометрий, а стремительно развивающийся научный прогресс в этом поможет.
Источник
