Экстубировать что это значит

Отлучение от механической вентиляции включает в себя постепенное снятие механической вентиляции и переход от аппаратного дыхания к самостоятельному дыханию. При краткосрочной вентиляции удаление вентиляционной поддержки не представляет особого труда. Прекращение респираторной поддержки у пациентов, перенесших тяжелые заболевания, в том числе долгие периоды ИВЛ, может оказаться очень сложной задачей.

Окончательное решение, является ли пациент все еще зависимым от вентиляционной поддержки, принимается на основе пробы спонтанного дыхания (ПСД). Допустимость ПСД оценивается в зависимости от характера дыхания, газообмена, гемодинамики и самочувствия пациента.

Время продолжительности ПСД может изменяться от нескольких минут у послеоперационных пациентов с повторными пробами, до нескольких часов у пациентов после длительной механической вентиляции. Осуществление систематического ПСД в форме протокола с ограниченным графиком может способствовать быстрому получению результата у отдельных пациентов.

а) Предпосылки для отказа от вентиляции у нейрохирургических больных. При решении об отлучении от ИВЛ необходим контроль ВЧД более 24 часов. При измерении оксигенация тканей мозга должна быть в некритическом диапазоне выше 15 мм рт.ст. Общие критерии для решения о прекращении ИВЛ:

— РаО₂ выше 60 мм рт. ст.

— FiO₂ ниже 0,5 ПДКВ/ППДДП ниже 8 см водн. ст.

— РаСО₂ должен быть равен 45 мм рт. ст.

— Нет острой полиорганной недостаточности

— Нет свежих изменений при рентгенографии органов грудной клетки.

б) Методы отказа от аппарата. Отказ от аппарата с использованием Т-образного метода является классической техникой. Вентилятор отключают и подают дополнительный увлажненный дополнительный кислород. Более сложный подход для пациентов, трудно отвыкающих, когда пациент все еще находится на искусственной вентиляции легких.

Режим ППДДП обеспечивает непрерывное положительное давление в дыхательных путях (например, 5 см водн. ст.) и низкий уровень давления поддержки (например, 5-10 см водн. ст.). С поддержкой давления, при отключении, все вдохи пациента активируются и давление ограничено. Высокий уровень поддержки давления обеспечивает практический полную поддержку вентиляции.

В случае неудачи обязательная частота дыхания устанавливается на аппарате и может быть снижена постепенно, требуя более спонтанных усилий дыхания для поддержания вентиляции. При вентиляции более недели обязательная ставка снижается до одного-двух вдохов в минуту. Если пациент переносит эти условия, то может быть рассмотрено ПСД.

в) Критерии экстубации. При успешном отлучении от аппарата пациент готов к экстубации при достаточном уровне бдительности, контроле слюноотделения и адекватной защите рефлекса дыхательных путей. Чаще всего успешный отказ и экстубация совпадают по времени. Однако пациенты с поражением ствола головного мозга или нарушением сознания вполне могут дышать без респираторной поддержки, но все еще необходима временная или постоянная защита дыхательных путей с помощью трахеостомии.

Схема прекращения искусственной вентиляции легких (ИВЛ)

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

— Посетите весь раздел посвященной «Нейрохирургии.»

Источник

Экстубация трахеи

Статистические данные показывают, что количество осложнений, когда проводится экстубация трахеи, не уменьшилось за последнее время, в отличие от осложнений, связанных с интубацией. Это связано с тем, что для интубации разработан четкий протокол, в котором указан алгоритм ее проведения и показания. Что касается экстубации трахеи, остался ряд спорных вопросов, обсуждение и исследование которых еще продолжается.

Что такое экстубация трахеи

Экстубация трахеи – извлечение интубационной трубки после наркоза, при восстановлении самостоятельного адекватного дыхания больного. Обычно принято экстубировать больного после восстановления сознания и рефлексов. Для проверки анестезиолог просит больного открыть глаза, сжать пальцы, показать язык. Если больной выполняет эти действия, то это говорит о декураризации (прекращение действия миорелаксантов).

У некоторых пациентов восстановление адекватного дыхания замедлено, но в то же время может возникнуть рефлекторная реакция на интубационную трубку. В результате этого возникает кашель, задержка дыхания при санации, двигательные реакции, бронхоспазм и ларингоспазм. В некоторых случаях снять рефлекторную реакцию на интубационную трубку помогает впрыскивание в нее раствора лидокаина.

Экстубтровать больного до полного восстановления дыхания нельзя, это может привести к аспирации рвотных масс, снижению вентиляции легких, гипоксии и гиперкапнии.

Показания и противопоказания

Точно определить показания к экстубации трахеи сложно, поэтому пациента экстубируют когда:

нет нейромышечной блокады, и больной выполняет команды анестезиолога, но еще не полностью вышел из наркоза, сразу засыпает;
не было проблем с интубацией;
нет риска аспирации (желудок пустой).

Экстубацию пациента без полного восстановления сознания не проводят, если у него отмечается:

остаточная кураризация, пациент выполняет команды врача, но с трудом;
были трудности с интубацией;
полный желудок;
цианоз (посинение) конечностей, ногтевых фаланг и других частей тела, что говорит о недостаточной оксигенации;
при состояниях, увеличивающих повышенное внутрибрюшное давление (беременность, асцит, ожирение).

В некоторых случаях можно после санации спустить манжету интубационной трубки, но не при полном желудке. Экстубацию трахеи проводят только после полного восстановления сознания и снятия нейромышечного блока.

Пациенту показана продленная интубация, если у него наблюдаются:

гипоксия, гиперкапния, гипотермия;
остаточная кураризация, затруднения в выполнении команд анестезиолога;
осложнения со стороны дыхательных путей (отек, параличи голосовых связок, ослабленный кашлевой рефлекс);
нестабильная гемодинамика.

Такое состояние может быть у ослабленных больных, при продолжительных операциях. Больного перемещают в реанимационное отделение или палату интенсивной терапии.

Техника проведения

Обычно экстубацию трахеи принято проводить на боку, со спущенным головным концом, во избежание аспирации, в настоящее время такой метод используется у детей. У взрослых ее нередко делают в горизонтальном положении на спине, или с приподнятым головным концом, что облегчает дыхание и снижает риск аспирации, при лишнем весе, заболеваниях легких.

Когда показана экстубация трахеи, алгоритм действий следующий:

проводят санацию (очищение) трахеи и ротовой полости;
спускают манжету интубационной трубки;
извлекают трубку в конце вдоха больного, когда голосовая щель открыта.

Осложнения

Во время экстубации трахеи могут возникнуть различные осложнения, в том числе травмы трахеи бронхов и ларингеальных связок. Поэтому при использовании двухпросветных трубок желательно заменить их на интубационную трубку с меньшим диаметров, пока пациент находится под общим обезболиванием.

Основными осложнениями экстубации трахеи бывают:

нарушения сердечнососудистой деятельности (повышение артериального давления, тахикардия, снижение сердечного выброса);
нарушения дыхания (гипоксия, гиперкапния);
обструкция (непроходимость) дыхательных путей (бронхоспазм, ларингоспазм, отек гортани, паралич или дисфункция голосовых связок):
отек легких.

Осложнения могут возникнуть и при операциях на гортани вследствие повреждения манжеты, прошивания трубки или механического повреждения тканей при извлечении. При продолжительной интубации возможно размягчение хрящей – трахеомаляция.

Экстубация трахеи, методика проведения которой еще претерпевает изменения в связи с постоянно проводимыми исследованиями, – серьезная процедура. Нужно быть готовым к реинтубации и выявлять категории больных с высоким риском возникновения осложнений.

Я создал этот проект, чтобы простым языком рассказать Вам о наркозе и анестезии. Если Вы получили ответ на вопрос и сайт был полезен Вам, я буду рад поддержке, она поможет дальше развивать проект и компенсировать затраты на его обслуживание.

Источник

Экстубация трахеи

Ключевые положения

Проблемы, связанные с пробуждением и экстубацией, случаются чаще, чем при интубации; многие аспекты спорны при отсутствии четких протоколов и рекомендаций.
Главной задачей ведения всех постэкстубационных осложнений со стороны дыхательных путей является быстрая и эффективная подача кислорода.
Для гладкого пробуждения можно использовать введение в подманжеточное пространство раствора или спрея местного анестетика.
Ларингоспазм — наиболее частая и иногда представляющая угрозу для жизни причина постэкстубационной обструкции дыхательных путей.
Требуется разработка специальных алгоритмов для ведения пациентов с высоким риском постэкстубационных осложнений.

Респираторные осложнения после экстубации трахеи происходят в три раза чаще, чем во время интубации индукции анестезии (4.6% vs 12.6%)[1]. Анализ закрытых судебных исков из базы данных Американского общества анестезиологов показал, что смерть и повреждение мозга при индукции анестезии снизился с 62% исков за период 1985-1992гг до 35% за 1993-1999гг. Это может быть отражением широкого внедрения рекомендаций по ведению дыхательных путей, которые преимущественно относятся к индукции анестезии. Напротив, число исков по поводу смерти и повреждения мозга, связанных с поддержанием анестезии, пробуждением и экстубацией осталось почти на том же уровне. Разработка специальных протоколов для периодов высокого риска должна улучшить безопасность пациента. В этой статье приводится обзор противоречий и проблем, связанных с пробуждением и экстубацией после анестезии.

Экстубация трахеи: в сознании или в наркозе?

Определяясь с моментом экстубации следует решить два вопроса: имелись ли какие-либо трудности при достижении контроля над дыхательными путями и насколько высок риск аспирации. Общее правило — пациентов следует экстубировать в сознании. Небольшое число исследований, включающих детей, показало, что при экстубации в сознании частота осложнений выше, как результат повышенной реактивности верхних дыхательных путей [1]. Тем не менее, конечной точкой бодрствования в этих исследованиях было принято восстановление глотания, но частота респираторных осложнений разительно снижалась, если экстубация производилась при самостоятельном дыхании у пациентов, которые могли открывать глаза [3].

Экстубация в состоянии глубокой анестезии снижает стимуляцию сердечно-сосудистой системы, уменьшает частоту кашля и беспокойства из-за наличия трубки. В то же время, была выше частота респираторных осложнений вне зависимости от типа операции [1]. Систематический подход к экстубации показан на Рис.1.

Положение пациента

Не смотря на прогресс в анестезиологии, частота аспирации в периоперационный период за последние три десятилетия не снижается, и варьирует от 2.9 до 10.2 на 10000 анестезий [4]. Летальность у таких пациентов от 0 до 4.6% [4]. Традиционно экстубация выполняется в положении на левом боку с опущенным головным концом, что позволяет поддерживать проходимость дыхательных путей за счет положения языка на расстоянии от задней стенки глотки и также предохраняет от аспирации. Ларингоскопия и реинтубация в таком положении для опытного анестезиолога может быть вполне удобной [5].

Практика экстубации в положении на спине полусидя противоречива. Предполагаемая целесообразность ее применения у пациентов с пустым желудком после анестезии препаратами короткого действия, на настоящий момент, не имеет доказательств, безопасности по сравнению с традиционной методикой. Тем не менее, относительная легкость реинтубации в положении на спине делает заслуживающим внимания применение положения с приподнятым головным концом (обратное положение Тренделенбурга – прим. перев.) у пациентов после трудной интубации, тучных или с хроническими заболеваниями дыхательной системы [5,6]. У таких пациентов и у тех, которым проводились вмешательства на верхних дыхательных путях, приподнятый головной конец также облегчает самостоятельное дыхание и экскурсию диафрагмы, способствует эффективному кашлю, повышает функциональную остаточную емкость (ФОЕ), улучшает дренаж лимфы и уменьшает отек дыхательных путей. Последние практические рекомендации предписывают для пробуждения и экстубации у пациентов с синдромом сонного апное положение на боку, полусидя или любое другое кроме горизонтального положения на спине.

Экстубация в прон-позиции может быть необходима после спинальных операций. Имеется методика, когда после реверсии нейромышечного блока добиваются восстанавления ритмичного самостоятельного дыхания еще до пробуждения, затем подачу анестетика прекращают и пробуждение происходит без какой-либо стимуляции. Экстубация выполняется, когда пациент в состоянии открыть глаза или совершать целенаправленные движения [7].

У детей экстубация до окончания анестезии в положении на боку для пробуждения остается общепринятой практикой [3].

Выбор момента экстубации

Ikary и Saaki показали, что порог возбуждения ларингеальных приводящих нейронов вовлекаемых в механизм ларингоспазма синусоидально варьирует на протяжении дыхательного цикла. Средний порог закрытия голосовой щели повышен во время вдоха. Таким образом, для предотвращения травмы и ларингоспазма экстубация обычно выполняется в конце вдоха, когда голосовая щель полностью открыта. Рутинными мерами до экстубации являются прямая ларингоскопия, санация ротоглотки, подача 100% кислорода, увеличение потока свежего газа для элиминации ингаляционных агентов и вентиляция с положительным давлением на момент экстубации для предотвращения ателектазов.

Двухпросветные трубки

Извлечение двухпросветных трубок может осложниться повреждением мембранозной части трахеи, разрывом бронхов и невозможностью экстубации после продолжительных операций. Двухпросветные трубки сложнее удалить, поскольку они, как более жесткие, толстые и длинные, могут стать причиной трахеобронхиальной травмы. Часто в конце операции их заменяют под общей анестезией на однопросветные трубки для послеоперационной вентиляции и отсроченной экстубации. Это можно упростить, используя полый трахеальный катетер для переинтубации, позволяющий проводить инсуфляцию кислорода или фибробронхоскоп с каналом для инсуфляции. Фиброоптические ларингоскопы [WuScope (Pentax Precision Instruments, Orangeburg,NY)] также используются для установки и замены трубок под визуальным контролем [9].

Закусывание эндотрахеальной трубки во время пробуждения

Часто орофарингеальный воздуховод Гведела, установленный вместо кляпа, пока уровень анестезии еще достаточно глубок, обеспечивает безопасную вентиляцию через трахеальную трубку во время пробуждения. В качестве альтернативы, трубку оставляют на месте со сдутой манжеткой, таким образом, пациент может дышать помимо трубки, если закусит ее при пробуждении. Шатающиеся зубы, коронки и мостовидные протезы потенциально опасны, и должны быть тщательно осмотрены и пересчитаны в случае, если пациент закусит трубку или воздуховод. В качестве носоглоточного воздуховода при пробуждении может служить назотрахеальная трубка, подтянутая в носоглотку.

Где следует выполнять экстубацию?

Остаются некоторые противоречия относительно оптимального места для проведения экстубации и практики транспортировки из операционной в палату пробуждения. В Великобритании 65 — 91% экстубаций предпринимаются в операционной [6]. Исследование Anaesthetic Incident Monitoring Study (8372 пациентов) обнаружило частоту инцидентов 5% у больных в рекавери, половина из которых случилась с пациентами ASA I — II класса и 43% проблем были со стороны дыхательных путей. И хотя многие больницы сейчас привлекают подготовленный персонал палат пробуждения к проведению экстубации, полнота ответственности остается за анестезиологом [5].

В нескольких исследованиях обнаружено снижение сатурации при транспортировке из операционной в рекавери, даже в случаях, когда больным подавался кислород [1]. На момент прибытия в рекавери до 20% пациентов могли иметь сатурацию менее 92%. Не смотря на подачу 40% кислорода через лицевую маску, у 15% пациентов сатурация будет более 30 секунд снижаться

Проблемы, связанные с экстубацией

Механические причины трудной экстубации

Возможными причинами, по которым невозможно извлечь эндотрахеальную трубку, являются невозможность сдуть манжетку вследствие повреждения пилотной трубки, травма гортани, грыжа манжетки, адгезия к трахеальной стенке или хирургическая фиксация трубки к прилежащим структурам. Последствия могут быть различными: от аспирации до фатального кровотечения, при применении избыточной силы. Ситуация обычно разрешается с помощью транстрахеальной пункции манжетки, или использования иглы, введенной в обрывок пилотной трубки, поворотом и подтягиванием трубки, использованием фиброскопа для диагностики, хирургического удаления фиксирующих швов.

Реакция сердечно-сосудистой системы

С экстубацией связано повышение артериального давления и частоты сердечных сокращений на 10-30% продолжительностью 5-15 минут [8]. У пациентов с ишемической болезнью сердца происходит снижение фракции выброса на 40-50%. Этот ответ может быть ослаблен фармакологическими методами, включающими: эсмолол (1,5 мг/кг внутривенно за 2-5 мин до экстубации), нитроглицерин, магнезия, инфузия пропофола, инфузия ремифентанила/алфентанила, лидокаин внутривенно (1 мг/кг в течение 2 мин), лидокаин 10% местно и периоперативно пероральный прием нимодипина с лабеталолом [7,8]. В качестве альтернативы, можно до экстубации заменить эндотрахеальную трубку на ларингеальную маску (см. далее).

Респираторные осложнения

Частота кашля и боли в горле во время пробуждения составляет от 38 до 96%. Для их минимизации применяются специальные методики. Наполнение манжетки трахеальной трубки жидкостью предотвращает перераздувание, как результат повышения температуры или диффузии закиси азота. Лидокаин 2% с раствором NaHCO3 1,4% или 8,4% имеет высокую способность дифундировать через манжетку поливинилхлоридной трубки (45-65% за 6 часов), безопасен и меньше раздражает дыхательные пути в случае разрыва манжетки, особенно, если используется NaHCO3 1,4% (более физиологический рН). Эта методика значительно снижает частоту болей в горле в течение 24 часов послеоперационного периода, а также кашель, беспокойство, двигательную реакцию на трубку и охриплость голоса во время пробуждения, не подавляя глотательного рефлекса[10]; это может быть хорошим решением для пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, повышенным внутриглазным и внутричерепным давлением и гиперреактивностью бронхов. У специальных трубок (LITA™, Sheridan, Hudson RCI) имеется дополнительная пилотная трубочка, с помощью которой можно инстиллировать раствор местного анестетика в гортань через 10 маленьких отверстий над и под манжеткой. Известно, что введение лидокаина через такую трубку уменьшает кашель до экстубации и необходимость седации в палате интенсивной терапии.

Ранняя послеоперационная гипоксемия может быть вызвана неадекватной минутной вентиляцией, обструкцией дыхательных путей, нарушением вентиляционно-перфузионных отношений, диффузионной гипоксией, постгипервентиляционной гиповентиляции, дрожью, подавлением гипоксической легочной вазоконстрикции и снижением сердечного выброса. По данным крупного исследования, включавшего >24000 пациентов, у 0,9% в PACU отмечались эпизоды гипоксии (SaO? 5мин) или значительная десатурация ( 80 лет) несет высокий риск возникновения безболевой ишемии миокарда, изменений на ЭКГ или делирия. На математической модели показано, что у взрослых в послеоперационном периоде десатурация до 85% и ниже происходит наиболее быстро (23с) по сравнению с апное у детей (46с) или у взрослых, не подвергавшихся хирургическому вмешательству (84с)[9]. Другое исследование, включавшее > 24000 пациентов детских больниц обнаружило, что гипоксемия была наиболее распространенным неблагоприятным явлением (0.34%) в послеоперационной палате у детей до 8 лет. Преоксигенация (100% кислород) перед экстубацией и подача высоких концентраций кислорода при транспортировке позволяет снизить частоту ранней постэкстубационной гипоксемии.

Высокая частота бронхоспазма при экстубации отмечается у злостных активных и пассивных курильщиков, пациентов, страдающих хронической обструктивной болезнью легких и детей с легкими формами респираторных инфекций.

Основной или дополнительной причиной постэкстубационной гипоксемии может быть остаточная кураризация, даже после реверсии и при использовании препаратов короткого действия.

Обструкция верхних дыхательных путей

Дифференциальный диагноз постэкстубационной обструкции верхних дыхательных путей включает (ОВДП) ларингоспазм, отек гортани, кровотечение и паралич/дисфункцию голосовых связок.

Ларингоспазм является наиболее распространенной причиной ОВДП после экстубации. Симптомы могут варьировать от легкого инспираторного стридора до полной обструкции дыхательных путей[11]. Это чаще случается у детей, подвергающихся операциям на дыхательных путях. Причиной ларингоспазма наиболее часто бывает раздражение кровью или слюной и вероятнее у пациентов в состоянии легкой анестезии, когда они не в состоянии ни предотвратить этот рефлекс, ни эффективно откашляться. У детей частота ларингоспазма может быть снижена, если укладывать их на бок и не беспокоить до полного пробуждения [3]. Для предотвращения ларингоспазма используются внутривенно магния сульфат (15 мг/кг в течение 20 мин) и лидокаин (1,5 мг/кг).

Отек гортани серьезная причина ОВДП у новорожденных и младенцев, что проявляется в течение 6 часов после экстубации инспираторным стридором [8]. Надсвязочный отек может смещать надгортанник кзади, блокируя голосовую щель на вдохе. Ретроаритеноидальный отек позади голосовых связок ограничивает их абдукцию на вдохе. Подсвязочный отек на 1 мм уменьшает поперечное сечение просвета гортани у новорожденных до 35%. Сопутствующие факторы риска включают плотно стоящие трубки, травму при интубации, продолжительность интубации более 1 часа, кашель на трубке, а также изменение положения головы и шеи во время операции. Это также типично для взрослых после продленной трансларингеальной интубации в критических состояниях. Лечение состоит из: (i) подачи теплой, увлажненной, обогащенной кислородом газовой смеси; (ii) эпинефрина 1:1000 через небулайзер (0,5 мл/кг, до 5 мл); (iii) дексаметазона 0,25 мг/кг с последующим введение 0,1 мг/кг через каждые 6 часов в течение суток; (iv) Гелиокс (60:40 или 80:20) временно стабилизирует дыхание, давая время для развития эффекта от других средств; (v) интубация трубкой меньшего размера в тяжелых случаях.

ОВДП может быть вызвана непосредственным сдавлением гематомой, в результате значительного отека гортани и глотки, как следствие венозного застоя или лимфостаза. Обычно требуется немедленное снятие швов, реинтубация и окончательная остановка кровотечения.

Причиной обструкции может быть механическое повреждение дыхательных путей, например, грубая санация, травматичная интубация или экстубация. Дислокация черпаловидных хрящей может проявиться как остро в виде ОВДП, так и позже изменением голоса или болью при глотании. Здесь требуется немедленная реинтубация с последующей аккуратной репозицией черпаловидных хрящей или продленная интубация.

Паралич голосовых связок является редкой причиной ОВДП. Это обычно происходит в результате повреждении блуждающего нерва при операциях на голове, шее и грудной полости, а также непосредственной травмы или сдавления в результате самой интубации. Односторонний паралич, проявляющийся осиплостью голоса в ранний послеоперационный период, можно вести консервативно, он обычно разрешается в течение нескольких недель, в зависимости от этиологии. Двусторонний паралич может стать причиной постэкстубационной ОВДП и требует немедленной реинтубации.

Нетипичная причина ОВДП — дисфункция голосовых связок, которая обычно наблюдается у молодых женщин после перенесенных респираторных инфекций или на фоне эмоционального стресса. Клинически проявляется ларингеальным стридором или хрипами, напоминающими астматические, но нечувствительными к бронхолитической терапии. Может потребоваться реинтубация или хирургический доступ к дыхательным путям. Окончательный диагноз устанавливают непосредственной визуализацией парадоксальной аддукции голосовых связок на вдохе.

Постобструктивный отек легких

Частота постобструктивного отека легких около 1 на 1000 анестезий; большинство пациентов — это дети или молодые здоровые взрослые. Обычно характерен эпизод ОВДП при пробуждении с последующим быстрым развитием респираторного дистресса, кровохарканием и билатеральными рентгенологическими признаками, подтверждающими отек легких. И клинические и рентгенологические симптомы обычно полностью и без последствий разрешаются в течение 24 часов, но также известно и о случаях прогрессирующего острого повреждения легких и смерти. Патофизиология неясна. Полагают, что это влияние сил Старлинга, возникающих из отрицательного интраальвеолярного давления, увеличенного наполнения камер сердца и кровоточивости из поврежденных легочных капилляров. Другие предполагаемы факторы это эффект гипоксемии и высвобождения катехоламинов на проницаемость альвеолярных капилляров, нарушение клиренса альвеолярной жидкости газообразными анестетиками. Лечение включает немедленное создание положительного давления в дыхательных путях и оксигенацию. Один из дифференциальных диагнозов — нейрогенный отек легких, имеющий сходную, но более тяжелую клинику, которая развивается в первые минуты и часы при тяжелых повреждениях ЦНС.

Трахеомаляция

Размягчение и эрозии трахеальных колец, приводящие к коллапсу трахеи и ОВДП, могут быть первичными и вторичными при длительном повреждении загрудинным зобом или другими опухолями, увеличенной вилочковой железой, сосудистыми мальформациями и при продленной интубации. Неудачная экстубация осложненная инспираторным стридором или хрипами на выдохе может быть первым признаком этого состояния. Методики экстубации включают экстубацию до пробуждения во избежание кашля и применение постоянного положительного давления (СРАР) для поддержания проходимости дыхательных путей.

Аспирация

Одна треть случаев легочной аспирации отмечается после экстубации. В мультицентровом проспективном исследовании включавшем около 200000 операций во Франции с 1978 по 1982 годы обнаружено, что 14 из 27 клинически значимых эпизодов аспирации случились после операции. Глоточный рефлекс, подавленный анестетиками, и функции гортани могут быть нарушены с невозможностью чувствовать инородный материал даже у вполне активных пациентов до 4 часов послеоперационного периода.

Выявление пациентов высокого риска

В группу риска относятся больные у которых ожидаются трудности при экстубации или вероятно, что им потребуется реинтубация. Пациенты с тяжелыми сердечно-легочными заболеваниями, врожденной и приобретенной патологией дыхательных путей, морбидным ожирением, обструктивным сонным апное, тяжелым гастро-эзофагеальным рефлюксом и пациенты, которым потребовалось несколько попыток для интубации — у них могут быть трудности и при экстубации. Дополнительные хирургические причины включают следующие: повреждение возвратного гортанного нерва (10,6% случаев рака щитовидной железы); гематома (0,1-1,1% после операций на гортани/щитовидной железе); отек или анатомические изменения после операций на голове и шее; операции в области задней черепной ямки; шинирование нижней челюсти; дренирование глубоких шейных и дентальных абсцессов [12].

Стратегия для трудной экстубации

Замена эндотрахеальной трубки на ларингеальную маску у релаксированных пациентов в глубокой анестезии

В то время как уровень анестезии еще достаточно глубок после экстубации устанавливается ларингеальная маска (ЛМ). Затем проводится реверсия нейромышечного блока и маска удаляется тогда, когда восстанавливается самостоятельное дыхание и пациент уже способен выполнять команды. Таким образом, удается избежать кашля и прессорной реакции на экстубацию, также меньше требуется манипулировать в дыхательных путях по сравнению с экстубацией и последующей установкой воздуховода Гведела [8,12].

Экстубация с помощью фибробронхоскопа

Эта методика может быть обоснованной при подозрении на паралич гортани, трахеомаляции или сопротивлении при извлечении трубки. Устанавливается ЛМ, как описано выше, и это позволяет восстановиться самостоятельному дыханию, пока пациент еще находится в состоянии анестезии. Затем гибкий бронхоскоп проводится через ЛМ. Это дает возможность визуализации анатомических структур и оценки функции гортани. Если необходимо, может быть выполнена реинтубация с помощью интубационного катетера Aintree, надетого на бронхоскоп. Последний затем удаляют вместе с ЛМ и реинтубируют пациент по катетеру[12].

Использование катетера для переинтубации (обратимая экстубация)

Эта стратегия особенно полезна при ожидаемой трудной реинтубации. Катктеры для замены трахеальных трубок (например, катетер Cook) — это длинные полые катетеры с коннекторами для высокочастотной и/или ручной вентиляции и респираторного мониторинга. У большинства из них есть сантиметровые отметки и рентгенконтрастные полоски, отверстия располагаются на конце или с боку в дистальной части. Введенные через просвет эндотрахеальной трубки, они позволяют экстубировать пациента. Самостоятельное дыхание, голос и кашель возможны помимо катетера, и он достаточно хорошо переносится больными, что делает возможным оставить его в трахее на случай возможной реинтубации до 72 часов. На Рис.2 показан алгоритм трудной экстубации, разработанный комиссией по ведению трудных дыхательных путей Американского общества анестезиологов.

Экстубация в палате интенсивной терапии

Экстубация в палате интенсивной терапии бывает как подготовленной, так и незапланированной. В большинстве случаев самоэкстубации интубация не нужна. В течение 24-72 часов после запланированной экстубации до 20% больных требуют реинтубации. Летальность среди пациентов после неудачной экстубации в 2,5-10 раз выше, чем у тех, которые были успешно экстубированы. Реинтубация в течение 12 часов после экстубации улучшает прогноз [13].

Прогнозирование неудачной экстубации

Клинические критерии отлучения от респиратора не подходят для прогнозирования результата (исхода) экстубации. Оценивается наличие рвотного рефлекса, сильного кашля при стимуляции санационным катетером и отсутствие избыточной секреции. Последние исследования показали, что неспособность открыть глаза, следить глазами, пожать руку, высунуть язык повышают вероятность неудачной экстубации в 4 раза. У взрослых тест со спонтанным дыханием с использованием Т-образного коннектора, постоянного положительного около 5 см Н?О давления в дыхательных путях (СРАР) или вентиляции с поддержкой давлением 3 — 14 см Н?О для прогнозирования успешной экстубации имеет чувствительность 80-95% . В проспективном исследовании показано, что неудачная экстубация в 3-4 раза более вероятна у пациентов, которые по завершении теста со спонтанным дыханием демонстрируют слабый кашель (0-2 балла) или те пациенты, которые не в состоянии откашляться на листок бумаги в 1-2 см от конца эндотрахеальной трубки.

Для выяснения состоятельности просвета гортани используют тест на утечку. Выясняют среднюю разницу между инспираторным и экспираторным объемами после сдувания манжетки за 6 последовательных дыхательных циклов. Разница меньше 10-12% от доставленного дыхательного объема указывает на отек верхних дыхательных путей.

Постэкстубационный стридор

Постэкстубационный стридор отмечается в 2-16% случаев всех экстубаций в ICU. Рандомизированное проспективное мультицентровое двойное слепое исследование с участием 700 пациентов показало, что случаи ларинготрахеального отека, приводящего к сужению ВДП была выше у женщин, особенно тех которые были интубированы более 36 часов. Другие факторы риска постэкстубационного стридора включали следующие: подвижность трубки и большие эндотрахеальные трубки, избыточное давление в манжетке, трахеальная инфекция, борьба с респиратором, грубая санация трахеального секрета, наличие назогастрального зонда. Слышимая утечка или количественная оценка объема манжетки при утечке могут служить для определения риска постэкстубационного стридора. У детей, у которых не отмечено утечки при давлении в манжетке 25 см Н?О, частота неблагоприятных респираторных явлений (ларингоспазм, ОВДП и отек) была в 2,8 раз выше. Профилактическое назначение дексаметазона предрасположенным детям позволяет на 40% снизить частоту постэкстубационного стридора. У взрослых однократное введение метилпреднизолона значительно снижает отек в течение 6-7 часов.

Рис 2. Алгоритм экстубации пациентов с трудными дыхательными путями (приводится с разрешения Bailey 8 ).

Литература

1. Asai T, Koga K, Vaughan RS. Respiratory complications associated with tracheal intubation and extubation. Br J Anaesthesia 1998; 80: 767–75

2. Peterson GN, Domino KB, Caplan RA, Posner KL, Lee LA, Cheney FW. Management of the difficult airway.a closed claims analysis. Anesthesiology 2005; 103: 33–9

3. Tsui BCH, Wagner A, Cave D, Elliott C, El-Hakim H, Malherbe S. The incidence of laryngospasm with a ‘no touch’ extubation technique after Tonsillectomy and adenoidectomy. Anesth Analg 2004; 98: 327–9 4. Ng A, Smith G. Gstrooesophageal reflux and aspiration of gastric contents in anesthetic practice. Anesth Analg 2001; 93: 494–513

5. Vaughan RS. Extubation – yesterday and today. Anaesthesia 2003; 58: 945–50

6. Rassam S, SandbyThomas M, Vaughan RS, Hall J E. Airway management before, during and after extubation: a survey of practice in the United Kingdom and Ireland. Anaesthesia 2005; 60: 995–1001

7. Olympio MA, Youngblood BL, James RL. Emergence from anaesthesia in the prone vs. supine position in patients undergoing lumbar surgery. Anesthesiology 2000; 93: 959–63

8. Miller KA, Harkin CP, Bailey PL. Postoperative tracheal extubation. Anesth Analg 1995; 80: 149–72

9. Magnusson L, Spahn D R. New concepts of atelectasis during general anaesthesia. Br J Anaesthesia 2003; 91: 61–72

10. Estebe JP, Genhill M, Corre PL, Dollo G, Chevanne F, Ecoffey C. Alkalinization of intracuff lidocaine: efficacy and safety. Anesth Analg 2005; 101: 1536–41

11. Visvanathan T, Kluger MT, Webb RK, Westhorpe RN. Crisis management during anaesthesia: laryngospasm. QualSaf Health Care 2005; 14: 3-doi 10.1136/qshc.2002.004275

12. Cooper RM. Tracheal Extubation of the difficult airway. Internet J Airway Manage 2005; Jan 2004–Dec 2005. Available from http://www.ijam.at/volume03/specialarticle01/intermediatehighriskextubations.htm,extubationstrategies.htm

13. Epstein SK. Extubation. Respir Care 2002; 47: 483–92

14. Lien CA, Koff H, Malhotra V, Gadalla F. Emergence and extubation: a systematic approach. Anesth Analg 1997; 85: 1177

Источник

Читайте также: Bla что это значит