Достоверных данных за увеличение региональных лимфоузлов не получено что это значит

Ультразвуковое исследование лимфатических узлов при онкологических заболеваниях

Природа наделила наш организм лимфатической системой. Её функции заключаются в противостоянии негативным факторам внешней среды, защите от внешнего воздействия и фильтрации патогенных единиц.

Первичные раковые опухоли лимфатических узлов включают: лимфому Ходжкина, Неходжкинская лимфому и хронический лейкоз. Но, очень часто у пациентов встречается вторичное поражение лимфатических узлов метастазами при любом другом онкологическом заболевании. В связи с этим, специалисты обязательно включают ультразвуковое исследование лимфатических узлов в комплекс обследования больных с онкологическим заболеванием.

Онкологические пациенты могут проводить обследование лимфатических узлов на предмет воспаления или болезненности самостоятельно. Они расположены поверхностно и доступны к пальпации: на шее, на ключице, в подмышечной впадине и в паху.

При осмотре стоит обратить особое внимание на:

• размер лимфатического узла;
• наличие припухлости или видимого образования на коже;
• болезненность, подвижность;
• плотность или мягкость лимфатического узла;
• целостность кожных покровов (такие как покраснение, изъязвления).

Если при обследовании выявляются настораживающие симптомы, то стоит запланировать визит ко врачу. После осмотра, он отправит больного на ультразвуковое исследование, которое позволит исключить или подтвердить наличие злокачественного процесса в лимфатических узлах. Поражение лимфатических узлов при онкологических заболеваниях имеет определенные ультразвуковые признаки.

Нормальный лимфатический узел имеет овальную форму с преобладанием длины над шириной, чёткие, ровные контуры с дифференцированными структурными элементами (рис.1).

При раковой опухоли лимфатической системы чаще всего бывает поражен не один, а группа лимфоузлов в нескольких областях. Они увеличиваются в размерах и визуализируются на экране в виде новообразования из слившихся лимфоузлов между собой или с близлежащими тканями. Контуры лимфоузлов чаще остаются четкими. Отмечается разрастание дополнительных кровеносных сосудов (рис.2)

Вторичное поражение (метастазы) лимфатических узлов характеризуется изменением формы на округлую с размытыми контурами (рис. 3). В МКНЦ имени А.С. Логинова можно своевременно пройти исследование лимфатических узлов в отделении ультразвуковой диагностики. Осмотр проводится на аппаратах экспертного класса. Проведение УЗИ на данных аппаратах позволяет:

• распознать заболевание на ранних стадиях;
• поставить наиболее точный диагноз;
• своевременно назначить точное лечение;
• контролировать процесс лечения.

Все полученные результаты исследований обсуждаются с врачами клинических подразделений.

Источник

Достоверных данных за увеличение региональных лимфоузлов не получено что это значит

За последние годы отмечается неуклонное снижение частоты локальных рецидивов в оперированной молочной железе, на грудной стенке и региональных лимфоузлах у больных операбельным раком молочной железы. Этому способствуют возрастающие диагностические способности по ранней постановке диагноза, выработанные стандарты выполнения операций и послеоперационной лучевой терапии, способность современных морфологических исследований определить стадию, биологические свойства и прогноз заболевания. Однако важнейшим считается назначение практически всем больным системной адъювантной терапии (химио- и/или гормонотерапии), которая достоверно снижает риск развития отдаленных и локальных рецидивов. Возросшие возможности системной терапии трансформировали хирургические подходы к выполнению операции: возрастает частота выполнения резекций вместо мастэктомии и отказ от выполнения подмышечных лимфодиссекций у больных с отсутствием клинически определяемых подмышечных лимфоузлов.

Остается неясным вопрос, какой объем лучевой терапии необходим больным с операбельным раком молочной железы, которые получают адъювантную системную терапию? Два исследования, посвященные этому вопросу, были опубликованы в июльском номере The New England Journal of Medicine.

Первое исследование – долгожданное исследование EORTC, посвященное роли лучевой терапии на парастернальные лимфоузлы у больных раком молочной железы центральной и медиальной локализации [2]. В исследование включались больные I-III стадий после выполнения хирургического лечения (мастэктомии или резекции с подмышечной лимфаденоэктомией) центральной и медиальной локализации независимо от наличия метастазов в подмышечных лимфоузлах и латеральной локализации только при обнаружении метастазов в подмышечные лимфоузлы. Все больные получали лучевую терапию на оставшуюся молочную железу в случае ее резекции или послеоперационный рубец в случае мастэктомии. Больные, которые были рандомизированы в экспериментальную группу, дополнительно получали лучевую терапию на регионарные лимфоузлы (надключичные, медиастинальные) в разовой дозе 2 Гр и суммарной 50 Гр. Больные в зависимости от стадии заболевания могли получать системную адъювантную терапию. Основным критерием эффективности была общая выживаемость. Вторичными критериями были безрецидивная выживаемость, выживаемость без отдаленных метастазов и число умерших от рака молочной железы.

За период 1996-2004 гг. в исследование были включены 4004 больных, из которых у 24% была выполнена мастэктомия и у 76% резекция молочной железы, у 60% опухоль была pT1, метастазы в подмышечных лимфоузлах отсутствовали у 44% и еще у 43% были рN1, адъювантная химиотерапия не проводилась у 15%. Облучение подмышечных лимфоузлов проведено у 7,4% в контрольной группе и у 8,3% в группе с дополнительным облучением региональных лимфоузлов.

При медиане наблюдения 11 лет 10-летняя общая выживаемость составила 82,3% в контроле и 80,7% в группе дополнительного облучения региональных лимфоузлов (HR=0,87, p=0,06). За 10 лет от рака молочной железы умерли 12,5% больных в группе контроля и 14,4% в группе дополнительного облучения (HR=0,82, р=0,02). Число больных, которые должны получить дополнительную лучевую терапию, с тем чтобы сохранить одну жизнь, составило 39 человек.

Частота и локализация прогрессирования заболевания представлена в таблице 1. Показатель 10-летней безрецидивной выживаемости составил 69,1% в контрольной группе и 72,1% в группе дополнительной лучевой терапии на регионарные лимфоузлы (HR=0,89, р=0,04). Безрецидивная выживаемость без отдаленных метастазов составила 75% и 78% соответственно (р=0,02). Из таблицы очевидно, что частота метастазирования в парастернальные лимфоузлы и надключичные лимфоузлы в группе контроля низкая и составляет 0,8% и 2% соответственно. Облучение этих зон уменьшает риск развития метастазов, однако это не сказывается на отдаленных результатах. Наибольшая разница в результатах лечения между контрольной группой и группой дополнительного облучения региональных лимфоузлов отмечена не в частоте развития региональных рецидивов (как ожидалось при планировании исследования), а в частоте развития отдаленных метастазов (4%), что непонятно. Подгрупповой анализ не выявил субпопуляцию больных, у которых проведение дополнительного облучения региональных лимфоузлов достоверно улучшало общую выживаемость.

Таблица 1. Частота и локализация прогрессирования рака молочной железы и отдаленная токсичность [2].

Локализация	Контроль	Облучение региональных л/у	Всего
Число больных	2002	2002	4004
Рецидив:
Локальный	107 (5,3%)	112 (5,6%)	219 (5,5%)
Региональный:	85 (4,2%)	54 (2,7%)	139 (3,5%)
– подмышечные л/у	39 (1,9%)	27 (1,3%)	65 (1,6%)
– надключичные л/у	41 (2,0%)	30 (1,5%)	71 (1,8%)
– парастернальные л/у	16 (0,8%)	4 (0,2%)	20 (0,5%)
Отдаленные метастазы	392 (19,6%)	319 (15,9%)	711 (17,8%)
Второй рак:
Любой	222 (11,1%)	191 (9,5%)	413 (10,3%)
Рак молочной железы	105 (5,2%)	97 (4,8%)	202 (5,0%)
Отдаленная токсичность:
Фиброз легких	1,7%	4,4%	3,0%
Кардиосклероз	0,6%	1,2%	1,0%

В группе дополнительного облучения региональных лимфоузлов достоверно чаще наблюдали развитие фиброза легких и признаков кардисклероза. Не отмечено разницы в частоте развития вторых раков, включая ипсилатеральный и контралатеральный рак молочной железы.

На основании полученных результатов авторы делают вывод, что у больных с центральной и медиальной локализацией рака молочной железы облучение парастернальных и надключичных лимфоузлов со стороны поражения снижает частоту развития региональных рецидивов и улучшает показатели 10-летней безрецидивной выживаемости, уменьшает число больных, умерших от рака молочной железы, но не приводит к достоверному улучшению отдаленных результатов.

В исследовании MA20 больные раком молочной железы после выполнения радикальной резекции с подмышечной лимфаденэктомией или биопсией сентинальных лимфоузлов после проведения адъювантной химиотерапии были рандомизированы в группу лучевой терапии оставшейся части молочной железы только (контрольная группа) или в группу облучения молочной железы и региональных лимфоузлов (подмышечные, надключичные и парастернальные) [2]. Основным критерием эффективности была общая выживаемость. Вторичными критериями были безрецидивная выживаемость, выживаемость без локорегионального прогрессирования и выживаемость без отдаленных метастазов.

В исследование были включены 1832 пациентки, у большинства из которых имелась первичная опухоль Т1-2 (99%), метастазы в подмышечных лимфоузлах числом от 1 до 3 (85%), наличие рецепторов эстрогенов (75%). Большинство больных получили антрациклин- и таксансодержащую адъювантную химиотерапию (91%) совместно с адъювантной гормонотерапией (80%).

Как и в предыдущем исследовании, не отмечено достоверной разницы в показателях 10-летней выживаемости, которые составили 81,8% в контроле и 82,8% в группе облучения региональных лимфоузлов. При подгрупповом анализе обнаружена тенденция лучшей выживаемости в группе облучения региональных лимфоузлов у больных с отрицательными рецепторами эстрогенов: 81,3% и 73,9% (HR=0,69, р=0,05). Показатель 10-летней безрецидивной выживаемости был достоверно лучше в группе дополнительного облучения и составил 95,2% в сравнении с 92,2% в контроле (HR=0,59, р=0,01). Большинство региональных рецидивов заболевания отмечено в подмышечной (63%) и надключичной (27%) областях. Безрецидивная выживаемость без отдаленных метастазов составила 82,4% в контроле и 86,3% в группе дополнительного облучения (HR=0,76, р=0,03). У больных с дополнительным облучением региональных лимфоузлов чаще наблюдали развитие постлучевых пневмонитов и лимфостаза.

Авторы сделали вывод, что у больных раком молочной железы с метастазами в подмышечные лимфоузлы добавление к облучению оставшейся части молочной железы лучевой терапии на региональные лимфоузлы не улучшает общую выживаемость, но снижает частоту прогрессирования (локорегионального и отдаленного).

Таким образом, оба исследования не смогли улучшить общую выживаемость больных за счет облучения региональных лимфоузлов, но достоверно уменьшили частоту местного и отдаленного метастазирования. Возможной причиной этого является высокая эффективность современной системной адъювантной терапии по предотвращению развития прогрессирования заболевания. Все большая частота выявления ранних форм рака молочной железы уменьшает число больных, которым можно было рекомендовать облучения региональных лимфоузлов. Частота локорегионального прогрессирования без лучевой терапии в настоящее время не превышает 5%.

Какие выводы были сделаны из результатов этих исследований экспертами в области лечения операбельного рака молочной железы? Для этого следует обратиться к рекомендациям Санкт-Галленовского консенсуса, который опубликован в августовском номере Annals of Oncology [3]. Согласно консенсусу у больных после органосохранной операции следует ограничиться облучением только оставшейся части молочной железы при отсутствии метастазов в подмышечных лимфоузлах. При обнаружении метастазов в подмышечных лимфоузлах эксперты рекомендуют облучение подмышечной и надключичной областей, но лишь единицы считают необходимым включение в зону облучения парастернальной области независимо от локализации первичной опухоли. После мастэктомии адъювантная лучевая терапия показана при Т3 и наличии метастазов в подмышечных лимфоузлах числом более 3. При числе метастазов от 1 до 3 лучевая терапия показана в случае наличия дополнительных неблагополучных прогностических факторов, к числу которых относится наличие в опухоли лимфоваскулярной инвазии, высокой степени злокачественности, прорастания опухолью капсулы лимфоузла с распространением на клетчатку. Лучевая терапия после мастэктомии проводится с включением грудной клетки и региональных лимфоузлов. При этом вновь большинство экспертов не рекомендует включать в зону облучения парастернальные лимфоузлы.

Ключевые слова: рак молочной железы, адъювантная терапия, лучевая терапия.

Источник

Метастазы в лимфоузлах

Метастазы — это вторичные опухолевые образования, которые возникают в результате рассеивания злокачественных клеток из первичных очагов. Они могут распространяться по всему организму, поражая практически любой орган. Однако в подавляющем большинстве случаев первые метастазы обнаруживаются в лимфоузлах.

Причины метастазирования в лимфоузлы

Механизмы возникновения метастазов до конца не ясны. Известно, что в данном процессе играет роль активация у злокачественных клеток способности к миграции и структурная перестройка кровеносных и лимфатических сосудов, питающих и окружающих опухоль — в них отсутствует базальная мембрана и перициты. Некоторые капилляры даже образованы непосредственно опухолевыми клетками. Таким образом, злокачественные клетки попадают в лимфатические сосуды и по ним достигают ближайших лимфатических узлов.

Способность рака к метастазированию определяется несколькими факторами:

• Степенью злокачественности рака. Чем менее дифференцированы клетки опухоли, тем она агрессивнее и тем раньше начинает метастазировать.
• Гистологическим типом опухоли. Чаще всего лимфогенным путем метастазируют карциномы — злокачественные новообразования, происходящие из эпителиальной ткани.
• Возрастом пациента. У молодых людей метастазы при одних и тех же опухолях в среднем появляются раньше, чем у людей пожилого возраста. Это связывают с особенностями кровообращения и активностью иммунной системы.

Ускорить процесс метастазирования могут тепловые процедуры и физиопроцедуры на область локализации новообразования, а также несоблюдение правил абластики при удалении опухоли. Последний момент очень важен при хирургическом лечении рака, поэтому онкологические операции должны выполняться в специализированных стационарах, в которых есть определенные условия для проведения подобных вмешательств и квалифицированный персонал.

Пути распространения

Сначала поражаются регионарные лимфоузлы, т. е. те, которые расположены ближе всего к первичному опухолевому очагу. На какое-то время они сдерживают дальнейшее распространение, но злокачественные клетки прорываются через этот барьер и распространяются на отдаленные группы лимфоузлов. Там они также на какое-то время блокируются, но затем идут дальше, распространяясь до другим группам лимфатических узлов, внутренним органам и даже костям и костному мозгу.

На какие виды рака указывает наличие метастазов в лимфоузлах

Как мы уже говорили, в лимфоузлы чаще всего метастазируют опухоли эпителиального происхождения, т. е. карцинома. Саркомы (злокачественные опухоли из соединительной ткани) чаще метастазируют гематогенным путем, т. е. с током крови. Однако и лимфогенный путь также имеет место быть.

Также лимфоузлы поражаются при лейкозах (раке крови) и лимфомах (рак лимфатической системы). В последнем случае количество групп пораженных лимфоузлов играет решающее значение для определения стадии заболевания.

Для определения вида опухоли потребуется гистологическое исследование измененных узлов. Только после этого можно говорить об определенном диагнозе. Но бывают случаи, когда имеются метастазы, в том числе и множественные, но первичный очаг выявить не удается даже с использованием самых современных методов исследования. В этом случае диагноз так и звучит — метастатическое поражение из невыясненного первичного источника.

Как проявляются метастазы в лимфоузлах

Главным клиническим симптомом метастатического поражения лимфоузлов является их увеличение. Это неспецифическое проявление, которое может развиваться при воспалительных заболеваниях, некоторых инфекциях, лимфоаденопатиях, аутоиммунных патологиях и др. Если лимфоузлы располагаются поверхностно, их можно пропальпировать. При раке они, как правило, имеют мягкую консистенцию и безболезненны на ощупь.

Если происходит увеличение глубоко расположенных лимфоузлов, они могут сдавливать внутренние органы, нарушать их работу и вызывать боль. Симптоматика в этом случае будет зависеть от локализации пораженных лимфоузлов. Узлы ворот печени могут сдавливать воротную вену, приводя к развитию портальной гипертензии. Поражение лимфоузлов брыжейки может вызвать нарушение работы кишечника, внутригрудных — одышку и нарушение работы сердца.

Диагностика метастатического поражения лимфоузлов

При обнаружении злокачественных опухолей обязательно проводится исследование регионарных и отдаленных лимфатических узлов. С этой целью применяются инструментальные и лабораторные методы:

• Ультразвуковое исследование.
• Компьютерная томография.
• Магнитно-резонансная томография.
• Контрастная лимфоангиография.
• Эндоскопические методы исследования — с помощью специальной оптической техники производится осмотр внутренних полостей и органов.

Одним из самых перспективных методов обнаружения метастазов является ПЭТ-КТ. В основе метода лежит внутривенное введение короткоживущих изотопов, которые сильнее всего накапливаются в зонах активного метаболизма, коими являются злокачественные новообразования. Таким способом можно диагностировать даже микрометастазы размером всего несколько миллиметров, которые невозможно детектировать другими методами исследования.

После обнаружения подозрительных лимфоузлов, их пунктируют или проводят биопсию. Полученный материал отправляют в лабораторию на гистологическое или цитологическое исследование. Только после лабораторного подтверждения можно достоверно говорить о наличии метастазов.

Как лечат метастазы в лимфоузлах

Тактика лечения метастазов выбирается индивидуально, с учетом следующих аспектов:

• Органная принадлежность новообразования и ее гистологический вариант.
• Молекулярно-генетические особенности рака.
• Чувствительность к тому или иному методу лечения.
• Количество метастазов, их локализация и размеры.
• Общее состояние больного.

В качестве лечения могут применяться как стандартные противоопухолевые методы, так и самые современные разработки:

• Химиотерапия.
• Радиотерапия.
• Хирургические лечение.
• Таргетная терапия.
• Иммунотерапия.
• Гормонотерапия.

Хирургическое удаление лимфатических узлов называется лимфаденэктомией. Такие операции могут проводиться превентивно, при первичном удалении опухоли с высоким риском распространения по лимфатической системе, например, при раке яичников. В других случаях лимфоузлы удаляются после подтверждения их метастатического поражения. Например, проводят биопсию сторожевого лимфоузла, и если результат положительный, проводят лимфаденэктомию.

Другим методом борьбы с метастазами является химиотерапия. Она оказывает системное влияние на организм и повсеместно уничтожает раковые клетки, даже в случае микрометастазов, которые невозможно диагностировать имеющимися на сегодняшний день методами исследования. Химиотерапия может быть назначена как самостоятельное лечение, так и в дополнение хирургическим операциям или лучевой терапии.

Следует отметить, что опухоль представляет собой гетерогенную группу клеток с мутациями различного типа. Химиопрепараты уничтожают их основную массу, но какая-то часть из них выживает и приобретает устойчивость к терапии первой линии. Из-за этого развивается рецидив или прогрессирование заболевания. В таком случае переходят к терапии второй и последующих линий, которые помимо цитостатиков могут содержать таргетные препараты (моноклональные антитела) и др. Они более прицельно действуют на молекулярные механизмы онкогенеза и если не приводят к выздоровлению, то на какое-то время сдерживают прогрессирование опухоли.

Некоторые злокачественные новообразования чувствительны к действию гормонов, которые в свою очередь стимулируют их рост и размножение. Если подавить этот механизм, опухоль не сможет активно развиваться, что на некоторое время сдержит ее рост. К таким новообразованиями относятся многие виды рака молочной железы. Проведение антигормональной терапии хоть и не излечивает больных, но продляет им жизнь на годы, а в некоторых случаях даже на десятки лет.

Лучевая терапия назначается для удаления метастазов радиочувствительных опухолей. В некоторых случаях она может заменять хирургические операции без ухудшения качества лечения и соответственно прогноза заболевания.

Профилактика

Для рака с высоким риском лимфогенного метастазирования обязательно проводятся профилактические мероприятия. В одних случаях требуется превентивное удаление лимфоузлов, даже если нет данных за их поражение. В других — проводят их облучение. Также в большом количестве случаев назначается химиотерапия, которая призвана в максимальном объеме уничтожить распространившиеся по организму раковые клетки.

Если говорить о профилактике возникновения метастазов в лимфоузлах, то стоит отметить, что практически любая злокачественная опухоль рано или поздно метастазирует. Обнаружив у себя новообразование, необходимо незамедлительно обратиться за специальной помощью, а не заниматься самолечением, которое может лишь усугубить ситуацию и ухудшить прогноз.

Источник