Доснять по флейшнеру что значит

Рекомендации общества Fleischner 2017

Введение

При выполнении КТ грудной полости легочные узелки визуализируются довольно часто.

Роль радиолога заключается в том, чтобы данные находки отдифференцировать между доброкачественным и злокачественным процессом, а также определить дальнейшую тактику ведения пациента.

В данной статье изложены основные принципы тактики ведения пациентов с легочными узлами, рекомендованные обществом Фляйшнер (Fleischner).

Узел/узелок

Узлы/узелки представлены на КТ овальными или неправильной формы структурами, хорошо или плохо отграниченными.

В зависимости от строения выделяют следующие типы легочных узлов/узелков:

• Солидные узлы/узелки
• Суб-солидные узлы/узелки, которые в свою очередь делят на узлы/узелки
  • Частично солидные узлы/узелки
  • Узлы/узелки по типу матового стекла

NB:

В зависимости от размеров, наиболее широко в зарубежной литературе используется следующая терминология:

• узелки (до 10мм)
• узлы (10-30мм в диаметре)
• до 3 мм рекомендовано использовать термин микроузелки или милиарные узелки.

Рекомендации Fleischner 2017

В 2017 году обновились рекомендации Fleischner. В 2005 году поменялись рекомендации в отношении солидных узлов/узелков, а в 2013 в отношении суб-солидных узлов/узелков. Современные рекомендации направлены на снижение количества ненужных повторных исследований, регламентируя их четкими критериями.

На КТ оценивать узел/узелок лучше при срезах ≤1,5 мм так, как солидный узел/узелок при более толстых срезах будет визуализироваться, как частично солидный узел/узелок или узел/узелок по типу матового стекла, что обусловлено частичным объемным эффектом.

Солидные узлы/узелки

Солидные узлы/узелки – это узлы/узелки с солидным содержимым.

Этиология солидных узлов/узелков различна. Ниже представлены основные причины:

• доброкачественная гранулема
• соединительно-тканный рубец
• внутрилегочные лимфоузлы
• первичные злокачественные новообразования
• метастатическая болезнь.

Узлы/узелки, расположенные по ходу плевры, чаще всего являются внутрилегочными лимфоузлами и являются доброкачественными. Данные узлы/узелки не нуждаются в дальнейшем наблюдении. Материал об узлах/узелках данного типа разобран в конце статьи.

Субсолидные узел/узелки

Большинство субсолидных узлов/узелков являются транзиторными, и их присутствие связанно либо с перенесенной инфекции, либо кровоизлиянием.
Однако, при персистирующем субсолидном узле/узелке в первую очередь думают об аденокарциноме.

Дифференциацию между доброкачественным и злокачественным узлом/узелком возможно провести радиологически так, как большинство исследований доказало, что большие размеры и солидный компонент в узле/узелке в большей степени соответствует злокачественному процессу.

По сравнению с солидными узлами/узелками персистирующий субсолидный узел растет более медленными темпами, но при этом имеет более высокий риск малигнизации,

В исследовании Henschke и соавторов частично солидные узлы/узелки малигнизировались в 63%, узлы/узелки по типу матового стекла в 18%, а солидные узлы/узелки лишь в 7% [4].

Источник

Интенсивные бесструктурные тени

Автор: admin · 3 февраля 2019

Основание таких треугольных теней расположено обычно у тени сердца, а острая вершина направлена несколько кверху и в сторону наружного края легочного поля. Они имеют ровные и резкие очертания и в большинстве случаев дают интенсивные бесструктурные тени.

Появление треугольных теней в позиции больных по Флейшнеру до последнего времени в туберкулезной клинике продолжает считаться доказательством наличия интерлобита. При этом упускается из виду, что любое уплотнение легочной ткани вдоль главного междолевого пространства может дать такую же рентгенологическую картину. Это уменьшает диагностическую ценность указанных методик исследования междолевых пространств и заставляет опираться при дифференцировании характера процесса при таких рентгенологических изменениях в основном на данные боковых проекций.

Примером этого могут служить следующие рентгенограммы больного Г., у которого после гриппа возникло диффузного характера затемнение в нижне-медиальной части правого легочного поля. В положении Флейшнера отмечалась треугольная тень, типичная для так называемого интерлобита. Однако на дополнительной правой боковой рентгенограмме отчетливо видно, что эти рентгенологические изменения обусловлены пневмонией в части средней доли.

Верхний контур этого воспалительного уплотнения резко отграничен средней междолевой бороздой, тогда как нижняя граница пневмонического участка не имеет четкого очертания и даже не доходит до нижней части главной междолевой щели.

Наше совместно с А. Я. Рабиновой изучение этого вопроса показало, что частота выпотных осумкованных междолевых плевритов сильно преувеличена как у детей, так и у взрослых. Причина большинства неправильных заключений объясняется использованием чаще старых неполноценных методик, чем совершенно необходимых в таких случаях боковых проекций с производством рентгенограмм.

Источник

Доснять по флейшнеру что значит

Рентгеноскопия должна быть полипозиционной и полипроекционной. Полипозиционная рентгеноскопия — исследование, которое осуществляется путем изменения положения тела исследуемого относительно направления пучка рентгеновского излучения в системе трех координатных осей и включает ортоскопию, трохоскопию и латероскопию (Э. Г. Хаспеков).

Ортоскопия — просвечивание при вертикальном положении исследуемого, рентгеновы лучи имеют горизонтальное направление. Трохоскопия — просвечивание, когда больной лежит горизонтально на столе трохоскопа, рентгеновская трубка располагается под трохоскопом, излучение имеет вертикальное направление снизу вверх. Латероскопия — просвечивание в латеропозиции, т. е. исследуемый находится в горизонтальном положении на правом или левом боку, рентгеновы лучи также имеют горизонтальное направление и идут из трубки, расположенной со стороны спины больного.

Первые два исследования можно проводить на любом рентгенодиагностическом аппарате, для латероскопии нужен узкий, длинный, высокий столик, который можно легко поместить между экраном и штативом, или же специальная приставка (кресло-стол Хаспекова) для полипозиционного исследования.

Полипроекционное исследование включает изучение объекта при различных углах поворота в одной и той же позиции. При исследовании органов грудной клетки при ортоскопии и при трохоскопии в практических условиях используются прямые, боковые и косые проекции.

Прямые проекции. Различают переднюю и заднюю проекции. Передняя проекция: больной находится лицом к экрану, спиной — к рентгеновской трубке. Задняя проекция: больной обращен спиной к экрану, лицом к рентгеновской трубке.

Косые проекции. Различают первую — правую и вторую — левую косые проекции. Правая косая проекция: исследуемый поворачивается на 45° правым плечом к экрану. Левая косая проекция: больной поворачивается на 45° левым плечом к экрану.

Для определения угла поворота при косых проекциях в практических условиях вполне достаточно повернуть в соответствующую сторону туловище больного до упора плечом и соском молочной железы в экран. Рука исследуемой стороны больного находится на голове. Показателем правильности поворота по рентгеновской картине является выступание грудинного конца ключицы соответствующей стороны на 4— 5 см вперед от тени позвоночника.

Боковые проекции. Общепринятыми являются левая и правая боковые проекции. Левая боковая проекция: больной поворачивается на 90° левым плечом к экрану; правая боковая проекция: больной под тем же углом повернут правым плечом к флюоресцирующему экрану или к кассете.

Применяется еще целый ряд проекций, но все они будут отличаться друг от друга только углом поворота или наклона от вышеуказанных и не являются стандартными, хотя некоторые из них используются довольно часто. К примеру, лордотическая проекция по Флейшнеру — больной стоя изгибает кзади верхнюю часть туловища. При этом ключицы отходят вверх и хорошо обнажаются верхушки легких.

Источник

Рекомендации Флейшнеровского общества по случайно найденным легочным узелкам вне скрининга рака легкого 2017

Легочные узелки являются частой случайной находкой при компьютерной томографии грудной клетки. Основная роль радиолога заключается в разграничении доброкачественных и потенциально злокачественных изменений, определения периодичности динамического наблюдения или выбора дополнительных инвазивных методик дообследования.

Введение

Легочные узелки разделяются на солидные и субсолидные, которые в свою очередь могут подразделятся на частично солидные и узелки по типу матового стекла.

• Субсолидный узелок — это легочный узелок, с как минимум частичными чертами матового стекла.
• Матовое стекло — снижение воздушности легочной ткани, более высокой плотности чем окружающая паренхима, без изменения прилежащих брохноваскулярных структур

Рекомендации Флейшнеровского (Fleischner) сообщества 2017

В 2017 году Флейшнеровское сообщество опубликовало свои обновленные рекомендации [1]. Они заменяют рекомендации 2005 года по тактике ведения солидных узелков [2] и рекомендации 2013 года по ведению субсолидных узелков [3]. Данные новые рекомендации должны уменьшить число ненужных контрольных обследований и обеспечить более четкие и понятные критерии принятия решений в выборе тактики. Согласно обновленным критериям морфологическая оценка характеристики узелков должна выполнятся по тонкосрезным КТ изображениям с шагом ≤1.5 мм, поскольку маленькие солидные узелки могут визуализироваться как узелки по типу матового стекла при более толстых срезах за счет частичного объемного эффекта.

Солидные узелки

Солидные легочные узелки могут иметь различную этиологию и представляют собой:

• доброкачественные гранулемы
• локальный рубец
• внутрилегочные лимфатические узелки
• первичное злокачественное новообразование
• метастатическое поражение.

Перифиссуральные узелки выделены в отдельную сущность, поскольку обычно являются внутрилегочными лимфатическими узлами, доброкачественными по своей природе и не требующими динамического наблюдения (более подробнее далее).

Критерии и тактика

• Размеры менее 6 мм ( 3 )
  • Единичный
    • Низкий риск — не требует динамического наблюдения
    • Высокий риск — на выбор, контрольное исследование через 12 месяцев
  • Множественные
    • Низкий риск — не требуют динамического наблюдения
    • Высокий риск — на выбор, контрольное исследование через 12 месяцев
• Размеры 6-8 мм (100-250 mm 3 )
  • Единичный
    • Низкий риск — КТ-контроль через 6-12 месяцев, при необходимости, следующее КТ исследование через 18-24 месяцев
    • Высокий риск — КТ-контроль через 6-12 месяцев, и 18-24 мес
  • Множественные
    • Низкий риск — КТ-контроль через 3-6 месяцев, при необходимости, следующее КТ исследование через 18-24 месяцев
    • Высокий риск — КТ-контроль через 3-6 месяцев, и 18-24 мес

Субсолидные узелки

Большинство субсолидных узелков представляют собой временные изменения в ответ на инфекцию или кровоизлияние. Однако длительно сохраняющиеся частично солидные узелки часто являются патологическими проявлениями аденокарциномы.
Не существует надежных критериев дифференциальной диагностики только средствами лучевых исследований, хотя последние исследования позволяют предположить, что большие размеры и наличие солидного компонента сочетается с более инвазивным характером роста.
По сравнению с солидными, персистирующие субсолидные узелки характеризуются более медленными темпами роста, но имеют более высокий риск оказаться злокачественноственным новообразованием. В исследованиях Henschke et al., частично солидные узелки имели злокачественную природу в 63%, в то время как узелки по типу матового стекла — в 18%, а солидные узелки — в 7% [4].

Субсолидные узелки, являющиеся проявлениями аденокарциномы легких, ранее названывались бронхо-альвеолярной карциномой (БАР). Данный термин в настоящее время изъят из классификаций и больше не используется. Современная классификация аденокарциномы, предложенная в 2011 году и используемая на момент написания статьи (июль 2017), выделяет следующие типы:

• аденокарценома in situ
• минимально инвазивная аденокарцинома
• инвазивная аденокарцинома

Как упоминалось выше, переходящие субсолидные узелки обычно представляют собой реактивные инфекционные изменения или альвеолярное кровоизлияние. Разграничить персистирующий узелок от переходящего позволяет только контрольное КТ исследование. В предыдущей версии рекомендаций контрольное исследование назначалось через 3 месяца, в настоящих рекомендациях этот период увеличен до 12 месяцев, поскольку субсолидные узелки имеют более медленную скорость роста. Период динамического наблюдения для персистирующего субсолидного узелка увеличен до 5 лет.

Критерии и тактика

• Субсолидный узелок по типу матового стекла
  • Размеры менее 6 мм
    • не требует динамического наблюдения
  • Размеры более 6 мм
    • Контрольное КТ исследование через 6-12 месяцев, что бы подтвердить персистирующий характер узелка, последующие контрольные исследования в 3 и 5 лет.
• Частично солидный узелок
  • Размеры менее 6 мм
    • не требует динамического наблюдения
  • Размеры более 6 мм
    • Контрольное КТ исследование через 3-6 месяцев, что бы подтвердить персистирующий характер узелка, затем ежегодно до 5 лет.
• Множественные узелки по типу матового стекла
  • Размеры менее 6 мм
    • КТ исследование через 3-6 месяцев, при отсутствии динамики через 2 и 4 года
  • Размеры более 6 мм
    • КТ исследование через 3-6 месяцев, с последующим выбором наиболее подозрительного узелка и выбором тактики ведения исходя из его морфологии

Факторы риска

Предыдущая редкация рекомендаций выделяла только группы высокого и низгого риска на основе анамнеза заядлого курения, наличия семейного анамнеза рака легкого и риска экспозиции асбеста, радона или урана.

• заядлое курение
• экспозиции асбеста, радона или урана
• семейный анаменез рака легкого
• пожилой возраст
• пол (М>Ж)
• звездчатый спикулообразный контур
• локализация в верхних долях
• множественность ( 65%)
  • пожилой возраст
  • заядлое курение
  • наличие рака в анаменезе
  • крупные размеры
  • неровные контуры
  • локализация в верхней доле

Примечания

Вероятность рака при случайно обнаруженном узелке в нижней доле у пациента среднего возраста и при узелке в верхней доле у злостного курильщика различна. Рекомендации Флейшнеровского сообщества не применяются к пациентам моложе 35 лет, к лицам со сниженным иммунитетом или к пациентам с известным онкозаболеванием [1].

Измерение

При измерении легочных узелков следует получить среднее арифметическое значение диаметров в перпендикулярных плоскостях [2]. У частично солидных узелков таким способом должны быть измерены как солидный, так и частично солидный компонент. При таком подходе средний размер будет меньше у вытянутых образований.

При частично солидных узелках это, возможно, имеет и меньшее значение, поскольку следует выделять образования меньше или больше 5 мм. У солидных узелков это имеет наибольшее значение, поскольку дальнейшая тактика будет зависеть от полученных размеров.
Например, дальнейшая тактика для солидного узелка размером 7 мм, отличается от тактики для узелка размером 5,5 мм (см. рисунок).

Характер узелков лучше выявляется на тонкосрезных неусиленных сканах, поскольку мелкий солидный узелок на толстых срезах может выглядеть как узелок по типу «матового стекла».​​

Узелки по ходу плевры

Узелки по ходу плевры выделяют как доброкачественные изменения.
Хотя текущие рекомендации Fleischner сообщества не выделяют отдельно уплотнения или узелки по ходу плевры (PFO или PFN), хорошо известно, что они являются доброкачественными измененениями. Типичные узелки по ходу плевры прикрепляются к плевре, однородные и солидные, с гладкими краями. Форма их овальная, вытянутая или трехгранная (см. рисунок).
Узелки, соответствующие этим признакам, не нуждаются в динамическом наблюдении и, вероятно, являются внутрилегочными лимфатическими узлами.
В исследовании de Hoop ни один из 919 обнаруженных типичных и атипичных узелков не малигнизировался при динамическом наблюдении в течении 5,5 лет [4].
Таким образом, динамическое наблюдение узелков по ходу плевры показано только если также имеются образования, не являющиеся узелками по ходу плевры. Типичные и атипичные узелки в иных случаях следует оставить в покое.
Типичные узелки могут давать значительные темпы роста, сопоставимые с темпами роста злокачественных узелков. Однако, это не признак малигнизации, а простое следствие их лимфатического происхождения.

Типичные узелки по ходу плевры. Изображение Ref [4].
Представлено два примера типичных узелков по ходу плевры.
Динамическое наблюдение не требуется.

Образования не являющиеся узелками по ходу плевры любезно предоставленные авторам M. Prokop.

На изображениях показаны образования, не соответствующие критериям узелков по ходу плевры.
Эти образования верифицированы как метастаз гепатоцеллюлярной карциномы (слева) и аденокарциномой (справа).​

перевод статьи Onno Mets and Robin Smithuis на Radiology Assistant, the Academical Medical Centre, Amsterdam and the Rijnland Hospital, Leiderdorp, the Netherlands

Источник