Что значит второй этап выхаживания недоношенных детей

В реанимации с мамой: как выхаживают недоношенных детей сегодня

Этапы выхаживания новорожденных с низкой массой тела

Галина Асмолова врач педиатр, неонатолог, кандидат медицинских наук, доцент кафедры неонатологии ФДПО РНИМУ им Н.И. Пирогова

8 лет назад Россия перешла на международные критерии регистрации новорожденных — в родильных домах и перинатальных центрах начали выхаживать малышей весом от 500 г. Что изменилось за эти годы в ситуации с недоношенными детьми, рассказывает неонатолог Галина Анатольевна Асмолова — она наблюдает малышей не только сразу после рождения, но и в течение трех лет следит за их развитием.

— Насколько много детей сейчас рождается раньше срока?

— Каждый год в мире — около 15 млн таких малышей, это примерно около 10% от всех новорожденных. В экономически развитых странах эта цифра постепенно снижается, потому что улучшается подготовка женщин к беременности и ведение беременности. Благодаря работе акушерско-гинекологической службы в России количество недоношенных за последние два-три года тоже уменьшилось и составляет сейчас около 6%.

В 1974 году ВОЗ признала жизнеспособными детей, родившихся с массой тела 500 г на сроке минимум 22 недели. С 2012 года и Россия перешла на эти международные критерии регистрации новорожденных.

К сожалению, мы не всегда до конца знаем причину начала преждевременных родов, но по статистике очень большой их процент связан с воспалением и инфекциями — как мочеполовой сферы, так и острыми респираторными. Если такая инфекция начинает развиваться внутриутробно, это может стать сигналом к началу преждевременных родов.

Недоношенный ребенок — это новорожденный, который появился на свет раньше полных 37 недель беременности. Но он может быть с весом от 500 г до 2500 г и с гестационным возрастом от 22 до 37 недель. Поэтому мы делим этих детей на группы:

• поздние недоношенные — 34-36 недель беременности, с весом от 2000 до 2500 г;
• умеренно недоношенные — 32-34 недели беременности, с весом от 1500 до 2000 г;
• очень недоношенные (с очень низкой массой тела, ОНМТ) — 28-32 недель беременности, с весом от 1000 до 1500 г;
• экстремально недоношенные (с экстремально низкой массой тела, ЭНМТ) — менее 28 недель беременности и менее 1000 г при рождении.

В Москве в 2017 году родилось примерно около 134 тыс. малышей, из них около 6,5 тыс. — недоношенные, из них с ОНМТ и ЭНМТ примерно 1 140 новорожденных.

Понятно, что малыши с весом меньше 1500 г — самые сложные новорожденные. Как с точки зрения акушеров, которые ведут преждевременные роды, так и для неонатологов. Их работа начинается с первой помощи в родильном зале, продолжается в отделениях реанимации и интенсивной терапии, отделениях патологии новорожденных. Наблюдают врачи малышей и после выписки из стационара.

Выживаемость среди детей с ОНМТ и ЭНМТ в Москве в 2017 году достигла 87%. Следующая задача — не только сохранение жизни, но и снижение инвалидизации среди них.

— От чего зависит прогноз?

— При современном уровне акушерско-гинекологической и неонатальной помощи большинство недоношенных имеют шанс выжить: у детей, родившихся с весом от 1000 до 1500 г, он более 95%. А вот прогноз дальнейшего развития малыша зависит как от уровня неонатальной помощи, так и от состояния его здоровья, причем еще внутриутробного.

Добиться благоприятного исхода возможно в большинстве случаев при гестационном возрасте более 28 недель беременности и в более чем 2/3 случаев даже при родах ранее 28 недель. Но такие крохи требуют высокотехнологичной и высокопрофессиональной помощи на этапе стационара и комплексного наблюдения в дальнейшем, минимум до 3 лет.

Поэтому очень важно при риске преждевременных родов правильно маршрутизировать, как мы говорим, беременную женщину, чтобы младенец мог родиться в перинатальном центре, учреждении III уровня акушерско-гинекологической помощи. Потому что, всё, что происходит в первые часы, в первые сутки и в первую неделю жизни, — это фундамент для выживания и его дальнейшего развития. В перинатальном центре есть все возможности для адекватной и квалифицированной помощи — и современное оборудование, и медицинские работники, которые имеют большой опыт ведения таких детишек.

— Что происходит с крохой после преждевременных родов?

— Недоношенные дети после рождения, как правило, проходят три этапа лечения и наблюдения. Первый этап — это отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных. Сюда поступают малыши, рожденные ранее 32-й недели беременности, и все новорожденные, в том числе и доношенные, имеющие проблемы с самостоятельным дыханием, требующие искусственной вентиляции легких и проведения интенсивной терапии.

После того как младенец сможет самостоятельно дышать, его могут перевести на второй этап выхаживания — это отделение патологии новорожденных. В каком возрасте это происходит? В очень разном — это может быть спустя и неделю, и десять дней, а для кого-то спустя месяц, и два, и даже три. Всё зависит от зрелости легочной ткани, от разных инфекционных процессов, которые могут настигнуть новорожденного в отделении реанимации, и от исходного состояния его здоровья.

В отделении патологии новорожденных малыш будет получать дальнейшее лечение, адекватное питание и набирать вес. Чтобы выписаться домой, ему надо многому научится — хорошо сосать, усваивать еду, удерживать тепло и набрать вес 1800-2000 г. И самое главное — не иметь инфекционных проблем.

И третий этап — пролонгированное наблюдение после выписки из стационара. Этим занимаются специализированные отделения катамнестического наблюдения — они созданы для детей, родившихся с весом менее 1500 г или имевших серьезные осложнения в неонатальном периоде.

Ребенок параллельно наблюдается в детской поликлинике по месту жительства и в центре катамнестического наблюдения. Они есть при крупных перинатальных центрах, при больших многопрофильных больницах, где малыша могут консультировать врачи разных специальностей — от педиатра, невролога и окулиста до пульмонолога, эндокринолога, хирурга и т.д.

Третий этап наблюдения — это не только медицинская, но и психолого-педагогическая помощь, а также реабилитация — и все это необходимо минимум до трех лет. Так, в Москве для этого созданы центры восстановительного лечения для детей с низкой и экстремально низкой массой тела.

— Какая роль отводится родителям малыша на всех этих этапах?

— Сейчас большинство врачей активно сотрудничают с родителями как с помощниками при выхаживании и реабилитации недоношенных детей. И в первую очередь это касается мамы, которая нам очень нужна со своим грудным молоком — в том числе и в отделении реанимации.

Сегодня мы понимаем, что грудное молоко для недоношенного ребенка — это то, что мы никогда и ничем заменить не сможем, никакими таблетками и никакими специализированными смесями. Признано, что кормление молозивом и грудным молоком — один из главных факторов профилактики инвалидности и профилактики инфекций у детей в отделении реанимации.

И конечно, грудное вскармливание для недоношенного ребенка и его мамы — важная вещь для установления психологического контакта и привязанности. Там, где есть так называемые открытые реанимации, где мама может находиться с крохой круглосуточно, врачи и медсестры отмечают, что детишки совсем по-другому реагируют на наши действия и манипуляции. Потому что они уже психологически связаны со своей мамой. И они реально быстрее выздоравливают и снимаются с аппарата искусственной вентиляции легких.

Конечно, нахождение родителей в реанимации, с одной стороны, это определенная сложность — как для родителей, так и для врачей и медицинского персонала. С другой стороны, если родители находят взаимопонимание с врачами и доверяют им, то выхаживание недоношенного и особенно снижение тяжелых последствий для его здоровья идет более успешно.

Трудность еще в том, что в отделении реанимации — не один лечащий врач, это команда, врачи меняются, т.к. работают сутками. И они тоже очень сильно нуждаются в понимании со стороны родителей, особенно мамы, — потому что мы не всегда можем сделать больше того, чем мы можем сделать.

— Предусмотрена ли какая-то психологическая помощь родителям таких детей и особенно маме?

— Пока психолого-педагогическая помощь находится на стадии становления. В больших перинатальных центрах это пока пилотные проекты, т.к. юридически и законодательно еще не закреплено, что в отделении реанимации должен быть в том числе и психолог.

Поэтому много вопросов приходится решать непосредственно врачу отделения, где лечится такой малыш, и заведующему отделением. Им приходится быть своеобразными психологами и помогать в сложных ситуациях, в которых оказываются мамы.

Мы также сотрудничаем с теми организациями, которые имеют в своем штате психологов, нейропсихологов, дефектологов, логопедов. Так, ДГКБ им Н.Ф. Филатова взаимодействует со специалистами службы ранней помощи «Вера, Надежда, Любовь». Психологи оказывают помощь маме и ребенку на третьем этапе наблюдения, а при необходимости их приглашают в том числе в отделение реанимации и патологии новорожденных.

Почему важно, чтобы психологи появились и в стационарах? Потому что мама, даже имея рекомендацию обратиться к психологу, может просто туда не дойти в таком сложном эмоциональном состоянии, где присутствуют обиды, непринятие сложившейся ситуации, страх за то, что будет с ней и ее малышом. В стенах отделения, где находится ребенок, эту помощь маме оказать гораздо легче.

Информация на сайте имеет справочный характер и не является рекомендацией для самостоятельной постановки диагноза и назначения лечения. По медицинским вопросам обязательно проконсультируйтесь с врачом.

Источник

Недоношенные дети. Право на жизнь

На сегодняшний день у недоношенных малышей гораздо выше шансы выжить и прожить без болезней.

На сегодняшний день у недоношенных малышей гораздо выше шансы выжить и прожить без болезней.

Первое упоминание в научной литературе о ребенке, рожденном намного раньше срока 25 декабря 1642 года, описывается такими словами: «ребенок был настолько мал, что помещался в литровую пивную кружку».

Судя по описанию, малыш родился с экстремально низким весом. Причем, несмотря на столь малые размеры, ребенок не только выжил, но и прожил до 84 лет.

Сейчас весь мир знает его, как человека, описавшего законы всемирного тяготения: это сэр Исаак Ньютон.

Список известных людей, родившихся недоношенными, можно продолжить: Наполеон Бонапарт (900 грамм), Леонардо Да Винчи (900 грамм), сэр Уинстон Черчилль, Марк Твен, Пабло Пикассо и многие другие. Не правда ли, неожиданно, что в далекие времена такие детки выживали?

Читайте первые статьи нашего цикла:

Жизнь после рождения…

Лучше всего, если преждевременные роды происходят в специализированном перинатальном центре, в котором имеется соответствующая аппаратура и работает подготовленный медицинский персонал.

Благодаря чему с момента рождения (наиболее важны первые 20 минут жизни) ребенку оказывается квалифицированная медицинская помощь, а также создаются оптимальные условия для выживания и выхаживания.

Однако, к сожалению, преждевременные роды нередко происходят в медицинском учреждении, в котором не всегда имеется все необходимое. Поэтому для выхаживания малыша переводят в специализированный перинатальный центр, как только позволяет его состояние. К сожалению, в этом случае шансы на благополучный исход значительно ниже, особенно если речь идет о глубоконедоношенном ребенке.

Разумеется, не всегда недоношенный малыш попадает в отделение реанимации и надолго задерживается в медицинском учреждении. Принимая решение, врачи опираются не только на вес и массу ребенка, но и на наличие у него заболеваний, врожденных пороков развития и многие другие факторы.

При отсутствии угрозы для жизни малютку и маму выписывают домой, сопроводив необходимыми рекомендациями.

Если малыш нуждается в медицинской помощи, то в больнице он проходит два этапа выхаживания. Например, при наличии проблем с дыханием или врожденных пороков развития, рождении с низким весом и других состояниях.

Первый этап выхаживания — «жизнь под колпаком»

Попав в отделение реанимации или палату интенсивной терапии новорожденных, можно не на шутку встревожиться, увидев:

• Кувезы (прозрачные «колпаки»).
• Много проводков, отходящих от ребенка.
• Медицинскую аппаратуру, которая время от времени издает тревожные сигналы.

Все это необходимо, чтобы помочь малышу адаптироваться к жизни вне утробы матери и оказать квалифицированную медицинскую помощь.

Тепловой режим

Первые дни или недели жизни недоношенный кроха обычно проводит в кувезе, который имеет четыре отверстия для проведения лечебных манипуляций.

Если кроха не может самостоятельно дышать, то его подключают к аппарату искусственной вентиляции легких. Когда малыш самостоятельно дышит, то в кувез при необходимости подается увлажненный кислород.

Согласно сроку гестации в кувезе создается оптимальная температура окружающей среды (дабы не допустить перегрева и/или переохлаждения) и влажность (чтобы не высохли слизистые оболочки). Такой режим особенно важен для глубоконедоношенного малыша.

Ребенок c умеренной степенью недоношенности обычно находится на специальном матрасе либо столике с подогревом. При тяжелом состоянии его также могут поместить в кувез.

Почему важно поддерживать оптимальный температурный режим?

Для выработки тепла необходимо, чтобы в организм крохи поступало больше энергии и кислорода.

Однако у незрелых детей к тканям плохо доставляется кислород, а углекислый газ трудно выводится из организма. Поэтому при переохлаждении развивается гипоксия (кислородное голодание) и ацидоз (увеличивается кислотность тканей), что ведет к ухудшению состояния ребенка.

Тогда как при оптимальной температуре окружающей среды понижается потребность незрелого организма в кислороде и энергии для выработки собственного тепла.

Питание

Недоношенные дети кормятся материнским молоком или искусственной молочной смесью.

Если ребенок глотает, но его состояние нестабильное, то для кормления используется шприц (удобнее), ложечка или чашечка. Затем при улучшении состояния малыша начинают постепенно прикладывать к маминой груди.

Ребенка с глубокой степенью недоношенности либо при тяжелом состоянии кормят с помощью зонда, который вводится в желудок через носовые ходы или ротовую полость.

Однако даже с материнским молоком малыш не обеспечивается всем необходимым. Поэтому недостающие калории и жидкость обязательно восполняются внутрь и/или вводятся внутривенно.

Подробнее о кормлении недоношенных детей — в нашем следующем материале: Недоношенные дети: особенности вскармливания.

Наблюдение

От малыша отходят многочисленные проводки — датчики, которые регистрируют температуру тела, насыщение кислородом крови, артериальное давление, пульс и другие показатели. Данные передаются на монитор. Если какой-то показатель отклоняется от нормы либо датчик открепляется от тела, то раздается тревожный сигнал.

Кроме того, проводятся лабораторные исследования: определяется гемоглобин крови, эритроциты, билирубин, кислотно-основное состояние и другие показатели.

Лечение

Ребенку при необходимости внутривенно вводятся лекарственные препараты с заданной скоростью при помощи линиамата, который представляет собой небольшой медицинский аппарат со шприцом (инфузионный насос).

Также детям внутривенно восполняется объем жидкости в зависимости от изменения массы тела, количества выделенной мочи и других показателей.

Глубоконедоношенным детям с синдромом дыхательных расстройств для созревания легочной ткани целесообразно вводить природный сурфактант (вещество, выстилающее альвеолы изнутри) в виде аэрозоля.

Как только ребенок перестает нуждаться в интенсивной терапии и искусственной вентиляции легких, то его переводят на следующий этап.

Второй этап выхаживания — «тепличные условия»

Практикуется совместное пребывание мамы и новорожденного ребенка. Подход позволяет вам находиться рядом с малышом во время лечебных манипуляций, ухаживать за ним, поддерживать эмоционально (кроха слышит голос и чувствует ваше тепло), кормить грудным молоком по первому требованию и так далее.

По сути, второй этап — реабилитация (восстановление), которая необходима практически каждому недоношенному малышу. Объем помощи и длительность нахождения на этом этапе выхаживания зависит от степени зрелости крохи.

Тепловой режим

При умеренной степени недоношенности малыш обычно неплохо удерживает тепло и не нуждается в дополнительном обогреве, но иногда находится на столике с подогревом.

Тогда как глубоконедоношенный кроха не может самостоятельно удерживать температуру тела, поэтому на этом этапе он какое-то время обычно также находится в кувезе. Однако постепенно медицинский персонал совместно с вами помогает ему приспосабливаться к новым условиям жизни.

Метод «Кенгуру»

Заключается в тесном физическом контакте матери с ребенком — «кожа к коже». Метод впервые был применен в Колумбии.

При необходимости участие в этом процессе может принимать и папа — например, если мама плохо себя чувствует.

Суть методики: ежедневно малыша выкладывают голым тельцем (лицом к маме) на открытую поверхность кожи материнской груди на несколько часов в позе «лягушки». Для поддержания температуры сверху ребенка прикрывают теплым одеялом, а на голову надевают шапочку.

Преимущества метода:

• Непосредственная ваша близость позволяет малышу тратить меньше энергии на выработку собственного тепла и плач.
• Биение вашего сердца и дыхание способствует положительным изменениям в организме крохи: у него нормализуется сердечный ритм и дыхание, кровь насыщается кислородом.
• Кожа ребенка заселяется вашей микрофлорой, что ускоряет выздоровление и улучшает работу иммунной системы малыша.
• Запах грудного молока способствует развитию врожденных рефлексов (поисковый, сосательный, глотательный) и их координации.
• Кроха быстрее приспосабливается к условиям окружающей среды и лучше набирает в весе.
• Повышается ваша самооценка и уверенность, что вы сможете помочь своему ребенку.

Метод применяется поэтапно: в начале малыша выкладывают от 20 до 40 минут два раза в день, затем постепенно продолжительность достигает нескольких часов. В дальнейшем вы можете использовать способ в домашних условиях.

Как бы ни был хорош метод, но его применение возможно только после улучшения и стабилизации общего состояния ребенка (дыхания, сердечного ритма и других показателей), а также при отсутствии судорог.

Разновидности метода «Кенгуру» — слинги, либо приспособления, позволяющие носить малыша на себе в течение нескольких часов или даже целых суток.

Питание

Некоторые дети продолжают кормиться через зонд, но постепенно их переводят на грудное вскармливание. Другие дети самостоятельно сосут мамину грудь, а при необходимости докармливаются сцеженным грудным молоком с помощю шприца, рожка или ложечки.

Наблюдение

Может продолжаться еще какое-то время в зависимости от самочувствия крохи: измерение пульса, давления и других показателей.

Причем большинство мам успешно усваивают правила использования кувезов, мониторов, столиков с подогревом, ламп для фототерапии и так далее. Поэтому вы тоже можете принимать участие в проведении несложных медицинских манипуляций. Безусловно, такой подход позволяет крохе чувствовать ваше тепло и заботу, что важно для ускорения его приспособления к новым условиям жизни и созревания.

При стабильном состоянии с ребенком разрешается гулять на улице.

Лечение

Лечебные процедуры и лекарственные средства назначаются в зависимости от заболевания, например:

• При желтухе — применяется ультрафиолет (фототерапия) и препараты, выводящие билирубин из организма.
• При судорогах — фенобарбитал, депакин, мочегонные (при необходимости).
• Для положительного воздействия на работу мозга — ноотропы (пирацетам) и другие.

Восстановительные методики

Уделяется большое внимание массажу, лечебной физкультуре, физиотерапевтическим процедурам, упражнениям в воде и другим методам. Кроме того, имеются новые подходы, которые с успехом применяются в последние годы.

Новые немедикаментозные методики

• Светотерапия — облучение различных участков тела инфракрасными лучами (например, аппаратом «Биоптрон»). При этом улучшается работа клеток и сосудов кожи, поглощение кислорода тканями.
• Ме­то­ди­ка тактильной сти­му­ля­ции — мягкое воздействие на определенные зоны ладоней и пальцев. Достоверно улучшается выработка пищеварительных ферментов, развитие слуха и речи, понижается повышенный тонус мышц.

Причем вы можете обучиться приемам в стационаре при помощи специалиста, а затем самостоятельно использовать их дома. Методика применяется даже у глубоконедоношенных и маловесных детей, которым противопоказан массаж, физиотерапевтическое лечение и упражнения в воде.

• Ран­ние пси­хо­сен­сор­ные за­ня­тия проводятся при помощи простейших игрушек. Благодаря чему у ребенка поэтапно формируются возрастные реакции, активизируются процессы психического развития, улучшается познавательное развитие. При этой методике вы активно принимаете участие в восстановительном периоде.
• Метод сухой иммерсии — искусственно создается состояние невесомости. В ванночку с водой помещается ком­пресс­ная по­ли­эти­ле­но­вая плен­ка, на ко­то­рую укладывается малыш. Процедура длится от 10 до 30 мин. Отмечается улучшение работы сердца и сосудов (регулируется сердечный ритм и артериальное давление), снимается нагрузка на кости и суставы (способствует нормализации тонуса мышц), дети лучше прибавляют в весе.

Каждая методика применяется с учетом общего состояния ребенка и поэтапно. Кроме того, успех выхаживания во многом зависит от оснащения аппаратурой медицинского учреждения и наличия специалистов.

Как только малыш перестает нуждаться в помощи медиков, его выписывают домой.

Третий этап — дома и стены обладают лечебным эффектом

В этом периоде вы берете всю заботу о крохе на себя, поэтому вас волнует много моментов. Постараемся на них дать подробные ответы.

Основные показания для выписки

• Хорошее и стабильное самочувствие крохи.
• Неизменный набор веса на протяжении трех-пяти дней.
• Масса тела — 2000-2300 грамм и более. Иногда допускается выписка при меньшем весе, если самочувствие малыша позволяет это сделать.
• Ребенок самостоятельно удерживает температуру тела в открытой кроватке в течение 24-48 часов.
• Малыш сосет вашу грудь.
• Вы самостоятельно ухаживаете за младенцем.

Однако ребенок все еще слаб, поэтому нуждается в бережном отношении к себе и тщательном уходе. Именно на вас лежит большая ответственность, поскольку недоношенный малютка чувствителен к изменениям окружающей среды и подвержен инфекциям. Что делать? Как помочь крохе?

Тепловой режим и окружающая среда

— Позаботьтесь о том, чтобы в комнате, в которой находиться малыш, было умеренное освещение.

— Создайте в доме спокойную обстановку и тишину, поскольку кроха чутко реагирует на громкий звук из-за незрелости нервной системы.

— Поддерживайте температуру воздуха на уровне 24-26°С, что на 2-3°С выше, чем необходимо для доношенного малыша. Также вы можете продолжить применение метода «Кенгуру».

— В холодное время года желательно дополнительно увлажнять воздух.

— Оптимальный температурный режим и увлажнение поможет крохе избежать проблем с дыханием, а также сохранить энергию, не расходуя ее на согревание.

— Обязательно проводите ежедневную влажную уборку и гуляйте на свежем воздухе.

— Проветривайте помещение в зимнее время по 15-20 минут не менее трех раз в сутки, заблаговременно перенося кроху в другую комнату. В летнее время старайтесь почти все время держать форточку или створку окна приоткрытой, а при необходимости проветривайте помещение. Избегайте возникновения сквозняков.

Защита от инфекции

• Ограничьте контакт с малышом людей, которые не помогают вам в уходе за ним.
• Пока кроха не окрепнет, старайтесь, чтобы в дом не приходили гости. Помните, что примерно за сутки до появления первых признаков больной уже может заражать вирусной инфекцией окружающих. Однако чувствует себя он хорошо.
• Если у кого-то из домочадцев или гостей имеются признаки заболевания, то не позволяйте им близко подходить к малютке.
• При наличии домашних животных старайтесь не допускать, чтобы они находились рядом с малышом. Во-первых, животные являются источником аллергенов, во-вторых, — носителями многочисленных болезнетворных микроорганизмов.

Питание

Общие рекомендации:

• Если малыш сам не просыпается на кормление, будите его и часто прикладывайте к груди.

• Ребенок, рожденный намного раньше срока, слаб, поэтому он сосет грудь долго и с перерывами. Поэтому не торопитесь убрать грудь, а если кроха остановился, дайте ему время передохнуть.
• При необходимости докармливайте ребенка сцеженным заранее грудным молоком через шприц, чашечку или ложечку.

Лечение и наблюдение

Малыш нередко выписывается домой с рекомендациями о приеме тех или иных лекарственных препаратов в зависимости от заболевания. Обязательно продолжаете назначенное лечение.

Кроме того, помните, что у незрелых детей наиболее уязвима нервная система, поэтому придется стать частыми «гостями» у невропатолога.

Также необходимо будет посещать с профилактической целью врачей разных специальностей — например, окулиста, поскольку имеется риск развития ретинопатии недоношенных.

То есть ваша основная задача заключается в создании условий для гармоничного развития малыша, чтобы он справился с трудностями, с которыми столкнулся, едва появившись на свет. При должном уходе и отсутствии серьезных заболеваний (например, ДЦП) даже глубоконедоношенные дети к 1,5-3 годам (нередко даже раньше) догоняют сверстников по психическому и физическому развитию.

Автор: Корецкая Валентина Петровна, педиатр,

Источник