Принципы лечения гнойных ран
Рана — механическое повреждение тканей с нарушением их целостности.
- По характеру повреждения тканей:
- огнестрельная,
- колотая,
- резаная,
- рубленая,
- ушибленная,
- размозженная,
- рваная,
- укушенная,
- скальпированная.
- По глубине:
- поверхностные, проникающие (без повреждения и с повреждением внутренних органов).
- По причине:
- операционные,
- стерильные,
- случайные.
В настоящее время считается, что всякая случайная рана является бактериально загрязненной, или инфицированной.
Однако,наличие инфекции в ране ещё не означает развитие гнойного процесса. Для его развития необходимы 3 фактора:
- Характер и степень повреждения тканей.
- Наличие в ране крови,инородных тел,нежизнеспособных тканей.
- Наличие патогенного микроба в достаточной концентрации.
Доказано, что для развития инфекции в ране необходима концентрация микроорганизмов 10 5 (100000) микробных тел на 1 грамм ткани. Это так называемый «критический» уровень бактериальной обсемененности. Только при превышении этого кол-ва микробов возможно развитие инфекции в неповрежденных нормальных тканях. Но «критический» уровень может быть и низким.Так, при наличии в ране крови, инородных тел,лигатур, для развития инфекции достаточно 10 4 (10000) микробных тел. А при завязывании лигатур и вызванном этим нарушение питания (лигатурная ишимия) — достаточно 10 3 (1000) микробных тел на 1 грамм ткани.
При нанесении любой раны (операционной,случайной) развивается так называемый раневой процесс. Раневой процесс- это сложный комплекс местных и общих реакций организма, развивающихся в ответ на повреждение тканей и внедрение инфекции. По современным данным, течение раневого процесса условно подразделяют на 3 основные фазы:
- 1 фаза — фаза воспаления;
- 2 фаза — фаза регенерации;
- 3 фаза — фаза организации рубца и эпителизации.
1 фаза — фаза воспаления — делится на 2 периода:
- А — период сосудистых изменений;
- Б — период очищения раны;
В 1 фазе раневого процесса наблюдаются:
- Изменение проницаемости сосудов с последующей экссудацией;
- Миграция лейкоцитов и др. клеточных элементов;
- Набухание коллагена и синтез основного вещества;
- Ацидоз за счет кислородного голодания.
В 1 фазе наряду с экссудацией идет и всасывание (резорбция) токсинов, бактерий и продуктов распада тканей. Всасывание из раны идет до закрытия раны грануляциями. При обширных гнойных ранах резорбция токсинов приводит к интоксикации организма, возникает резорбтивная лихорадка.
2 фаза — фаза регенерации — это формирование грануляций, т.е. нежной соединительной ткани с новообразованными капиллярами.
3 фаза — фаза организации рубца и эпителизации, при которой нежная соединительная ткань трансформируется в плотную рубцовую, а эпителизация начинается с краев раны. Выделяют:
- Первичное заживление ран ( первичным натяжением) — при соприкосновении краев раны и отсутствии инфекции, за 6-8 суток. Операционные раны — первичным натяжением.
- Вторичное заживление (вторичным натяжением) — при нагноении ран или большом диастазе краев раны. При этом заполняется грануляциями, процесс длительный, в течении нескольких недель.
- Заживление раны под струпом. так заживают обычно поверхностные раны, когда они покрываются кровью, клеточными элементами, образуется корка. Эпителизация идет под этой корочкой.
Лечение ран
Выделяют хирургическую обработку ран и медикаментозное лечение ран. Различают несколько видов хирургической обработки:
- Первичная хирургическая обработка раны (ПХОР) — при любой случайной ране с целью профилактики развития инфекции.
- Вторичная хирургическая обработка раны — по вторичным показаниям, уже на фоне развившейся инфекции. В зависимости от сроков выполнения хирургической обработки ран выделяют:
- раннюю ХОР — выполняют в течении первых 24 часов, цель — предупреждение инфекции;
- отсроченная ХОР — выполняется в течение 48 часов при условии предварительного применения антибиотиков;
- Поздняя ХОР — производится после 24 часов, а при использовании антибиотиков — после 48 часов, и направлена уже на лечение развившейся инфекции.
В клинике чаще всего встречаются резанные и колотые раны. Хирургическая обработка колотой раны состоит из 3 этапов:
- рассечение тканей: колотую рану перевести в резанную;
- иссечение краев и дна раны;
- ревизия раневого канала с целью исключения проникающего ранения в полости (плевральную,брюшную).
- ХОР завершается наложением швов. Различают:
- первичный шов — сразу после ХОР;
- отсроченный шов — после ХОР накладывают швы, но не завязывают, и только через 24-48 часов швы завязывают, если в ране не развилась инфекция.
- вторичный шов — после очищения гранулирующей раны спустя 10-12 суток.
Лечение гнойных ран
Лечение гнойных ран должно соответствовать фазам течения раневого процесса.
В первой фазе — воспаления — рана характеризуется наличием гноя в ране, некроза тканей, развитием микробов, отеком тканей, всасыванием токсинов. Задачи лечения:
- Удаления гноя и некротических тканей;
- Уменьшение отека и экссудации;
- Борьба с микроорганизмами;
Методы лечения
Лечение ран в первой фазе регенерации раневого процесса
Дренирование ран: пассивное, активное.
Гипертонические растворы: Наиболее часто применяется хирургами 10 % раствор хлорида натрия (так называемый гипертонический раствор). Кроме него, есть и другие гипертонические растворы: 3-5% раствор борной кислоты, 20% р-р сахара, 30% р-р мочевины и др. Гипертонические растворы призваны обеспечить отток раневого отделяемого. Однако установлено, что их осмотическая активность длиться не более 4-8 ч.после чего они разбавляются раневым секретом, и отток прекращается. Поэтому в последнее время хирурги отказываются от гипертонического.
Мази: В хирургии применяются различные мази на жировой и вазелинланолинвой основе; мазь Вишневского, синтомициновая эмульсия, мази с а/б — тетрациклиновая, неомициновая и др. Но такие мази гидрофобны, то есть не впитывают влагу. Вследствии этого тампоны с этими мазями не обеспечивают оттока раневого секрета, становятся только пробкой. В то же время антибиотики, имеющиеся в составе мазей, не освобождаются из композиций мазей и не оказывают достаточного антимикробного действия.
Патогенетически обоснованно применение новых гидрофильных водорастворимых мазей — Левосин, левомиколь, мафенид-ацетат. Такие мази содержат в своем составе антибиотики, легко переходящие из состава мазей в рану. Осмотическая активность этих мазей превышает действие гипертонического раствора в 10-15 раз, и длится в течении 20-24 часов, поэтому достаточно одной перевязки в сутки для эффективного действия на рану.
Энзимотерапия: Для скорейшего удаления омертвевших тканей используют некролитические препараты. Широко используются протеолитические ферменты — трипсин, химопсин, химотрипсин, террилитин. Эти препараты вызывают лизис некротизированных тканей и ускоряют заживление ран. Однако, эти ферменты имеют и недостатки: в ране ферменты сохраняют свою активность не более 4-6 часов. Поэтому для эффективного лечения гнойных ран повязки надо менять 4-5 раз в сутки, что практически невозможно. Устранить такой недостаток ферментов возможно включением их в мази. Так, мазь «Ируксол» (Югославия) содержит фермент пентидазу и антисептик хлорамфеникол. Длительность действия ферментов можно увеличить путем их иммобилизации в перевязочные материалы. Так, трипсин, иммобилизованный на салфетках действует в течение 24-48 часов. Поэтому одна перевязка в сутки полностью обеспечивает лечебный эффект.
Использование растворов антисептиков. Широко применяются р-ры фурациллина, перекиси водорода, борной кислоты и др. Установлено, что эти антисептики не обладают досточной антибактериальной активностью в отношении наиболее частых возбудителей хирургической инфекции.
Из новых антисептиков следует выделить: йодопирон-препарат, содержащий йод, используют для обработки рук хирургов (0,1%) и обработки ран (0,5-1%); диоксидин 0,1-1%, р-р гипохлорид натрия.
Физические методы лечения. В первой фазе раневого процесса применяют кварцевание ран, ультразвуковую кавитацию гнойных полостей, УВЧ, гипербарическая оксигенация.
Применение лазера. В фазе воспаления раневого процесса применяются высокоэнергетические, или хирургический лазер. Умеренно расфокусированным лучом хирургического лазера выполняют выпаривание гноя и некротизированных тканей, таким образом можно добиться полной стерильности ран, что позволяет в ряде случаев накладывать первичный шов на рану.
Лечение ран во второй фазе регенерации раневого процесса
- Противовоспалительное лечение
- Защита грануляций от повреждения
- Стимуляция регенерации
Этим задачам отвечают:
- мази: метилурациловая, троксевазиновая — для стимуляции регенерации; мази на жировой основе — для защиты грануляций от повреждения; водорасворимые мази — противовоспалительное действие и защита ран от вторичного инфицирования.
- препараты растительного происхождения — сок алоэ, облепиховое и шиповниковое масло, каланхоэ.
- применение лазера — в этой фазе раневого процесса используют низкоэнергетические (терапевтические) лазеры, обладающие стимулирующим действием.
Лечение ран в третьей фазе регенерации раневого процесса (фазе эпителизации и рубцевания)
Задача: ускорить процесс эпителизации и рубцевания ран. С этой целью используют облепиховое и шиповниковое масло, аэрозоли, троксевазин — желе, низкоэнергетическое лазерное облучение.
При обширных дефектах кожных покровов, длительно незаживающих ранах и язвах во 2 и 3 фазах раневого процесса, т.е. после очищения ран от гноя и появления грануляций, можно проводить дермопластику:
- искусственной кожей
- расщепленным перемещенным лоскутом
- шагающим стеблем по Филатову
- аутодермопластика полнослойным лоскутом
- свободная аутодермопластика тонкослойным лоскутом по Тиршу
Источник
Принципы лечения гнойных ран
Рана — механическое повреждение тканей с нарушением их целостности.
- По характеру повреждения тканей:
- огнестрельная,
- колотая,
- резаная,
- рубленая,
- ушибленная,
- размозженная,
- рваная,
- укушенная,
- скальпированная.
- По глубине:
- поверхностные, проникающие (без повреждения и с повреждением внутренних органов).
- По причине:
- операционные,
- стерильные,
- случайные.
В настоящее время считается, что всякая случайная рана является бактериально загрязненной, или инфицированной.
Однако,наличие инфекции в ране ещё не означает развитие гнойного процесса. Для его развития необходимы 3 фактора:
- Характер и степень повреждения тканей.
- Наличие в ране крови,инородных тел,нежизнеспособных тканей.
- Наличие патогенного микроба в достаточной концентрации.
Доказано, что для развития инфекции в ране необходима концентрация микроорганизмов 10 5 (100000) микробных тел на 1 грамм ткани. Это так называемый «критический» уровень бактериальной обсемененности. Только при превышении этого кол-ва микробов возможно развитие инфекции в неповрежденных нормальных тканях. Но «критический» уровень может быть и низким.Так, при наличии в ране крови, инородных тел,лигатур, для развития инфекции достаточно 10 4 (10000) микробных тел. А при завязывании лигатур и вызванном этим нарушение питания (лигатурная ишимия) — достаточно 10 3 (1000) микробных тел на 1 грамм ткани.
При нанесении любой раны (операционной,случайной) развивается так называемый раневой процесс. Раневой процесс- это сложный комплекс местных и общих реакций организма, развивающихся в ответ на повреждение тканей и внедрение инфекции. По современным данным, течение раневого процесса условно подразделяют на 3 основные фазы:
- 1 фаза — фаза воспаления;
- 2 фаза — фаза регенерации;
- 3 фаза — фаза организации рубца и эпителизации.
1 фаза — фаза воспаления — делится на 2 периода:
- А — период сосудистых изменений;
- Б — период очищения раны;
В 1 фазе раневого процесса наблюдаются:
- Изменение проницаемости сосудов с последующей экссудацией;
- Миграция лейкоцитов и др. клеточных элементов;
- Набухание коллагена и синтез основного вещества;
- Ацидоз за счет кислородного голодания.
В 1 фазе наряду с экссудацией идет и всасывание (резорбция) токсинов, бактерий и продуктов распада тканей. Всасывание из раны идет до закрытия раны грануляциями. При обширных гнойных ранах резорбция токсинов приводит к интоксикации организма, возникает резорбтивная лихорадка.
2 фаза — фаза регенерации — это формирование грануляций, т.е. нежной соединительной ткани с новообразованными капиллярами.
3 фаза — фаза организации рубца и эпителизации, при которой нежная соединительная ткань трансформируется в плотную рубцовую, а эпителизация начинается с краев раны. Выделяют:
- Первичное заживление ран ( первичным натяжением) — при соприкосновении краев раны и отсутствии инфекции, за 6-8 суток. Операционные раны — первичным натяжением.
- Вторичное заживление (вторичным натяжением) — при нагноении ран или большом диастазе краев раны. При этом заполняется грануляциями, процесс длительный, в течении нескольких недель.
- Заживление раны под струпом. так заживают обычно поверхностные раны, когда они покрываются кровью, клеточными элементами, образуется корка. Эпителизация идет под этой корочкой.
Лечение ран
Выделяют хирургическую обработку ран и медикаментозное лечение ран. Различают несколько видов хирургической обработки:
- Первичная хирургическая обработка раны (ПХОР) — при любой случайной ране с целью профилактики развития инфекции.
- Вторичная хирургическая обработка раны — по вторичным показаниям, уже на фоне развившейся инфекции. В зависимости от сроков выполнения хирургической обработки ран выделяют:
- раннюю ХОР — выполняют в течении первых 24 часов, цель — предупреждение инфекции;
- отсроченная ХОР — выполняется в течение 48 часов при условии предварительного применения антибиотиков;
- Поздняя ХОР — производится после 24 часов, а при использовании антибиотиков — после 48 часов, и направлена уже на лечение развившейся инфекции.
В клинике чаще всего встречаются резанные и колотые раны. Хирургическая обработка колотой раны состоит из 3 этапов:
- рассечение тканей: колотую рану перевести в резанную;
- иссечение краев и дна раны;
- ревизия раневого канала с целью исключения проникающего ранения в полости (плевральную,брюшную).
- ХОР завершается наложением швов. Различают:
- первичный шов — сразу после ХОР;
- отсроченный шов — после ХОР накладывают швы, но не завязывают, и только через 24-48 часов швы завязывают, если в ране не развилась инфекция.
- вторичный шов — после очищения гранулирующей раны спустя 10-12 суток.
Лечение гнойных ран
Лечение гнойных ран должно соответствовать фазам течения раневого процесса.
В первой фазе — воспаления — рана характеризуется наличием гноя в ране, некроза тканей, развитием микробов, отеком тканей, всасыванием токсинов. Задачи лечения:
- Удаления гноя и некротических тканей;
- Уменьшение отека и экссудации;
- Борьба с микроорганизмами;
Методы лечения
Лечение ран в первой фазе регенерации раневого процесса
Дренирование ран: пассивное, активное.
Гипертонические растворы: Наиболее часто применяется хирургами 10 % раствор хлорида натрия (так называемый гипертонический раствор). Кроме него, есть и другие гипертонические растворы: 3-5% раствор борной кислоты, 20% р-р сахара, 30% р-р мочевины и др. Гипертонические растворы призваны обеспечить отток раневого отделяемого. Однако установлено, что их осмотическая активность длиться не более 4-8 ч.после чего они разбавляются раневым секретом, и отток прекращается. Поэтому в последнее время хирурги отказываются от гипертонического.
Мази: В хирургии применяются различные мази на жировой и вазелинланолинвой основе; мазь Вишневского, синтомициновая эмульсия, мази с а/б — тетрациклиновая, неомициновая и др. Но такие мази гидрофобны, то есть не впитывают влагу. Вследствии этого тампоны с этими мазями не обеспечивают оттока раневого секрета, становятся только пробкой. В то же время антибиотики, имеющиеся в составе мазей, не освобождаются из композиций мазей и не оказывают достаточного антимикробного действия.
Патогенетически обоснованно применение новых гидрофильных водорастворимых мазей — Левосин, левомиколь, мафенид-ацетат. Такие мази содержат в своем составе антибиотики, легко переходящие из состава мазей в рану. Осмотическая активность этих мазей превышает действие гипертонического раствора в 10-15 раз, и длится в течении 20-24 часов, поэтому достаточно одной перевязки в сутки для эффективного действия на рану.
Энзимотерапия: Для скорейшего удаления омертвевших тканей используют некролитические препараты. Широко используются протеолитические ферменты — трипсин, химопсин, химотрипсин, террилитин. Эти препараты вызывают лизис некротизированных тканей и ускоряют заживление ран. Однако, эти ферменты имеют и недостатки: в ране ферменты сохраняют свою активность не более 4-6 часов. Поэтому для эффективного лечения гнойных ран повязки надо менять 4-5 раз в сутки, что практически невозможно. Устранить такой недостаток ферментов возможно включением их в мази. Так, мазь «Ируксол» (Югославия) содержит фермент пентидазу и антисептик хлорамфеникол. Длительность действия ферментов можно увеличить путем их иммобилизации в перевязочные материалы. Так, трипсин, иммобилизованный на салфетках действует в течение 24-48 часов. Поэтому одна перевязка в сутки полностью обеспечивает лечебный эффект.
Использование растворов антисептиков. Широко применяются р-ры фурациллина, перекиси водорода, борной кислоты и др. Установлено, что эти антисептики не обладают досточной антибактериальной активностью в отношении наиболее частых возбудителей хирургической инфекции.
Из новых антисептиков следует выделить: йодопирон-препарат, содержащий йод, используют для обработки рук хирургов (0,1%) и обработки ран (0,5-1%); диоксидин 0,1-1%, р-р гипохлорид натрия.
Физические методы лечения. В первой фазе раневого процесса применяют кварцевание ран, ультразвуковую кавитацию гнойных полостей, УВЧ, гипербарическая оксигенация.
Применение лазера. В фазе воспаления раневого процесса применяются высокоэнергетические, или хирургический лазер. Умеренно расфокусированным лучом хирургического лазера выполняют выпаривание гноя и некротизированных тканей, таким образом можно добиться полной стерильности ран, что позволяет в ряде случаев накладывать первичный шов на рану.
Лечение ран во второй фазе регенерации раневого процесса
- Противовоспалительное лечение
- Защита грануляций от повреждения
- Стимуляция регенерации
Этим задачам отвечают:
- мази: метилурациловая, троксевазиновая — для стимуляции регенерации; мази на жировой основе — для защиты грануляций от повреждения; водорасворимые мази — противовоспалительное действие и защита ран от вторичного инфицирования.
- препараты растительного происхождения — сок алоэ, облепиховое и шиповниковое масло, каланхоэ.
- применение лазера — в этой фазе раневого процесса используют низкоэнергетические (терапевтические) лазеры, обладающие стимулирующим действием.
Лечение ран в третьей фазе регенерации раневого процесса (фазе эпителизации и рубцевания)
Задача: ускорить процесс эпителизации и рубцевания ран. С этой целью используют облепиховое и шиповниковое масло, аэрозоли, троксевазин — желе, низкоэнергетическое лазерное облучение.
При обширных дефектах кожных покровов, длительно незаживающих ранах и язвах во 2 и 3 фазах раневого процесса, т.е. после очищения ран от гноя и появления грануляций, можно проводить дермопластику:
- искусственной кожей
- расщепленным перемещенным лоскутом
- шагающим стеблем по Филатову
- аутодермопластика полнослойным лоскутом
- свободная аутодермопластика тонкослойным лоскутом по Тиршу
Источник
