Что значит уплотнение передней почечной фасции герота

Высокая степень диффе-

Таким образом, при локализованном новообразовании пациенты более молодого возраста чаще выявляются случайно при профилактическом УЗИ, при этом у них меньше размеры новообразования и более часто высокая степень дифференцировки раковых клеток по сравнению с местнораспространенной опухолью. Наибольшие изменения тактика лечения претерпела при раке почки, ограниченном пределами фиброзной капсулы. У этой группы пациентов пересмотрено положение об облигатности радикальной нефрэктомии. Новые методы диагностики, включая МСКТ и МРТ, позволили почти полностью отказаться от ангиографии и экскреторной урографии у этих пациентов при планировании органосохраняющей операции. Обсуждение тактики лечения особенно актуально для данной группы пациентов, у которых приходится делать выбор: нефрэктомия или резекция? Выбор органосохраняющего или органоуносящего оперативного пособия является тактической задачей при раке почки, ограниченном паранефральной клетчаткой, когда нет метастатического распространения опухоли, т.е. при стадиях Т1—3аN0М0. При Т2 стадии опухоль также ограничена фиброзной капсулой почки, но ее размеры превышают 7 см, т.е. новообразование замещает большую часть почки и выполнение органосохраняющей операции невозможно по техническим причинам. Число больных раком почки Т2 стадии, которым выполнена резекция почки, было крайне незначительным, в связи с чем они исключены из анализа.

Обсуждение правильности выбора лечебной тактики на основании анализа отдаленных результатов актуально для больных раком почки стадии Т1аN0М0, Т1бN0М0 и Т3аN0М0. Как известно, стадия Т1а отличается от Т1б только размерами новообразования (до 4 см и от 4 до 7 см), а Т3а — прорастанием опухоли в паранефрий вне зависимости от размеров новообразования. При размерах опухоли более 7 см в ряде наблюдений возможно выполнение резекции почки, если опухоль распространяется преимущественно экстраренально, но для этого должны быть абсолютные показания к органосохраняющей операции. Следовательно, при размере опухоли более 7 см выбор лечебной тактики не зависит от предпочтений хирурга-уролога. При этом функция как ипси- так и контралатеральной почки должна быть сохранна или снижена незначительно, чтобы исключить влияние этих факторов на тактику лечения. Соматический статус больного, а также наличие и выраженность интеркуррентных заболеваний зачастую заставляют планировать операцию в минимальном объеме и согласовывать тактику с анестезиологом. Для объективизации выбора нефрэктомии или резекции мы исключили из анализа пациентов пожилого и старческого возраста с выраженными интеркуррентными заболеваниями.

В последнее время появился термин «элективные», или избирательные показания к органосохраняющей операции, когда лечебная тактика зависит от предпочтений врача при информированном согласии пациента. Для объективизации правомочности выбора лечебной тактики необходимо сравнить отдаленные результаты в двух однородных по полу, возрасту, стадии заболевания группах больных.

Врач осуществляет выбор органосохраняющей или органоуносящей операции при информированном согласии пациента в следующих случаях:

удовлетворительное состояние пациента при отсутствии выраженных интеркуррентных заболеваний;
сохранная функция как ипси-, так и контралатеральной почки;
отсутствие заболеваний (выраженные артериальная гипертензия, сахарный диабет,
мочекаменная болезнь, нарушения пуринового обмена в анамнезе), которые могут привести к нарушению почечной функции в будущем;
размеры новообразования 4 см целесообразнее органоуносящее пособие.

Отдаленные результаты лечения больных раком почки рТ1а, рТ1б и рТ3а стадии при размерах опухоли 4 см предпочтительнее радикальная нефрэктомия. Мы согласны с мнением Н.А. Лопаткина и соавт., что «при технической возможности, достаточной функциональной значимости оставшейся части паренхимы и эффективной чашечно-лоханочной системы целесообразно выполнение резекции почки даже при интактной контралатеральной почке. Данное вмешательство является не менее радикальным, чем нефрэктомия».

Внастоящее время выбор лечебной тактики в подавляющем числе наблюдений осуществляется на основании из данных УЗИ и МСКТ, которые не позволяют достоверно дифференцировать Т1 и Т3а стадию. В то же время дифференциальная диагностика Т1 и Т3а стадии важна при размерах новообразования > 4 см. Применение этих двух методов для выбора нефрэктомии или резекции почки правомочно, так как они позволяют установить, возможна ли резекция почки в пределах здоровых тканей. Такая возможность определяется исходя из характеристик опухолевого процесса. Считаем, что после выявления объемного новообразования почки при УЗИ целесообразно выполнение МСКТ почек с контрастированием и трехмерной реконструкцией почечных сосудов и чашечно-лоханочной системы (при наличии технической возможности). В подавляющем большинстве наблюдений получаемой информации достаточно для определения лечебной тактики. Томографические методики дают представление о характеристиках опухолевого процесса и позволяют выбрать тактику лечения. Производится сравнение и дополнение данных УЗИ результатами томографии. Какова же точность используемых методов характеристики опухолевого процесса? Чтобы ответить на этот вопрос, мы оценили истинно-положительные и истинно-отрицательные результаты исследований. Точность УЗИ определена у 300 больных опухолью почки, МСКТ — у 250 и МРТ — у 90 (табл. 5).

Таблица 5. Точность (%) УЗИ, МСКТ и МРТ при характеристике опухолевого процесса

Можно отметить, что несмотря на широкое внедрение современных методов исследования, включая МСКТ и МРТ, имеются наблюдения (5—8%), когда характеристики опухолевого процесса по данным томографической методики были определены неточно. Полученные данные свидетельствуют о том, что информативность МСКТ и МРТ в отношении характеристик опухолевого процесса примерно одинакова (95%) и выше, чем УЗИ (89%). В то же время у ряда больных возможность осуществления органосохраняющей операции в пределах здоровых тканей окончательно может быть определена только интраоперационно. Мы считаем, что онкологическая операция должна быть радикальной, а лимфаденэктомия — обязательный компонент операции по поводу рака почки, какой бы характер (органосохраняющий или органоуносящий) она не носила. Из 493 больных раком почки, оперированных в нашей клинике за последние 10 лет, у 49 (10%) выявлены лимфогенные метастазы. Лишь у 19 (38%) больных до операции были данные о том, что лимфатические узлы увеличены и что данную клиническую ситуацию следует рассматривать, как распространенный рак почки. Таким образом, до операции у 474 больных раком почки лимфатические узлы не были увеличены.

Поясним, почему мы считаем лимфаденэктомию обязательной при неизмененных лимфатических узлах:

метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов выявлено у 30 (6,3%) из 474 больных раком почки, которые оперированы при неизмененных лимфатических узлах:
что у 30 (61,2%) из 49 больных лимфогенные метастазы были микроскопическими, свидетельствует о целесообразности лимфаденэктомии даже при внешне нормальных лимфатических узлах;
удаление воротных и превазальных (преаортных или прекавальных в зависимости от стороны поражения) лимфатических узлов в ходе мобилизации магистральных сосудов почки обеспечивает надежный контроль почечных сосудов, что делает оперативное пособие более безопасным;
ни один из методов дооперационного обследования, в том числе УЗИ, МСКТ и МРТ, не позволяет исключить поражение лимфатических узлов микрометастазами;
лимфаденэктомия не увеличивает количество осложнений, а также послеоперационную летальность;
удаление возможных лимфогенных метастазов (в том числе микроскопических) значительно уменьшает вероятность возникновения регионарного рецидива.

Вероятность наличия микрометастазов во внешне неизмененных лимфатических узлах — один из основных аргументов в пользу лимфаденэктомии.

Таким образом, можно сделать следующие выводы:

При рТ1а, рТ1б и рТ3а стадии и размерах новообразования 4 см целесообразнее проведение нефрэктомии.
Окончательно возможность осуществления органосохраняющей операции в некоторых наблюдениях может быть установлена только интраоперационно после проведения УЗИ.
Планирование органоуносящей или органосохраняющей операции при локализованном или местно-распространенном раке почки базируется на анализе размеров, локализации, стадии процесса. Даже при кажущейся большой возможности для выполнения резекции почки интраоперационно могут возникнуть такие ситуации, при которых потребуется нефрэктомия. Поэтому «информированное» согласие пациента означает его осведомленность о возможных вариантах как самой операции, так и прогноза.
При локализованном и местно-распространенном раке почки, какой бы характер не носила операция (органосохраняющий или органоуносящий), целесообразно осуществление систематической лимфаденэктомии.

Авторы: Ю.Г. Аляев, А.А. Крапивин
Урологическая клиника ММА им. И.М. Сеченова

Материал взят из журнала «Онкоурология», №1, 2005

Источник

Периренальный (околопочечный) абсцесс – характеристика, факторы риска, симптомы, осложнения. Часть 1

» data-image-caption=»» data-medium-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2021/01/perirenalnyj-okolopochechnyj-abscess-900×600.jpg» data-large-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2021/01/perirenalnyj-okolopochechnyj-abscess.jpg» title=»Периренальный (околопочечный) абсцесс — характеристика, факторы риска, симптомы, осложнения. Часть 1″>

Дмитрий Демидов уролог — онколог. Редактор А. Герасимова

Запись опубликована: 12.01.2021
Время чтения: 1 mins read

Почечные и периренальные (околопочечные) абсцессы – редкие, но очень тяжелые состояния, возникающие в результате инфекций почек или вокруг них.

Методы визуальной диагностики – компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и ультразвуковое исследование почек (УЗИ), выполняемое на современном оборудовании высокого класса, привели к ранней диагностике подобных патологий, что очень важно для прогноза пациентов.

Почечные и околопочечные нагноения (или абсцессы) обычно имеют сходные клинические проявления, но их патофизиология, осложнения и лечение не идентичны. Лучший клинический подход к лечению этого заболевания все еще обсуждается.

Что представляет собой околопочечный абсцесс

Периренальный абсцесс – это скопление гнойного материала в пространстве вокруг почки.

Околопочечный абсцесс может стать серьезной диагностической проблемой даже для опытного клинициста. Распознать болезнь очень важно, потому что несвоевременная постановка диагноза увеличивает риск осложнений и смертности.

» data-medium-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2021/01/okolopochechnyj-abscess-900×600.jpg» data-large-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2021/01/okolopochechnyj-abscess.jpg» loading=»lazy» src=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2021/01/okolopochechnyj-abscess.jpg» alt=»Околопочечный абсцесс» width=»900″ height=»600″ srcset=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2021/01/okolopochechnyj-abscess.jpg 900w, https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2021/01/okolopochechnyj-abscess-768×512.jpg 768w» sizes=»(max-width: 900px) 100vw, 900px» title=»Периренальный (околопочечный) абсцесс — характеристика, факторы риска, симптомы, осложнения. Часть 1″> Околопочечный абсцесс

Заболевание возникает в результате околопочечного жирового некроза. Абсцесс формируется вследствие обструкции мочевыводящих путей и/или гематогенного распространения патогенов из мест инфекции.

Периренальный абсцесс обычно является осложнением урологической инфекции. В прошлом большинство из них были вызваны длительной бактериемией золотистым стафилококком с последующим гематогенным посевом до появления антибиотиков. Более 75% околопочечных абсцессов в настоящее время обусловлены осложнениями инфекции мочевыводящих путей.

Периренальный абсцесс более диффузный и поражает почечную капсулу и фасцию Героты. Эти абсцессы могут простираться от фасции Герота в psoas и transversalis мышцы, а также в район брюшной полости и таза.

Этиология периренального абсцесса

Околопочечный абсцесс возникает в двух случаях:

в результате гематогенного распространения инфекции из очага за пределами почки;
из-за локального распространения соответствующей урологической инфекции.

Эти абсцессы обычно обусловлены восходящей инфекцией из мочевого пузыря с сопутствующим пиелонефритом. При местном распространении происходит внешняя миграция почечной инфекции в периренальный жир. Это также может быть результатом разрыва абсцесса почки, когда возбудитель выходит через капсулу почки попадает в окружающее пространство и вызывает нагноение.

Периренальные абсцессы могут возникать из-за непочечных смежных инфекций. Эти инфекции могут быть вызваны:

травмой;
распространением инфекции на другие органы тела, включая печень, шейку матки, поджелудочную железу, желчный пузырь и аппендикс;
болезнью Крона тонкой кишки;
остеомиелитом позвоночника.

Околопочечная инфекция также может возникнуть из-за гематогенного переноса патогена, главным образом золотистого стафилококка . Почка гематогенным переносом возбудителя обычно не поражается.

Паранефральные абсцессы обычно возникают из-за грамотрицательных кишечных палочек или полимикробной инфекции. Наиболее часто встречающимися микроорганизмами являются кишечная палочка, золотистый стафилококк и клебсиелла . На долю кишечной палочки приходится 51,4% околопочечных абсцессов. Такие абсцессы, вызванные золотистым стафилококком, обычно вторичны по отношению к гематогенному посеву инфекции.

Также могут быть причиной заболевания, особенно у людей с ослабленным иммунитетом и диабетиков, Candida инфекции.

Бактерия клебсиелла пневмонии

» data-medium-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2021/01/bakterija-klebsiella-pnevmonii.jpg» data-large-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2021/01/bakterija-klebsiella-pnevmonii.jpg» loading=»lazy» src=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2021/01/bakterija-klebsiella-pnevmonii.jpg» alt=»Бактерия клебсиелла пневмонии» width=»900″ height=»353″ srcset=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2021/01/bakterija-klebsiella-pnevmonii.jpg 900w, https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2021/01/bakterija-klebsiella-pnevmonii-768×301.jpg 768w» sizes=»(max-width: 900px) 100vw, 900px» title=»Периренальный (околопочечный) абсцесс — характеристика, факторы риска, симптомы, осложнения. Часть 1″> Бактерия клебсиелла пневмонии

Факторы риска околопочечных абсцессов

Определенные патологии могут предрасполагать пациента к периренальным абсцессам. К ним относятся:

сахарный диабет. По некоторым данным 30-40% людей с периренальным абсцессом – диабетики;
беременность;
инфекция мочевыводящих путей;
структурные нарушения в мочевыводящих путях;
вмешательства, например, трансплантация почки.

Заболевания мочевыводящих путей включают:

нефролитиаз, особенно крупные камни;
нейрогенный мочевой пузырь;
пузырно-мочеточниковый рефлюкс;
обструктивную опухоль;
папиллярный некроз;
поликистоз почек.

От двадцати до 60% пациентов с паранефральным абсцессом имеют сопутствующие почечные камни.

Симптомы околопочечного абсцесса

Клиника пациента с паранефральным абсцессом обычно неспецифична. Начало заболевания часто “коварное” с лихорадкой, ознобом, болью в боку, болью в животе и усталостью. С распространением инфекции могут возникать боли в области паха или ног.

У многих пациентов с околопочечными абсцессами отсутствуют такие симптомы, как дизурия и частое мочеиспускание. Например, в одном исследовании 56 пациентов с данным заболеванием, наиболее распространенными симптомами были лихорадка и озноб У 75% пациентов наблюдалась лихорадка, а у 63 % – озноб. Другие симптомы включали боль в животе, анорексию и дизурию, причем дизурия была наименее выраженным проявлением. Средняя продолжительность симптомов до поступления составляла около 12 дней.

Пожилые пациенты и пациенты с вегетативной нейропатией, другими словами, пациенты с сахарным диабетом или хроническим алкоголизмом, имеют менее выраженные, стертые симптомы. При периренальном абсцессе у них также может наблюдаться боль в правом подреберье с увеличением печени или боль в груди при проникновении инфекции в легкое и связанной с этим эмпиемой.

Болезненность при перкуссии костовертебральной области встречается часто и наблюдается у примерно 75% пациентов с околопочечным абсцессом. А у некоторых (по некоторым данным у 60%) при физикальном осмотре ощущается масса, образование. Иногда присутствуют воспалительные изменения кожи.

Боль в правом подреберье с увеличением печени

» data-medium-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2021/01/bol-v-pravom-podrebere-s-uvelicheniem-pecheni.jpg» data-large-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2021/01/bol-v-pravom-podrebere-s-uvelicheniem-pecheni.jpg» loading=»lazy» src=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2021/01/bol-v-pravom-podrebere-s-uvelicheniem-pecheni.jpg» alt=»Боль в правом подреберье с увеличением печени» width=»900″ height=»598″ srcset=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2021/01/bol-v-pravom-podrebere-s-uvelicheniem-pecheni.jpg 900w, https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2021/01/bol-v-pravom-podrebere-s-uvelicheniem-pecheni-768×510.jpg 768w» sizes=»(max-width: 900px) 100vw, 900px» title=»Периренальный (околопочечный) абсцесс — характеристика, факторы риска, симптомы, осложнения. Часть 1″> Боль в правом подреберье с увеличением печени

Осложнения периренального абсцесса

Околопочечный абсцесс может распространяться вперед, он также может проникать в поясничную мышцу и боковые мышцы.

Периренальный абсцесс может также распространяться каудально и может привести к паравезикальному и паховому абсцессу. Расширение абсцесса в брюшную полость, а также разрыв в толстую кишку встречаются реже.

Самые грозные осложнения – уросепсис и септицемия, которые возникают при несвоевременном обращении, отсутствии диагностики и лечения, могут привести к гибели пациента.

Источник