Что значит требующий динамического наблюдения

Динамическое наблюдение пациентов с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы

Динамическое наблюдение подразумевает регулярные обращения пациента к врачу для контрольных обследований. Такой подход позволяет вовремя заметить изменения в течении болезни и принять меры по профилактике осложнений. Наблюдением больных с хроническими сердечно-сосудистыми патологиями занимаются кардиологи, терапевты или врачи общей практики (семейные врачи). При малейшем ухудшении состояния пациенту рекомендуется обращаться сразу к кардиологу.

Когда требуется динамическое наблюдение

Показаниями для взятия пациента «на контроль» являются:

• Ишемическая болезнь сердца.
• Артериальная гипертония.
• Нарушения ритма и проводимости сердца.
• Хроническая сердечная недостаточность.
• Состояния после перенесенного инфаркта миокарда или операций на сердце (в том числе имплантации кардиостимулятора, радиочастотной аблации, стентирования коронарных артерий и аневризмы аорты).

Как проходят приемы

Периодичность осмотров зависит от характера нарушений. Если больной перенес инфаркт или операцию, то первые полгода/год ему рекомендуется посещать специалиста 2-4 раза в мес. При стабильном состоянии достаточной считается частота приемов 2-4 раза в год.

При каждом визите врач:

• уточняет наличие жалоб,
• прослушивает тоны сердца,
• измеряет АД и пульс,
• назначает комплекс исследований, чтобы оценить динамику заболевания.

Основными диагностическими методами контроля являются:

• общий и биохимический анализы крови,
• общий анализ мочи,
• ЭКГ,
• УЗИ сердца.

По показаниям назначаются:

• велоэргометрия,
• холтеровское ЭКГ-мониторирование,
• СМАД,
• КТ органов грудной клетки,
• допплерография,
• коронарография,
• УЗИ почек (при артериальной гипертонии) и др.

По завершении диагностики врач вносит необходимые коррективы в лечение и назначает дату следующей явки на прием.

Задача динамического наблюдения — не допустить дальнейшего прогрессирования болезни у пациента. Кардиологи «Спектры» имеют большой опыт в наблюдении больных с хроническими сердечно-сосудистыми патологиями. Для этого в клинике используются новейшие методики обследования, которые позволяют проводить всестороннюю диагностику и точно оценивать состояние организма. Подходящие лечебные меры подбираются в соответствии с действующими европейскими стандартами. Регулярное обращение к нашим специалистам служит гарантией своевременной профилактики осложнений и поддержания стабильно хорошего самочувствия.

Источник

Что значит требующий динамического наблюдения

Первые препараты для иммунотерапии в США и Европе начали использоваться в 2011 году. Разработаны и опробованы они были, разумеется, ещё раньше.

Сначала иммунотерапия использовалась только как средство лечения меланомы, опасной формы рака кожи. Сейчас спектр применения иммунотерапевтических средств существенно шире.

В Российской Федерации эти препараты были зарегистрированы в конце 2015 — начале 2016 года, и с этого времени уже и в России накопился достаточно большой опыт их применения.

«Дело в том, что иммунотерапия — это, наверное, самое важное из всего, что за последние годы произошло в онкологии как в науке.

Онкология — это вообще очень динамично развивающаяся область, и новые лекарства появляются практически ежегодно. Но с появлением иммунотерапии в нашем распоряжении оказалось целое новое направление. Оно дополнило имеющиеся подходы: химиотерапию и таргетную терапию; изменило принципы и алгоритмы лечения целого ряда заболеваний.

До появления иммунотерапии некоторые виды опухолей считались не поддающимися лекарственной терапии ни в каком формате. А теперь даже пациенты с распространённым опухолевым процессом могут жить годами. В некоторых случаях мы можем получить полный клинический эффект даже на четвёртой стадии заболевания — и все это благодаря иммунотерапии. Поэтому это действительно чрезвычайно новое, интересное, перспективное направление в мировой онкологии», – отметил эксперт.

Он добавил, что химиотерапия сейчас – важный и нужный метод, он активно используется в онкологии. Но при выборе препаратов необходимо руководствоваться тем, какое лечение показано конкретному пациенту. А показано может быть только то лечение, которое даёт самые лучшие результаты, лечение, с помощью которого пациент живёт дольше.

Но химиотерапия не может продлевать жизнь до бесконечности, её возможности предельны. Если бы это было не так, мы бы вылечивали рак первой линией терапии. Назначили препарат, добились полной регрессии опухоли, пациент выздоровел. Всё замечательно. Но, к сожалению, в реальности так не бывает, потому что эффективность химиотерапии предельна. Если поначалу мы получаем яркий клинический эффект, то при последующих контрольных исследованиях он слабеет, и в какой-то момент заканчивается, вынуждая нас подбирать новый препарат. Но и линейка препаратов может исчерпаться.

«Поэтому каждый раз, когда мы получаем дополнительную опцию в виде нового химиопрепарата, нового таргетного препарата, рассчитанного на лечение того или иного заболевания, и уж тем более нового направления, такого как иммунотерапия, конечно, мы этому бесконечно рады. Более того, конечно же, если мы говорим о переносимости, то иммунотерапия переносится на порядки легче, чем среднестатистическая химиотерапия, к тому же она обладает существенно меньшим количеством побочных эффектов. Хотя нельзя сказать, что их нет. Они есть, они встречаются, но, конечно, выражены они не так сильно, как побочные эффекты химиотерапии», – добавил онколог.

По его словам, в последнее время снижается подход к онкологии, как к «смертельному заболеванию». Есть огромное количество различных онкологических заболеваний, которые успешно излечиваются. Существуют так называемые прогностически благоприятные опухоли, например определённые виды рака щитовидной железы, рака предстательной железы. Более того, обсуждается даже, что рак предстательной железы на определённой стадии заболевания, в принципе, требует только динамического наблюдения. То есть человек знает, что у него есть рак, но не получает никакого лечения, потому что этот рак не представляет опасности — до определённых моментов.

«Некоторые виды рака молочной железы, — опять же, на определённой стадии — могут быть полностью излечены. Даже сейчас есть очень много пациенток, которые приходят на обследования после операций, сделанных в семидесятые годы, и у них все в порядке.

Конечно, есть и агрессивные, прогностически неблагоприятные опухоли, но даже в этой области произошло очень много положительных изменений. Одна из самых агрессивных опухолей, например, — это рак поджелудочной железы. Буквально пятнадцать лет назад в крупных хирургических центрах — даже применив все возможные варианты лечения, — было практически невозможно получить хоть какие-то цифры пятилетней выживаемости у больных. А сейчас есть огромное количество публикаций, в которых приводятся цифры не только пяти-, но и десятилетней выживаемости при этом заболевании. Связано это с использованием, во-первых, новых схем, новых препаратов, а во-вторых, с тем, что сейчас практически никакое онкологическое заболевание не лечится только одним методом, практически всегда используется комбинированный подход, сочетание хирургического лечения с лекарственной терапией и лучевой терапией.

Поэтому рак, безусловно, излечим. Рак — это никоим образом не приговор», – заключил Андрей Пылёв.

Как сообщалось ранее, член правления Российского общества клинической онкологии (RUSSCO), заведующая отделением химиотерапии НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина Елена Артамонова рассказала о значении новых иммунных препаратов при уничтожении рака, а также о ближайшей перспективе развития лечения онкологии. Подробнее читайте: «Иммунные препараты – не панацея, но мы стоим на пороге новых достижений».

Источник

Динамическое наблюдение при локализованном и местно-распространенном раке предстательной железы

В структуре онкозаболеваемости мужчин России в 2003 г. рак предстательной железы находился на 4 ранговом месте, составляя 15,5%. Прирост показателей заболеваемости за последние 7 лет составил 42,2%. По величине прироста рак предстательной железы вышел на 1 ранговое место.

Частота рака предстательной железы нарастает по мере увеличения возраста мужской популяции. С другой стороны, клинические проявления появляются только на поздних стадиях, при местно-распространенном и диссеминированном процессе, и отсутствуют при локальных формах заболевания, доля которых неуклонно растет в связи с широким внедрением скрининга рака простаты с помощью определения сывороточного ПСА. Тщательный анализ течения различных форм рака простаты, говорит о том, что пациенты с высокодифференцированными локализованными формами имеют минимальный риск умереть от рака простаты, а частота гипердиагностики рака простаты составляет около 50% (т.е. у половины мужчин с выявленным локализованным раком простаты заболевание не проявится в течение жизни) [8]. Основная проблема заключается в отсутствии абсолютных критериев, позволяющих отличить потенциально агрессивную опухоль от латентной.

Существенные изменения в структуре заболеваемости раком простаты, наряду с более глубоким понимаем патогенеза опухолевого процесса, выдвигают целый ряд вопросов у практикующих урологов. В какие сроки следует ожидать появления клинических симптомов заболевания, и как они соотносятся с ожидаемой продолжительностью жизни? Не приведут ли побочные эффекты лечения к снижению качества жизни раньше, чем опухоль?

Сам термин отложенное лечение или выжидательная тактика относится не только к отсрочке гормонального лечения или сугубо паллиативной терапии, но и в некоторых случаях радикального хирургического или лучевого лечения до возникновения признаков активизации опухолевого процесса, таких, как рост ПСА, или увеличение суммы Глисона при повторной биопсии простаты. Сразу надо оговориться, что все пациенты по отношению к которым была выбрана выжидательная тактика должны находится под активным наблюдением.

Попытки обобщить результаты выжидательной тактики у больных локализованным раком предстательной железы предпринимались многими исследователями [7]. В 1994 году Chodak et al обобщили результаты 6 нерандомизированых исследований по отсроченному лечению 828 больных. Пациенты с хорошо и умеренно дифференцированными опухолями (G1-G2) имели 5 и 10-летнюю скорректированную выживаемость 98% и 87% соответственно, что значительно превосходило результаты у больных с G3, у которых аналогичные показатели составили 67% и 34%. Несмотря на практически одинаковую скорректированную выживаемость у пациентов с опухолями G1 и G2, в последней группе у 42 % пациентов было отмечено появление отдаленных метастазов при 10-летнем сроке наблюдения [5]. Прогностическая значимость дифференцировки опухоли на вероятность прогрессии заболевания была продемонстрирована в работах Albertsen et al. (1998,1999). Авторами были пересмотрены гистологические препараты с учетом более современной классификации Глисона. Было показано, что риск смерти от рака простаты является очень высоким при опухолях с Глисоном 7-10 (42-87%), умеренным при Глисоне 6 (18-30%) и крайне низким при Глисоне 2-5 (4-11%) [2].

Данные о значении показателей ПСА и его изменений на смертность у больных локализованным раком предстательной железы немногочисленны. Известно, что у пациентов с ПСА 2 нг/мл в год, предшествующий установлению диагноза, является достоверным фактором риска смерти от рака простаты после радикальной простатэктомии. Высокая скорость нарастания ПСА была также ассоциирована с меньшим временем до появления рецидива, большей частотой наличия метастазов (N+, M+) и более высокой категорией Т [6].

Источник

Динамическое наблюдение

После проведения ряда мероприятий для улучшения состояния и лечения пациента: инфузионная терапия, операция, химиотерапия, фотодинамическая терапия и т.д., пациенту следует находиться на постоянной связи с онкологом в Новосибирске, который вел его весь этот период лечения и реабилитации. Задача в том, чтобы закрепить полученный результат лечения и вовремя предотвратить ухудшение состояния, которое может возникнуть, учитывая развитие данного заболевания.

Как осуществляется динамическое наблюдение?

• Мы заключаем с вами договор на динамическое наблюдение врачом на срок, который вы сами выбираете, от 1 месяца и до бесконечности.
• Вы в любое (рабочее 9-00 до 21-00) время можете связываться со своим врачом для получения консультации по вопросам общего самочувствия, по вопросам назначенных препаратов и где их приобрести.
• Врач посещает вас в течение 1 месяца 1 раз в 7-10 дней, также вы можете с ним встретиться у нас в офисе.
• Врач вам дает рекомендации, вы их безоговорочно исполняете, что и является залогом стабильного состояния или улучшения состояния пациента.

Благодаря этой программе пациент остается под постоянным наблюдением врача, что увеличивает шансы продлить ему удовлетворительное состояние. Возможность постоянно поддерживать пациента методом наблюдения и реабилитации (инфузионная терапия, иммунотерапия, биорезонансная терапия, фотодинамическая терапия и т. п.).

Источник

Динамическое наблюдение за пациентами и их качество жизни после радикальной простатэктомии по поводу рака предстательной железы

Внедрение в урологическую практику исследования простатического специфического антигена сыворотки крови и мультифокальной биопсии простаты под ультразвуковым наведением позволило повысить эффективность диагностики рака предстательной железы (РПЖ) на ранних стадиях заболевания, в том числе и у мужчин более молодого возраста и значительно увеличить продолжительность жизни этих пациентов после радикальных лечебных мероприятий. Одним из основных методов лечения больных с клинически локализованным РПЖ является радикальная простатэктомия (РПЭ). За последние два десятилетия она применяется все чаще, что обусловлено детальным изучением анатомии таза и совершенствованием хирургической техники. [Wingo P. A., 2000, Walsh P. C., 2002]. Однако, несмотря на успехи в лечении больных, страдающих аденокарциномой простаты у значительной части больных развивается рецидив заболевания. По данным литературы после радикальной простатэктомии его регистрируют в 20,0-40,0 % случаев. Из них у трети пациентов рецидив заболевания диагностируют более чем через пять лет после проведенной операции (Djavan B. et al, 2003; Khan M. A. et al, 2003; Ward J. F. et al, 2003). В США рецидив РПЖ ежегодно обнаруживается более чем у 50 тыс. мужчин, перенесших лучевое или оперативное лечение по поводу клинически локализованных форм (Moul J. W., 2003). Наблюдение за этой категорией больных связано с диагностической и лечебной дилеммой, которая заключается в том, что большинство мужчин ко времени наступления рецидива аденокарциномы простаты имеют относительно благополучное состояние здоровья. Назначение им дополнительного лечения увеличивает продолжительность жизни, но при этом в определенных случаях ухудшается ее качество (Amling C. L., 2006).

Основной целью динамического наблюдения за пациентами, перенесшими РПЭ по поводу РПЖ, является раннее выявление рецидива заболевания и применение соответствующего лечения. До внедрения в клиническую практику исследования ПСА сыворотки крови, диагностическим критерием рецидива заболевания считалось выявление пальпируемых масс в ложе предстательной железы или обнаружение метастазов опухоли с помощью сцинтиграфии и/или лучевых методов диагностики. Применение мониторирования ПСА в послеоперационном периоде дало возможность диагностировать биохимический рецидив рака предстательной железы задолго до развития его клинических признаков.

Определение биохимического рецидива РПЖ. Исследование ПСА сыворотки крови является краеугольным камнем динамического наблюдения после различных видов лечения РПЖ. На сегодняшний день отсутствуют четкие диагностические критерии рецидива онкологического процесса с помощью показателей ПСА сыворотки крови. Специалистами клиники Мейо (США) рекомендовано использовать для определения биохимического рецидива болезни уровень ПСА сыворотки крови соответствующим 0,4 нг/мл и более. Однако, более чем у половины пациентов со значительно меньшим уровнем ПСА ( 70 лет 29 (22,48 %)
81 (62,79 %)
19 (14,73 %) Данные пальцевого ректального исследования Без изменений
С изменениями 63 (48,84 %)
66 (51,16 %) ПСА 10 и — 20 нг/мл
> 20 нг/мл 45 (34,88 %)
44 (34,11 %)
40 (31,01 %) Клинический диагноз Т 1
Т 2
Т 3 40 (31,01 %)
77 (59,69 %)
12 (9,3 %) Патологический диагноз pT0
рТ2
рТ3
рТ4 7 (5,43 %)
58 (44,96 %)
61 (47,29 %)
3 (2,32 %) рN0
pN1 117 (90,7 %)
12 (9,3 %) Сумма Глисона 7 105 (81,4 %)
17 (13,18 %)
7 (5,42 %) Неоадъювантная терапия Нет
Да 101 (78,29 %)
28 (21,71 %)

С целью ранней диагностики рецидива заболевания в послеоперационном периоде у всех оперированных исследовали уровень ПСА сыворотки крови через 1 мес. после операции, затем 1 раз в квартал на протяжении первого года наблюдения и далее каждые 6 мес., а также проводилось рутинное пальцевое ректальное исследование ложа предстательной железы.

Биохимический рецидив заболевания наступил у 59 (45,74 %) мужчин в сроки от 1 до 60 мес. после оперативного лечения (рис. 1). У третьей части (20 чел.) из них он обнаружен менее чем через 6 мес., что свидетельствует о метастатическй форме онкологического процесса, у 1/4 (16 чел.) — в течение второго полугодия и у остальных (23 чел.) — в сроки от 2 до 5 лет после оперативного вмешательства. Для лечения рецидива заболевания использовали различные методики андрогенной блокады: хирургическая кастрация у 34 пациентов, медикаментозная — у 17. Антиандрогены получали 8 мужчин.

Рисунок 1. Частота биохимического рецидива после позадилонной радикальной простатэктомии по поводу рака предстательной железы.

За время наблюдения умер 21 (16,28 %) мужчина в сроки от 4 до 60 мес. после операции (рис. 2). У 9 (7,32 %) чел. летальный исход наступил через 31,56±17,04 мес. после операции в результате прогрессирования рака предстательной железы (рис. 3), у остальных — по другим причинам.

Общую оценку качества жизни оперированных больных мы проводили с помощью опросника SF-36, а также с помощью разработанного нами специализированного \Универсального опросника качества жизни больных раком предстательной железы\. Всего анкетировано 78 пациентов. Пациенты заполняли анкеты самостоятельно при визите к врачу. Срок наблюдения после операции оставлял не менее 5 лет. Полученные данные мы сравнивали с результатами, полученные при анкетировании 159 мужчин без рака простаты (контрольная группа).

Рисунок 2. Общая 5-летняя выживаемость после позадилонной радикальной простатэктомии по поводу рака предстательной железы.

Рисунок 3. Раково-специфическая 5-летняя выживаемость после позадилонной радикальной простатэктомии по поводу рака предстательной железы.

Результаты исследования приведены в таблице 2.

Таблица 2

Показатели качества жизни у больных РПЖ после позадилонной радикальной простатэктомии (методика SF-36)

Физическое функционирование Контрольная группа 84,06±15,3 0,05 РПЖ 84,88±15,24 Общее состояние здоровья Контрольная группа 57,53±16,66 0,05 РПЖ 63,65±15,91 . Социальное функционирование Контрольная группа 82,52±18,4 > 0,05 РПЖ 80,29±17,39 Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием Контрольная группа 79,95±32,03 0,05 РПЖ 70,9±14,99

Как следует из таблицы 2 качество жизни пациентов, перенесших позадилонную радикальную простатэктомию по поводу рака предстательной железы, ниже, чем в контрольной группе. Через пять лет после оперативного вмешательства пациенты отмечали существенное ухудшение здоровья, которое ограничивало выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т.п.) и повседневную деятельность. При этом практически все пациенты отмечали уменьшение объема выполняемой повседневной работы, вследствие ухудшения эмоционального состояния.

Исследование специфических изменений (осложнений), возникавших у пациентов вследствие лечения рака предстательной железы выполнено с помощью разработанного нами \Универсального опросника качества жизни больных раком предстательной железы\. Он включает четыре шкалы, позволяющие оценить степень изменения качества жизни пациентов, обусловленные нарушениями функции мочеиспускания, толстого кишечника, а также половой и гормональной функций при различных видах лечения рака простаты. Каждая из шкал подразделяется на подшкалы (табл. 3). Более высокие показатели при оценке функции свидетельствуют о меньшей степени ее нарушения.

Таблица 3.

Универсальный опросник исследования качества жизни больных раком предстательной железы

Функция мочеиспускания Нарушение функции
Беспокойство, вследствие нарушения функции
Ирритативные/обструктивные расстройства
Недержание мочи
Нарушение жизнедеятельности 5
8
4
4
3 Функция толстого кишечника Нарушение функции
Беспокойства, вследствие нарушения функции
Нарушение жизнедеятельности 7
7
3 Половая функция Нарушение функции
Беспокойства, вследствие нарушения функции 6
7 Гормональная функция Нарушение функции
Беспокойства, вследствие нарушения функции 5
5

У пациентов, перенесших радикальную простатэктомию пять и более лет назад нарушения функции мочеиспускания проявляются недержанием мочи, частыми мочеиспусканиями в дневное и/или ночное время, императивными позывами, затрудненным мочеиспусканием. Недержание мочи легкой, средней и тяжелой степени выявили у 13 (16,67 %), 8 (10,26 %) и 4 (5,13 %) мужчин, соответственно. Большая часть обследованных (66 чел., 84,62 %) сообщила, что нарушения функции мочеиспускания не вызывают беспокойств по этому поводу или они незначительны, тогда как 12 (15,38 %) — заявили, что оно создает для них большую проблему. Каждый шестой мужчина (17,95 %), перенесший РПЭ считает, что нарушения функции мочеиспускания приводит к значительному ограничению профессиональной и социальной деятельности. Небольшая часть оперированных (7 чел., 8,97 %) считают, что нарушения функции мочеиспускания постоянно ухудшают их качество жизни в значительной степени, 34 чел. (43,59 %) — что это происходит не часто и 37 (47,44 %) — что это вообще не влияет на качество жизни.

Оценка функции мочеиспускания методом анкетирования пациентов перенесших позадилонную радикальную простатэктомию по поводу рака простаты и мужчин контрольной группы приведена в таблице 4.

Таблица 4

Результаты исследований функции мочеиспускания в опытной и контрольной группах

Возраст Контрольная группа 65,32±6,9 > 0,05 РПЖ 64,57±5,88 Нарушение функции Контрольная группа 97,19±5,38 0,05 РПЖ 80,2±18,85 Ирритативные/обструктивные расстройства Контрольная группа 84,48±16,08 > 0,05 РПЖ 83,6±17,18 Недержание мочи Контрольная группа 98,11±5,31 0,05 РПЖ 64,57±5,88 Нарушение функции Контрольная группа 47,59±23,24 0,05). Эти осложнения значительно влияют на эмоциональное состояние первой группы, в сравнении с остальными.

Таким образом, основной целью мониторирования в послеоперационном периоде является раннее выявление рецидива рака предстательной железы, а также симптоматическая терапия — лечение осложнений, возникших вследствие лечебных мероприятий. Основным методом ранней диагностики рецидива рака предстательной железы после позадилонной радикальной простатэктомии является регулярное исследование ПСА сыворотки крови. Общая 5-ти летняя выживаемость больных раком предстательной железы, перенесших радикальную простатэктомию составляет 83,72 %, раково-специфическая — 92,68 %, безрецидивная — 54,26 %. Мониторирование качества жизни этой категории больных позволяет выявить осложнения, возникших вследствие лечебных мероприятий, и оценить их влияние на различные аспекты их жизни. Пациенты, оперированные по поводу рака простаты пять и более лет назад, отмечают ухудшение здоровья, которое ограничивает выполнение таких физических нагрузок как ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т.п., а также повседневную деятельность. При этом они отмечают уменьшение объема выполняемой повседневной работы, вследствие развития депрессивного состояния.

Основной проблемой оперированных мужчин является послеоперационное недержание мочи, которое встречается практически у каждого третьего. Недержание мочи тяжелой и средней степени диагностировано у 5,13 % и 10,26 % пациентов, соответственно. Большинство из них адаптировались к нарушениям функции мочеиспускания и только каждый шестой считает, что они являются причиной, ограничивающей профессиональную и социальную деятельность, каждый десятый — постоянно или часто значительно ухудшают их качество жизни.

Эректильная дисфункция после радикальной простатэктомии диагностирована у 4/5 мужчин. Однако большинство анкетированных мужчин (79,49 %) считают, что нарушения в половой сфере не влияют на их качество жизни.

Назначение дополнительного лечения (хирургическая или медикаментозная кастрация) при возникновении рецидива рака предстательной железы приводит к осложнениям, связанными с подавлением продукции тестостерона, которые значительно влияют на эмоциональное состояние больных и также требуют медикаментозной коррекции.

Источник