Что значит сужение одного бронха

Бронхостеноз

Бронхостеноз – это патологическое состояние, обусловленное уменьшением или полным закрытием бронхиального просвета инородным телом, сдавлением извне или в результате объёмного увеличения стенки органа. Клиническая картина зависит от причин стеноза и длительности его существования. Основным проявлением острого процесса является сухой надсадный кашель, затруднение дыхания. Длительное течение патологии сопровождается отделением мокроты, признаками воспаления. Диагноз устанавливается на основании анамнестических данных, результатов лучевых и инструментальных методов исследования респираторного тракта. С учетом причины бронхостеноза назначается консервативное или хирургическое лечение.

МКБ-10

Общие сведения

Бронхостеноз возникает при аспирации инородного тела, ряде заболеваний органов грудной клетки воспалительной и опухолевой природы. Врождённое сужение бронха встречается редко – специалистами в сфере пульмонологии описаны единичные случаи. Полная облитерация (атрезия) чаще всего встречается в области крупных бронхов верхней доли левого лёгкого. Эта патология нередко сочетается с пороками развития пищеварительного тракта, лобарной эмфиземой. Вдыхание инородных тел обычно приводит к развитию стенозов средне- или нижнедолевых бронхов справа. Бронхостеноз, возникающий после аспирации различных предметов, выявляется преимущественно у детей младшего возраста (до 60-80% случаев). Клинически значимые рубцовые стенозы крупных бронхов осложняют течение лёгочного туберкулёза у 6-25% заболевших.

Причины бронхостеноза

Причиной врождённого сужения бронхов являются нарушения развития мембранозной части дыхательных путей. Происходит практически полное замыкание хрящевых колец и формирование стойкого стеноза. Атрезия бронхов предположительно возникает в результате внутриутробной травматизации органа. Этиологические факторы приобретённого бронхостеноза можно разделить на две большие группы:

• Обтурационные. Острый бронхостеноз развивается из-за попадания в воздухоносные пути посторонних предметов. Это может произойти при вдыхании инородного тела, попёрхивании во время еды, утоплении, аспирации крови или рвотных масс. Хроническая обтурация формируется из-за локального утолщения стенки органа. Причиной может стать специфический и неспецифический воспалительный процесс, опухоль респираторного тракта с эндобронхиальным ростом.
• Компрессионные. Сужение просвета происходит из-за сдавления бронха извне. Компрессия возникает на фоне внешнего роста опухоли, перегиба органа, рубцовых изменений его стенки, увеличения внутригрудных лимфатических узлов. Воздухоносные пути могут сдавливать аневризмы крупных кровеносных сосудов и кисты, в том числе паразитарные.

Патогенез

Патогенез заболевания зависит от этиологического фактора и калибра поражённых дыхательных путей. Полная обтурация бронха инородным телом приводит к возникновению ателектаза и выключает часть лёгкого из участия в акте дыхания. При частичном заполнении бронхиального просвета посторонний предмет выполняет функцию клапана, пропуская воздух на вдохе и создавая препятствие во время выдоха. Формируется эмфизема вентилируемого данным бронхом лёгочного сегмента. При поражении бронхов большого калибра возникает острая дыхательная недостаточность.

Длительное присутствие инородного предмета, гиперпластические процессы бронхиальной стенки или её компрессия приводят к нарушению дренажной функции респираторных путей. В стенке поражённого органа развивается хронический воспалительный процесс с последующей атрофией слизистой оболочки и подслизистой основы, фиброзным перерождением. Возникает рубцовый бронхостеноз. Ниже стенозированного участка появляются бронхоэктазы. Нарушение мукоцилиарного клиренса и гиповентиляция провоцируют воспаление в соответствующей зоне лёгкого.

Классификация

С учетом этиологии, протяжённости и глубины стенозированного участка разработано несколько классификаций данного патологического состояния. По времени возникновения стенозы дыхательных путей бывают врождёнными и приобретёнными. При непосредственном патоморфологическом изменении бронхиальной стенки возникает первичный бронхостеноз, при ее компрессии – вторичный. Стенозирование части бронха длиной до 2 см считается ограниченным, более 2 см – протяжённым. Различают следующие степени нарушения бронхиальной проходимости:

• I – бронх сужен примерно на треть. Вентиляционная функция сохраняется не в полном объёме. Имеются признаки гиповентиляции расположенных ниже участков лёгкого.
• II – отмечается значительное (не менее, чем на две трети) уменьшение диаметра органа. Присутствует нарушение вентиляции по клапанному типу. Наблюдается вентильное вздутие соответствующего сегмента, доли или целого лёгкого.
• III – полная обтурация воздухоносного пути. Прекращается поступление воздуха в альвеолы, происходит их спадание, развивается ателектаз.

Симптомы бронхостеноза

Выраженность клинических проявлений во многом зависит от причины сужения, острого или хронического течения патологического процесса, калибра поражённых воздухоносных путей. Врождённый бронхостеноз часто протекает бессимптомно и обнаруживается при первом профилактическом рентгенологическом обследовании. При сужении или полной облитерации крупных бронхов симптомы врождённого дефекта могут определяться с раннего детства. Младенец кашляет, попёрхивается при кормлении. Во время сосания появляется синюшность носогубного треугольника. У ребёнка рецидивируют и принимают затяжное течение бронхиты, неоднократно выявляются пневмонии. Наблюдается отставание в физическом развитии.

При остром стенозе отмечается внезапный приступ надсадного сухого непрекращающегося кашля. Для обтурации крупных бронхов характерна выраженная одышка экспираторного или смешанного типа. Дыхание шумное, свистящее на выдохе. Пациент предпочитает сидеть или стоять, поскольку в горизонтальном положении одышка значительно усиливается (ортопноэ). При длительно существующем стенозе кашель становится продуктивным. Откашливается слизистая или слизисто-гнойная мокрота. Иногда в бронхиальном отделяемом присутствует примесь крови. В плохо вентилируемой части лёгкого возникают вторичные воспалительные процессы, сопровождающиеся лихорадкой, усилением кашля и признаками общего недомогания.

Осложнения

Самыми распространенными осложнениями бронхостеноза являются бронхоэктазы и гнойно-воспалительные процессы в лёгких. Частые пневмонии и бронхиты приводят к рубцово-дистрофическим изменениям респираторного тракта и хронической дыхательной недостаточности. Вторичные изменения бронхолёгочной ткани, возникающие на фоне острого стеноза дыхательных путей, зависят от свойств аспирированного тела. При утоплении или аспирации рвотных масс развиваются тяжёлые деструктивные пневмонии, которые могут закончиться смертью больного.

Диагностика

Диагностику заболевания осуществляют пульмонологи. В ходе опроса уточняются анамнестические данные. При физикальном исследовании перкуторно определяется коробочный звук в проекции вентильного вздутия участка лёгкого. При аускультации выслушивается характерный шумный свист на выдохе (экспираторный стридор). Окончательный диагноз устанавливается после проведения следующих диагностических мероприятий:

• Рентгендиагностики. На рентгенограммах легких просматриваются прямые и косвенные признаки бронхиального сужения. Так, при аспирации в просвете бронха можно выявить инородное тело, отличающееся по контрастности от окружающих тканей. Определяются ателектазированные или эмфизематозные участки лёгких, деформированные бронхи. Результаты КТ грудной клетки и бронхографии подтверждают наличие бронхоэктазов.
• Бронхоскопии.Фибробронхоскопия выполняется для обнаружения и удаления инородных предметов. По состоянию стенки бронха помогает установить причину сужения. Бронхостеноз воспалительной этиологии характеризуется гиперемией и отёком слизистой оболочки. При постороннем предмете в бронхе видны легко кровоточащие грануляции ярко-красного цвета. Если инородное тело аспирировано давно, грануляции приобретают белесовато-жёлтый оттенок. Существуют определённые критерии наличия опухоли или рубцового стеноза в бронхиальном просвете.
• Методов функциональной диагностики.Спирометрия является вспомогательным методом исследования. Дает возможность уточнить степень и характер нарушений функции внешнего дыхания. Показатели максимальной объёмной скорости потока и пиковой экспираторной объёмной скорости используются для оценки уровня обструкции.

Бронхостеноз не является самостоятельным заболеванием, к его возникновению приводит другой патологический процесс. Поэтому пациенты с полной или частичной обтурацией любого отдела трахеобронхиального дерева часто нуждаются в консультациях других специалистов. Больные с новообразованиями респираторного тракта направляются к онкологу. Пациентов с туберкулёзом лёгких обследует фтизиатр.

Лечение бронхостеноза

Тактику лечения стенозирующих процессов дыхательных путей определяют с учетом первопричины патологии. Бронхостеноз воспалительного генеза хорошо поддаётся консервативной терапии. Назначаются антибактериальные препараты, бронхолитики и отхаркивающие средства в сочетании с лаважем бронхиального дерева, прижиганием грануляций, эндобронхиальным введением лекарств. Инородные предметы удаляются с помощью бронхоскопа. При небольших доброкачественных аденомах бронха выполняются органосохраняющие операции – бронхотомия с удалением опухоли. При рубцовых стенозах производится пластика бронхиальных стенок. Злокачественные опухоли являются показанием для торакотомии. В зависимости от размеров новообразования осуществляется резекция части лёгкого, лоб- или пульмонэктомия.

Прогноз и профилактика

Прогноз при своевременном удалении аспирированного тела благоприятный. Функция дыхательной системы полностью восстанавливается. После успешного лечения длительно существующего стеноза изменения в лёгочной ткани сохраняются, однако самочувствие и качество жизни пациента значительно улучшаются. Удаление доли либо целого легкого позволяет продлить жизнь онкологического больного, но приводит к выраженным функциональным нарушениям и инвалидности. Профилактические меры сводятся к своевременному выявлению и лечению воспалительных процессов бронхолёгочной системы, предотвращению аспирации жидкостей и твердых инородных тел.

Источник

Стеноз трахеи и бронхов

Стеноз трахеи и бронхов – это сужение воздухоносных путей в результате морфологических изменений их стенки или внешнего сдавления. Трахео- и бронхостенозы проявляются дыхательными расстройствами: одышкой, кашлем, стридорозным типом дыхания, цианозом, задействованностью вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. Диагноз уточняется посредством лучевых (рентгенографии, томографии, бронхографии), эндоскопических (трахеобронхоскопии) и функциональных методик (спирометрии). Лечение функционально значимых стенозов трахеи и бронхов эндоскопическое (бужирование, эндопротезирование, дилатация) или оперативное (резекция измененного участка трахеобронхиального дерева или легкого и др.).

МКБ-10

Общие сведения

Стеноз трахеи и бронхов — нарушение трахеобронхиальной проводимости, в основе которого лежат органические или функциональные дефекты воздухоносных путей. Стенозы могут иметь врожденное и приобретенное происхождение. Истинная частота сужений просвета трахеобронхиального дерева органического генеза неизвестна, функциональные же стенозы по различным данным составляют 0,39-21% от общего количества случаев патологии. Стенозы трахеи и крупных бронхов вызывают расстройства акта дыхания, частые инфекционные осложнения и даже могут привести к летальному исходу от асфиксии. В связи с этим в современной пульмонологии не прекращается поиск и совершенствование радикальных методов лечения стенозов, в том числе с использованием методов эндоскопической хирургии.

Причины

Причиной первичных приобретенных стенозов чаще всего служат рубцовые сужения трахеи и бронхов. Рубцовые деформации трахеобронхиальной стенки могут развиваться в результате следующих причин:

• Травмы дыхательных путей. Стенозы могут являться следствием длительной интубации и ИВЛ, трахеостомии, операций на трахее и бронхах, повреждений (ожогов дыхательных путей, травматических разрывов), длительного нахождения инородных тел в бронхах.
• Инфекционное воспаление. В ряде случаев стеноз становится следствием неспецифических воспалительных процессов или туберкулеза.
• Сдавление извне. К компрессионному стенозу может приводить внешнее сдавление воздухопроводящих путей увеличенными лимфоузлами при туберкулезном лимфадените, опухолями средостения, бронхогенной кистой.
• Врожденные аномалии. Первичный врожденный стеноз обусловлен аномалией развития трахеобронхиальной стенки, при которой имеет место гипоплазия мембранозной части трахеи и частичное или полное смыкание хрящевых колец. Большинство случаев вто­ричного врожденного стеноза связано с двойной дугой аорты, которая сдавливает грудной отдел трахеи, либо эмбриональными кистами и опухолями средостения.
• Болезни соединительной ткани. Функциональный врожденный стеноз обусловлен пролабированием мембранозной части трахеи и главных бронхов вследствие системной дисплазии соединительной ткани. У детей он нередко сочетается с аномалиями прикуса, деформациями позвоночника, плоскостопием, гипермобильностью суставов, «готическим нёбом», миопией и астигматизмом, грыжами живота и другими фенотипическими маркерами слабости соединительной ткани.

Классификация

Кроме врожденного и приобретенного происхождения, стенозы трахеи и бронхов могут иметь органическую, функциональную или смешанную природу. В свою очередь, органические стенозы могут быть первичными (обусловленными морфологическими дефектами трахеобронхиальной стенки) и вторичными, или компрессионными (вызванными сдавлением воздухоносных путей снаружи).

По протяженности суженного участка выделяют ограниченный (до 2 см) и протяженный стеноз (более 2 см); с учетом этиологии – идиопатический, посттрахеостомический, постинтубационный, посттравматический и др. В зависимости от уменьшения диаметра просвета приобретенные органические первичные стенозы трахеи и главных бронхов могут иметь три степени:

• 1 степень — просвет уменьшен на 1/3 диаметра
• 2 степень — просвет уменьшен на 2/3 диаметра
• 3 степень — просвет уменьшен более чем на 2/3 диаметра

По выраженности клинических проявлений различают стеноз в стадии компенсации, субкомпенсации и декомпенсации. Компенсированный стеноз трахеи протекает с минимальными симптомами; при субкомпенсированной форме нарушения дыхания возникают при незначительных физических нагрузках; для декомпенсированного стеноза характерны резкие дыхательные расстройства в покое.

Функциональный (экспираторный) стеноз трахеи и главных бронхов (трахеобронхиальная дискинезия, экспираторный коллапс трахеи и крупных бронхов) возникает как следствие врожденного или возникшего после рождения истончения мембранозной части крупных воздухоносных путей. Врожденные стенозы трахеи встречаются крайне редко.

Симптомы стеноза

Тяжесть проявлений обусловлена рядом факторов: степенью стеноза, его этиологией, степенью компенсации. Обычно яркая клиническая симптоматика возникает при сужении диаметра трахеи/бронхов на 50% и более. Во всех случаях стеноз трахеи и бронхов проявляется расстройствами дыхательной функции, гиповентиляцией или эмфиземой легких, развитием воспалительных изменений (трахеита, бронхита) ниже места сужения.

Наиболее типичным признаком стеноза трахеи служит затрудненный шумный выдох — экспираторный стридор. При тяжелых расстройствах дыхания больной занимает вынужденное положение с наклоном головы вперед; в дыхании задействована вспомогательная мускулатура; отмечается одышка, цианоз. Врожденные стенозы трахеи дают о себе знать сразу же после рождения или в первые дни жизни. При кормлении детей со стенозом трахеи отмечается поперхивание, часто возникает беспричинный кашель, приступы цианоза или удушья. В дальнейшем прослеживается отставание в физическом развитии. В тяжелых случаях гибель ребенка может наступить уже на первом году жизни от присоединившейся пневмонии или асфиксии.

Клиника функционального стеноза трахеи характеризуется кашлево-обморочным синдромом. Вначале у пациента возникает сухой лающий кашель, который может провоцироваться изменением позы (наклонами, поворотами, смехом, криком, натуживанием и другими действиями). На высоте кашлевого приступа возникает удушье, головокружение, потеря сознания, апноэ. Продолжительность обморока может колебаться от 0,5 до 5 минут. Восстановление дыхания происходит через стадию стридора. После приступа отмечается отхождение вязкого комка слизистой мокроты, двигательное возбуждение.

Стенозы крупных бронхов сопровождаются кашлем, как правило, мучительным, приступообразным, который часто ошибочно наводит на мысль о бронхиальной астме. Для стенозов данной локализации характерны рецидивирующие бронхиты и пневмонии, обусловленные нарушением дренажной функции бронхиального дерева. В периоды обострения воспалительного процесса отмечается ухудшение самочувствия, повышение температуры, кашель с гнойной мокротой, появление стридорозного дыхания.

Диагностика

Клиника стеноза трахеи и бронхов типична для многих заболеваний трахеобронхиального дерева. Поэтому при проведении диагностики пульмонологи опираются, главным образом, на объективные методы исследования: рентгенологические, эндоскопические, функциональные.

Первым шагом на пути постановки диагноза является рентгенография и томография трахеи и легких. Рентгенологическими признаками уменьшения просвета дыхательных путей служат форма трахеи в виде песочных часов, неподвижность ее мембранозной стенки, расширение просвета ниже места сужения, ателектаз или эмфизема соответствующего отдела легкого Данные о локализации, протяженности и степени стеноза уточняются посредством контрастных исследований — трахеографии и бронхографии. В выявлении сосудистых аномалий, взывающих стеноз трахеи, велика роль аортографии.

Решающее значение в диагностике стеноза трахеи и бронхов принадлежит эндоскопии дыхательных путей – трахеоскопии, бронхоскопии, в процессе которых есть возможность визуально подтвердить морфологические изменения трахеобронхиальной стенки, уточнить с помощью биопсии этиологию стеноза (рубцовая, опухолевая, туберкулезная). У больных с органическими стенозами трахеи и бронхов исследование ФВД (спирометрия, пневмотахография) имеет второстепенное значение (выявляются обструктивные нарушения), однако эти методы широко используются для подтверждения экспираторного стеноза.

Лечение стеноза трахеи и бронхов

Лечение рубцовых стенозов

При стенозах органического происхождения лечение, как правило, оперативное. Предпочтение отдается эндопросветным манипуляциям, если таковые технически выполнимы. Так, при рубцовых стенозах трахеи могут производиться инъекции преднизолона или триамцинолона в рубцовую ткань или ее лазерная вапоризация. Возможные операции:

1. Малоинвазивные методы. При наличии технической возможности в случае непротяженного стеноза выполняется эндоскопическое восстановление просвета с помощью бронхоскопических тубусов, бужирование, баллонная дилатация, эндопротезирование стенозированного участка стентом.
2. Резекционные вмешательства. В случае неэффективности или невозможности проведения эндоскопического лечения проводится циркулярная резекция участка стеноза с последующим наложением анастомоза «конец в конец». Если по данным обследования выявляются бронхоэктазы, фиброателектаз или другие необратимые изменения бронхов, производится резекция легкого или пневмонэктомия.
3. Удаление опухолей. Лечение компрессионного стеноза трахеи заключается в удалении кист, опухолей средостения, обусловивших сужение. При обширных субтотальных стенозах трахеи возможна только трансплантация органа.

Лечение функциональных стенозов

При стенозах трахеи функционального характера может применяться консервативно-выжидательная тактика, однако она носит паллиативный, симптоматический характер. Во время обострений назначаются противокашлевые средства (преноксдиазин, кодеин), муколитики (бромгексин, ацетилцистеин), НПВС, антиоксиданты (витамин Е), иммуномодуляторы. Эффективно проведение лечебных бронхоскопий с введением антибиотиков и протеолитических ферментов. Из немедикаментозных средств терапии применяется акупунктура, лазеропунктура, электрофорез, точечный массаж, дыхательные упражнения. Радикальное лечение пролапса мембранозной части трахеи или главного бронха предполагает проведение пластического реконструктивного вмешательства (укрепление мембранозной части ауторебром или фасциальным лоскутом).

Прогноз и профилактика

Результаты оперативного лечения стеноза трахеи и бронхов большей частью удовлетворительные. Летальность минимальна, приступы удушья и кашля исчезают сразу после операции. Консервативно-выжидательная тактика может быть оправдана только при компенсированных формах стеноза или тяжелых сопутствующих заболеваниях. Некорригируемые субкомпенсированные и декомпенсированные стенозы угрожают развитием полной обтурации просвета трахеобронхиального дерева и асфиксии.

Профилактическое направление в данном вопросе предусматривает предупреждение повреждений трахеи и бронхов при проведении внутрипросветных манипуляций, травм воздухоносных путей, своевременное лечение неспецифических и специфических процессов, распознавание и удаление инородных тел и опухолей средостения.

Источник