Что значит стадия ремиссии при хроническом гастрите

Минушкин О.Н., Топчий Т.Б. Хронический гастрит: новые возможности терапии // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. – 2014. — № 1-2. С. 15-19.

Хронический гастрит: новые возможности терапии

О.Н. Минушкин, Т.Б. Топчий

«УНМЦ» УД Президента РФ (кафедра терапии и гастроэнтерологии), Москва

В статье рассматриваются современные представления о хроническом гастрите. В сравнительном аспекте представлены актуальные классификации, даны принципы лечения и оценки клинической эффективности. Рассмотрены вопросы эффективности и безопасности монотерапии отечественным препаратом висмута трикалия дицитрата «Новобисмол» (ЗАО «Фармпроект», Россия). Представлены данные по лечению 30 больных обоего пола в возрасте от 18 до 80 лет, страдающих основными формами хронического гастрита в фазе обострения (аутоиммунным, Нр-ассоциированным и неассоциироваиным). Показана высокая клиническая, эндоскопическая и морфологическая эффективность новобисмола. Препарат хорошо переносился, был безопасен и рекомендован для клинического применения.

Ключевые слова: висмута трикалия дицитрат, диагностика, лечение, новобисмол, хронический гастрит.

Chronic gastritis: Novel treatment options

Minushkin O., Topchiy T.

Educational and Research Medical Centre of Russian Presidential Property Management Directorate, Moscow, Russia

Abstract

The paper discusses the current understanding of chronic gastritis. The comparative aspects of its classification are given. Current principles of treatment and evaluation of clinical effectiveness are discussed. The data of efficiency and safety of bismuth tripotassium dicitrate (Novobismol, CJSC «Pharmproject», Russia) are presented. We discuss the results of treatment of 30 patients (18 to 80 years) with active chronic gastritis (autoimmune, Hр-associated and non-associated). Novobismol is clinically, endoscopically and morphologically effective, well tolerated and safe. Authors recommend the preparation for clinical use.

Key words: bismuth tripotassium dicitrate, chronic gastritis, diagnosis, novobismol, treatment.

Хронический гастрит — группа хронических заболеваний желудка, которые морфологически характеризуются воспалительными, дистрофическими и дисрегенераторными процессами в слизистой оболочке желудка, а клинические проявления и их выраженность зависят от зоны поражения (тело желудка или антральный отдел), глубины поражения и формы воспаления (бактериальное, аутоиммунное, вирусное, химикотоксикоиндуцированное) (Минушкин О.Н., 2008).

За последнее десятилетие отмечено увеличение заболеваемости хроническим гастритом, которая составляет в популяции 22,4% (Лазебник Л.Б., 2010) [5]. Актуальность изучения проблемы заключается в том, что ХГ в большинстве случаев предшествует и сопутствует таким клинически и прогностически серьезным болезням, как язва и рак желудка [9].

Под морфологической сущностью ХГ следует понимать нарушение процессов регенерации клеток эпителия и воспаление слизистой оболочки желудка (СОЖ). Различают два вида воспаления СОЖ: собственно воспаление — лейкоцитарная инфильтрация собственной пластинки СОЖ и эпителия нейтрофилами (основной показатель активности) — и иммунное в виде лимфоплазмоцитарной инфильтрации. Иммунное воспаление является постоянным признаком любого ХГ. Наличие собственно воспаления свидетельствует об активном ХГ, его отсутствие — о неактивном ХГ [1,4].

В 1990 году на IX Международном конгрессе гастроэнтерологов была представлена классификация гастрита, получившая название Сиднейской, морфологическая часть которой состояла из трех разделов (этиологический, топографический, гистологический). В морфологическое определение включены: воспаление и его активность, атрофия, кишечная метаплазия, наличие ассоциации с HP, с оценкой степени их тяжести (слабая, умеренная и выраженная), а также морфологические признаки, как неспецифические (отек, геморрагии, эрозии, фиброз, уплощение клеток эпителия), так и специфические (гранулемы, радиационное поражение без оценки степени тяжести) [12].

В соответствии с этиологией выделен ХГ:

• Helicobacter рilory-ассоциированный гастрит антрального отдела желудка,
• аутоиммунный гастрит фундального отдела (тела) желудка,
• смешанный (мультифокальный) пангастрит,
• химикотоксикоиндуцированный хронический рефлюкс-гастрит,
• особые формы (лимфоцитарный, гранулематозный, коллагеновый, эозинофильный, радиационный, инфекционный — помимо НР-ассоциированного) [9].

В 1994 году в Хьюстоне (США) классификация была утверждена в качестве основной и введены дополнения, которые сводились к унификации количественной оценки в виде визуально-аналоговой шкалы (ВАШ), восстановлены термины «неатрофический» (или бывший поверхностный) и «атрофический» гастрит, уточнены определения для характеристики основных изменений слизистой оболочки желудка [9, 12].

В 2002 г. Международная группа по изучению атрофии предложила выделять два основных типа атрофии: неметапластический и метапластический [13, 14].

Морфологическая классификация атрофического гастрита (Международная группа по изучению атрофии, 2002):

1. Атрофии нет.
2. Неопределенная атрофия.
3. Атрофия.
3.1. Метапластическая.
3.1.1. Незначительная.
3.1.2. Умеренная.
3.1.3. Тяжелая.
3.2. Неметапластическая.
3.2.1. Незначительная.
3.2.2. Умеренная.
3.2.3. Тяжелая.

Было уточнено определение атрофии — которая характеризуется не только уменьшением количества желез, но и уменьшением числа желез, присущих данной зоне СОЖ. Из этого следует, что при наличии в биоптате кишечной или пилорической метаплазии патологоанатом должен диагностировать атрофию; введено понятие «неопределенной атрофии», которая названа временной категорией. Сущность «неопределенной атрофии» заключается в том, что воспалительный инфильтрат раздвигает желудочные железы, создавая впечатление уменьшения их числа. Если после лечения и разрешения воспаления исчезают морфологические признаки атрофии, то последняя расценивается как «ложная», если их по-прежнему мало, то можно диагностировать атрофию. Однако если имеется метаплазия (кишечная и/или пилорическая) эпителия желез, то атрофия всегда «определенная», несмотря на воспалительную инфильтрацию, раздвигающую железы. Данная классификация позволяет более эффективно стратифицировать пациентов с риском развития РЖ. Как метапластическая, так и неметапластическая атрофия имеют три степени тяжести. Морфологическими критериями тяжелой атрофии считают потерю более 60% желез, умеренной — 30-60% желез, легкой — менее 30% желез [13, 14].

В 2008 г. группа экспертов предложила новую систему оценки гастрита — систему OLGA (Operative Link for Gastritis Assessment) [15, 16, 17, 18, 19] — по гистологическим признакам выраженности воспаления и атрофии в антральном отделе (3 биоптата) и теле желудка (2 биоптата) с последующим определением интегральных показателей — степени и стадии хронического гастрита (табл. 1,2).

Таблица 1. Интегральные показатели степени гастрита в системе OLGA

Антрум	Тело желудка
	0	I	II	III
0	Степень 0	Степень I	Степень II	Степень II
I	Степень I	Степень II	Степень II	Степень III
II	Степень II	Степень II	Степень III	Степень IV
III	Степень II	Степень III	Степень IV	Степень IV

Таблица 2. Интегральные показатели стадии гастрита в системе OLGA

Антрум	Тело желудка
	0	I	II	III
0	Стадия 0	Стадия I	Стадия II	Стадия II
I	Стадия I	Стадия II	Стадия II	Стадия III
II	Стадия II	Стадия II	Стадия III	Стадия IV
III	Стадия II	Стадия III	Стадия IV	Стадия IV

Под степенью гастрита подразумевается выраженность суммарной воспалительной инфильтрации (нейтрофильными лейкоцитами и мононуклеарными клетками), под стадией — выраженность атрофии. Такая система призвана дать достаточно полную характеристику гастрита и отразить его динамику. Предполагая, что риск рака тем выше, чем более выражена атрофия и чем больше объем поражения, пациентов с III и IV стадиями атрофии относят к группе высокого риска развития некардиального рака желудка.

Предложена новая визуально-аналоговая шкала определения стадии гастрита. В каждом из 5 биоптатов (3 — из антрального отдела, 2 — из тела желудка) оценивают по 10 правильно ориентированных желез. Отмечают, сколько из них атрофировано, и определяют процент атрофии. Проценты, полученные для каждого биоптата, складывают, а потом делят на два для тела и на три — для антрального отдела. Получают средний процент атрофии. Переводят проценты в баллы: нет атрофии (0%) — 0 баллов, слабая атрофия (1%-30%) — 1 балл, умеренная атрофия (31%-60%) — 2 балла, тяжелая атрофия (больше 60%) — 3 балла [18].

Установлена пригодность предложенной системы для оценки степени риска развития рака желудка в зависимости от выраженности атрофических изменений желудочного эпителия [11].

На протяжении многих лет в научной литературе обсуждается постэрадикационый гастрит и идет дискуссия, что обусловливает персистенцию воспалительного инфильтрата в слизистой оболочке желудка после устранения HP [6, 10]. Вопрос до сих пор остается открытым, установлено, что истинная атрофия подвергается обратному развитию в течение 7-10 лет [11].

Таким образом, представленные классификации ХГ не содержат раздела, касающегося оценки клинических проявлений, а основаны на заключении патоморфолога. В значительной мере это связано с тем, что морфологическая динамика определяет, будет рак или нет, и как скоро он разовьется. Клинические аспекты определяют непосредственную тактику ведения больных, а их представленные классификации не рассматривают.

Принципы лечения ХГ

1. Диетические мероприятия.
2. Фармакотерапия, ее выбор и интенсивность зависят от стадии болезни:

• начальная;
• развернутая (активная, прогрессирующего течения);
• стадия стабилизации процесса;
• стадия осложнений (значительное снижение желудочной секреции или ахилия с нарушением желудочного пищеварения; нарушение моторики выходного отдела желудка с развитием гастростаза; высокий титр (наличие вообще) AT к внутреннему фактору Кастла, к протонной помпе, В₁₂-дефицитная анемия [7, 8].

Цели и задачи исследования

Цель настоящей работы: оценка клинической эффективности, безопасности и переносимости монотерапии препаратом висмута трикалия дицитрата «Новобисмол» (Россия, ЗАО «Фармпроект») у больных хроническим гастритом в фазе обострения.

Задачи исследования:

1. оценка динамики клинических симптомов заболевания, эндоскопической картины, данных рН-метрии, морфологических данных на фоне терапии препаратом «Новобисмол»;
2. оценка переносимости и безопасности препарата «Новобисмол» при его постоянном приеме в течение одного месяца.

Материалы и методы

На кафедре терапии и гастроэнтерологии УНМЦ УД П РФ на базе ГКБ № 51 Москвы нами были обследованы 30 пациентов обоего пола в возрасте от 18 до 80 лет, страдающих основными формами хронического гастрита в фазе обострения. Из них:

• 5 больных аутоиммунным ХГ;
• 17 больных ХГ, ассоциированным с HP;
• 8 больных ХГ, неассоциированным с HP.

Диагноз хронического гастрита ставился на основании эндоскопических и морфологических (брали по два биоптата из ТЖ и ПОЖ с целью окраски по Гимзе без дифференцировки и выявления HP), серологических (определяли титр антител к париетальным клеткам и IgG к Helicobacter pylori) данных. Больным проводилась также эндоскопическая рН-метрия.

Лечение осуществлялось препаратом «Новобисмол» 240 мг 2 раза в сутки через 40 мин после еды, продолжительность курса 1 месяц.

Всем больным (исходно и по окончании лечения) проводились исследования: общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи (для оценки переносимости лечения).

Изучалась также сопутствующая патология у больных, при этом установлено, что язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии стойкой ремиссии была у 5 (16,6%) больных, СРК с преобладанием диареи — у 3 (10%); гипертоническая болезнь — у 8 (26,6%), сахарный диабет 2 типа — у 6 (20%); В₁₂-дефицитная анемия — у 2 (6,6%). Терапия их не влияла на проводимое лечение.

Результаты исследования и их обсуждение

Динамика клинических проявлений основных типов хронического гастрита.

Наиболее частыми жалобами были: боли в эпигастрии ноющего, сосущего характера после приема пищи и в меньшей степени натощак, чувство тяжести в эпигастрии после приема пищи, отрыжка, тошнота, изжога. Некоторых больных беспокоил только неприятный запах изо рта. Частота встречаемости клинических проявлений основных типов хронического гастрита до и после приема курса препарата «Новобисмол» представлена на рис. 1, 2, 3.

Источник

Протокол диагностики и лечения пациентов с хроническим гастритом в РБ

Хронический гастрит – это хронический воспалительный процесс слизистой оболочки желудка, характеризующийся нарушением ее физиологической регенерации, уменьшением количества железистых клеток, при прогрессировании – атрофией железистого эпителия с развитием кишечной метаплазии, а в последующем – дисплазии. Хронический гастрит обычно вызывается микроорганизмом Нр.

Согласно МКБ-10 хронический гастрит классифицируется как:

• К29.3 хронический поверхностный гастрит;
• К29.4 хронический атрофический гастрит;
• K29.5 хронический гастрит неуточненный:
  хронический гастрит антральный;
  хронический гастрит фундальный;
• К29.6 другие гастриты:
  гастрит гипертрофический гигантский;
  гранулематозный гастрит;
  болезнь Менетрие;
• К29.7 гастрит неуточненный;
• К29.8 дуоденит;
• К29.9 гастродуоденит неуточненный.

Клиническими критериями хронического гастрита являются:

• В12-дефицитная анемия (проявление аутоиммунного гастрита);
• железодефицитная анемия, резистентная к стандартной пероральной терапии препаратами железа (может являться проявлением хронического хеликобактерного гастрита, хронического аутоиммунного гастрита).

Диагностика при хронических гастритах

Обязательная диагностика:

• Длина тела, масса тела, ИМТ.
• ОАК.
• ОАМ.
• БИК: глюкоза, ХС, билирубин, АсАТ, АлАТ.
• ЭКГ.
• ЭГДС с гастробиопсией:
  из антрального отдела желудка (2 фрагмента – по малой и по большой кривизне в 2 см от пилоруса) – для первичной диагностики Нр- ассоциированного гастрита пациентам в возрасте до 40 лет, которым ранее не проводилась эрадикация;
  из антрального отдела желудка (2 фрагмента – по малой и по большой кривизне в 2 см от пилоруса) и тела желудка (2 фрагмента – по малой и большой кривизне в 8 см от кардии) – для оценки результата эрадикационной терапии, а также пациентам, которым ранее проводилась эрадикационная терапия без контроля эффективности;
  биопсия для стадирования по OLGA – всем пациентам старше 40 лет, которым ЭГДС проводится впервые; пациентам, у которых ранее выявлялась атрофия умеренной или тяжелой степени, метаплазия или дисплазия слизистой оболочки желудка; при подозрении на аутоиммунный гастрит; при наследственном анамнезе, отягощенном по раку желудка.

Дополнительная диагностика:

• Определение Нр методами, отличными от патоморфологического (при необходимости быстрого ответа, сомнительных результатах гистологического исследования): быстрый уреазный тест или дыхательный 13С-тест, или определение антигенов Нр в кале
• Развернутый ОАК., включая MCV, MCH, ретикулоциты (при активном Нр-гастрите, ассоциированном с анемией).
• Железо сыворотки крови, ферритин (при активном Нр-гастрите, ассоциированном с анемией или подозрении на латентный дефицит железа).
• Витамин В12 сыворотки крови, антитела к париетальным клеткам и внутреннему фактору Кастла (при атрофии в теле желудка в сочетании с признаками макроцитарной анемии).
• Врачебная консультация врача-гематолога, стернальная пункция (при подозрении на В12-дефицитную анемию).
• УЗИ щитовидной железы (при аутоиммунном гастрите).
• Врачебная консультация врача-онколога (при наличии дисплазии тяжелой степени).
• Врачебная консультация врача-аллерголога- иммунолога (при эозинофильном гастрите).
• Антитела к глиадину и тканевой трансглютаминазе (при лимфоцитарном гастрите).
• Илеоколоноскопия, энтероскопия (при гранулематозном гастрите).
• Эндоскопия с увеличением, хромоскопия (при распространенной кишечной метаплазии, дисплазии, подозрении на ранний рак).

Примечание:

• При проведении биопсии биоптаты из каждого отдела желудка помещаются в отдельные флаконы и соответствующим образом маркируются.
• Биопсия для стадирования по OLGA проводится следующим образом: 2 фрагмента из антрального отдела в 2 см от пилоруса по малой и большой кривизне и 1 фрагмент из угла желудка в тот же флакон; 2 фрагмента из тела желудка примерно в 8 см от кардии по большой и малой кривизне; при наличии очаговых изменений – дополнительные биоптаты из них в отдельные флаконы.

Диагностические критерии хронического гастрита

• наличие гистологических признаков хронического гастрита при оценке гастробиоптатов проводится согласно таблице 3 приложения 6 к настоящему клиническому протоколу;
• наличие гистологических признаков атрофии в теле желудка в сочетании с наличием антител к париетальным клеткам и (или) к внутреннему фактору Кастла (для аутоиммунного гастрита).

При хроническом гастрите используют следующие критерии оценки степени тяжести:

• степень активности, воспаления, атрофии и метаплазии определяется по визуально-аналоговой шкале в соответствии с Сиднейской системой, при этом биоптаты из каждого отдела желудка описываются отдельно;
• степень тяжести хронического атрофического гастрита определяется в зависимости от стадии по градационной системе OLGA в соответствии с таблицей.

Выраженность атрофии (метаплазии)*		Тело желудка
		нет	легкая	умеренная	тяжелая
Антрум	нет	стадия 0	стадия I	стадия II	стадия II
	легкая	стадия I	стадия I	стадия II	стадия III
	умеренная	стадия II	стадия II	стадия III	стадия IV
	тяжелая	стадия III	стадия III	стадия IV	стадия IV

* Выраженность атрофии (метаплазии) определяется по проценту атрофированных и (или) метаплазированных желез с учетом всех биоптатов из данного отдела желудка: менее 30 % – легкая атрофия (метаплазия), 30–60 % – умеренная атрофия (метаплазия), более 60 % – тяжелая атрофия (метаплазия).

легкий атрофический гастрит – стадия I;
умеренный атрофический гастрит – стадия II;
тяжелый атрофический гастрит – стадии III, IV.

Наличие и степень тяжести дисплазии определяется по следующим критериям:

• дисплазия эпителия диагностируется по наличию клеток эпителия с увеличенными гиперхромными ядрами, снижению (исчезновению) бокаловидных клеток и муцина, наличию амфофильности (базофильности) цитоплазмы; эти признаки вовлекают поверхностный эпителий; отсутствуют признаки реактивного (регенерирующего) эпителия (созревание эпителия по направлению к поверхности – в клетках увеличивается количество цитоплазмы, ядра уменьшаются и локализуются базальнее; имеется ассоциация с прилежащим активным воспалением; митотическая активность ограничена шейками желез);
• дисплазия градируется на дисплазию низкой и высокой степени;
• дисплазия высокой степени (тяжелая дисплазия, cancer in situ) характеризуется следующими признаками: кубический эпителий с высоким ядерно-цитоплазматическим отношением, выраженными амфофильными ядрышками; множественные, в том числе и атипичные, митозы; выраженная ядерная стратификация и потеря полярности (потеря базальной ориентации, ядра смещаются в апикальную половину клетки и выступают в просвет); архитектурные аномалии; наличие выраженных структурных аномалий (крибриформность желез, железы «спинка-к-спинке», избыточное ветвление) в области дисплазии высокой степени следует классифицировать как рак вне зависимости от наличия или отсутствия десмопластических изменений;
• дисплазия низкой спепени диагностируется, если присутствуют общие критерии дисплазии, но отсутствуют критерии дисплазии высокой степени.

Хронический гастрит классифицируется в соответствии с Хьюстонско- Сиднейской системой следующим образом:

• неатрофический гастрит (Hp, другие факторы);
• атрофический гастрит:
• аутоиммунный;
• мультифокальный (Нр, особенности питания, факторы среды);
• особые формы гастрита:
  химический (химические раздражители, желчь, НПВС);
  радиационный (лучевые поражения);
  лимфоцитарный (идиопатический, иммунные механизмы, глютен, Hp);
  неинфекционный гранулематозный (Болезнь Крона, саркоидоз, гранулематоз Вегенера, инородные тела, идиопатический);
  эозинофильный (пищевая аллергия, другие аллергены);
  другие инфекционные (бактерии (кроме Нр), вирусы, грибы, паразиты).

Формулировка диагноза хронического гастрита включает:

• нозологию, тип (при особой форме – ее характеристику);
• этиологический фактор (если возможно);
• характеристику степени контаминации Нр, воспаления, активности, атрофии и метаплазии по результатам топической патогистологической характеристики (антрум, тело, при наличии – угла желудка или других отделов);
• характеристику тяжести атрофического гастрита;
• характеристику анемии (при ее наличии).

Цели лечения хронического гастрита

• при Нр-гастрите – достижение эрадикации Нр, уменьшение воспалительных изменений и остановка прогрессирования атрофии слизистой оболочки желудка пациента;
• при нехеликобактерных гастритах – уменьшение воспалительных изменений слизистой оболочки желудка пациента;
• купирование анемии.

Показания для госпитализации пациента с хроническим гастритом

• тяжелые проявления и (или) необходимость уточнения диагноза при особых формах гастрита (госпитализация пациента в гастроэнтерологические отделения ГОЗ, ООЗ);
• B12-дефицитная анемия средней или тяжелой степени, обусловленная аутоиммунным гастритом (госпитализация пациента в терапевтическое или гастроэнтерологическое отделения РОЗ, ГОЗ, ООЗ).

Лечение пациента с хроническим гастритом

• мероприятия по питанию и образу жизни: соблюдение принципов здорового питания, отказ от алкоголя, курения, ограничение применения гастротоксических лекарственных средств (например, НПВС) и других химических раздражителей;
• при Нр-гастрите – эрадикационная терапия Нр.

Пациенты с хеликобактерным атрофическим гастритом умеренной или тяжелой степени, гастритом с метаплазией или дисплазией, аутоиммунным атрофическим гастритом и особыми формами гастрита относятся к группе диспансерного наблюдения Д(III) и подлежат диспансерному наблюдению у врача-терапевта участкового (врача общей практики) постоянно.

Объем и частота обследования при диспансерном наблюдении составляют:

• при хроническом хеликобактерном атрофическом гастрите умеренной или тяжелой степени без дисплазии; легкой степени с метаплазией (OLGA II-IV):
  1 раз в год: медицинский осмотр;
  1 раз в 3 года: биохимическое исследование крови (железо, ферритин), ЭГДС с биопсией для стадирования по OLGA;
  по показаниям: УЗИ ОБП, R-скопия желудка с бариевой взвесью;
• при хроническом хеликобактерном атрофическом гастрите с дисплазией, аутоиммунном атрофическом гастрите проводится:
  1 раз в год: медицинский осмотр, биохимическое исследование крови (железо, ферритин);
  ЭГДС с биопсией для стадирования по OLGA: 1 раз в 3 года – при аутоиммунном атрофическом гастрите; 2 раза в год – при легкой (умеренной) дисплазии. В случае выявления тяжелой дисплазии (по результатам исследования биопсийного материала) проводится повторная ЭГДС с последующей врачебной консультацией врача-онколога; по показаниям: врачебная консультация гематолога.
• при реинфекции Нр – проведение эрадикационной терапии с последующим контролем эффективности эрадикации: повторная ЭГДС с биопсией из тела и антрального отдела желудка или 13С-углеродный дыхательный тест на Нр, или анализ кала на антигены Нр через 4–8 недель после окончания лечения. При персистировании Нр инфекции – врачебная консультация врача-гастроэнтеролога.

Критериями эффективности лечения и диспансерного наблюдения пациента являются: исчезновение инфекции Нр, уменьшение воспалительных изменений слизистой оболочки желудка, отсутствие прогрессирования атрофии, метаплазии и дисплазии, отсутствие анемии при аутоиммунном атрофическом гастрите.

Источник