Аспекты нутритивной поддержки онкологических больных полуэлементными смесями
Поддержание трофического статуса у больных со злокачественными заболеваниями, при которых катаболические процессы преобладают над синтетическими, является одним из важнейших компонентов лечебного процесса.
Поддержание трофического статуса у больных со злокачественными заболеваниями, при которых катаболические процессы преобладают над синтетическими, является одним из важнейших компонентов лечебного процесса. Недостаточность питания у онкологических пациентов составляет до 80%, у 20% она является непосредственной причиной смерти (J. Arends, 2002). Клинико-метаболический синдром таких пациентов характеризуется множеством нарушений, приводящих к развитию недостаточности питания различных степеней тяжести, кахексии. В свою очередь, кахексия может быть определена как симптомокомплекс, включающий снижение массы тела, потерю тощей массы тела, анорексию, астению и системную воспалительную реакцию [5].
Развитие недостаточности питания у онкологических пациентов можно условно разделить на несколько периодов.
Дооперационный период. Ключевую роль в истощении играет развитие интоксикационного синдрома, дисфагических явлений (снижение аппетита, извращение вкусовых свойств пищи, отвращение к еде), диспептических явлений (запоры, поносы, отрыжка, тошнота, рвота, горечь во рту), развитие депрессивных состояний. Метаболические нарушения связаны с преобладанием процессов катаболизма, нарушением всасывания и усвоения веществ, электролитными нарушениями, развитием гипопротеин- и гипоальбуминемии [6].
При тяжелых гипоальбунемиях (ниже 20 г/л) развивается омитечный синдром, который характеризуется не только внешними проявлениями (отеки в области нижних, иногда верхних конечностей), но и отеком слизистой кишечника, в результате чего нарушается всасывание веществ. Нарушениям полостного пищеварения также могут способствовать функциональная недостаточность печени и поджелудочной железы. Совокупность или наличие нескольких вышеперечисленных симптомов часто приводит если не к полному отказу от пищи, то к значительному сокращению больными своего рациона. Последствием является атрофия слизистой кишки, нарушение нормальной работы желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В результате при поступлении в клинику 80% пациентов имеют недостаточность питания средней или тяжелой степени. Особенно это касается пациентов пожилого возраста.
Послеоперационный период. Тут необходимо учитывать несколько важных моментов:
Отдельная категория пациентов — это пациенты, перенесшие лучевую и химиотерапию. Развитие кахексии может быть связано в данном случае не только с имеющейся до курса терапии белково-энергетической недостаточностью, но и со специфическими для данного вида лечения осложнениями.
К наиболее частым осложнениям, сопровождающимся невозможностью адекватного приема пищи пациентами, можно отнести [3]:
В результате, при неадекватно проведенной нутритивной поддержке, анорексия становится частым последствием химио- и лучевой терапии. В результате снижается не только качество жизни пациентов, но и ухудшается прогноз для жизни, увеличивается количество летальных исходов, даже при безупречно выполненном оперативном вмешательстве.
Общими целями нутритивной поддержки у онкологических больных являются [4]:
На сегодняшний день существует ряд требований к питательным смесям, разработана широкая линейка препаратов, применимых к каждой отдельной нозологии.
Для продуктов энтерального питания важно качество и количество белка, входящего в их состав.
В современных смесях для энтеральной поддержки онкологических больных белковый компонент может быть представлен в одном из трех видов:
Использование нативного белка в смесях для питания онкологических больных должно быть признано нецелесообразным, поскольку для его применения требуется соблюдение ряда условий и, в первую очередь, нормализация полостного и пристеночного пищеварения. Кроме того, большая (по сравнению с другими видами) масса нативного белка снижает уровень толерантности, значительно замедляет скорость всасывания.
Смеси на основе свободных аминокислот выглядят предпочтительнее за счет низкой молекулярной массы основного компонента, что, очевидно, говорит о высокой скорости их всасывания. Но в кишечнике даже при нормальных условиях 2/3 азота всасывается в форме пептидов (пептиды имеют самостоятельные механизмы пассивного транспорта, а свободные аминокислоты переносятся специфическими активными транспортными системами), а в условиях стресса и развивающегося голодания для всасываемых пептидов этот показатель еще выше, что резко снижает эффективность питательной смеси на основе свободных аминокислот. Имеются данные, что смеси на основе аминокислот, равно как и парентеральное питание и голодание, ведут к атрофии слизистой кишечника.
В свою очередь, пептиды имеют основным путем поступления в кишечнике — чресклеточное всасывание через мембраны ворсинок либо с использованием молекул-переносчиков, либо диффузно через липидные участки в мембранах. Кроме того, отмечено, что пептиды обладают способностью всасываться, минуя ворсинки кишечника (в том числе в точках с дефектами слизистой).
Также всасывание пептидов не требует ферментативной активности со стороны поджелудочной железы. Имеющиеся на сегодняшний день данные говорят в пользу того, что пептидная диета более эффективно поддерживает работу печени и, следовательно, способствует висцеральному синтезу белков. Висцеральный белковый статус оценивают путем измерения концентраций отдельных транспортных белков, синтезируемых в печени (преальбумина, альбумина и трансферрина).
Исходя из этого мы придерживаемся тактики использования полуэлементной смеси как приоритетной. Это, в первую очередь, синдром короткой кишки, заболевания органов пищеварения, связанные с тяжелым метаболическим синдромом, нарушение внешнесекреторной функции поджелудочной железы, ранний послеоперационный период, состояния после перенесенной химио- и лучевой терапии.
Одними из современных полуэлементных продуктов, используемых в клинической практике и наиболее изученных в мировой практике, являются питательные смеси Пептамен Юниор (Peptamen Junior®), для детей от 1-го года до 10 лет и для лиц старше 10 лет — Пептамен (Peptamen®) («Нестле», Швейцария), которые могут использоваться как для перорального, так и энтерального зондового питания.
Белковый компонент смесей технологически создан на основе пептидов (олигопептидов, полученных при гидролизе сывороточных белков). Жировой состав смеси Пептамен (Peptamen®) представлен среднецепочечными триглицеридами (50% МСТ, 50% LCT). Углеводный компонент сформирован смесью мальтодекстринов с различным декстрозным эквивалентом (степенью гидролиза). Такое соотношение углеводных компонентов обеспечивает невысокую осмолярность (280 мОсм/л) и хорошие органолептические свойства продукта. Смесь имеет сбалансированный витаминно-минеральный состав, что делает возможным ее применение в течение длительного времени.
В ходе работы мы имели доказанный положительный эффект при применении полуэлементной смеси Пептамен (Peptamen®) у следующих групп пациентов:
При удалении большей части тонкого кишечника, наряду с парентеральным питанием, полуэлементные смеси являются единственным выбором. Мы наблюдали несколько пациентов, у которых оставшаяся часть тонкой кишки составляла от 30 до 15 см. В таких ситуациях невозможно использование стандартных смесей, так как нативный белок не может усвоиться на таком коротком участке тонкого кишечника. У больных развивается мальабсорбция, выраженные электролитные нарушения, диарея. Использование Пептамена (Peptamen®), в совокупности с парентеральным питанием и сопутствующей симптоматической терапией, позволило нам в течение трех месяцев коррегировать трофический статус больных, что мы считаем хорошим результатом, учитывая, что у нас мало положительного опыта ведения подобных пациентов. Пациентам с более легкими формами синдрома короткой кишки на раннем послеоперационном этапе использование Пептамена (Peptamen®) позволило нормализовать всасывание веществ в жизнеспособном участке кишки, сократить диарею с 6–8 до 2–3 раз в сутки. В течение полутора-двух недель мы расширяли пациентам рацион, с добавлением стандартных смесей, введением диеты 4б.
Многочисленные клинические исследования показали, что применение Пептамена (Peptamen®) у онкологических больных способствует прогрессивному восстановлению метаболических процессов и улучшению трофического статуса.
Подводя итоги, необходимо отметить, что адекватно подобранная и своевременно проведенная нутритивная поддержка не только улучшает белково-энергетический статус пациентов, но и способствует сокращению осложнений, вызванных нарушением трофики, и, как следствие, приводит к уменьшению койко-дня и затрат на лечение в стационаре.
Литература
П. А. Янковская
СПбГМА им. И. И. Мечникова, Санкт-Петербург
Источник
Опыт использования полуэлементной смеси у пациентов в критических состояниях
В последние десятилетия методика раннего применения энтерального питания у детей в критических состояниях стала одной из основных составляющих интенсивного лечения реанимационных больных
В последние десятилетия методика раннего применения энтерального питания у детей в критических состояниях стала одной из основных составляющих интенсивного лечения реанимационных больных [1–5]. Основные показания для использования энтерального питания в педиатрической практике — тяжелая сочетанная или ожоговая травма с отсутствием сознания и актов глотания, часто — ранний восстановительный послеоперационный период, когда доставка питательных веществ обычным путем затруднительна и (или) противопоказана [6, 7, 8]. Острый дефицит питательных веществ и энергии, наблюдающийся у данной категории больных детей в этом периоде, приводит к утяжелению состояния, делает чувствительным организм ребенка к развитию инфекционных осложнений, что в конечном итоге приводит к увеличению длительности и стоимости стационарного лечения [1, 6, 10].
С позиций современной медицины преимущество перед стандартными лечебными диетами получили специализированные продукты питания, достоинства которых выражаются в полном сбалансированном соответствии с потребностями детей, обогащенных витаминами и микроэлементами, высококачественными белками, незаменимыми жирными кислотами. При критических состояниях часто наблюдается недостаточность ферментативного гидролиза полимеров в тонкой кишке, для энтерального питания были разработаны так называемые полуэлементные диеты, содержащие основные питательные вещества в виде гидролизатов [6, 9, 10, 11].
В практике хирургической реанимации ДГКБ № 9 им. Г. Н. Сперанского проведена оценка клинической эффективности готовой жидкой формы полуэлементной смеси Пептамен® Юниор — специализированного продукта для энтерального (зондового) питания c нейтральным вкусом для детей с 1 года до 10 лет.
Белковый компонент смеси Пептамен® Юниор состоит из пептидов (олигопептидов, полученных при гидролизе сывороточных белков). Известно, что пептиды имеют основным путем поступления в кишечнике — чресклеточное всасывание через мембраны ворсинок либо с использованием молекул-переносчиков, либо диффузно через липидные участки в мембранах [10]. Помимо этого, пептиды обладают способностью всасываться, минуя ворсинки кишечника (в том числе в точках с дефектами слизистой). Пептиды оказываются часто предпочтительнее нативного белка и свободных аминокислот благодаря более высоким [10, 11]:
Говоря о сывороточном белке, следует вспомнить, что этот белок является высокобиологически ценным продуктом с широким набором аминокислот; у белка отмечается оптимальный коэффициент белковой эффективности по серосодержащим аминокислотам/аминокислотам с разветвленной цепью = 3,2; белок способствует восстановлению двигательной активности желудка и кишечника, что наиболее актуально у критических больных при нарушениях двигательной функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
Жировой состав представлен среднецепочечными триглицеридами, что улучшает усвоение смеси в ЖКТ, а также позволяет назначать в ранние сроки после операций, в том числе на ЖКТ, при ограниченном усвоении жиров у пациентов в критических состояниях с нарушениями функции пищеварительной системы. Всасывание среднецепочечных триглицеридов (МСТ) не требует дополнительных ферментативных усилий, что обеспечивает относительный функциональный покой печени и поджелудочной железе. В состав жирового компонента входят эссенциальные жирные кислоты (линолевая и альфа-линоленовая), что позволяет добиться максимального усвоения смеси при хорошей энергетической обеспеченности. В смесях содержатся L-карнитин, необходимый для полноценного усвоения жирных кислот, и таурин — эссенциальная аминокислота для больных, получающих интенсивную терапию.
Углеводный компонент сформирован смесью мальтодекстринов с различным декстрозным эквивалентом (степенью гидролиза). Соотношение углеводных компонентов обеспечивает низкую осмолярность (319 мОсм/л) и хорошие органолептические свойства продукта. Смесь имеет сбалансированный витаминно-минеральный состав, что делает возможным ее применение в течение длительного времени.
Цель работы: оценить эффективность раннего энтерального питания с использованием «готовой» полуэлементной смеси Пептамен® Юниор для энтерального питания у детей в раннем посттравматическом периоде.
Пациенты и методы: обследовано 26 детей, находившихся в отделении реанимации и интенсивной терапии (в возрасте от четырех лет до 12 лет с сочетанной травмой (сочетанная травма, ожоги более 15% поверхности тела).
Эффективность изучаемых смесей проводилась по данным клинико-лабораторных и функциональных методов исследований. Клиническими критериями усвоения смесей служили отсутствие застоя, признаков диспепсических расстройств (тошнота, рвота, метеоризм, диарея).
После разрешения пареза ЖКТ, назначали энтеральное питание с использованием пектина с Регидроном (5,5 г Пекто ± 100,0 Регидрона), начиная с 30,0–50,0 мл за одно кормление, объемом до 150–500 мл/сутки через зонды внутреннего диаметра (5–14 мм), установленные назогастрально, что обеспечивало восстановление моторики кишки и нарушенного водно-электролитного баланса организма ребенка. Энтеральное зондовое питание смесью Пептамен® Юниор проводилось через 24 часа после операции при отсутствии выраженных моторно-эвакуаторных нарушений ЖКТ. Начальный объем составлял 50,0–60,0 мл за одно кормление, скорость введения составляла 10–20 мл/ч. Скорость введения увеличивали в зависимости от индивидуальной переносимости больного. Объем увеличивали на 10,0–20 мл, доведя до 60–100 мл/ч, в дальнейшем, при удержании смеси, отсутствии застойного содержимого, с четвертых суток — назначение смеси по 50,0–120,0 мл за одно кормление до 6–7 раз в сутки, увеличивая объем к 5–7 суткам по 120,0–180,0 мл за одно кормление. После перевода в коечное отделение больные продолжали прием сухой смеси Пептамен® Юниор перорально в виде напитка объемом до 1000–1200 мл. На фоне проведения питания осложнений со стороны ЖКТ не отмечено.
При биохимическом обследовании отмечено, что с момента поступления у наблюдаемых больных отмечались гипопротеинемия (45,6 ± 2,1 г/л), гипоальбуминемия (30,1 ± 0,9 г/л).
На фоне раннего энтерального питания к 5–7 суткам наблюдается рост белковых фракций, достигая к 7-м суткам 51,7 ± 1,9 г/л показателя общего белка, 31,9 ± 2,1 г/л альбумина.
Таким образом, результаты биохимического исследования показали эффективность назначения энтеральной терапии, позволяющей адекватно корригировать метаболические нарушения до уровня нормы в относительно короткий период времени (7 дней) и полноценно обеспечивать возросшие энергетические и пластические потребности детей в раннем послеоперационном периоде. Все дети, получившие нутритивную поддержку в ранние сроки от поступления, своевременно были переведены в коечные отделения в среднем на 7 ± 2,1 дня, без развития послеоперационных осложнений. Следует отметить, что проведение питания нередко у детей в критических состояниях осложнялось проведением искусственной вентиляции легких, парезом ЖКТ, а также нередко наличием стрессовых язв, что предопределяло выбор полуэлементной смеси в связи с хорошей усвояемостью.
Таким образом, использование специализированной нутритивной поддержки в раннем посттравматическом периоде у детей является необходимым важным компонентом в общем комплексе интенсивной терапии, позволяющей улучшить качество лечения пациентов детской практики.
Источник
