Что значит секундарные изменения

Вторичные (метастатические) опухоли печени

Общее число больных с метастазами в печень составляет приблизительно одну треть от общего количества больных злокачественными опухолями.

В России ежегодно выявляют около 450 тысяч новых больных раком.

У значительной части из них уже имеются метастазы в печени, у других пациентов метастазы в печень могут быть выявлены в разные сроки после установления диагноза рака.

Количество всех больных с метастазами в печени в России составляет более 100 тысяч, что в десятки раз превосходит количество всех больных первичными опухолями печени и внутрипеченочных желчных протоков.

Метастазы в печень наиболее часто наблюдаются у больных с первичной опухолью толстой кишки, легких, желудка, поджелудочной железы, молочной железы. Рак желчевыводящих путей, пищевода, яичников, предстательной железы, почек, а также меланома реже поражают печень.

Чаще всего метастазы в печени повторяют строение первичных опухолей. Однако в ряде случаев метастазы отличаются от первичных опухолей по степени дифференцировки (созревания) опухолевых клеток, что затрудняет установление принадлежности первичной опухоли.

Как правило, метастатическое опухоли печени редко наблюдаются у больных циррозом печени. Это можно объяснить плохими условиями для фиксации и размножения опухолевых клеток в рубцовоизмененном органе.

Метастатический рак печени обычно характеризуется быстрым прогрессированием и отсутствием специфических лабораторных и клинических признаков.

Нарастающая слабость (36%), ухудшение аппетита, похудание (18%), неинтенсивные давящие боли (72%) в области желудка, увеличение размеров печени (22%), периодический подъем температуры (20%) — свидетельствуют о значительном поражении печени, вовлечении в процесс обеих долей органа.

Всех больных с метастазами в печени делят на две группы независимо от источников метастазирования:

• больные с единичными метастазами в печени;
• больные с множественными метастазами в печени.

(Более трех метастазов считаются множественными).

У больных с единичными метастазами симптомы заболевания напоминают проявления первичного рака печени (увеличение печени и тупые боли в правом подреберье при незначительных размерах опухоли).

У пациентов с множественными метастазами местные и общие симптомы более выражены и характеризуются нарастающей печеночной недостаточностью и осложнениями в виде механической желтухи.

У некоторых больных возникает отек нижних конечностей и расширение вен передней брюшной стенки в результате сдавления нижней полой вены. У 30% больных уже в момент установления диагноза имеется асцит (скопление жидкости в животе) за счет поражения брюшины.

Диагностика

Регулярное наблюдение и обследование больных, перенесших лечение по поводу злокачественной опухоли, позволяет относительно рано выявить метастазы в печени и провести соответствующее лечение. Прогноз (исход) заболевания лучше в случае обнаружения метастазов в печени после окончания лечения первичного рака различных локализаций по сравнению с больными, у которых метастазы выявлены в момент диагностики первичной опухоли.

Исследование иммунохимических онкомаркеров (альфа-фетопротеин — АФП, раковоэмбриональный антиген — РЭА, хорионический гонадотропин — ХГ, простатспецифический антиген — ПСА и др.) позволяет уточнить локализацию первичной опухоли.

К основным биохимическим маркерам метастатического поражения печени относятся: щелочная фосфатаза — ЩФ, трансаминазы, лактатдегидрогеназа (ЛДГ) и др.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет решить большинство диагностических задач: размеры метастазов, связь их с крупными сосудами и протоками печени. Использование УЗИ во время операции дает возможность выявить дополнительные очаги опухоли внутри печени и помогает использовать методы местного воздействия на метастазы.

Рентгеновская компьютерная томография (РКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) обычно не более эффективны, чем УЗИ, однако могут дать дополнительную полезную информацию, особенно при решении вопроса о хирургическом лечении метастазов в печени.

Пункционная биопсия (взятие кусочка ткани) печени показана в тех случаях, когда природа очагов в печени вызывает сомнения.

Ангиография (контрастное исследование сосудов) печени целесообразна при хорошо кровоснабжающихся метастазах и может помочь в уточнении локализации опухолевых очагов и их происхождении.

Всестороннее обследование позволяет решить комплекс вопросов, связанных с первичной опухолью, и определить план лечения по поводу метастатического поражения печени.

Лечение и прогноз (исход)

Лечение больных с метастазами в печень имеет особенности, отличные от лечения больных с первичными злокачественными опухолями печени и внутрипеченочных желчных протоков.

Ввиду биологических особенностей рака толстой кишки и его метастазирования, больные этой группы с метастазами в печень выделены в отдельную группу.

При хирургическом лечении метастазов рака толстой кишки большое значение придается прогностическим факторам, позволяющим судить об исходе заболевания.

К таким факторам относятся:

• характер роста опухоли (инфильтративный или нет),
• наличие фиброзной капсулы,
• инфильтрация лимфоцитами вокруг метастазов,
• поражение сосудов печени,
• врастание метастатической опухоли в окружающие печень органы и структуры,
• количество метастазов в печени,
• поражение одной или двух долей печени,
• размеры метастазов и многие другие факторы.

5-летняя выживаемость больных с метастазами рака толстой кишки в печень, перенесших частичное удаление печени, составляет 25-35%. При первично неоперабельных (неудалимых) метастазах рака толстой кишки в печени возможно проведение системной (внутривенной) и регионарной (через сосуды печени) химиотерапии. При этом после такого лечения у 15% больных удается выполнить операцию.

В первые два года у 40-60% оперированных больных может развиться рецидив (возврат) заболевания в печени. К концу третьего года без рецидива остаются около 30% оперированных больных.

К локальным методам лечения метастазов рака толстой кишки в печени относятся: радиочастотная термодеструкцая (разрушение опухоли высокой температурой), криодеструкция (уничтожение метастазов низкими температурами), введение в опухолевые узлы этанола и др.

Для системной химиотерапии больных с метастазами рака толстой кишки используют различные противоопухолевые препараты и их комбинации: фторурацил, тегафур, капецитабин, иринотекан, оскалиплатин, ралтитрексед. Эффект от химиотерапии наблюдается у 14-50% больных.

Комбинированное (сочетанное) лечение больных с метастазами рака толстой кишки в печень дает наилучшие отдаленные результаты.

Лечение метастазов других опухолей в печень

Выживаемость больных при хирургическом лечении не зависит от сроков обнаружения метастазов после удаления первичной опухоли, объема оперативных вмешательств, размеров и количества метастазов. Показатели отдаленной выживаемости лучше после резекции печени, чем при химиотерапии. Непременным условием резекции печени по поводу метастазов является полное удаление первичной опухоли. Криодеструкция, микроволновая гипертермическая коагуляция, внутриопухолевое введение этанола, уксусной кислоты, ультразвуковая фокусная, лазерная, радиочастотная термодеструкция метастазов в печени в сочетании с местной или системной химиотерапией и резекцией печени носят паллиативный характер и направлены на увеличение продолжительности жизни. Все указанные методы лечения характеризуются удовлетворительной переносимостью больными.

Комбинированное лечение

У больных с химиочувствительными метастазами в печени (рак молочной железы, рак яичка, рак яичников) оптимальным является применение операции с предварительной химиотерапией и возможной химиотерапией после операции по поводу изолированного поражения печени.

Другим вариантом лечения может быть операция в комбинации с местным воздействием (радиочастотная термодеструкция, криодеструкция, введение в опухоль этанола и др.)

Резекция печени в сочетании с внутрисосудистым назначением химиотерапии — еще один из методов лечения печеночных метастазов.

Источник

Диссеминация в легких

Под диссеминированными процессами в легких понимается довольно обширная группа заболеваний и патологических состояний (более 100, известных современной медицине), при которых в дыхательном органе диагностируют множественные воспалительные очаги и(или) фиброзные изменения, расположенные, как правило хаотично и с обеих сторон. Патологические изменения могут затрагивать практически все легочные сегменты, а могут быть сконцентрированы только в определенных местах, например, вокруг бронхов, в периферических отделах легких и т.д.

Первично диссеминированные заболевания легких выявляются по результатам аппаратных медицинских обследований (КТ, рентген). На посрезовой компьютерной томографии легких (МСКТ) в высоком разрешении очаги диссеминации и фиброза визуализируются лучше всего. Врач-рентгенолог может оценить объем поврежденной легочной ткани, выявить фиброзные тяжи (соединительнотканные спайки и рубцы), скопление жидкости и(или) гноя в альвеолярных пузырьках, сопутствующие патологии дыхательных путей, артерий, лимфатической системы.

В этой статье мы подробнее расскажем о легочной диссеминации и заболеваниях, при которых этот симптом наблюдается.

Что такое диссеминация в легких?

Диссеминация представляет собой множественные патологические очаги (уплотнения) диаметром 1-10 мм. На КТ-сканах они выглядят как светлые пятна, в то время как в норме легочная ткань визуализируется практически однородным темным цветом. Очаги могут быть абсолютно разными по размеру, форме (эллипсообразные, с неровными краями) и морфологии. Нередко вокруг очагов обнаруживается перифокальное воспаление. Они могут сливаться и в таком случае напоминают инфильтративные процессы при пневмонии. Диссеминация также проявляется в виде очаговых микро повреждений с кровью и отеками.

При диссеминирующих процессах в легких дыхательный орган частично (в зависимости от объема поражения) перестает выполнять свою главную функцию — дыхание и транспортировка кислорода к другим органом, в частности к сердцу и головному мозгу. При тотальном диссеминированном поражении легких пациент может погибнуть.

Симптомы легочной диссеминации

Как и большинство легочных заболеваний, диссеминированное поражение легких не обладает специфическими симптомами, по которым было бы точно поставить диагноз. При диссеминации пациентов могут беспокоить стандартные респираторные симптомы:

• Одышка;
• Кашель;
• Затрудненное дыхание (учащается, становится сложно его задерживать);
• Неприятные ощущения в грудной клетке;
• Кашель;
• Потеря аппетита;
• Повышение температуры;
• Слабость (из-за нарушения дыхательной функции и нехватки кислорода);
• Снижение показателя сатурации крови кислородом;
• Изменение артериального давления.

Причины легочной диссеминации

При обнаружении диссеминации в легких, важно точно установить причину и выявить специфику патологического процесса. Причинами патологических процессов, в зависимости от формы, плотности и характера распространения очагов могут быть:

• Туберкулез;
• Пневмонии;
• Отравление токсичными газами и препаратами;
• Длительное вдыхание производственной пыли (пневмокониоз);
• Болезнь Хаммена-Рича;
• Другие виды альвеолита (в т.ч. аллергический);
• Синдром Гудпасчера;
• Идиопатический фиброз легких;
• Онкологические заболевания легких или других органов (саркоидоз, метастазы, карциноматоз, бронхоальвеолярный рак);
• Острый респираторный дистресс-синдром;
• Васкулиты (в т.ч. ревматоидные);
• Некоторые заболевания других внутренних органов (сердца, печени).

Отметим, что к одним только возбудителям инфекционно-воспалительных заболеваний легких, которые могут вызвать диссеминированное поражение легких, относится обширная группа вирусов, бактерий и грибков (mycobacterium tuberculosis, SARS-CoV-2, сoccidioides immitis) и др. Иногда выявить точную причину диффузных воспалительных очагов и фиброза не представляется возможным. Если заболевание обладает признаками, сходными с туберкулезом или пневмонией, или имеется выраженный фиброз, но даже после медицинских обследований причина остается не ясна, то такие патологические изменения называют «идиопатическими», а тактика лечения подбирается индивидуально на основании полученных данных и анамнеза пациента.

Поэтому диссеминированные заболевания легких считаются довольно сложными в диагностике. КТ легких значительно информативнее обычной рентгенографии, однако даже этот метод изолированно от лабораторных анализов, не позволяет получить достаточно сведений для назначения терапии. Если у пульмонолога или врача-рентгенолога есть подозрения на злокачественный процесс, пациенту может быть рекомендована биопсия.

Для каких заболеваний характерен симптом легочной диссеминации?

Рассмотрим наиболее распространенные заболевания, которые могут проявляться диссеминированным патологическим процессом в легких.

Туберкулез

Туберкулез легкий представляет собой довольно распространенное, опасное и тяжелое заболевание. Его возбудителем являются бактерии — палочки Коха, которые легко передаются контактным и воздушно-капельным путем, могут годами жить в уличной пыли и даже в легких человека, не вызывая никаких симптомов.

Болезнь проявляется тогда, когда иммунная система человека не может самостоятельно сдержать активную фазу и рост микобактерий mycobacterium tuberculosis. Бактериальное поражение легких при туберкулезе обычно визуализируется как множественные воспалительные очаги — гранулемы.

В центре туберкулезных гранулем расположены очаги некроза. Вокруг них формируются уплотнения — легочные альвеолы заполняются жидким субстратом, в котором содержатся сами бактерии клетки эпителия и плазмы, мертвые лимфоциты, крупные клетки Лангханса, макрофаги.

На начальных стадиях туберкулез прогрессирует практически бессимптомно, со временем пациент начинает отмечать слабость, ухудшение общего самочувствия, кашель и изменение дыхания.

При этом на аускультации редко отмечается что-то подозрительное. Анализ мокроты не показывает микобактерии. Диагностика туберкулеза возможна по результатам рентгенографического обследования и кожной туберкулиновой пробы.

Гранулематозы и диффузно расположенные «матовые стекла» на КТ не являются специфическим признаком туберкулеза. Первые обнаруживаются и при саркоидозе, а вторые — при пневмониях и других заболеваниях.

Для лечения туберкулеза пациенту назначается курс антибактериальной терапии. Важно предотвратить фиброз (рубцевание легких), поскольку такие изменения могут носить необратимый характер.

Пневмокониоз

Пневмокониозы – это диссеминированное поражение легких, причиной которого является вдыхание строительной или промышленной пыли. Чаще всего патологические процессы протекают с выраженным развитием первичного диффузного фиброза, при котором легочные альвеолы «склеиваются», поскольку в них разрастается соединительная ткань.

Пневмокониоз тоже носит гранулематозный характер. На КТ-сканах отчетливо видны множественные узелковые уплотнения разной плотности. Такие уплотнения следует проверять на предмет того, является ли процесс доброкачественным, нет ли онкологической угрозы.

Пневмокониоз относится к так называемым «профессиональным» заболеванием. Чаще всего от него страдают:

• Электросварщики;
• Строители и рабочие (болезнь вызывает вдыхание пыли двуокиси кремния, силикатов, металлов, углеродов);
• Промышленные рабочие (болезнь вызывает также вдыхание пыли хлопка, льна, зерна, некоторых химикатов).

Силикоз — распространенное и тяжелое заболевание легких, при котором диагностируют множественный диффузный фиброз и узелковые уплотнения. В результате у больного существенно сокращается функциональный объем легких. Возникает из-за продолжительного вдыхания пыли со свободным диоксидом кремния (содержится в кварцевом песке и окружающем воздухе). Поэтому в группе риска находятся пескоструйщики, работники соответствующих (абразивоструйных) предприятий, жители «песчаных» регионов.

Асбестоз — хроническое заболевание легких, при котором также манифестируется множественный легочный фиброз. Возникает из-за вдыхания асбестовой пыли или волокон асбеста. В группе риска находятся работники асбестодобывающих и асбестоперерабатывающих предприятий.

Пневмонии и осложнения пневмоний

Пневмонии – группа воспалительных заболеваний легких. На фоне этого заболевания у пациента могут возникнуть более опасные осложнения, для которых также характерна диссеминация: острый респираторный синдром (ОРДС), интерстициальное поражение легких, симптом «булыжной мостовой», «сотовое легкое», отек легких, фиброз и др.

При пневмонии со множественными диффузно расположенными локусами поражения существенно снижается жизненная емкость легких, поскольку воспалительные очаги и инфильтраты крупные, альвеолы заполнены жидким экссудатом, а не воздухом.

Пневмония с диссеминацией может быть следствием кандидоза легких, пневмокониоза и других заболеваний. Необходимо точно установить причину патологических изменений. Иногда необходимо также исключить злокачественный процесс (по результатам лабораторной диагностики).

Саркоидоз

Саркоидоз легких – это онкологическое заболевание. Его основными признаками на КТ являются диссеминация и медиастинальная лимфаденопатия. Диссеминация на сканах выражена не так ярко как при прогрессирующем туберкулезе, однако определенное сходство есть. Диагностику затрудняет легочный фиброз. Вместе с дессиминированнным поражением дыхательного органа присутствуют васкулиты, периваскулиты, перибронхит.

Множественные очаги (от 2 мм до 1 см) часто расположены вдоль бронхососудистых пучков, междольковых щелей, костальной плевры, в междольковых перегородках (перилимфатический тип диссеминации). При саркоидозе гранулематоз часто (около 35% случаев) обнаруживают не только в легких, но и в бронхах. При этом их слизистая оболочка может быть не изменена – на поражение бронхов при саркоидозе указывают отек, гиперемия, участки утолщения эпителия.

На ранних сроках саркоидоз развивается бессимптомно, на более поздних пациента начинают беспокоить непродуктивный кашель, проблемы с дыханием (без явных причин), дискомфорт и жжение в области спины, в тяжесть в груди.

Текст подготовил

Котов Максим Анатольевич, главный врач центра КТ «Ами», кандидат медицинских наук, доцент. Стаж 19 лет

1. Campbell B., De Silva D., Macleod M., Coutts S., Schwamm L., Davis S., Donnan G. Ischaemic stroke, 2019.
2. Bouchez L., Sztajzel R., Vargas M. CT imaging selection in acute stroke, 2016.
3. Kamalian S., Lev M., Stroke Imaging, 2019.
4. Котов М.А. Возможности компьютерной томографии в прогнозировании летального исхода инсульта / Дневник казанской медицинской школы. — 2017. — №. 2. — С. 76-80.
5. Котов М.А. Показатели и значение интракраниального анатомического резерва, у пациентов с ‎острым нарушением мозгового кровообращения / Журнал научных статей Здоровье и образование в XXI веке.Т. 18, № 2., 2016. — С. 229-233.
6. Котов М.А. Лучевые предикторы исходов ишемического инсульта / Дневник казанской медицинской школы. — 2018. — №. 2. – С. 86-89.
7. Котов М.А. Предикторы раннего летального исхода острого нарушения мозгового кровообращения, выявляемые при компьютерной томографии / Материалы VIII Научно-практической конференции Поленовские чтения, Российский нейрохирургический журнал им. проф. А.Л. Поленова, специальный выпуск. — 2018, — Т.Х, С. 129.
8. Котов М.А. Возможности компьютерной томографии в оценке риска развития острого нарушения мозгового кровообращения / Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. 2017. Т. 9. № 4. — С. 35-38.
9. Kotov M.A. Brain dislocation morphometry at neurology and neurosurgery from the standpoint of evidence-based medicine / Global Science and Innovation // Materials of the V international scientific conference. — Chicago, 2015. — Р. 207-212.

Если вы оставили ее с 8:00 до 22:00, мы перезвоним вам для уточнения деталей в течение 15 минут.

Если вы оставили заявку после 22:00, мы перезвоним вам после 8:00.

Источник