Особенности диагностики и лечения высокорослости у детей
Особенности диагностики и лечения высокорослости у детей
По данным эпидемиологических исследований, высокие темпы роста часто встречаются у детей и редко являются причиной обращения к врачу. Обычно родители обращаются за консультацией к детскому эндокринологу по поводу высокорослости в связи с наличием сопутствующих ей симптомов: утомляемости, синкопальных состояний, различных нарушений осанки, задержки или ускоренного полового развития. Однако у подростков с высоким ростом часто наблюдается отставание в формировании сосудистой системы, что создает предпосылки для нарушения регуляции тонуса сосудов, повышения артериального давления, нарушения адаптации сердца к физической нагрузке. Кроме того, у части детей с высокорослостью отмечаются психологические и социальные проблемы.
Следует отметить, что высокий рост и, главным образом, быстрые темпы роста могут быть признаком различных эндокринных заболеваний – таких, как соматотропинома, преждевременное половое развитие и тиреотоксикоз.
Определение высокорослости
Объективная оценка роста ребенка проводится с использованием коэффициента стандартного отклонения (SDS, standard deviation score), показывающего, сколько сигмальных отклонений от популяционной нормы составляет разница.
Высокорослость у детей диагностируется при превышении длины тела более чем на 2 стандартных отклонения (SD), гигантизм – более чем на 3 SD для данного пола и хронологического возраста.
Кроме оценки роста, у детей с высокорослостью необходимо рассчитать скорость роста, оценить наличие диспропорционального телосложения и конечный прогнозируемый рост. Для вычисления скорости роста необходимо иметь данные о двух документально подтвержденных измерениях роста в интервале не более 6 месяцев в целях нивелирования возможной погрешности в расчетах. Следует отметить, что оценка темпов роста наиболее информативна у детей допубертатного возраста.
Для оценки пропорциональности телосложения проводится измерение роста сидя с оценкой соотношения верхнего сегмента тела к нижнему.
Конечный прогнозируемый рост ребенка может быть рассчитан исходя из роста его родителей и значений достигнутого костного возраста.
Дифференциальная диагностика высокорослости
В большинстве случаев у детей высокорослость не является патологической, однако основная задача детского эндокринолога состоит в проведении дифференциальной диагностики других заболеваний, симптомом которых являются высокие темпы роста.
При сборе анамнеза следует обратить внимание на показатели роста и веса при рождении. Так, при синдромах Марфана, Беквита – Видемана, Симпсона – Голаби – Бемеля, Банаяна – Райли – Рувалькаба и конституциональной высокорослости отмечаются высокие значения длины тела при рождении. Для большинства синдромальных форм высокорослости (синдромы Сотоса и Вивера, Кляйнфельтера, синдром «ломкой» Х-хромосомы, гомоцистинурия и др.) характерны задержка нервно-психического развития или поведенческие проблемы. Важно выяснить наличие у пациента сопутствующей патологии. Например, фактопатии характерны для синдрома Марфана и гомоцистинурии; патологии середечно-сосудистой системы чаще встречаются при синдроме Марфана, синдроме Луис – Дейц, гомоцистинурии. Неонатальная гипотония часто встречается при синдроме Сотоса, а дефекты передней брюшной стенки – при синдроме Беквита – Видемана. Уточнение роста родителей важно не только при расчете целевого роста, но и для проведения дифференциальной диагностики с синдромальными формами высокорослости. При анализе антропометрических показателей важно оценить пропорциональность телосложения. Формирование диспропорций тела характерно для синдромов Марфана, Кляйнфельтера, Луис – Дейц, гомоцистинурии, врожденной контрактурной арахнодактилии (синдром Билса), в то время как пациенты с синдромами «ломкой» Х-хромосомы, Сотоса, Вивера, Беквита – Видемана имеют нормальное соотношение верхнего и нижнего сегментов. Большие размеры окружности головы характерны для синдромов Сотоса, Вивера и Банаяна – Райли – Рувалькаба.
Оценка полового развития является важнейшим аспектом в уточнении причины высокорослости у детей. Ускорение роста в сочетании с телархе у девочек до 8 лет указывает на преждевременное половое развитие. Высокие темпы роста у мальчиков в сочетании с увеличением размеров тестикул также свидетельствуют о наличии преждевременного полового развития. Однако не стоит забывать, что макроорхидизм в сочетании с высокорослостью является клиническим проявлением синдрома «ломкой» Х-хромосомы. К другим эндокринным заболеваниям, сопровождающимся высокими темпами роста, относятся гипертиреоз и гипофизарный гигантизм. Диагностика этих и других заболеваний, ассоциированных с высокорослостью, представлена в таблице 1. Кроме того, ускорение темпов роста характерно для детей с конституционально-экзогенным ожирением.
Таблица 1. Дифференциальная диагностика высокорослости у детей
Заболевание
Диагностические тесты
Синдром Марфана
Осмотр офтальмолога, кардиолога, генетика с использованием Гентских критериев
Синдром Кляйнфельтера
Синдром «ломкой» Х-хромосомы
Генетическое исследование (ген FMR1)
Гомоцистинурия
Уровень гомоцистина сыворотки
Синдром Сотоса
Использование специальных критериев, костный возраст, консультация генетика, исследование гена NSD1
Другие синдромы
Консультация генетика, специфические генетическое тесты
Преждевременное половое развитие
ЛГ, ФСГ, эстрадиол (девочки), тестостерон (мальчики), костный возраст
Преждевременное адренархе
Надпочечниковые андрогены, тестостерон, эстрадиол, АФП, В-ХГЧ, костный возраст
Гипофизарный гигантизм
ГР, ИФР-1, ИФРСБ3, супрессивный тест с глюкозой (ОГТТ)
Гипертиреоз
ТТГ, Т4 св., Т3 св.
Семейная глюкокортикоидная недостаточность
Дефицит эстрогенов
ЛГ, ФСГ, эстрадиол, костный возраст
Конституциональная высокорослость
Возможности лечения высокорослости у детей
Абсолютному большинству детей с высокорослостью специфическое (ростоостанавливающее) лечение не требуется; рекомендуется динамическое наблюдение с контролем темпов роста.
Вопрос о возможности лечения высокорослости является спорным, так как до настоящего времени нет убедительных данных о его эффективности и безопасности. Кроме того, точно не определены сроки и условия, при которых такое лечение может быть проведено. Согласно мнению большинства экспертов, специфическое лечение высокорослости возможно при превышении показателя прогнозируемого роста более 2,5 SD от популяционных значений. Основными методами лечения высокорослости у детей являются хирургический и медикаментозный.
Наиболее часто применяется гормональная терапия с использованием высоких доз половых стероидов, что способствует ускоренному закрытию зон роста. В исследовании Hendriks A.E. с соавт. было показано, что использование высоких доз эстрогенов (100 мкг этинилэстрадиола) эффективно в отношении лечения высокорослости у высокорослых девочек. Степень снижения конечного прогнозируемого роста оказалась крайне вариабельна и сильно зависела от показателя костного возраста, при котором было начато лечение. Чем позже было начато лечение, тем меньшим оказалось снижение конечного роста. Кроме того, терапия эстрогенами в высоких дозах сопровождалась такими побочными эффектами, как гинекомастия у мальчиков, тошнота, головные боли, внутричерепная гипертензия, склонность к тромбозам у пациентов обоих полов. Проспективные исследования последних лет указывают на отсроченные побочные эффекты терапии эстрогенами в виде снижения фертильности у женщин. Применение более высоких доз эстрогенов (200 мкг этинилэстрадиола) не дает преимуществ в снижении конечного роста и ассоциировано с первичной овариальной недостаточностью и повышением риска рака груди у женщин. Использование сверхвысоких доз эстрогенов (от 250 до 1000 мг) связано со значительным повышением риска развития меланомы у женщин.
У высокорослых мальчиков для снижения конечного прогнозируемого роста используется препараты тестостерона в высоких дозах (500 мг, в/м каждые 2 недели), однако их эффективность значительно ниже, чем при терапии препаратами эстрогенов. Эффективность лечения также зависит от степени костного созревания, при котором было начато лечение. К побочным эффектам терапии андрогенами относится акне, агрессивное поведение, появление спонтанных болезненных эрекций. Подобная терапия также успешно применяется у пациентов с синдромом Марфана без сердечно-сосудистой патологии. Убедительных данных о повышении частоты онкологических заболеваний (в том числе рака простаты) и снижении фертильности у мужчин после применения высоких доз андрогенов не получено.
Высокая частота побочных эффектов терапии половыми стероидами заставляет проводить исследования по применению других препаратов, ингибирующих центральную секрецию гормона роста (аналоги соматостатина или антихолинэргические препараты) или блокирующих периферическое действие гормона роста.
Наиболее распространенной хирургической манипуляцией, направленной на снижение конечного роста, является билатеральный чрескожный эпифизиодез дистальных эпифизов бедренной кости и проксимальных эпифизов большеберцовой и малоберцовой кости. Результат хирургического лечения также зависит от времени начала лечения. Для снижения конечного прогнозируемого роста на треть хирургическое лечение необходимо провести при костном возрасте до 12,5 лет у девочек с ростом до 170 см и 14 лет – у мальчиков с ростом до 185 см. При проведении оперативного лечения есть риск формирования диспропорций тела, так как результатом лечения является прекращение роста нижних конечностей, но не позвоночника. Послеоперационные осложнения (экзостозы, угловые деформации нижних конечностей) при проведении операции опытным хирургом практически отсутствуют. Есть положительный опыт применения эпифизиодеза у пациентов с синдромом Марфана.
Заключение
Высокорослость у детей чаще всего не является патологическим состоянием, требующим специфической терапии. Основная задача детского эндокринолога состоит в выявлении причины высокорослости, что и определяет дальнейшую тактику.
Основными методами лечения высокорослости являются гормональная терапия половыми стероидами и хирургические методы лечения. Терапия высокими дозами эстрогенов у девочек с высокорослостью обладает невысокой эффективностью и связана с серьезными побочными эффектами, что значительно ограничивает их использование в повседневной клинической практике. Хирургические методы более предпочтительны для лечения высокорослости, однако до настоящего время недостаточно изучены профиль безопасности и эффективность данного метода лечения.
При подготовке данного материала использовались:
Hannema S. E., Sävendahl L. The Evaluation and Management of Tall Stature. Horm Res Paediatr 2016;85:347-352.
Источник
Что значит sds роста
Рост измеряется стоя (свыше 2 лет).
Обычно рост в положении стоя примерно на 0,7 см меньше, чем длина тела в положении лежа.
- Если ребенок до 2 лет не захочет лечь для измерения длины, измерьте рост в положении стоя и прибавьте 0,7 см, чтобы преобразовать рост в длину тела.
- Если ребенок в возрасте 2 лет или старше не может стоять, измерьте длину
Показатель роста ребенка имеет часть, основанную на длине тела (длина-возраст, 0 — 24 месяца), и другую — на росте (рост-возраст, 2 — 5 лет). Эти две части были построены с помощью одной и той же модели, но окончательные кривые отражают средние различия между длиной тела в положении лежа и ростом в положении стоя. В соответствии с поставленной целью дети в возрасте между 18 и 30 месяцами в перекрестном компоненте МИПР измерялись как по длине тела, так и по росту. Средняя разница между этими двумя измерениями в данной группе из 1625 детей составила 0,73 см. Поэтому при построении одной модели для всего возрастного диапазона с перекрестным значением роста добавлялось 0,7 см до объединения их с данными лонгитюдной выборки длины тела. После построения модели медианная кривая опускалась вниз на 0,7 см для возрастов старше двух лет, а коэффициент дисперсионной кривой корректировался для новых медианных значений, чтобы построить кривые развития по показателю роста-возраста. Такое же степеннóе преобразование возраста применялось к растяжению возрастной шкалы для каждого пола до включения кубических сплайнов и построения их соответствующих кривых развития. Кривые развития мальчиков требовали модели с более высокими степенями свободы, чтобы лучше приблизить значения медианы и коэффициента вариации. Данные для обоих полов следовали нормальному распределению.
Проверьте рост (длину тела) ребенка на соответствие стандартам роста ВОЗ
Введите рост (см) и возраст ребенка по дате рождения или нажав на кнопку «По возрасту», возраст. Для того чтобы полностью оценить развитие ребенка, учитывая одновременно возраст и результаты фактических измерений, используются не только показатели физического развития (роста), а также масса тела, ИМТ и их отношения. Обратите внимание, для мальчиков и девочек значения несколько отличаются.
| SD — Стандартное отклонение | ||
|---|---|---|
| -SD3 | Ниже считается крайне низкий рост (крайне низкорослый) и требуется консультация специалиста | |
| -SD2 | Ниже считается низкий рост (низкорослый) и требуется консультация специалиста | |
| SD1 | Ниже считается в пределах средних показателей нормы | |
| SD0 | Рост ребенка считается в пределах показателей нормы | |
| SD2 | Выше считается высокий рост. | |
| SD3 | Выше считается очень высокий рост. Высокий рост редко представляет собой проблему, но требуется консультация специалиста. | |
Показатели роста мальчиков: С рождения до 19 лет
| Возраст | Сверхнизкий | Очень низкий | Низкий | Ниже среднего | Средний | Выше среднего | Высокий | Очень высокий | Сверхвысокий |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 0 дней | 42.31 см | 44.20 см | 46.09 см | 47.99 см | 49.88 см | 51.77 см | 53.67 см | 55.56 см | 57.45 см |
| 1 год | 66.26 см | 68.64 см | 71.02 см | 73.40 см | 75.77 см | 78.15 см | 80.53 см | 82.91 см | 85.29 см |
| 2 года | 74.90 см | 77.96 см | 81.01 см | 84.07 см | 87.13 см | 90.18 см | 93.24 см | 96.30 см | 99.35 см |
| 3 года | 81.26 см | 84.96 см | 88.67 см | 92.38 см | 96.08 см | 99.79 см | 103.50 см | 107.21 см | 110.91 см |
| 4 года | 86.55 см | 90.74 см | 94.93 см | 99.13 см | 103.32 см | 107.52 см | 111.71 см | 115.90 см | 120.10 см |
| 5 лет | 91.44 см | 96.07 см | 100.70 см | 105.34 см | 109.97 см | 114.61 см | 119.24 см | 123.88 см | 128.51 см |
| 6 лет | 96.24 см | 101.17 см | 106.09 см | 111.02 см | 115.95 см | 120.87 см | 125.80 см | 130.73 см | 135.65 см |
| 7 лет | 100.59 см | 105.87 см | 111.16 см | 116.44 см | 121.73 см | 127.01 см | 132.30 см | 137.59 см | 142.87 см |
| 8 лет | 104.67 см | 110.32 см | 115.96 см | 121.61 см | 127.26 см | 132.91 см | 138.56 см | 144.20 см | 149.85 см |
| 9 лет | 108.51 см | 114.53 см | 120.54 см | 126.55 см | 132.56 см | 138.57 см | 144.58 см | 150.60 см | 156.61 см |
| 10 лет | 112.28 см | 118.65 см | 125.03 см | 131.40 см | 137.78 см | 144.15 см | 150.52 см | 156.90 см | 163.27 см |
| 11 лет | 116.19 см | 122.92 см | 129.65 см | 136.38 см | 143.11 см | 149.84 см | 156.57 см | 163.30 см | 170.03 см |
| 12 лет | 120.73 см | 127.82 см | 134.90 см | 141.99 см | 149.08 см | 156.16 см | 163.25 см | 170.33 см | 177.42 см |
| 13 лет | 126.33 см | 133.76 см | 141.18 см | 148.61 см | 156.04 см | 163.47 см | 170.89 см | 178.32 см | 185.75 см |
| 14 лет | 132.41 см | 140.10 см | 147.79 см | 155.48 см | 163.18 см | 170.87 см | 178.56 см | 186.25 см | 193.95 см |
| 15 лет | 137.74 см | 145.54 см | 153.35 см | 161.15 см | 168.95 см | 176.76 см | 184.56 см | 192.37 см | 200.17 см |
| 16 лет | 141.81 см | 149.58 см | 157.35 см | 165.12 см | 172.89 см | 180.66 см | 188.44 см | 196.21 см | 203.98 см |
| 17 лет | 144.58 см | 152.22 см | 159.87 см | 167.51 см | 175.16 см | 182.80 см | 190.44 см | 198.09 см | 205.73 см |
| 18 лет | 146.26 см | 153.73 см | 161.20 см | 168.67 см | 176.14 см | 183.61 см | 191.08 см | 198.55 см | 206.02 см |
| 19 лет | 147.35 см | 154.64 см | 161.94 см | 169.24 см | 176.54 см | 183.84 см | 191.14 см | 198.43 см | 205.73 см |
Показатели роста девочек: С рождения до 19 лет
| Возраст | Сверхнизкий | Очень низкий | Низкий | Ниже среднего | Средний | Выше среднего | Высокий | Очень высокий | Сверхвысокий |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 0 дней | 41.69 см | 43.56 см | 45.42 см | 47.28 см | 49.14 см | 51.01 см | 52.87 см | 54.73 см | 56.59 см |
| 1 год | 63.74 см | 66.31 см | 68.89 см | 71.46 см | 74.04 см | 76.62 см | 79.19 см | 81.77 см | 84.34 см |
| 2 года | 72.82 см | 76.04 см | 79.27 см | 82.50 см | 85.73 см | 88.95 см | 92.18 см | 95.41 см | 98.63 см |
| 3 года | 79.82 см | 83.63 см | 87.43 см | 91.24 см | 95.05 см | 98.86 см | 102.67 см | 106.48 см | 110.29 см |
| 4 года | 85.50 см | 89.80 см | 94.11 см | 98.42 см | 102.73 см | 107.03 см | 111.34 см | 115.65 см | 119.96 см |
| 5 лет | 90.40 см | 95.16 см | 99.92 см | 104.67 см | 109.43 см | 114.19 см | 118.95 см | 123.70 см | 128.46 см |
| 6 лет | 94.64 см | 99.76 см | 104.88 см | 110.00 см | 115.12 см | 120.24 см | 125.36 см | 130.48 см | 135.60 см |
| 7 лет | 98.94 см | 104.41 см | 109.87 см | 115.34 см | 120.81 см | 126.27 см | 131.74 см | 137.21 см | 142.67 см |
| 8 лет | 103.36 см | 109.16 см | 114.96 см | 120.75 см | 126.55 см | 132.35 см | 138.15 см | 143.94 см | 149.74 см |
| 9 лет | 108.05 см | 114.16 см | 120.27 см | 126.38 см | 132.49 см | 138.60 см | 144.71 см | 150.82 см | 156.93 см |
| 10 лет | 113.05 см | 119.44 см | 125.84 см | 132.24 см | 138.63 см | 145.03 см | 151.43 см | 157.82 см | 164.22 см |
| 11 лет | 118.40 см | 125.05 см | 131.70 см | 138.34 см | 144.99 см | 151.63 см | 158.28 см | 164.93 см | 171.57 см |
| 12 лет | 123.87 см | 130.71 см | 137.55 см | 144.39 см | 151.23 см | 158.07 см | 164.91 см | 171.75 см | 178.59 см |
| 13 лет | 128.60 см | 135.55 см | 142.49 см | 149.43 см | 156.37 см | 163.31 см | 170.25 см | 177.19 см | 184.14 см |
| 14 лет | 132.01 см | 138.96 см | 145.90 см | 152.84 см | 159.78 см | 166.73 см | 173.67 см | 180.61 см | 187.56 см |
| 15 лет | 134.15 см | 141.03 см | 147.91 см | 154.79 см | 161.66 см | 168.54 см | 175.42 см | 182.30 см | 189.18 см |
| 16 лет | 135.36 см | 142.15 см | 148.94 см | 155.72 см | 162.51 см | 169.30 см | 176.08 см | 182.87 см | 189.66 см |
| 17 лет | 136.08 см | 142.77 см | 149.47 см | 156.16 см | 162.85 см | 169.54 см | 176.23 см | 182.93 см | 189.62 см |
| 18 лет | 136.62 см | 143.23 см | 149.84 см | 156.45 см | 163.06 см | 169.66 см | 176.27 см | 182.88 см | 189.49 см |
| 19 лет | 136.99 см | 143.53 см | 150.07 см | 156.61 см | 163.15 см | 169.69 см | 176.23 см | 182.77 см | 189.31 см |
Как показывает статистика ВОЗ, прирост массы тела у доношенных детей первого месяца жизни равна у мальчиков 1150 г. и у девочек 970 г. Соответствующую прибавку массы тела ребёнка по месяцам можно найти в таблице представленной ниже. Недостаток массы тела при рождении соответственно сказывается на прибавке массы тела в ребёнка последующие месяцы жизни, что также отражено на графике роста детей до 6 месяцев. Значения для других возрастных групп Вы можете найти, перейдя по ссылкам ниже. Go to link
Скорость роста массы тела: Динамика роста ребенка
| Восраст | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Very low | Average | Very high | ||||
| Boys | Girls | Boys | Girls | Boys | Girls | |
| has weight | 44.20 см | 43.56 см | 49.88 см | 49.14 см | 55.56 см | 54.73 см |
| 1 год | +24.44 см | +22.75 см | +25.89 см | +24.9 см | +27.35 см | +27.04 см |
| 2 года | +9.32 см | +9.73 см | +11.36 см | +11.69 см | +13.39 см | +13.64 см |
| 3 года | +7 см | +7.59 см | +8.95 см | +9.32 см | +10.91 см | +11.07 см |
| 4 года | +5.78 см | +6.17 см | +7.24 см | +7.68 см | +8.69 см | +9.17 см |
| 5 лет | +5.33 см | +5.36 см | +6.65 см | +6.7 см | +7.98 см | +8.05 см |
| 6 лет | +5.1 см | +4.6 см | +5.98 см | +5.69 см | +6.85 см | +6.78 см |
| 7 лет | +4.7 см | +4.65 см | +5.78 см | +5.69 см | +6.86 см | +6.73 см |
| 8 лет | +4.45 см | +4.75 см | +5.53 см | +5.74 см | +6.61 см | +6.73 см |
| 9 лет | +4.21 см | +5 см | +5.3 см | +5.94 см | +6.4 см | +6.88 см |
| 10 лет | +4.12 см | +5.28 см | +5.22 см | +6.14 см | +6.3 см | +7 см |
| 11 лет | +4.27 см | +5.61 см | +5.33 см | +6.36 см | +6.4 см | +7.11 см |
| 12 лет | +4.9 см | +5.66 см | +5.97 см | +6.24 см | +7.03 см | +6.82 см |
| 13 лет | +5.94 см | +4.84 см | +6.96 см | +5.14 см | +7.99 см | +5.44 см |
| 14 лет | +6.34 см | +3.41 см | +7.14 см | +3.41 см | +7.93 см | +3.42 см |
| 15 лет | +5.44 см | +2.07 см | +5.77 см | +1.88 см | +6.12 см | +1.69 см |
| 16 лет | +4.04 см | +1.12 см | +3.94 см | +0.85 см | +3.84 см | +0.57 см |
| 17 лет | +2.64 см | +0.62 см | +2.27 см | +0.34 см | +1.88 см | +0.06 см |
| 18 лет | +1.51 см | +0.46 см | +0.98 см | +0.21 см | +0.46 см | +-0.05 см |
| 19 лет | +0.91 см | +0.3 см | +0.4 см | +0.09 см | +-0.12 см | +-0.11 см |
Disclaimer:
All reasonable precautions have been taken by the World Health Organization to verify the data contained in the «Expanded tables for constructing national health cards». However, these tables are published without warranty of any kind, either express or implied. The responsibility for the use and interpretation of the expanded tables and any product derived from them lies with the user. In no event shall the World Health Organization be liable for damages arising from their use
Источник
