Что значит рубцовые изменения нижней стенки лж

Устранение очаговой дисфункции миокарда левого желудочка с помощью длительного лечения небилетом (клиническое наблюдение)

Опубликовано в журнале:

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ Иванова Н.В., Новиков В.И., Эринчек В.П.
Медицинская академия последипломного образования, кафедра кардиологии; Покровская больница, Санкт-Петербург

Больная Ц., 54 лет, поступила в Покровскую больницу г. Санкт-Петербурга в связи с часто повторявшимися гипертензивными кризами, протекавшими по нейро-вегетативному типу на фоне артериальной гипертензии (АГ) I стадии, а также частой желудочковой и предсердной экстрасистолии. Страдает АГ с 48 лет. В возрасте 49 лет перенесла динамическое нарушение мозгового кровообращения. С того же времени больную стала беспокоить стенокардия напряжения с меняющимся функциональным классом (II-III). Систематического лечения амбулаторно не получала, поскольку плохо переносила проводимую терапию: от нитратов болела голова, бета-адреноблокаторы слишком урежали пульс, длительное лечение аспирином вызывало боли в эпигастральной области.

Неоднократно находилась на стационарном лечении в кардиологическом отделении Покровской больницы. Во время одной из госпитализаций у больной были выявлены очаговые изменения миокарда левого желудочка, что было расценено как перенесенный «на ногах» безболевой инфаркт миокарда. Больной было предложено хирургическое лечение, от которого она категорически отказалась.

Семейный анамнез. Родилась и выросла в Ленинграде. Работает в литературной части Ленфильма. Замужем, имеет двух взрослых сыновей. Не курит, алкоголем не злоупотребляет. С 40 лет страдает диффузно — узловым зобом без нарушения функции щитовидной железы. Много лет назад лечилась по поводу язвенной болезни — язвы 12-перстной кишки. Отец умер внезапно в возрасте 58 лет.

При общем клиническом осмотре явных патологических изменений нет. Больная правильного телосложения, несколько повышенного питания. На ЭКГ покоя регистрировался синусовый ритм с частотой 60 ударов в 1 минуту, признаки начальной гипертрофии левою желудочка, местное нарушение внутрижелудочковой проводимости на передней стенке сердца. Со стороны клинических, биохимических анализов крови, анализов мочи отклонений не было. Холестерин и бета-липопротеиды были на верхнем пределе нормы (5,6 и 532 ммоль/литр, соответственно).

При ЭКГ — мониторировании определялись одиночные желудочковые экстрасистолы (в среднем, 23 в час — днем и 12в час — ночью), парные желудочковые экстрасистолы (два эпизода). Ишемических изменений ST-T обнаружено не было. Выполнено 4 физических нагрузки в виде подъема по лестнице (средняя мощность нагрузок — 16 Вт, что соответствовало 60% от максимальной нагрузки для данного возраста). Субмаксимальноая частота не была достигнута в связи с появлением одышки.

При АД — мониторировании показатели среднесуточного систолического (САД) давления составляли 144 мм рт.ст., диастолического (ДАД) — 91 мм рт.ст. , среднедневного САД — 151 мм рт.ст., ДАД — 95 мм рт.ст., а средненоч-ного САД — 130 мм рт.ст., ДАД — 79 мм рт.ст. Среднесуточный временной индекс составлял 53%, среднедневной — 65%, средненочной — 39%.

При эхокардиографическом исследовании на аппарате «Aloka SSD-2000» определялись очаговые изменения миокарда левого желудочка в бассейне передней межжелудочковой перегородки (зоны акинезии в верхушечных и верхушечно-перегородочныых сегментах). Левое предсердие и левый желудочек не были увеличены, толщина миокарда составляла верхнюю границу нормы (задняя стенка — 11 мм, межжелудочковая перегородка — 12 мм), фракция выброса была нормальной (55%). Определялся ригидный тип диастолического наполнения левого желудочка. Аорта уплотнена, клапан и кровоток через него обычные. Митральный и трикуспидальный клапан также не изменены. Правые камеры не расширены.

Больной был назначен небилет в суточной дозе 5 мг и курантил в суточной дозе 150 мг на фоне низкохолестери-новой диеты. Все исследования были проведены повторно через 10 недель и через год после начала приeма препаратов, переносимость которых была хорошей.

Динамика ЭХоКГ- и ЭКГ-данных при длительном лечении больной небилетом

При исследовании больной через 10 недель показатели АД-мониторирования оказались нормальными: среднесуточное АД составило 123 и 71 мм рт.ст., сохранился суточный профиль «dipper»; при повторном ЭКТ-мониторировании несколько уменьшилось чило предсердных и желудочковых экстрасистол. Все другие показатели не изменились.

При обследовании больной через год после начала приема препаратов самочувствие больной было вполне удовлетворительным. Сохранялись нормальные цифры АД, практически исчезли экстрасистолы. При эхокардиографии мы с удивлением обнаружили хорошую подвижность всех стенок миокарда левого желудочка (зоны акинезии в верхушечных и верхушечно-перегородочных сегментах исчезли). Изменился и характер ЭКГ покоя больной: исчезли шириной зазубренность зубца S в отведениях V1-V2, которые изначально расценивались нами как местные нарушения внутрижелудочкового проведения.

Обсуждение наблюдения

Известно, что хирургическая реваскуляризация сердца способна восстановить подвижность гибернирующего миокарда [4], в связи с чем в хирургических клиниках все шире используются специальные тесты, позволяющие отличить фиброзно измененный миокард от гибернирующего [3]. Принято считать, что способов лекарственной реваскуляризации сердца нет. К сожалению, нами не проводился ЭХО-стресс тест у данной больной, который позволил бы более однозначно интерпретировать очаговые изменения подвижности ее миокарда. Однако восстановление подвижности при динамическом наблюдении указывают на то, что здесь имела место хроническая гибернация миокарда. Утратилась ли она спонтанно или в связи с лечением? Так или иначе, это произошло после длительного лечения небилетом и курантилом.

В данном случае мы использовали небилет как препарат, обладающий гипотензивным, антиангинальным и антиишемическим воздействиями [2]. Курантил применялся нами вместо аспирина в связи с плохой переносимостью последнего [1]. Возможно, что предотвращение ишемических эпизодов при приeме небилета и улучшение коронарной микроциркуляции при приеме курантила в данном случае привело к улучшению кровоснабжения инвалидного миокарда и восстановлению его функции.

Литература:

1. Белоусов Ю.Б., Егорова Н.А., Струтынский А.В. и др. Влияние различных доз препарата Курантил N75 (Дипиридамол) на течение стабильной стенокардии напряжения у больных с воспроизводимой ишемией миокарда. Российский кардиологический журнал., N6, 1998.
2. Ольбинская Л.И. Небилет, перспективы применения в кардиологической практике. Труды второго Российского научного форума с международным участием, 26-29 января 2000 года. Москва, 2000 г., с. 185-189.
3. lmran Afridi, MD, Neal S. Kleiman, MD, Albert E. Raizner, MD et al. Dobutamin Echocardiography in Myocardial Hibernation. Circulation — vol.91. No 3 February 1, 1995, р.663-670.
4. Shahbudin H. Rahirntoola, MB, FRCP, MACP. Myocardial hibernation: clinical manifestations and importance. Dialogues in Cardiovascular Medicine — vol. 2, No2, 1997, p.59-70.

Источник

Рубцовые изменения

Если локальный участок сердечной мышцы выпадает из работы (некроз, гибернация, склероз, оглушение) это проявляется на ЭКГ появлением патологического зубца Q.

Патологическим считается зубец Q продолжительность которого превышает 0,03 с., а амплитуда больше 1/4 зубца R. Исключением является отведение aVR.

Изменения «патологические зубцы» должны иметься в двух смежных отведениях (например V1+V2, V5+V6, AVL+I, и т.д.)

Если подозревается патологический Q в III отведении, то он должен дублироваться в отвдении aVF и не исчезать при глубоком вдохе!

О рубцовых изменениях нельзя судить при наличии блокады левой ножки пучка Гиса

По сути дела это основные критерии и сейчас мы разберем их подробнее.

ПРИМЕР 1

Оценивая желудочковые комплексы замечаем более или менее выраженный зубец QIII. Проводим измерения его ширины и высоты. Как видно его ширина приближается к 0,03 с., но не превышает норму, также мы видим, что амплитуда (высота) его около 1-1,1 мм, что является менее чем 1/4 от зубца R, который равен 4,5 мм. Так же мы видим что в отведении aVF зубец Q так же укладывается в рамки нормы.

Таким образом делаем вывод о том, что это не рубцовые изменения.

ПРИМЕР 2

Вот еще один Q в том же III отведении. Но тут, после измерений, мы видим, что его амплитуда не то чтобы была 1/3 или 1/2 R, а почти равна ему — это не норма. Кроме того продолжительность (ширина) 0,04 с, так же выходит за рамки дозволенного. В смежном отведении aVF зубец Q также является патологическими — имеет высоту 1/3 R и ширину около 0,04 с. Это дает нам полное право говорить о рубцовых изменениях в задней стенке (именно эту область контролируют данные отведения)

ПРИМЕР 3

Первые комплексы зарегистрированы с небольшой помехой, поэтому обращаем внимание на второй и третий комплексы в отделениях V1-V3. В красной рамке приведен пример как должны выглядеть комплексы в этих отведениях в норме.

Морфология V1 здесь не очень отличается от нормы, а вот V2 и V3 отличаются отсутствием зубцов R. После короткой изолинии следующей за зубцом Р, начинается глубокий отрицательный зубец (которой как вы знаете называется Q). Зубец Q зазубренный, что характерно для рубцовых изменений. Более внимательные уже заметили, что в отведении V4 также присутствует «патологический Q». Если его тщательно измерить, то его параметры будут выходить за пределы нормы. Кроме того, в данном отведении не должно быть такого явного Q.

Таким образом здесь речь идет о рубцовых изменениях передне-перегородочной области.

ПРИМЕР 4

Здесь мы видим похожую картинку, только зубцы Q настолько выраженные, что это может сбить с толку.

После зубца P следует сразу отрицательный зубец, который не может быть ничем иным кроме как зубцом Q. Здесь зубец Q является патологическим (учитывая продолжительность и амплитуду). То есть здесь идет речь о рубцовых изменениях в передне-перегородочно-верхушечной области. То, что в отведении V6 рубцовые изменения отсутствуют не позволяет говорить о боковой локализации, хотя, у данного пациента необходимо убедиться в правильном наложении электродов, возможно V6 находится не на месте и тогда рубцовая зона расширится до боковой стенки.

В таких сомнительных случаях я рекомендую вам описывать, то что вы видите — патологические зубцы Q в отведениях V1-V5 и потому уже «привязывать» их к стенкам сердца.

Аневризма левого желудочка на ЭКГ*

Еще одним важным нюансом, без которого нельзя раскрыть тему рубцовых изменений — это «постинфарктная аневризма левого желудочка».

Ее основным признаком является наличие элевации сегмента ST в отведениях, где имеются рубцовые изменения (патологические зубцы Q). В отличие от элевации при инфаркте (инфаркт с элевацией ST), такая элевация не сопровождается реципрокной депрессией ST и не исчезает после разрешения инфаркта миокарда, то есть — существует постоянно.

Нужно сказать, что отличить аневризму от зоны акинезии (участка сердца который не сокращается) на ЭКГ невозможно . Но в эру, когда УЗИ сердца еще не появилось или было недоступным, описанные выше изменения связывали исключительно с аневризмой. Мы не будем ничего менять чтобы не вносить путаницу, принимаем это определение, но с вышеупомянутой поправкой , и будем использовать термин «аневризма» при дальнейшей расшифровке ЭКГ.

Ниже приведена типичная ЭКГ с «аневризмой левого желудочка в области верхушки».

ПРИМЕР 5

На этом тему рубцов можно было бы закрыть, но есть тут один нюанс — ПОЗИЦИОННЫЙ ЗУБЕЦ Q.

Источник

Что значит рубцовые изменения нижней стенки лж

• Инфаркт миокарда (ИМ) задней стенки происходит вследствие окклюзии правой коронарной артерии или огибающей ветви левой коронарной артерии.

• Изменения ЭКГ при инфаркте миокарда (ИМ) задней локализации, в отличие от ИМ передней локализации, проявляются в основном в отведениях от конечностей.

• При остром ИМ задней локализации регистрируется подъем сегмента ST и высокий положительный зубец Т (монофазная деформация сегмента ST) в отведениях II, III и aVF, особенно в отведении III. Часто уже при «свежем» ИМ регистрируется большой зубец Q.

• При «старом» инфаркте миокарда (ИМ) задней локализации в отведениях II, III и aVF уже нет подъема сегмента ST и положительного зубца Т. В отведении III регистрируется большой зубец Q и, кроме того, остроконечный отрицательный зубец Т и депрессия сегмента ST.

• Результат анализа крови на сывороточные маркеры некроза миокарда (активность креатинкиназы и ее МВ-фракции, концентрация тропонина I или Т) при остром ИМ (ИМпST) задней стенки положительный.

При инфаркте миокарда (ИМ) задней стенки некроз, если быть точнее, локализуется не в задней, а в диафрагмальной стенке, т.е. в нижней стенке сердца. Однако на сегодняшний день в Германии принято говорить об инфаркте задней локализации, хотя его правильнее называть нижним, или диафрагмальным, инфарктом.

Причиной инфаркта миокарда (ИМ) задней локализации бывает окклюзия правой коронарной артерии или ее ветви либо левой огибающей ветви левой коронарной артерии. Эти две артерии и их небольшие ветви снабжают кровью диафрагмальную стенку сердца.

К ЭКГ-признакам инфаркта миокарда (ИМ) задней стенки, в отличие от ИМ передней локализации, относятся следующие.

При инфаркте миокарда (ИМ) задней локализации ЭКГ-изменения регистрируются в основном только в отведениях от конечностей, в частности в отведениях II, III и aVF. Причина этого состоит в том, что диафрагмальная стенка сердца, которая поражена инфарктом, расположена внизу и поэтому связанные с ней изменения электрической активности сердца регистрируются, прежде всего, в отведениях от конечностей.

В грудных отведениях (V1-V6) признаки инфаркта миокарда (ИМ) при локализации его в задней стенке обычно не видны, за исключением случаев, когда инфаркт распространяется также на переднюю, а точнее, на боковую стенку.

Важнейшим ЭКГ-признаком острого, или «свежего», инфаркт миокарда (ИМ) задней локализации, как и инфаркте миокарда (ИМ) передней локализации, является изменение сегмента ST. Так, в отведениях II, III и aVF регистрируются подъем сегмента ST и высокий положительный зубец Т (монофазная деформация), при этом граница между сегментом ST и зубцом Т отсутствует (прямой признак ИМ). Возможно появление также асфиксического зубца Т.

Наиболее выраженные изменения при инфаркте миокарда (ИМ) задней локализации регистрируются в отведении III. Чем значительнее подъем сегмента ST, тем меньше времени прошло от начала ИМ. При интерпретации ЭКГ следует знать, что изменения ЭКГ и, прежде всего, подъем сегмента ST обычно выражены не столь отчетливо, как при ИМ передней локализации. Причина этого кроется в том, что ИМ диафрагмальной стенки сердца, хотя и охватывается отведениями II, III и aVF, отстоит от них сравнительно далеко.

С другой стороны, большой зубец Q, т.е. глубокий и уширенный, в указанных отведениях часто отчетливо регистрируется уже в острой стадии. Отрицательный зубец Т с депрессией сегмента ST или без нее в острой стадии отсутствует. Зубец R часто маленький, но может иметь и нормальную амплитуду.

В грудных отведениях при инфаркте миокарда (ИМ) задней локализации как в острой, так и в хронической стадии (т.е. при «старом» ИМ) изменения в основном отсутствуют. Но если в этих отведениях появился подъем сегмента ST и положительный зубец Т в виде монофазной деформации, например в отведениях V5 и V6, то можно предположить, что инфаркт распространился с диафрагмальной стенки на переднюю, точнее, боковую стенку.

Часто в острой стадии инфаркта миокарда (ИМ) задней локализации на ЭКГ можно видеть косвенные признаки ИМ, а именно депрессию ST и отрицательный зубец Т в отведениях V1-V4, регистрирующих электрическую активность противоположной стенки. При ИМ передней стенки косвенные признаки ИМ выражены не в такой степени.

При «старом» инфаркте задней стенки в отведениях II, III и aVF, прежде всего, в отведении III подъем сегмента ST и положительный зубец Т уже не регистрируются, однако на ЭКГ в этих отведениях обязательно имеется глубокий и уширенный зубец Q (некротический зубец Q). Регистрируются также глубокий остроконечный зубец Т (коронарный зубец Т) и депрессия сегмента ST.

Указанные изменения, прежде всего, глубокий остроконечный отрицательный зубец Т, наиболее отчетливо видны в отведении III и по мере клинического улучшения постепенно сглаживаются. Чем больше глубина зубца Т в отведениях II, III и aVF, тем меньше прошло времени после начала ИМ задней стенки (ранняя фаза II стадии). Так, зубец Т при «старом» ИМ задней стенки (III стадия) снова положительный, при этом зубец Q еще большой, зубец R вначале бывает маленьким. Зубец R в течение нескольких месяцев после начала ИМ может снова стать большим.

При инфаркте миокарда (ИМ) задней локализации наряду с желудочковыми нарушениями ритма сердца, в отличие от инфаркта миокарда (ИМ) передней локализации, относительно часто появляется брадиаритмия (АВ-блокада II и III степени).

Обратите внимание на подъем сегмента ST в отведениях, обращенных к нижней стенке ЛЖ (II, III, aVF).
В отведениях, расположенных диаметрально противоположно в той же (фронтальной) плоскости (I и aVL), можно видеть реципрокные изменения. Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) задней локализации (I стадия).
Острый инфаркт миокарда (ИМ) задней локализации. Значительный подъем сегмента ST и положительный зубец Т, прежде всего, в отведениях II, III и aVF являются признаками ИМ задней стенки (прямые признаки ИМ).
Отчетливая депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т в отведениях I, aVL и V2 являются косвенными признаками инфаркта миокарда (ИМ) задней стенки. «Старый» инфаркт миокарда (ИМ) задней стенки.
Уширенный глубокий зубец Q и отрицательный зубец Т в отведениях III и aVF, а также маленький зубец Q, но отрицательный зубец Т во II отведении являются признаками ИМ задней стенки.
Появление при этом отрицательного зубца Т в отведениях V5 и V6 указывает на ишемию переднебоковой стенки.

ЭКГ при инфаркте миокарда истинной задней стенки

Описанные выше изменения ЭКГ наблюдаются, как уже говорилось, при так называемом ИМ задней локализации, т.е. по существу при нижнем инфаркте. Однако если инфаркт локализуется действительно в задней стенке, то говорят о собственно заднем ИМ. Результирующий вектор ЭДС ЛЖ направлен слева и снизу вверх и вперед. На ЭКГ отмечается своеобразная картина: высокий зубец R в отведениях V1 и V2, депрессия сегмента ST и отрицательный или положительный зубец Т.

Особенности ЭКГ при инфаркте миокарда задней (нижней) стенки:
• Окклюзия правой коронарной артерии или огибающей ветви левой коронарной артерии
• Некроз миокарда нижней стенки
• В острой стадии: подъем сегмента ST и положительный зубец Т в отведениях II, III и aVF
• В хронической стадии: глубокий отрицательный зубец Т и большой зубец Q
• Положительный результат анализа крови на креатинкиназу и тропонины

Обратите внимание на высокие зубцы R и депрессию сегмента ST в отведениях V1-V3.

Учебное видео ЭКГ при инфаркте миокарда

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник