Что значит расширенная члс

Гидронефроз и стриктуры мочеточника

Определение и классификация гидронефроза

Гидронефроз – это функциональное нарушение чашечно-лоханочной системы почки. В результате стеноза усложняется отток мочи и повышается гидростатическое давление. Такие изменения приводят к трансформации паренхимы, ухудшают работу почки. Различают три стадии: начальную, раннюю, терминальную. Нарушение чаще встречается у женщин.

Этиология и патогенез гидронефроза

Различают врожденный и приобретенный гидронефроз. Патология всегда сопровождается сужением ЛМС (лохано-мочеточникового сегмента), аномалию могут вызывать следующие факторы.

Сдавление и пульсовое воздействие со стороны добавочного нижнесегментарного артериального сосуда.

Отклонение в развитии семенных и почечных вен.

Сегментарная дисплазия ЛМС.

Педункулит из-за вытекания мочи в почечный синус.

К провоцирующим факторам относятся: подвижность почки, аномальная работа парапельвикальной клетчатки, дисфункция почечных кровеносных сосудов.

Клиническая картина гидронефроза

Различает два этапа. Первый характеризуется образованием обструкции ЛМС, симптоматика невыражена. Для второго характерны основные признаки почечной недостаточности:

тупая боль в области поясницы;

наличие крови в моче;

При обострении возможна картина почечной колики. Специфичным симптомом для гидронефроза является выбор больного спать на животе, поскольку перераспределение внутрибрюшного давления облегчает отток мочи.

Диагностика гидронефроза

Для постановки диагноза пациентам проводят клинико-лабораторные исследования. Кроме анализов мочи и крови используют инструментальные методы. Если необходима операция, обязательно проводят гистологический анализ пораженной ткани.

Физикальный осмотр

На ранних стадиях малоинформативен, заметить нарушение при пальпации и перкуссии возможно на последних этапах болезни.

Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование. Диалатация чашечно-лоханочной системы.

При подозрении на данную патологию исследования проводят полипозиционно, оценивают состояние почки, лоханок, мочеточника, сосудов. Для корректного диагноза используют сравнение со здоровой почкой.

Эндолюминальная эхосонограмма зоны лоханочно-мочеточникового сегмента.
1. Стенка мочеточника.
2. Склероз парауретеральной клетчатки

Состояние парауретеральной клетчатки показывает эндолюминальный датчик, который заводят через мочеточник. Для оценки функциональных возможностей используют фармакоэкографию с мочегонными препаратами.

Эходоплерография сосудов почек.

Эходопплерограмма. Снижение интенсивности кровотока в области истонченной паренхимы верхнего и среднего сегментов почки.

Исследование актуально для оценки гемодинамических отклонений. Патология приводит к трансформации органа и растяжению артериальных и венозных сосудов. По их размерам можно судить о стадии и корректно выбирать лечение.

Рентгенологические методы обследования

Если нет противопоказаний, то рентгенологические исследования с контрастом являются приоритетными в диагностике гидронефроза.

Экскреторная урограмма. Стеноз лоаночно-мочеточникового сегмента, гидронефроз справа.

Благодаря рентгеноконтрастным препаратам метод дает оценку экскреторным функциям почек. Он эффективен на начальных стадиях заболевания, по мере нарастания патологии диагностическая эффективность снижается.

Применяется для обследования мочевых путей, показывает их структурное состояние, но не отражает функционального.

Применяется при непереносимости йодсодержащих контрастов. Актуальна для пациентов со значительным угнетением почечной функции. Результативность исследования повышает видеозапись.

Антероградная чрескожная пиелография.

Назначается, когда уретеропиелография невозможна и когда почка не выделяет контрастное вещество.

Диагностирует нарушения в развитии почек и сосудов. Для уровазального конфликта характерна патология наполнения ЛМС. Метод позволяет оценить трансформацию органа и прилегающих сосудов.

КТ

Мультиспиральная компьютерная томография. 3D реконструкция. Стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента, гидронефроз справа.

Исследование неинвазивно и с высокой точностью показывает структурные изменения мочеполовой системы. На основании снимков проводится трехмерная реконструкция, что позволяет увидеть объем поражения и протяженность деформированного участка мочеточника. Не отражает функциональных изменений.

МРТ

Магнитно-резонансная урография. Стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента, гидронефроз справа.

Современный и наиболее информативный метод. Используется магнитно-резонансная урофагия с контрастом и без. В результате получают динамические изображения, которые демонстрируют все этапы эвакуации жидкости. Для более четкой визуализации мочевых путей используют фармакологические агенты. При большом количестве томографических срезов возможна 3D-реконструкция изображения.

Радионуклидные исследования

Для диагностики используют динамическую нефросцинтиграфию, в ходе которой оценивают транспорт радиоактивного вещества. Выделяют три сегмента исследования, каждый со своим временным течением. Первый отражает кровенаполнение почечных сосудов, второй – транспорт через клетки эпителия проксимальных канальцев, третий – уродинамику верхних мочевых путей. Метод показывает функциональные изменения, не дает информации о структурных деформациях.

Лечение гидронефроза

Сложность обнаружения патологии на начальных стадиях делает основным методом лечения реконструктивную операцию.

Подготовка к операции

Предусматривает комплекс мер по устранению патологических состояний и нормализации физиологических отклонений, что позволяет увеличить резерв функциональных возможностей почек. Для ликвидации воспалительного процесса используют НПВС, антигистамины, антибиотики. Для оздоровления соединительной ткани назначают солкосерил и вобэнзим.

Для снижения функциональной дегенерации назначают β2-адреномиметик гинипрал, на начальных стадиях это позволяет избежать операции. Также выполняется дренирование нефростомой или катетером-стентом.

Реконструктивные операции

Показаниями являются прогрессирование патологии, разрушение ткани, ведущее к функциональной и структурной гибели почки, сопутствующий гнойный пиелонефрит, состоявшееся почечное кровотечение.

Уретеропиелопластика (операция Андерсена-Хайнса) предусматривает резекцию больной зоны мочеточника и лоханки и создание пиелоуретерального анастомоза. Успешность операции обусловлена правильным определением зоны афункционального участка, резекция проводится на 5-6 мм дистальней пораженной ткани..

При стенозе ЛМС и наличии добавочного сосуда выполняется резекция, которая позволяет привести в соответствие просвет сосуда и паренхимы.

Важной частью вмешательства является эффективное дренирование, различают: нефростомию, установку мочеточникового катетера, катетера-стента. Важно предупредить воспалительные осложнения и внешнее инфицирование.

Включают два вида вмешательства: антеградную чрескожную эндопиелотомию и баллонную дилатацию. Операции показаны при небольших изменениях лоханки и отсутствии добавочного сосуда из-за высокого риска кровотечения. Эффективность составляет 72% против 89% открытого метода.

Сочетают в себе методы предыдущих двух. Позволяют проводить резекцию и наложение анастомоза, при этом характеризуются малой травматичностью и уменьшают сроки госпитализации

Послеоперационное ведение

Для нормального отведения мочи устанавливается катетер Фоли № 12-14. Чтобы уменьшить отек, назначают НПВС и уросептики. Для улучшения питания тканей используют венорутон, трентал. Для восстановления слизистой применяют вобэнзим и солкосерил. Длительность терапии в каждом случае определяется индивидуально, но ее срок составляет не менее 10 дней.

Антибиотики назначают после удаления дренажа с целью предупредить формирования мультирезистентной флоры, исключением является стойкое воспаление в первые сутки после операции.

После нефростомии обязательно проводят антеградную рентгенотелевизионную уроскопию и пиеломанометрию для проверки состоятельности верхних мочевых путей.

Заключение

Правильная диагностика и выбор метода коррекции определяют успешность терапии. Не менее важны предоперационная подготовка и послеоперационное обследование, оно позволяет определить успешность вмешательства, на ранних стадиях скорректировать осложнения.

Записаться на прием в клинику урологии Первого МГМУ им. Сеченова к врачу урологу, онкологу, доктору медицинских наук Акопяну Г. Н. вы можете по телефону +7 (499) 409-12-45 или через интерактивную форму Запись на прием на нашем сайте.

Акопян Гагик Нерсесович — врач уролог, онколог, д.м.н., врач высшей категории, профессор кафедры урологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Источник

Что значит расширенная члс

а) Дифференциальная диагностика расширения лоханки почки:

1. Распространенные заболевания:
• Обтурация почечной лоханки
• Рефлюкс в расширенную почечную лоханку
• Внепочечное расположение лоханки
• Физиологическое растяжение почечной лоханки
• Парапельвикальная киста
• Выступающий почечный сосуд
• Уротелиальная карцинома

2. Менее распространенные заболевания:
• Пионефроз
• Гематонефроз
• Кровоизлияние в синус почки
• Околопочечное скопление жидкости
• Перипельвикальная киста (киста синуса почки)
• Внутрипочечный абсцесс
• Дивертикул чашечки
• Острый тромбоз почечной вены

3. Редкие, но важные заболевания:
• Киста почечной лоханки
• Многокамерная кистозная нефрома
• Гипоэхогенный липоматоз синуса почки
• Лимфома почки
• Ретроперитонеальная лимфома
• Аневризма почечной артерии
• Артериовенозная мальформация
• Внутрипочечный варикоз
• Почечный лимфангиоматоз

(Левый) Обтурирующая полиповидная опухоль в лоханочно-мочеточниковом сегменте. Проксимальная часть мочеточника расширена вокруг опухоли, признак «бокала».
(Правый) УЗИ, продольное сканирование: гидронефроз, лоханка расширена значительно больше, чем чашечки, сопутствует обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента. (Левый) УЗИ, продольное сканирование левой почки: расширение лоханки и чашечек.
(Правый) МЦУГ у этого же пациента: четвертая степень рефлюкса. (Левый) УЗИ, продольное сканирование в режиме цветовой допплерографии: анэхогенная структура в центре левой почки без кровотока, расположенная отдельно от центральной клетчатки синуса почки, представляет собой внепочечную лоханку.
(Правый) Аксиальная КТ с контрастированием у того же пациента: внепочечное расположение лоханки слева.

б) Важная информация:

1. Дифференциальная диагностика:
• Важна дифференциация между обструкцией и ее отсутствием:
о Необходимо исследовать мочеточник по всей длине для определения уровня обструкции и причины
• УЗИ является методом исследования первой линии для диагностики, но другие методы такие, как КТ, MTR МЦУГ или ретроградная пиелография могут потребоваться для уточнения диагноза
• Сцинтиграфическое исследование позволяет отличить обструкцию от гнобструктивной дилатации

2. Распространенные заболевания:

• Обтурация почечной лоханки:
о Изолированная дилатация почечной лоханки встречается редко
о Дилатация какой-либо части мочевыделительной системы определяется уровнем обструкции:
— Например, обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента проявляется расширением лоханки и (в меньшей степени) расширением чашечек
— Обструкция мочеточниково-пузырного соустья представлена гидроуретером наряду с расширением лоханки и чашечек
о Необходимо односторонний или двусторонний процесс
о Уровень обструкции помогает сузить дифференциально диагностический ряд
о Наиболее частая причина односторонней обструкции — мочекаменная болезнь
о Другие причины включают образование мочевого пузыря, мочеточника или лоханки, забрюшинное образование или кровоизлияние, аневризму аорты, ретроперитонеальный фиброз, ятрогенное повреждение

• Рефлюкс в расширенную почечную лоханку:
о Наряду с расширением лоханки может иметь место гидроуретер
о Для подтверждения наличия рефлюкса необходимо проведение МЦУГ:
— В будущем, вместо МЦУГ может быть использована микционная уросонография с контрастированием для оценки рефлюкса без использования ионизирующего излучения

• Внепочечное расположение лоханки:
о Частая находка у новорожденных и частая случайная находка в других возрастных группах:
— Лоханка почки располагается медиальнее почечного синуса
о Визуализационая картина может имитировать раннюю обструкцию, но чашечки не расширены

• Физиологическое растяжение почечной лоханки:
о Как правило, визуализируется при переполненном мочевом пузыре:
— Часто наблюдается у беременных пациенток, наиболее часто в третьем триместре; справа > слева
— Фетальная пиелэктазия может выражаться в умеренном растяжении лоханки у новорожденных, которая впоследствии принимает нормальное состояние

• Парапельвикальная киста:
о 1-3% паренхиматозных кист почек; как правило, одиночные
о Картина может быть смешанной, так как парапельвикальные кисты могут сдавливать собирательную систему, приводя к дилатации

• Выступающий почечный сосуд:
о Может имитировать расширение лоханки, но режим цветовой допплерографии позволяет визуализировать кровоток:
— Совет по проведению исследования: всегда используйте режим цветовой допплерографии при расширении лоханки или кистозном образовании для дифференциации с сосудом

• Уротелиальная карцинома:
о Гипоэхогенное образование в расширенной лоханке, при этом эхогенность его немного выше эхогенности почечной паренхимы о Может имитировать кровоизлияние или гной
о В режиме цветовой допплерографии обращает на себя внимание внутренний кровоток

(Левый) УЗИ, продольное сканирование: визуализируется большая анэхогенная структура в верхнем полюсе и между полюсами почки
(Правый) Фронтальная КТ с контрастированием у этого же пациента: киста верхнего полюса левой почки, расположенная рядом, но отдельно от лоханки. (Левый) УЗИ, продольное сканирование правой почки: гипоэхогенные эхосигналы в расширенной лоханке почки, представляющие собой пионефроз. Отмечается утолщение уроэпителия, сопутствующая находка при инфекции мочевыделительной системы.
(Правый) УЗИ, продольное сканирование в режиме цветовой допплерографии: визуализируется гипоэхогенная ткань, заполняющая расширенную собирательную систему почки с внутренним кровотоком, что определяет эту находку, скорее как новообразование, нежели аваскулярный гной или тромб.

3. Менее распространенные заболевания:

• Пионефроз:
о Некроз (гной) в расширенной чашечно-лоханочной системе
о Необходимо искать признаки уротелиального утолщения и причину, такую как, например, конкремент

• Гематонефроз:
о Кровь в расширенной чашечно-лоханочной системе ± кровь в мочевом пузыре
о Различная эхогенность, зависит от срока давности кровоизлияния

• Кровоизлияние в синус почки:
о При отсутствии травмы, вторая наиболее частая причина -прием антикоагулянтов, но может быть на фоне латентно протекающего новообразования, васкулита или дискразии крови о Кистозное образование различной эхогенности, изменяющее центральный гиперэхогенный эхокомплекс, приводящее к масс-эффекту лоханки почки и давлению на воронку
о Как правило, спонтанно разрешается в течение 3-4 недель

• Околопочечное скопление жидкости:
о Возможно на фоне инфекции, обструкции или трансплантации; включая уриному, гематому, абсцесс или лимфоцеле возле ворот почки

• Перипельвикальная киста (киста синуса почки):
о Скопление лимфы в синусе почки, отличается от парапельвикальной кисты, которая является интрапаренхиматозной
о Часто множественные и двусторонние (в отличие от парапельвикальных кист)

• Внутрипочечный абсцесс:
о Гипоэхогенное паренхиматозное образование, которое может имитировать дилатацию собирательной системы
о Может сопутствовать гидронефроз и утолщение уротелия
о Наиболее часто возникает вследствие острого пиелонефрита, но сравнительно редко

• Дивертикул чашечки:
о Как правило, в верхнем полюсе, сообщается с чашечкой:
— Выстлан переходным эпителием
о Может визуализироваться как простая киста или расширенная чашечка
о Склонен к камнеобразованию и инфицированию: содержит взвесь кальция или некроз
о В экскреторную фазу КТ/МРТ, МЦУГ или ретроградной пиелографии, происходит наполнение дивертикула контрастом

• Острый тромбоз почечной вены:
о Расширенная вена с гипоэхогенным тромбом:
— При хроническом тромбозе часто визуализируется гиперэхогенный организованный тромб вдоль стенки сосуда
о Отсутствует венозный кровоток в режиме цветовой допплерографии

(Левый) УЗИ, продольное сканирование: анэхогенное образование между полюсами левой почки. С учетом лишь этого изображения, можно предположить расширение лоханки или простую кисту.
(Правый) На КТ с контрастированием у этого же пациента, можно заметить небольшое количество контраста внутри образования в экскреторную фазу визуализации, что подтверждает дивертикул чашечки. (Левый) УЗИ, продольное сканирование: дилатация лоханки почки, которая содержит кистозное образование с тонкими внутренними перегородками.
(Правый) МРТ с контрастрованием, Т1 -взвешенное изображение, фронтальный срез у этого же пациента: образование с усилением в перегородках, проникающих в лоханку почки. Гистологическое исследование выявило многокамерную кистозную нефрому.

4. Редкие заболевания:

• Киста почечной лоханки:
о Схожа с дивертикулом чашечки, но сообщается с лоханкой, а не с чашечкой

• Многокамерная кистозная нефрома:
о Инкапсулированное многокамерное кистозное образование почки с внутренними перегородками:
— На МРТ/КТ отмечается гиперэхогенность перегородок
о Может пролабировать в лоханку почки, имитируя ее расширение, или привести к гидронефрозу

• Гипоэхогенный липоматоз синуса почки:
о Очень редко жировая клетчатка почечного синуса имеет эхогенность ниже нормы и имитирует гидронефроз или гипоэхо-генное образование:
— Вследствие постоянного приема стероидов, ожирения, сахарного диабета, атрофии почки и воспаления
о Более очевидно при хронической почечной недостаточности и гиперэхогенных почках

• Лимфома почки:
о Множественные формы, включая гипоэхогенную инфильтрацию синуса почки:
— Может имитировать расширение лоханки почки или приводить к гидронефрозу

• Ретроперитонеальная лимфома:
о Ретроперитонеальная лимфаденопатия может вовлекать в процесс лоханку почки, имитируя дилатацию собирательной системы
о Отличается от лимфомы почки

• Аневризма почечной артерии:
о Пульсирующая заполненная жидкостью структура с наличием кровотока в режиме цветовой/энергетической доопплерогррафии
о Как правило малый размер

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 12.12.2019

Источник