Что значит профилактика инфекционного эндокардита

Профилактика инфекционного эндокардита

Опубликовано в журнале:
Мир Медицины »» N1-2 2001 »» Новая медицинская энциклопедия В.В. Федоров

Мы продолжаем обсуждение проблемы инфекционного эндокардита (см. «Мир Медицины» NN 9-10, 1998; 5-6, 1999; 9-10, 1999). О современных подходах к профилактике этого заболевания рассказывает ведущий научный сотрудник, руководитель отделения некоронарогенной патологии сердца СПб НИИ кардиологии МЗ РФ, доцент кафедры факультетской терапии, руководитель курса повышения квалификации врачей по кардиологии и функциональной диагностике факультета постдипломного обучения СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Виктор Васильевич Федоров.

Инфекционный эндокардит (ИЭ) — заболевание, характеризующееся полиморфизмом клинической симптоматики, разнообразием поражений многих органов и систем, трудностями выбора рациональной лечебной тактики и чрезвычайно серьезным прогнозом. Частота возникновения новых случаев ИЭ не имеет отчетливой тенденции к снижению, несмотря на уменьшение (в некоторых регионах мира) числа больных с ревматическими поражениями сердца и разработку мер профилактики ИЭ.

Delahaye F. и соавторы (1), проанализировавшие 116 госпитальных случаев ИЭ, пришли к неутешительным выводам: профилактика ИЭ не проводилась вообще у половины (47.0%) из числа нуждавшихся в ней пациентов, а осуществлялась правильно лишь у 15.7% больных. Наши наблюдения за 525 больными ИЭ, получавшими медицинскую помощь в стационарах Санкт-Петербурга, мало отличаются от представленных данных: антибактериальная профилактика осуществлялась у трети нуждавшихся в ней больных (33.7%) и только у каждого десятого пациента (9.9%) проводилась препаратами, имевшими адекватный антимикробный спектр, дозу и режим применения.

Современные представления о гетерогенности популяции больных ИЭ диктуют необходимость рассмотрения вопросов его профилактики в трех основных аспектах:

• профилактика ИЭ нативного клапана;
• профилактика ИЭ протезированного клапана;
• профилактика рецидива ИЭ после его успешного хирургического лечения

Профилактика ИЭ нативного клапана

Наибольшее значение для врачей общей практики и кардиологов имеют вопросы профилактики ИЭ нативного клапана. В связи с этим в статье они обсуждаются более подробно. Риск ИЭ нативного клапана определяется:

• массивностью и длительностью бактериемии, возникающей после лечебно-диагностических манипуляций и процедур;
• состоянием эндотелия (клапанного и пристеночного), определяющим возможность фиксации и колонизации микробных тел;
• иммунологическим статусом макроорганизма

Наибольшую опасность для больного представляют манипуляции, сопровождающиеся массивной и длительной бактериемией. По современным представлениям, профилактика ИЭ нативного клапана осуществляется в режиме «эрадикации» (полного уничтожения попавших в кровоток микробных тел), имеющим сравнительно высокий риск ятрогенных осложнений и вследствие этого представляющим потенциальную опасность для больного.

По мнению экспертов Американской Ассоциации кардиологов, профилактика ИЭ рекомендована после:

• стоматологических вмешательств, осложненных кровотечением;
• тонзилэктомии, аденоидэктомии;
• хирургического удаления участка слизистой оболочки желудочно-кишечного или респираторного тракта;
• склеротерапии варикозно расширенных вен пищевода и его дилатации;
• дилатации мочеточника;
• хирургического лечения патологии мочевыводящих путей (включая простатэктомию);
• длительной катетеризации мочевого пузыря, осложненной инфекцией;
• вагинальной гистерэктомии;
• инфицированных родов;
• рассечения и дренирования инфицированных тканей (2)

Профилактика ИЭ обычно не проводится у больных с малым и умеренным риском ИЭ после процедур и манипуляций, осложненных малой и кратковременной бактериемией:

• не осложненных кровотечением стоматологических манипуляций;
• инъекции локальных анестетиков;
• введения тимпаностомической трубки;
• введения эндотрахеальной трубки;
• бронхоскопии мягким эндоскопом (с биопсией слизистой или без нее);
• пункции мочевого пузыря

Профилактика ИЭ обычно не рекомендуется больным с любой степенью риска ИЭ после:

• неинфицированной катетеризации уретры;
• работы кюреткой во влагалище;
• неосложненных родов и абортов, проводимых в лечебно-профилактическом учреждении;
• удаления внутриматочных спиралей;
• стерилизационных процедур;
• лапароскопии;
• удаления молочных зубов

Вероятность возникновения ИЭ определяется эффективностью эндотелиального клиренса микробов.

Наиболее высок риск ИЭ у пациентов, имеющих:

• эпизоды ИЭ в анамнезе;
• имплантированный клапанный протез;
• врожденные пороки сердца «синего» типа;
• открытый артериальный проток;
• пороки митрального и аортального клапанов с регургитацией;
• дефект межжелудочковой перегородки;
• коарктацию аорты;
• ятрогенный аорто-пульмональный шунт
• и страдающих пороками сердца с оставшимися после хирургической коррекции резидуальными нарушениями

Умеренным риском возникновения новых случаев ИЭ характеризуются пациенты, страдающие:

• пролапсом митрального клапана с регургитацней;
• «чистым» митральным стенозом;
• трикуспидальным пороком сердца;
• пульмональным стенозом;
• асимметричной гипертрофией межжелудочковой перегородки;
• дегенеративными болезнями клапанов в молодом возрасте
• и имеющие бикуспидальный аортальный клапан или комбинированный аортальный порок с минимальными гемодинамическими нарушениями;
• минимальные резидуальные нарушения в первые 6 месяцев после коррекции порока сердца (3)

Низкий риск ИЭ отмечается у больных:

• с пролапсом митрального клапана без регургитации;
• с пролапсом митрального клапана с регургитацией, определяемой только инструментальными методами;
• имеющих высокие изолированные дефекты межпредсердной перегородки;
• с коронарной болезнью сердца;
• с ревматическими поражениями сердца без клапанной дисфункции;
• перенесших аорто-коронарное шунтирование;
• имевших хирургическую коррекцию пороков сердца с минимальными резидуальными поражениями (спустя 6 месяцев после операции)

Показания к профилактике ИЭ сформулированы в таблице 1. Наиболее распространенные режимы профилактики ИЭ нативного клапана представлены в таблице 2. Даже адекватно проведенная профилактика ИЭ не обеспечивает 100% снижение риска возникновения новых случаев заболевания.

Таблица 1. Показания к профилактике инфекционного эндокардита

Характеристика ятрогенной бактеримии	Риск инфекционного эндокардита
	высокий	умеренный	минммальный
Массивная, длительная	+	+	+
Массивная, кратковременная	+	+	—
Малая, длительная	+	+/-	—
Малая, кратковременная	+	—	—

«+» — профилактика показана;
«-» — профилактика не показана;
«+/-» — профилактика осуществляется у лиц с дополнительными факторами риска (наркоманов, злоупотребляющих внутривенными инъекциями).

Таблица 2. Режимы профилактики инфекционного эндокардита (2)

Режим	Препарат	Разовая доза	Пути введения	Способ применения
Стандартный	амоксициллин	3.0 г 1.5 г	Per os	за 1 час до процедуры спустя 6 часов после назначения первой дозы
При наличии аллергии	эритромицин стеарат	1.0 г 0.5 г	Per os	за 2 часa до процедуры спустя 6 часов после назначения первой дозы
При невозможности пероральной терапии	ампициллин	2.0 г 1.0 г	в/м (в/в)	за 30 минут до процедуры спустя 6 часов после назначения первой дозы
При аллергии к пенициллину, амокссициллину, ампициллину и при невозможности приема пероральных препаратов	клиндамицин	300.0 мг 150.0 мг	в/в	за 1 час до процедуры после приема первой дозы
При плановых операциях на мочеполовом и желудочно-кишечном трактах	ампициллин + гентамицин амоксициллин	2.0 г 85 мг 1.5 г	в/в Per os	за 30 минут до процедуры спустя 6 часов после назначения первой дозы
При наличии аллергии к ампициллину, амоксициллину	ванкомицин + гентамицин	1.0 г 80 мг	в/в	за 1 час до процедуры и через 8 часов после первой дозы

Профилактика ИЭ протезированного клапана

Инфекционный эндокардит протезированного клапана (ИЭПК) — одна из самых грозных разновидностей гнойно-септических осложнений в кардиохирургии. Ранний ИЭПК возникает в первые 30 суток после операции с частотой 0.3-1.02 / 100 пациенто-лет; поздний — у 0.12-0.4% больных в год. Профилактика ИЭПК начинается почти сразу после операции и осуществляется у лиц с высоким риском в течение 4 недель, умеренным — 2 недель, минимальным — 5 суток после операции. Крайне высоким риском ИЭПК характеризуются больные:

• с клинико-бактериологической симптоматикой интраоперационной бактериемии — гектической лихорадкой в первые сутки после операции, сопровождающейся ознобами и проливными потами, имеющие положительную гемокультуру;
• оперированные по поводу активного ревматического вальвулита или инфекционного эндокардита;
• с длительностью искусственного кровообращения свыше 130 минут;
• с концентрацией С-реактивного белка в крови (СRВ) свыше 190 мг %

Умеренный риск ИЭПК у больных:

• после имплантации двух клапанов;
• при концентрации CRB 120-190 мг %

Минимальным риском ИЭПК характеризуются пациенты:

• после имплантации одного клапана;
• не имеющие признаков интраоперационной бактериемии;
• с концентрацией CRB менее 120 мг %

Оптимальными препаратами для профилактики ИЭПК являются цефалоспорины IV поколения (максипим 2.0 г в сутки — 7 дней).

Профилактика рецидива ИЭ после его успешного хирургического лечения

Рецидив ИЭ — возникновение нового случая заболевания после успешного хирургического лечения — возможен у больных:

• с длительностью заболевания более 6 месяцев;
• при остром или подостром течении ИЭ;
• с клинико-бактериологическими признаками интраоперационной бактериемии;
• с концентрацией CRB более 90 мг %;
• с наличием микробных колоний на клапане

Профилактика рецидива ИЭ осуществляется в течение 4 недель после операции цефалоспоринами III и IV поколений в сочетании с аминогликозидами в стандартных лечебных дозах в течение 7 суток. Важнейшими факторами риска гнойно-септических осложнений у больных после протезирования клапанов сердца является интраоперационная бактериемия. Ее распознавание относится к числу важнейших аспектов дифференциальной диагностики лихорадочных состояний после протезирования клапанов сердца. Этой проблеме будет посвящен клинический семинар в одном из следующих номеров журнала.

Источник

Эндокардит

Воспалительный процесс, затрагивающий внутреннюю оболочку сердца, имеющий инфекционную этиологию, в медицине классифицируется как эндокардит. Считается достаточно опасной патологией, так как в большинстве случаев приводит к стремительному развитию сердечной недостаточности – по статистике такое осложнение эндокардита диагностируется в 30% случаев.

Что приводит к инфекционному эндокардиту

Чаще всего к рассматриваемому заболеванию приводит инфицирование организма стафилококками, стрептококками, энтерококками, кишечной палочкой. Если раньше эндокардит инфекционный развивался по причине заражения всеми указанными бактериями, то в последнее время большинство диагностированных эндокардитов связывают со стафилококками.

Патологические процессы во внутренней оболочке сердца могут начаться и по причине распространения/роста грибковых колоний — как правило, такое течение заболевания выявляется в послеоперационном периоде, когда больному проведена длительная антибактериальная терапия.

Кроме того, что врачи выделяют определенные причины развития рассматриваемого заболевания, существует ряд провоцирующих факторов:

• нарушения в работе иммунной системы;
• врожденные пороки сердца;
• наркотическая и/или алкогольная зависимость;
• пожилой возраст;
• иммуносупрессивное лечение.

• Первичная консультация — 3 500
• Повторная консультация — 2 300

Записаться на прием

Формы и виды эндокардита

В медицине принято различать несколько видов эндокардита по клинической картине:

1. Острый. Диагностируется в качестве осложнений при сепсисе, после хирургического вмешательства на сердце, сосудах. Длительность течения — 2 месяца.
2. Подострый. Всегда развивается при неправильном или неполноценном лечении острого типа рассматриваемого заболевания, протекает более 60 дней.
3. Затяжной.

Кроме этого, врачи дифференцируют разные формы эндокардита:

• инфекционно-токсическая;
• инфекционно-аллергическая;
• иммунно-воспалительная;
• дистрофическая.

Проявления эндокардита инфекционной этиологии

Конкретная клиническая картина при рассматриваемом заболевании отличается вариативностью и зависит от возраста больного, имеющихся общих заболеваний, ранее проводимой терапии. Врачи выделяют основные симптомы воспалительного процесса во внутренней оболочке сердца:

• повышенная утомляемость и общая слабость — больной не в силах выполнить тот объем работы, который ранее не представлял трудностей;
• одышка — в начале заболевания возникает только при физических нагрузках, по мере прогрессирования патологии появляется и в покое;
• повышение температуры тела — может достигать критически высоких показателей, сопровождаться обильным потоотделением;
• кожные покровы и слизистая оболочка становятся бледными (развивается анемия), а при отсутствии лечения приобретают серо-желтый оттенок;
• могут появляться кровоизлияния на коже, слизистых, склерах.

В начале развития инфекционного эндокардита симптомы могут быть выражены незначительно, поэтому больной редко обращается за квалифицированной медицинской помощью. Часто рассматриваемое заболевание диагностируется «случайно» – пациент приходит к терапевту на прием по поводу высокой температуры, слабости и одышки, а врач в ходе обследования уже делает определенные заключения. Например, могут быть выявлены шумы в сердце, стенокардия, и в таком случае начинается более «развернутая» диагностика:

• бактериальный посев крови;
• биохимический анализ крови;
• эхокардиография;
• магнитно резонансная или компьютерная томография сердца.

Окончательный диагноз врач-кардиолог выставляет только после получения всех результатов исследований, может понадобиться консультация других специалистов.

Источник