Что значит поражение полого органа
Ультразвуковое исследование в диагностике рака желудка.
Шавликова Л. А. Суконко Т. Ф.
НИИ онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н.Александрова, г. Минск.
Проблема рака желудка сохраняет свою актуальность в современной онкологии.В 2000 году заболеваемость раком желудка в Республике Беларусь составила 36,4 на 100 000 населения.
Традиционно основными методами диагностики рака желудка является рентгенологический и эндоскопический, в качестве дополнительного используется метод ультразвукового исследования желудка. Несомненно необходимость сонографии для диагностики местного распространения рака желудка, его регионарных и отдаленных метастазов.
В течение последних 3-х лет при амбулаторном обследовании в НИИО и МР им. Н. Н. Александрова УЗИ проведено 3336 больным с патологией желудка.
67% из них составляют больные, впервые направленные в НИИО для обследования и лечения, остальным 33% проводится контрольное обследование в ходе или после проведения специального лечения. Первичные больные проходят клиническое, лабораторное, ультразвуковое и эндоскопическое(с биопсией) обследование, в течение одного дня, поэтому основной методикой сонографии является УЗИ органов брюшной полости натощак.
У здорового человека натощак желудок визуализируется при поперечном его сканировании в виде овальной структуры с узкой гипоэхогенной периферией и более широким гиперэхогенным центром, что является соответственно стенкой желудка и его просветом со складками слизистой. При использовании современной аппаратуры с применением датчиков 3,5-10 МГц возможна визуализация 3 и даже 5 слоев стенки желудка. Последняя может быть равномерной толщины до 5 мм. Диаметр привратника 20-25 мм. Располагается привратник у нормастеников левее правой парастернальной линии на 2-6 см выше пупка, а нижняя граница желудка, соответствующая большой кривизне, проходит не ниже 2 см от пупка.
У здоровых людей натощак содержимого в желудке не определяется. Наличие в желудке жидкости свидетельствует о гиперсекреции желудка, что является симптомом хронического гастрита и язвенной болезни. Если выявление жидкости с остатками пищи сопровождается увеличением размеров желудка, то надо думать о нарушении его эвакуаторной функции.
Стеноз функционального (при пилороспазме)и воспалительного(при язвенной болезни)характера устраняется или уменьшается в ходе консервативного лечения. В случае опухолевого органического стеноза выходных отделов желудка, наряду с вышеописанными признаками, выявляется инфильтративное поражение стенки этих отделов желудка.
Состоянию стенки, ее толщине и равномерности уделяется особое внимание при УЗИ. При патологии стенки желудка утолщаются, меняется соотношение толщины стенки к ширине просвета в сторону уменьшения последнего. Описанная картина получила название «симптом пораженного полого органа», т.к. подобные изменения наблюдаются при патологии всех полых органов ЖКТ, как то: гастрит, колит, язвенная болезнь, болезнь Крона, лимфома, саркома, рак, туберкулез, сифилис и др.
В пользу неспецифического заболевания свидетельствуют: незначительное (до 10-11 мм) утолщение стенки желудка, небольшое снижение эхогенности ее, соотношение толщины стенки к диаметру просвета, приблизительно равное 1. Центральная часть изображения желудка (просвет)не фрагментирована, наружный контур стенки ровный.
Болезнь Крона, туберкулез, сифилис по УЗ-картине больше схожи с раком желудка, чем с гастритом и язвенной болезнью.
Существует ряд ультразвуковых признаков, при наличии которых можно достоверно поставить диагноз эндофитного рака желудка:
1. Наличие симптома ППО(пораженного полого органа) неправильной формы при диаметре его больше 35-40 мм, когда стенка неравномерно утолщена до 15-25 мм, а просвет сужен. Характер утолщения стенки зависит от частичного или циркулярного поражения ее опухолью. Центральная часть(просвет) — неправильной коралловидной формы, отражение от нее эхопозитивное, более яркое, чем обычно, перистальтика нарушена;
2. Значительное снижение эхогенности стенки до анэхогенной;
3. Отсутствие правильной слоистости стенки в месте поражения;
4. Бугристость наружного и внутреннего контуров стенки.
Лимфомы, саркомы желудка дают похожую УЗ-картину, хотя и отличаются обычно более ровным наружным и внутренним контурами пораженной стенки, менее низкой ее эхогенностью, меньшим сужением просвета.
Для диагностики небольших эндофитных опухолей желудка важным является сравнение толщины и слоистости подозрительных участков стенки желудка с непораженными участками.
Несомненно заслуживающей внимания является методика УЗИ заполненного жидкостью желудка, которая в комплексе с рентгенологическим и эндоскопическим исследованиями позволяет диагносцировать экзо- и эндофитные опухоли желудка на более ранних стадиях с определением вовлечения в патологический процесс слоев стенки желудка.
При УЗИ органов брюшной полости необходимо помнить о визуализации патологии желудка и дифференцировать ее с заболеваниями рядом лежащих органов по наблюдающемуся движению содержимого внутри просвета желудка.
Одной из важнейших задач УЗИ при раке желудка является определение местного распространения опухолевого процесса — врастания в печень (Рис. 1) , поджелудочную железу, малый и большой сальник, мезоколон, забрюшинное пространство, кишечник, пищевод.
 Увеличить | Рис. 1. Рак желудка с прорастанием в печень. |
При распространении рака за пределы желудка теряется визуализация наружного эхогенного слоя стенки желудка, соответствующего серозному слою. Так как жировая и соединительная ткань большого и малого сальника, брыжейки кишки, забрюшинного пространатсва по эхогенности не отличается от серозного слоя стенки желудка, то определение врастания опухоли в них оказывается за пределами возможности метода.
Неровность контуров поджелудочной железы и печени, отсутствие четкой визуализации их капсулы, снижение эхогенности тканей органов вблизи прилегающей опухоли желудка, вплоть до распространения гипоэхогенной бугристой стенки желудка внутрь органов, указывают на врастание в них опухоли. Предположить наличие перехода опухоли в ткани малого сальника, забрюшинного пространства, поджелудочную железу можно при наличии проецирования эндофитного тотального рака желудка на зону должного расположения этих тканей и органов, как бы с «захватом» их места. При перемене положения тела больного(повороте на левый бок в положении сидя) врастающий в печень желудок не смещается, «не отходит» от нее, оставаясь интимно связанным с ней, а при дыхании движется вместе с печенью. При прорастании опухоли в поперечно-ободочную кишку в проекции ее и желудка появляется картина тесно прилежащих друг к другу, сливающихся между собой двух «пораженных полых органов».
При распространении опухоли на пищевод или 12-перстную кишку они также принимают вид «пораженных полых органов».
Большое значение в УЗ-диагностике рака желудка имеет исследование регионарных лимфатических узлов. Более чем у половины больных раком желудка выявляются увеличенные (диаметром более 10 мм) лимфоузлы различных групп, имеющие округлую форму, четкие, часто неровные контуры, неоднородную структуру, без дифференцировки на кору и зону ворот. Метастатические лимфоузлы (Рис. 2) визуализируются вдоль малой и большой кривизны, по ходу малого сальника, у печеночной артерии,области ворот печени, по ходу селезеночной артерии и в воротах селезенки, у чревного ствола, около аорты и нижней полой вены. Необходимо как можно точнее определить количество пораженных лимфоузлов, так как от этого зависит установление распространенности опухолевого процесса в соответствии с TNM классификацией (менее 6 — N1, более 6 — N2).Иногда в области малого сальника визуализируются овальные (с отношением толщины к длине 0,5-0,6) умеренно сниженной эхогенности лимфоузлы с ровным четким контуром и наличием зоны ворот. Чаще всего это проявления лимфоидно-фолликулярной гиперплазии, что подтверждается послеоперационным гистологическим исследованием.
 Увеличить | Рис. 2. Рак желудка. Метастазы в пригастральных лимфоузлах. |
Тщательному УЗИ подвергаются все органы брюшной полости на предмет обнаружения отдаленных метастазов. Мы наблюдали их в печени, в портальной вене в виде опухолевого тромба (Рис. 3), в поджелудочной железе, почках, надпочечниках, желчном пузыре (Рис. 4), селезенке, забрюшинном пространстве, яичниках. В сомнительных случаях бывает полезным исследование капсулы печени и подкапсульных поверхностных ее отделов высокочастотным датчиком, а также применение цветного доплеровского картирования и энергетического доплера.
 Увеличить | Рис. 3. Метастзы рака желудка в печень, опухолевый тромб в воротной вене. |
 Увеличить | Рис. 4. Метастаз рака желудка в желчном пузыре. |
Высокочувствительным является УЗ-метод для диагностики асцита, как проявления диссеминации по брюшине. Наиболее характерные места для скопления небольшого количества жидкости — между печенью (или селезенкой) и почкой, между печенью (или селезенкой) и диафрагмой, а также в заднем дугласовом кармане(или за мочевым пузырем). Начинающийся асцит выявляется в виде тонких(толщиной 2-10 мм) полосок ликвора, на фоне которого иногда на брюшине малого таза или печени визуализируются метастазы в виде гиперэхогенных неоднородных бляшкообразных образований(размером 10х10х5 мм с неровным четким контуром).
Всем больным, получившим лечение по поводу рака желудка, в зависимости их состояния и вида лечения проводится контрольное УЗИ через 1-12 месяцев. Обследование нацелено на выявление рецидива, метастазов рака желудка, а также на диагностику сопутствующих заболеваний.
Следует отметить, что в случае наличия опухолевой инфильтрации тканей области ложа удаленного желудка(с распространением на близлежащие органы) видимое объемное образование не формируется и при УЗИ не визуализируется (хотя имеются клинические признаки опухолевого роста в этой зоне и косвенные признаки этого при УЗИ).
Надеемся, что вкратце изложенный наш опыт диагностических проблем рака желудка окажется полезным врачам УЗД общей и онкологической сети.
Источник
Скрининговая ультразвуковая диагностика рака ободочной кишки
УЗИ аппарат HS40
Лидер продаж в высоком классе. Монитор 21,5″ высокой четкости, расширенный кардио пакет (Strain+, Stress Echo), экспертные возможности для 3D УЗИ в акушерско-гинекологической практике (STIC, Crystal Vue, 5D Follicle), датчики высокой плотности.
Введение
В последнее время во всех высокоразвитых странах отмечается быстрый рост заболеваемости раком ободочной кишки 5. Многочисленными исследованиями доказано, что прогноз заболевания в значительной степени зависит от своевременности постановки диагноза опухоли, т.е. ранняя диагностика имеет важнейшее значение. К сожалению, у 60-80% больных с впервые установленным диагнозом определяется III-IV стадии заболевания 10. Своевременная диагностика рака ободочной кишки обычно возможна на доклинической стадии, что требует проведения специальных лабораторно-инструментальных скрининговых исследований. Существует ряд требований, предъявляемых к скрининговым методикам: безопасность для пациента, неинвазивность, высокая чувствительность и специфичность, низкая стоимость и др. В настоящее время в США и развитых странах Западной Европы внедряются скрининговые программы, основанные на определении скрытой крови в кале, однако они недостаточно специфичны, а количество ложноотрицательных результатов составляет от 30 до 70% 9.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) является одним из нетрадиционных, неинвазивных и широко распространенных методов диагностики, причем большая часть населения позитивно настроена к данной методике. Ранее считалось, что провести УЗИ органов, содержащих газ, нельзя, поскольку они полностью отражают ультразвуковые волны. В последнее время наблюдается значительный прогресс трансабдоминальной ультразвуковой диагностики заболеваний полых органов, в частности, толстой кишки.
Материалы и методы
Работа осуществлялась на базе 7 лечебно-профилактических учреждений областного, городского и районного уровней. Предварительно для врачей проводился двухдневный обучающий семинар по ультразвуковой диагностике онкологической патологии желудочно-кишечного тракта на базе областной клинической больницы и областного онкологического диспансера. Проанализирован 1-3-летний катамнез у 9000 больных, прошедших скрининговое УЗИ ободочной кишки. При оценке катамнеза использовались данные областного онкорегистра. Обследовано 29 467 больных с разнообразной патологией. Возраст пациентов составлял 23-89 лет. Никому из обследованных больных не был выставлен диагноз рака ободочной кишки до УЗИ.
Для ультразвуковой диагностики рака ободочной кишки можно применять любую современную ультразвуковую диагностическую аппаратуру, работающую в режиме real-time. Оптимальным выбором являются линейные, трапециевидные или конвексные датчики частотой 3,5-5 МГц, которые нами использовались. В некоторых случаях для более детального изучения структуры стенок кишки применяли датчик частотой 7,5 МГц, однако у пациентов с избыточным развитием подкожно-жировой клетчатки возможности использования такого датчика ограничены.
Предлагаемая методика являлась элементом обычного рутинного УЗИ органов брюшной полости. Исследование осуществляли натощак, через 8-10 ч после последнего приема пищи. Пациентам, страдающим метеоризмом, за 2-3 дня до исследования исключали из питания продукты, способствующие избыточному газообразованию в кишечнике (свежие овощи, фрукты, молоко и др.). При необходимости назначали полиферментные препараты и активированный уголь. Не рекомендуется проводить УЗИ ободочной кишки после рентгенологического исследования желудочно-кишечного тракта, после эндоскопических процедур, особенно лапароскопических вмешательств. Это связано с тем, что воздух, нагнетаемый при эндоскопии, и сернокислый барий, применяемый в рентгенологии, отражают ультразвуковые волны и тем самым затрудняют исследование.
Скрининговое УЗИ ободочной кишки начинали в положении больного лежа на спине. Методика основана на обнаружении неспецифического симптома «пораженного полого органа». Осуществляли обзорное сканирование брюшной полости, как показано на рис. 1а (датчик располагают поперечно) для выявления патологических изменений стенки ободочной кишки и оценки ее положения. Затем методично осматривали ободочную кишку соответственно ее обычному расположению. Для этого ультразвуковой датчик устанавливали в правой подвздошной области перпендикулярно длиннику кишки (рис. 1б). Проводили последовательное сканирование по часовой стрелке вдоль проекции ободочной кишки, начиная с купола слепой кишки и перемещая датчик по ходу восходящего, поперечного и нисходящего отделов ободочной кишки, при этом осматривали печеночный и селезеночный изгибы толстой кишки. Заключительным этапом являлось сканирование сигмовидной кишки.
Затем датчик располагали продольно, по ходу ободочной кишки, и повторяли сканирование в той же последовательности, что и на втором этапе (рис. 1в). Для обнаружения патологии в латеральных и задних сегментах стенки ободочной кишки проводили сканирование с боковых поверхностей брюшной стенки.
Источник
