Что значит минимальное сознание

Состояние минимальной осведомленности симптомы, причины, лечение

состояние минимального сознания или минимально сознательное состояние (MCS), по-английски это неврологическое расстройство, при котором происходит серьезное изменение уровня сознания (Испанская федерация травмы головного мозга, 2014 г.).

При патологии такого типа наблюдается минимальное, но обнаруживаемое присутствие сознания как самого себя, так и окружающей среды (Испанская федерация травм головного мозга, 2014).

В состоянии минимального сознания некоторые из наиболее характерных особенностей: фиксация или отслеживание глаз, жестовые или весенние ответы да / нет, выполнение простых приказов, моторные и эмоциональные реакции и понятный язык (Испанская федерация травм головного мозга, 2014 г. ).

В частности, состояние минимального сознания включается в расстройства сознания (изменение уровня сознания, obnubilación, ступор, кома и т. Д.) Как изменение содержания сознания (временная или пространственная дезориентация или трудность поддержание внимания).

Что касается статистических данных, примерно от 30% до 40% людей с повреждениями головного мозга имеют серьезные изменения в их уровне сознания . Причины такого типа изменений могут быть различными, они могут быть вызваны очаговыми или диффузный, особенно в стволе мозга или в связанных структурах, таких как таламус и ассоциативная кора (Más-Sesé et al., 2015).

Состояние минимального сознания может быть временным или постоянным. Хотя точно неизвестно, в каком именно объеме пациенты испытывают функциональное восстановление этого состояния, в большинстве случаев период минимального состояния сознания является длительным и, следовательно, вероятность функционального улучшения является низкой (мозг Фонд, 2016).

Что такое расстройство сознания?

На протяжении всей эволюции научной и медицинской литературы термин «совесть» породил большое противоречие. В настоящее время сознание может быть определено как состояние, в котором конкретный индивид обладает знаниями о себе и своем окружении (Puerto-Gala et al., 2012).

Кроме того, в определении совести необходимо учитывать термины возбуждения и осознанности:

— пробуждение: под этим термином мы понимаем уровень тревоги, который понимается как «сознание» и отвечает за поддержание способности бодрствовать и регулировать ритмы сна и бодрствования (Más-Sesé et al., 2015).

— осведомленностьс другой стороны, под этим термином мы подразумеваем бдительность, понимаемую как «сознательное существо», и относится к способности, которую мы должны выявлять, исходя из окружающей среды, и осознавать их и себя (Más-Sesé et al. , 2015).

Когда мы говорим об изменении сознания, мы можем иметь в виду как изменение уровня бдительности, так и изменение нашей способности взаимодействовать с окружающей средой (De Castro, 2008)..

Однако отсутствие реакции не всегда сопоставимо с полной потерей сознания. Следовательно, осведомленность или уровень активации могут быть представлены в континууме, от легкого состояния до серьезного состояния полного отсутствия ответа. Таким образом, мы можем различить промежуточные состояния между состоянием бодрствования (тревога) и состоянием полного отсутствия реакции (кома) (Puerto-Gala et al., 2012).

Что такое состояние минимального сознания?

Термин состояние минимального сознания который в настоящее время заменяет термин «минимальный статус ответа«Был определен Американским конгрессом реабилитационной медицины в 1995 году (Laureys et al., 2001).

Это используется для каталогизации пациентов, которые не могут оптимально и функционально общаться или следовать инструкциям, но показывают свидетельства непоследовательного, но обнаруживаемого поведения в условиях внешней стимуляции (Laureys et al., 2001).

Сколько людей в состоянии минимального сознания?

В Испании конкретные фигуры людей в состоянии минимального сознания точно не известны.

По оценкам, в Соединенных Штатах от 112,00 до 180 000 взрослых находятся в состоянии минимального сознания, а от 10 000 до 25 000 — в постоянном вегетативном состоянии (Volaric and Mellado, 2003)..

Каковы признаки и симптомы состояния минимального сознания?

Пациенты, находящиеся в состоянии минимального сознания, могут проявлять зрительную фиксацию и эмоциональное или моторное поведение в зависимости от наличия определенных стимулов (Laureys et al., 2001).

Хотя в этом состоянии пациенты не могут общаться функционально, они могут следовать некоторым простым инструкциям, выполнять сжимаемые вербализации (Grosseries et al., 2011), жестовые или вербальные ответы да / нет (Laureys et al., 2001).

В некоторых случаях они могут показывать плач из-за присутствия знакомых голосов, а также улыбок или смеха (Grosseries et al., 2011).

Хотя все эти признаки отличаются от рефлекторных реакций, необходимо, чтобы эти виды поведения воспроизводились часто и в зависимости от требований окружающей среды..

Что касается нейробиологического уровня, в состоянии минимального сознания церебральная метаболическая активность была снижена примерно на 20-40% (Laureys et al., 2004, Grosseries et al., 2011). Кроме того, вегетативные функции поддерживаются (дыхание, дыхание сердца и т. Д.).

Классификация по состоянию минимального сознания

У людей, находящихся в состоянии минимального сознания, мы можем обнаружить различные уровни тяжести в зависимости от уровня наблюдения и знаний об окружающей среде и наблюдаемых признаков, которые она показывает (Международная ассоциация травмы головного мозга, 2021):

— MCS (-) : состояние минимальной глубокой осведомленности. В этом состоянии могут наблюдаться минимальные уровни взаимодействия, которые характеризуются главным образом наличием нерефлекторных движений: произвольной ориентации на вредные раздражители, последующих движений глаз и поиска стимулов окружающей среды (Международная ассоциация травм головного мозга, 2021).

— MSC (+): состояние минимальной малейшей осведомленности, характеризуемое: отслеживание порядка, понятные вербализации или словесные / да / нет ответов (Международная ассоциация по травмам головного мозга, 2021).

В чем причина состояния минимального сознания?

Травмы в восходящей ретикулярной системе

В общем, все расстройства сознания возникают как следствие поражения на уровне центральной нервной системы.

В частности, поражения в восходящей ретикулярной системе (АПВС), сильно ухудшит уровень тревоги и способность бодрствовать (De Castro, 2008).

Способность человека мыслить, воспринимать и реагировать на раздражители обусловлена ​​функционированием коры головного мозга, однако это не будет показывать эффективное выполнение при участии других структур и без поддержания состояния адекватное оповещение. Когда мы спим, необходимо, чтобы SRAA активировала кортекс, чтобы разбудить нас (Hodelín-Tablada, 2002).

Любое повреждение в структурах, которые его составляют, будет предполагать снижение или потерю уровня сознания (Castro, 2008). Совесть невозможна, если SRRA серьезно ранен или поврежден (Hodelín-Tablada, 2002).

Этиологические причины

Было выявлено множество причин, которые могут привести к травме и повреждению головного мозга. Среди наиболее распространенных:

Травмы, вызванные внешними агентами

— Токсическая энцефалопатия: лекарства, наркотики и другие химические вещества

— Энцефалопатия из-за физических факторов: ионизирующего излучения, поражения электрическим током, гипертермии или переохлаждения.

— Инфекционные заболевания: менингоэнцефалит

Травмы, вызванные эндогенными причинами

— Геморрагический или ишемический инсульт

— Аноксическая энцефалопатия: из-за различных причин, таких как остановка сердца.

— Первичные или вторичные новообразования

— Аутоиммунные воспалительные заболевания.

Как диагностируется состояние минимального сознания?

Для определения уровня сознания, возможного наличия анатомических поражений и каждого из критериев, подробно изложенных выше, часто используются различные методы диагностики..

Чтобы установить прогноз на будущее и, следовательно, соответствующую неврологическую реабилитацию, важно поставить дифференциальный диагноз между различными измененными состояниями сознания (Grosseries et al., 2011) .

Основным методом выявления признаков сознания является клиническое наблюдение. У пациентов с измененными состояниями сознания в острой фазе важно получить всю информацию об их когнитивном прогрессе (Grosseries et al., 2011).

Чтобы исследовать эту область, часто используют диагностические шкалы, основанные на поведенческих оценках..

Некоторые из наиболее часто используемых весов:

— Глазго кома шкала (Шкала комы Глазго — GCS).

— Пересмотренная шкала восстановления комы (Пересмотренная шкала восстановления комы -CRS-R-).

— Шкала отсутствия ответа (Полная линия неотзывчивости -FOUR-).

— Уэссекс матрица черепно-мозговой травмы (Матрица травмы вены Уэссекса-WHHIM-).

Однако чисто поведенческая оценка не дает нам окончательного диагностического суждения о наличии или отсутствии признаков сознания.

Возможно, что при использовании этих методов исключительно дифференциальные диагнозы становятся ошибочными и даже выдачей ложных срабатываний, поскольку отсутствие ответа не всегда является показателем отсутствия сознания, и, с другой стороны, ни моторные ответы не могут быть интерпретированы как однозначные признаки сознание, так как они могут представлять собой неправильную интерпретацию спонтанных движений и рефлексов.

Поэтому для реализации адекватного и точного дифференциального диагноза крайне важно использовать другие методы, такие как деятельность мозга и изображение..

— электроэнцефалографияЭто неинвазивный метод, который регистрирует электрическую активность мозга с помощью электродов, которые помещаются на кожу головы человека. Это позволяет нам определять состояния тревоги или наблюдения, а также аномальные действия, такие как судороги. Он также используется для подтверждения диагноза смерти мозга, идентифицируя полное отсутствие активности мозга (Grosseries et al., 2011).

— Вызванные потенциалы: метод вызванного потенциала исследует когнитивную функцию пациента через электрическую активность мозга с использованием электроэнцефалографии (Grosseries et al., 2011).

— Функциональное изображение мозга: Позитронно-эмиссионная томография и функционально-магнитно-резонансная томография позволяют получать информацию о функции мозга посредством анализа метаболизма мозга, кровотока и потребления кислорода (Grosseries et al., 2011).

В случае состояния минимального сознания существует широкий спектр диагностических критериев, которые могут различаться в зависимости от организации или организации, которая их производит, некоторые из них (Noé-Sebastián et al., 2012):

Критерии минимального статуса ответа Американского конгресса по физической медицине и реабилитации (1995)

— Наличие ответа или поведения в соответствии с простым порядком, вопросом, жестом или внешним стимулом.

— Ответ должен быть четко конгруэнтным. Должны быть доказательства того, что такие ответы возникают в результате заказа, вопроса или
стимул.

— Ответ должен соблюдаться более одного раза во время оценки или оценки.

Критерии минимального статуса рабочей группы Аспенской нейроповеденческой конференции (1995)

— Ответ на простые заказы.

— Наличие манипуляции с объектом.

— Вербальные или жестикулирующие ответы да / нет.

— Наличие стереотипных движений (мигание, улыбка и т. Д.) В ответ на раздражитель.

Критерии состояния минимального сознания и чрезвычайной ситуации указанного состояния рабочей группы Аспенской нейроповеденческой конференции (2002)

Состояние минимального сознания:

— Ответ на простые заказы.

— Наличие манипуляции с объектом.

— Вербальные или жестикулирующие ответы да / нет.

— Поведения, направленные на достижение цели или аффективные реакции в ответ на соответствующие стимулы:

• Смех и / или плач перед соответствующими визуальными или словесными раздражителями.
• Жесты или вербализации в ответ на вопросы языкового содержания.
• Расположение и масштаб объектов.
• Обращайтесь (касайтесь или держите) предметы должным образом согласно их размерам.
• Визуальная фиксация и отслеживание стимулов.

Лечение состояния минимального сознания

Хотя нет конкретной терапевтической меры, которая обеспечивала бы лечение состояния минимального сознания, во всех случаях используемые меры будут зависеть как от степени тяжести поражений головного мозга, которые присутствуют, так и от прогноза на будущее..

На начальных этапах предотвращение осложнений и поддержание целостности тела является основополагающим. На этом этапе обычно используются фармакологические вмешательства, которые стабилизируют жизненно важные признаки пациентов..

Как только пациент стабилизируется с медицинской точки зрения, использование нейропсихологических мер реабилитационного типа является основополагающим в рамках мультисенсорных программ стимуляции и восстановления остаточных когнитивных функций..

В частности, некоторые специалисты отмечают, что необходимо прилагать усилия для установления коммуникационного и функционального взаимодействия пациента с окружающей средой..

Каков прогноз у пациентов в состоянии минимального сознания?

Во многих случаях больной человек годами пребывает в состоянии минимального сознания, в основном из-за наличия серьезных и необратимых повреждений головного мозга..

Тем не менее, есть случаи, когда пациенты могут достигнуть функционального общения, постепенно следовать инструкциям или использовать различные предметы. Когда сложность ответов пациента возрастает, мы можем считать, что он находится в аварийной фазе состояния минимального сознания.

В случаях выздоровления у пострадавших обычно наблюдается период растерянности и прогрессивного функционального восстановления..

Источник

Руководство по пациентам в вегетативном состоянии и с минимальным сознанием (American Academy of Neurology, август 2018)

Обзор

В журнале Neurology 08 августа 2018 г. опубликованы рекомендации American Academy of Neurology по пациентам в вегетативном состоянии и с минимальным сознанием.

1. Врачам необходимо направлять пациентов с длительным расстройством сознания, которые достигли стабильного состояния, направлять в учреждение , которое имеет мультидисциплинарную группу по реабилитации со специализированной подготовкой по диагностической оценке, прогнозированию и последующему ведению данных пациентов, включая эффективный мониторинг и реабилитационное лечение.

2a. Врачам необходимо применять стандартизованные методы нейроповеденческой оценки, которые продемонстрировали валидность и надежность (например методы, рекомендованные American Congress of Rehabilitation Medicine), для улучшения диагностической точности.

2b. Для снижения диагностических ошибок у пациентов с длительным расстройством сознания после травматического повреждения головного мозга, необходимо проведение серии стандартизованных нейроповеденческих оценок с интервалом повторной оценки согласно индивидуальным клиническим обстоятельствам.

2с. Врачам необходимо предпринять попытку пробуждения до проведения оценки, чтобы провести оценку уровня сознания, в любых ситуациях с угнетением пробуждения или подозрением на угнетение пробуждения.

2d. Врачу необходимо идентифицировать и проводить лечение состояний, которые могут запутывать точную диагностику расстройства сознания, до установления окончательного диагноза.

2е. В ситуациях, когда имеется продолжающаяся неопределенность по данным о сознании несмотря на серию нейроповеденческих оценок, либо когда выявляются запутывающие параметры точной клинической диагностической оценки, врач может использовать мультимодальные оценки, включающие специализированные функциональные методы визуализации или электро-физиологическое исследование, для определения данных осознания не выявленных при нейроповеденческой оценке, которое может привести к рассмотрению альтернативного диагноза.

2f. В ситуациях, когда нет поведенческих данных наличия сознания при клиническом осмотре, но если функциональная нейровизуализация или электро-физиологическое исследование предполагает возможно сохраненное осознание, можно проводить частую нейроповеденческую переоценку для выявления появляющихся признаков осознания и можно повременить с принятием решения по снижению интенсивности реабилитационного лечения у пациентов, получающих активное реабилитационное лечение. Длительность проведения активного реабилитационного лечения определяется совместно лечащим врачом и лечебным учреждением.

3. При обсуждении прогноза с родственниками пациента с расстройством сознания в течение первых 28ми дней после травмы, врач должен избегать выражений, подразумевающих что подобные пациенты все имеют плохой прогноз.

4. Врач пациента с длительным расстройством сознания должен выполнять серию стандартизованных поведенческих оценок для выявления тенденций в траектории восстановления, которые важны для определения прогноза.

5. Посттравматическое вегетативное состояние/синдром невосприимчивого бодрствования: врач должен проводить оценку по шкале оценки инвалидности через 2-3 месяца после травмы и может провести оценку на наличие P300 через 2-3 месяца после травмы, либо оценить реактивность ЭЭГ через 2-3 месяца после травмы, для прогнозирования касательно 12ти месячного восстановления сознания у пациентов с посттравматическим вегетативным состоянием /синдромом невосприимчивого бодрствования.
Врач должен выполнить МРТ через 6-8 недель после травмы для определения поражения мозолистого тела, верхне-дорсолатерального повреждения ствола мозга, либо повреждения лучистого венца головного мозга, для прогнозирования касательно того, что пациент останется в персистирующем вегетативном состоянии через 12 месяцев, у пациентов с травматическим вегетативным состоянием/синдромом невосприимчивого бодрствования.
Врач должен выполнить однофотонную эмиссионную компьютерную томографию через 1-2 месяца после травмы для прогнозирования 12ти месячного восстановления сознания и степени инвалидизации/восстановления у пациентов с травматическим вегетативным состоянием/синдромом невосприимчивого бодрствования.
Врач может повести оценку на наличие более высокого уровня активации участков коры, связанных со слухом, путем проведения зависимой от уровня кислорода в крови функциональной МРТ с определением реакции на знакомый голос, говорящий имя пациента, для прогнозирования 12ти месячного восстановления сознания (после МРТ) у пациентов с травматическим вегетативным состоянием/синдромом невосприимчивого бодрствования через 1-60 месяцев после травмы.

6. Нетравматическое постаноксическое вегетативное состояние/синдром невосприимчивого бодрствования: врач должен выполнить оценку по пересмотренной шкале восстановления после комы и может провести оценку соматосенсорных вызванных потенциалов для прогнозирования касательно 24х месячного восстановления сознания у пациентов с н етравматическим постаноксическим вегетативным состояние/синдромом невосприимчивого бодрствования.

7. Учитывая частоту восстановления сознания после 3х месяцев у пациентов с н етравматическим постаноксическим вегетативным состояние / синдромом невосприимчивого бодрствования , и после 12ти месяцев у пациентов с травматическим вегетативным состоянием/синдромом невосприимчивого бодрствования (включая некоторые случаи состояния с минимальным сознанием), поэтому необходимо прекратить использование термина «перманентное вегетативное состояние». После истечения данных временных промежутков, должен использоваться термин «хроническое вегетативное состояние ( синдром невосприимчивого бодрствования) » совместно с продолжительностью вегетативного состояния/синдрома невосприимчивого бодрствования.

8. Врач должен объяснять родственникам пациента, что состояние с минимальным сознанием диагностируется в течение 5ти месяцев после травмы, и что травматическая этиология связана с более благоприятными исходами и вегетативным состоянием / синдромом невосприимчивого бодрствования, и что нетравматическое расстройство сознания связано с более худшими исходами, но индивидуальные исходы варьируют и прогноз не является плохим для всех.

9. У пациентов с длительным расстройством сознания как только был определен прогноз, указывающий на вероятно тяжелую длительную инвалидность, врач должен объяснить родственникам, что им нужна помощь в определении целей лечения и чтобы заполнить специфичные для каждого региона формы касательно принятия медицинских решений, чтобы подать на пенсию по инвалидности, по имущественному планированию, по ухаживающим в длительном периоде.

10. Когда пациенты переходят в хроническую фазу вегетативного состояния/синдрома невосприимчивого бодрствования (то есть через 3 месяца после не-травматического повреждения головного мозга и через 12 месяцев после травматического повреждения головного мозга ) необходимо провести объяснение прогноза с ударением на вероятность перманентной тяжелой инвалидности и необходимости долгосрочного ухода за пациентом.

11. Врач должен определить предпочтения пациента и семьи изначально и в процессе лечения для направления процесса принятия решений по пациентам с длительным расстройством сознания.

12. Врач должен быть настороже по поводу осложнений, часто развивающихся в первые несколько месяцев после травмы у пациентов с расстройством сознания , и поэтому должен использовать систематический подход для профилактики, раннего распознавания и лечения.

13. Врач должен проводить оценку пациентов с расстройством сознания на наличие боли или страданий, и должен проводить лечение когда имеется резонная причина подозревать наличие боли у пациента вне зависимости от уровня сознания. Врач должен объяснять родственникам , что имеется неопределенность касательно степени боли и страданий, которые могут испытывать пациенты с расстройством сознания.

14. Врач, который проводит лечение пациентов с травматическим вегетативным состоянием/синдромом невосприимчивого бодрствования или с состоянием с минимальным сознанием, у которых прошло между 4 и 16 недель после травмы, врач должен назначать амантадин 100 — 200 мг 2 раза в день для ускорения функционального восстановления и для снижения степени инвалидности в ранних стадиях восстановления, после определения отсутствия медицинских противопоказаний или других индивидуальных причин с риском для применения.

15. Врач должен объяснять пациентам по поводу ограниченности существующих доказательств по эффективности лечения и по потенциальным рискам и вреду, связанному с вмешательствами, у которых нет доказательной базы. При обсуждении невалидированных методов лечения, врач должен предоставить доказанную информацию по ожидаемой пользе и рискам отдельных видов лечения и об уровне неопределенности , связанным с предлагаемым вмешательством, при этом помня, что родственники находятся в стрессовом и уязвимом состоянии. Врач должен объяснять семье что во многих случаях невозможно определить явилось ли улучшение в начале восстановления следствием специфического вмешательства, либо следствием спонтанного восстановления.

16. Врач должен проводить лечение сопутствующих состояний, усилить пробуждение перед диагностической оценкой, применять валидированные и надежные стандартизованные поведенческие методы оценки (особенно у детей), и проводить серийные оценки для улучшения диагностической точности у детей с длительным расстройством сознания.

17. Врач должен объяснять семье, что естественное развитие и прогноз у детей с длительным расстройством сознания точно не определен и что в настоящее время не установлены методы оценки для улучшения прогностической точности у детей.

18. Врач должен объяснять семье , что не имеется утвержденных методов лечения у детей с длительным расстройством сознания.

Подробнее смотрите в прикрепленном файле .

Источник