Что значит малоинвазивное вмешательство

Большие возможности малоинвазивной хирургии

Галлямов Эдуард Абдулхаевич д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей хирургии ФГАОУ ВО «Первый МГМУ имени И.М. Сеченова» Минздрава РФ (Сеченовский университет), Москва

Малоинвазивная хирургия за последние годы серьезно потеснила традиционную. Операций без использования скальпеля проводится все больше, и они становятся все сложнее. Об успехах, которых удалось добиться в отечественной эндоурологии, рассказывает практикующий хирург профессор Эдуард Абдулхаевич Галлямов.

— Эдуард Абдулхаевич, какие из хирургических операций в урологии вы назвали бы самыми сложными?

— Наиболее сложными в эндоурологии я назвал бы операции, проводимые при тяжелых и запущенных заболеваниях. Например, удаление аденомы простаты малых размеров, то есть объемом 50–100 см3, — это стандартная, хорошо отработанная операция, а если объем опухоли превышает 200–400 см3, то это уже вмешательство сложного уровня. Если же говорить о самых сложных лапароскопических операциях, то это, безусловно, симультанные и мультиорганные вмешательства.

Симультанные операции — это хирургические вмешательства, одновременно производимые на двух или более органах по поводу разных болезней, этиологически не связанных между собой.

Мультиорганные вмешательства подразумевают, что в рамках одной операции лечится одно заболевание, разрушающее разные органы. Поводом для проведения такой операции могут служить, помимо онкологических, и другие заболевания. Например, наружный генитальный эндометриоз IV степени с тотальным прорастанием эндометриоидных гетеротопий в стенки мочевого пузыря, мочеточника, прямой кишки, заднего свода влагалища. В этой ситуации бригада врачей вынуждена выполнить резекцию прямой кишки, мочевого пузыря, задней стенки влагалища, реимплантацию мочеточника. Это поистине междисциплинарная хирургия, требующая опыта и в гинекологии, и в урологии, и в колопроктологии.

Сочетанные лапароскопические операции на сегодняшний день являются одной из наиболее высокотехнологичных областей хирургии. Здесь применяются практически те же технологии, что и при традиционных открытых операциях: водоструйная и ультразвуковая диссекция, полимерные сетчатые эндопротезы, сшивающие аппараты, хирургические адгезивы. И каждое такое вмешательство проводится с использованием всего лишь нескольких инструментов и эндовидеокамеры. Через 3–5 проколов размером 5–10 мм они вводятся в брюшную полость, также сюда закачивается углекислый газ с целью создания рабочего пространства, после чего приступают к выполнению манипуляций.

— Какие преимущества получают пациенты в результате лапароскопических симультанных и мультиорганных операций?

— Главными преимуществами таких операций перед традиционными я бы назвал их низкую травматичность, что значительно сокращает сроки реабилитации пациентов, и низкий риск послеоперационных осложнений, в том числе гнойных, а также возможность проведения нескольких манипуляций под одним наркозом. Какими бы безопасными не были современные методы общей анестезии, она несет серьезную нагрузку для организма.

— Потрясающие достижения хирургии XXI века! Не могли бы вы рассказать о таких операциях подробнее?

— В случаях, когда вовлеченные тазовые органы образуют единый опухолевый конгломерат и невозможно обеспечить необходимый радикализм резекций по границе здоровых тканей, единственно онкологически обоснованными остаются радикальные вмешательства — экзентерации органов малого таза. На сегодняшний день наша команда, а это группа единомышленников из разных клиник Москвы и других регионов, выполнила уже около ста подобных лапароскопических вмешательств.

Я хотел бы рассказать о двух таких операциях, которые мы провели с моими коллегами. Первая включала удаление опухолевого конгломерата с тазовой лимфаденэктомией и реконструктивный этап.

Пациентка 66 лет поступила в стационар с клиникой мочепузырнотонкокишечного свища. По результатам КТ поставлен диагноз «рак мочевого пузыря T4N1M0, прорастание в матку, сигмовидную кишку, мочепузырнотонкокишечный свищ». Размеры опухолевого конгломерата — 12 × 11 × 15 см, тазовая лимфаденопатия до 2 см, признаков диссеминации не выявлено. Пациентке была выполнена тотальная тазовая супралеваторная экзентерация с выведением сигмостомы и деривацией мочи по Брикер.

Особенностью операции явилась установка восьми троакаров, когда бригада из четырех хирургов работала в восемь рук.

Во втором случае у женщины 41 года мы выполнили переднюю экзентерацию органов малого таза.

Пациентка поступила в стационар с диагнозом «мочепузырно-влагалищный и прямокишечновлагалищный свищи». Ранее у нее был выявлен рак шейки матки сT2bNхM0, по поводу чего была проведена лучевая терапия. Через какое-то время началось подтекание мочи из влагалища. Эндоскопически и рентгенологически диагностирован мочепузырновлагалищный свищ. Попытки консервативного ведения на фоне дренирования мочевого пузыря эффекта не принесли. Позже женщина так-же стала отмечать выделения кала из влагалища. При обращении к хирургу, осмотре и колоноскопии было подтверждено формирование прямокишечновлагалищного свища. Прогрессирование онкопроцесса обследование не подтвердило. Было решено провести переднюю тазовую экзентерацию.

Два монитора были расположены у ног пациентки слева и справа. Оперирующий хирург на разных этапах стоял от пациентки то справа, то слева, работая через параллельно установленные порты. Один ассистент находился с противоположной стороны от хирурга, а другой с камерой — за головой больной.

Вход в брюшную полость был осуществлен оптическим троакаром 10 мм на 3–4 см выше пупка. Рабочие троакары были также введены по параректальным линиям на уровне оптического троакара: два троакара толщиной по 5 мм — по левой передней аксилярной линии и два толщиной 12 и 5 мм — по правой. Далее были выполнены адгезиолизис и обзорная лапароскопия для выявления отдаленных метастазов и канцероматоза.

— Но метастазов вы не нашли и поэтому приступили к первому этапу операции?

— Верно. И этим первым этапом стала мобилизация матки с придатками, отсечение ее шейки от купола влагалища с последующим удалением также и влагалища. После визуализации пузырно-влагалищного и прямокишечно-влагалищных свищей «острым путем» были разобщены задняя стенка влагалища и передняя стенка прямой кишки, а края свища прямой кишки иссечены до появления неизмененных тканей. Целостность прямой кишки восстановлена двухрядным викриловым швом.

Далее была выполнена мобилизация мочевого пузыря, отсечены мочеточники, коагулированы пузырные артерии. Затем мочевой пузырь с куполом влагалища единым блоком были отделены от уретры и преддверия влагалища. Культя влагалища ушита непрерывным интракорпоральным швом.

После этого мы мобилизировали сегмент тонкой кишки на расстоянии 50 см от илеоцекального угла. Был наложен аппаратный илеоилеоанастомоз бок-в-бок. Культя левого мочеточника переведена под брыжейкой сигмо-видной кишки к дистальному концу илеокондуита. Мочеточник спатулирован по противобрыжеечному краю. Также мы выполнили наложение уретерокондуито-анастомоза. Аналогичная манипуляция была проведена и с правым мочеточником.

Очень важным этапом нашей работы стало формирование илео-кондуито-уретероанастомоза. Отводящий конец кондуита был выведен на переднюю брюшную стенку справа от пупка с формированием кондуитостомы. Также была осуществлена мобилизация пряди большого сальника и низведение его в малый таз с целью укрытия передней стенки прямой кишки.

Дренирование малого таза осуществилось ПВХ-дренажом, выведенным через троакарное отверстие в правой подвздошной области. В левой подвздошной области сформирована двуствольная сигмостома. Вся операция длилась 2 часа 40 минут.

Кровопотеря составила всего 500 мл. Ранняя активизация пациентки и отсутствие послеоперационных осложнений позволили перевести ее из реанимации в палату уже через 24 часа. Общая госпитализация в стационаре составила 17 дней. Разгрузочная сигмостома была закрыта через 6 месяцев, стент правого мочеточника удален через 1,5 месяца после операции.

— Какие выводы вы можете сделать на основании подобных операций?

— По нашему мнению, эвисцерация малого таза лапароскопическим доступом не уступает доступу посредством лапаротомии. Однако пока мы не можем говорить об онкологической эффективности. Срок наблюдения пациентов и малая выборка, к сожалению, не позволяют адекватно оценивать результаты. Для сравнения продолжительности жизни необходимо проведение крупных мультицентровых исследований с определением единых критериев включения и наблюдения пациентов. Также нужно разделять исходные ситуации. Одно дело — распространенный первичный или рецидивный онкологический процесс, где мы продлеваем жизнь пациента и ее качество, и другое — последствия лучевой терапии с формированием разнообразных свищей на фоне невозможности излечения онкозаболевания, где операция направлена лишь на улучшение качества жизни.

Сравнивая с результатами работ по открытой традиционной экзентерации таза, можем сделать вывод, что при лапароскопическом доступе достоверно меньше кровопотеря. И пациент проводит меньше времени в реанимации. Также меньше частота ранних послеоперационных осложнений.

Подобные операции должны выполняться компетентными специалистами и в специализированных центрах, что позволит снизить количество осложнений и рецидивов, а также следует аккумулировать опыт мультиорганных вмешательств для последующего внедрения их в повсеместную практику.

— Какие проблемы в российской эндоурологии являются в настоящее время наиболее серьезными?

— Я бы начал с хорошего: доступность малоинвазивных технологий в России быстро растет. Такие операции выполняются уже не только в областных клиниках, но и в районных больницах небольших городов. По сравнению с 1990-ми годами ситуация изменилась до неузнаваемости. Но при этом оснащенность хирургическими инструментами для малоинвазивных операций во многих урологических отделениях остается недостаточной. Не всегда у урологов, осваивающих лапароскопические вмешательства, есть возможность использовать все современные технологии диссекции тканей и гемостаза.

Необходимо развивать культуру эндохирургии, чему посвящены различные часто проводимые урологическим сообществом школы с «живой» хирургией и многочисленные интернет-ресурсы.

Сегодня, в эпоху цифровых технологий и ресурсов, уже сравнительно легко развиваться и самообразовываться в лапароскопической хирургии. Помню свою первую лапароскопическую простатэктомию в 2003 году. Тогда, кроме шестиминутного ролика на VHS-кассете, просмотренного сотни раз, и книг, у нас не было никакой информации. Сегодня же по одному клику в интернете появляются сотни ссылок на полнометражное видео, лекции, мастер-классы.

Источник

Малоинвазивная хирургия

Урология — это направление медицине, которая осуществляет консервативное (медикаментозное) и хирургическое лечение заболеваний органов мочеполовой системы.

Операции в урологии могут проводиться по различным причинам:

• Опухоли (доброкачественные и злокачественные).
• Воспалительные процессы.
• Хронические заболевания.
• Недержание мочи.
• Травмы органов таза.

Такие вмешательства традиционно требовали широкого хирургического доступа, «большого» разреза и тд, поскольку почка, мочевой пузырь, предстательная железа расположены глубоко внутри организма, и доступ к этим органам затруднен. Открытая хирургия естественно требовала длительного периода восстановления и значительно затрудняла раннюю социальную реабилитацию и возвращение к активной деятельности. С приходом малоинвазивной хирургии все эти «стандарты» остались далеко в прошлом.

Что такое малоинвазивная хирургия?

Цель малоинвазивной хирургии — минимизировать травму тканей, через которые происходит доступ к интересующему хирурга органу. При этом объем операции непосредственно на больном органе происходит в полном объеме. Это достигается путем применения лапароскопичсекого, робот-ассистированного или эндоскопического подходов. Процесс доступа обеспечивается несколькими маленькими проколами, которые выполняются специальным оборудованием или проведением инструментов через естественные отверстия – в частности, через мочеиспускательный канал. Операция может проводиться как под общим наркозом, так и под местным обезболиванием. Восстановление после малоинвазивных операций проходит быстро, болевые ощущения существенно менее выражены, чем после стандартных открытых вмешательств, а косметический эффект гораздо больший. Существенно сокращается продолжительность пребывания пациентов в стационаре.

Какие виды малоинвазивной хирургии бывают?

В урологии используют следующие малоинвазивные виды хирургии:

• Лапароскопия и робот-ассистированная хирургия — операция, которую проводят через маленькие проколы диаметром 5-10 мм.
• Эндохирургия — операция осуществляется через естественных отверстия.

Лапароскопия и робот-ассистированные операции

Используется чаще для лечения заболевания почек, мочевого пузыря и предстательной железы.

Операция проходит под наркозом. На животе делаются небольшие надрезы, в которые через специальные трубки «троакары» проводятся инструменты. Период восстановления короткий. Он требует от пациента соблюдение диеты и режима минимизированных физических нагрузок.

В К+31 для лапароскопических операций в урологии применяются и робот-ассистированные технологии – новое направление медицины. Состоит робот из двух блоков, один предназначен для оператора-хирурга, а второй — четырёхрукий автомат — выполняет роль его рук – держит видеокамеру и еще три инструмента. Врач садится за удобный пульт, который даёт возможность видеть трехмерное отображение зоны операции, и использует специальные джойстики, чтобы управлять инструментами. Сам робот никаких движений самостоятельно не выполняет – он послушен движениям человека, но при этом точность движений роботических манипуляторов намного превосходят человеческие руки.

Благодаря роботизированной технологии удается обеспечить:

• Меньшую травматичность.
• Уменьшение послеоперационной боли.
• Укорочение пребывания в стационаре.
• Хороший функциональный результат.
• Ускореннную медицинскую и социальную реабилитацию.
• Минимальную кровопотерю.
• Косметический эффект.
• Высокое качество жизни.
• Низкий риск образования спаек.

Эндохирургия

Операция проводится через естественные пути. В урологии этот процесс проходит через мочеиспускательный канал. Таким образом удается достичь практически всех урологических органов – мочеиспускательный канал, мочевой пузырь, предстательная железа, мочеточники, почки. Вмешательство проходит под обезболиванием. Способ применяется как для диагностики заболеваний, так и для их лечения.

Какие урологические заболевания лечатся с помощью малоинвазивной хирургии?

• Опухоли и новообразования мочевого пузыря, мочеточников и уретры.
• Доброкачественная гиперплазия предстательной железы.
• Рак предстательной железы.
• Мочекаменная болезнь.
• Кисты почек.
• Гидронефроз.
• Варикоцеле.

Источник