Что значит лечат по протоколу

Врач теперь вообще не нужен? Зачем российской медицине протоколы лечения

В конце апреля российское правительство внесло в Госдуму законопроект, который должен помочь повысить качество медицинских услуг. Предполагается, что новый закон определит, как нужно формировать клинические рекомендации и протоколы лечения — обязательные для исполнения.

Врачи получат некий свод правил, по которым они должны лечить, а пациенты — гарантию, что все медики страны следуют единым проверенным рекомендациям. Звучит хорошо? Все не так однозначно, профессиональное сообщество восприняло инициативу правительства крайне негативно. В чем подводные камни этой «стандартизации»? Поможет ли новый закон лучше работать или, напротив, нанесет еще один удар по здравоохранению?

Лучшее — враг хорошего

В медицинских кругах есть афоризм: «Стандарты — это защита больного от гениальности врача». Четкие протоколы лечения действительно позволят унифицировать подходы к оказанию медицинской помощи, чтобы избежать известного сценария «сколько врачей, столько и мнений». Но у медали две стороны.

Например, антибиотики. Сейчас врач, выписывая антибиотик, должен для начала назначить препарат первого ряда. Эти лекарства — не самые современные, но зачастую их эффективности вполне достаточно. И только если антибиотик первого ряда не работает, врач может назначать что-то более мощное из препаратов нового поколения.

Это в теории. На практике часто выходит так, что врач хочет помочь пациенту, выписав ему самый современный, эффективный и безопасный антибиотик. Но если все врачи начнут поступать именно так — назначать антибактериальные препараты, исходя из своих личных предпочтений и отношения к пациенту — то скоро разовьется всеобщая устойчивость даже к самым мощным антибиотикам, и тогда лечить тяжелые инфекции станет нечем. С этой позиции, безусловно, единые стандарты назначения антибиотиков пойдут на пользу как пациентам, так и всему медицинскому сообществу.

Врачи опасаются: если протоколы станут единственно возможным вариантом, это может выйти боком всем.

«Дело в том, что „клинические рекомендации“, которыми руководствуются врачи во всем мире, всегда подразумевают определенную степень свободы врача в принятии решения — исходя из особенностей пациента, сопутствующих заболеваний и так далее.

Клинические рекомендации — это лишь компас, который указывает общее направление, но конкретный маршрут каждый врач выбирает самостоятельно. Как только „протоколы“ начнут иметь силу приказа, есть вероятность, что врач будет менее свободным в действиях, либо же за каждое отступление от протокола нужно будет долго и нудно отписываться от многочисленных проверяющих», — объясняет консультант «Здоровья Mail.Ru», кардиолог, кандидат медицинских наук Антон Родионов. В таком случае возможны абсурдные ситуации — например, когда врач не сможет назначить альтернативный антибиотик, даже если положенный «по протоколу» вызывает у пациента аллергию или сильные побочные реакции.

Что из себя представляют рекомендации

Проект закона подготовил Минздрав, эксперты решили, что нужно создать единые алгоритмы, которыми медицинские работники смогут пользоваться в разных ситуациях — в зависимости от диагноза пациента, сопутствующих болезней, осложнений, наличия в больнице медикаментов, оборудования и так далее. В первую очередь, в законе должны прописать порядок составления клинических рекомендаций и протоколов лечения.

Клинические рекомендации — это единый для всех врачей страны свод правил, как полагается лечить пациентов при разных болезнях. Эти рекомендации будут основаны на научных исследованиях, которые подтвердили эффективность тех или иных лекарств и процедур.

Протоколы лечения — это документы, которые будут утверждать в каждом конкретном медицинском учреждении. Эти протоколы определят, как применять клинические рекомендации в данной больнице или поликлинике. Протоколы будут различаться, так как в конкретной клинике может не быть какого-нибудь оборудования или специалиста, и алгоритм должен дать ответ на вопрос — что же делать врачу в такой ситуации.

Врачам больше не нужно будет сомневаться, какую процедуру назначить и какой препарат прописать — ведь все уже определено протоколами. Если даже что-то пойдет не так, медик сможет защитить себя, сказав, что придерживался рекомендаций. Это поможет избежать скандалов, подобных тому, из-за которого врача-гематолога Елену Мисюрину осудили из-за осложнений в результате необходимой процедуры (правда, потом приговор все же отменили).

Пациентам тоже хорошо: всегда можно проверить, правильно ли вас лечат, — ведь сейчас люди часто сомневаются, насколько компетентен медик, к которому они попали.

Протоколы и современная медицина

Как же страны с передовой медициной, скажете вы — ведь там все подходы к лечению тоже стандартизированы! Это же и есть та самая «доказательная медицина»? «Это не так, хоть Минздрав в этом и уверен и старается всех в этом убедить. А поскольку уверен, то внедряет этот якобы иностранный опыт с упорством, достойным лучшего применения.

Весь мир работает по рекомендациям, но между рекомендациями и протоколами — пропасть. Доказательная медицина — это образ мышления и инструмент для принятия качественных клинических решений, а не сборник заученных алгоритмов», — поясняет врач-невролог, к.м.н, медицинский директор сети клиник «Семейная» Павел Бранд.

Мало того, что новый закон грозит свести всю врачебную работу к бездумному следованию протоколам — российские клинические рекомендации, на которых эти протоколы будут основаны, сами по себе не очень соответствуют мировым стандартам.

«В некоторых специальностях, особенно в педиатрии и неврологии, существующие отечественные рекомендации и протоколы больше чем наполовину состоят из „фуфломицинов“ — препаратов, не имеющих доказанной эффективности, но внесенных туда под влиянием конфликта интересов между составителями рекомендаций и фарминдустрией. К этим препаратам можно отнести многочисленные иммуномодуляторы, гепатопротекторы, „очистители и укрепители сосудов“, поливитамины, гомеопатию и так далее.

Если грамотных врачей принудительно заставить назначать всю эту мишуру „по протоколу“, то многие просто уйдут из профессии — нельзя же становиться участником фармакологического мракобесия», — говорит Антон Родионов. Также врачи считают абсурдной идею, что пациенты сами смогут проверять назначения и контролировать ход лечения. Ведь если все записано в протоколах, зачем тогда врачи?

«Давайте уж сразу двинемся дальше: пусть пациент сам открывает „протокол лечения“ и идет с ним в аптеку. Ну а что? Там же все написано. » — говорит Родионов.

«Проблема в том, что для работы по обязательным протоколам вообще не нужны врачи. Нужны медрегистраторы, причем желательно без мозга. Те немногие российские врачи, которые опираются на современные доказательные данные и идут в ногу с мировой медициной, будут выброшены из здравоохранения одним ударом, поскольку не смогут работать по протоколам», — добавляет Бранд.

«В нашей клинике мы опираемся на международные аналоги клинических рекомендаций — гайдлайны Европы, США, Канады, Австралии. Многие отечественные клинические рекомендации списаны с них. Но те клинические рекомендации, которые отличаются низким качеством или содержат конфликт интересов, нами исполняться в ущерб пациенту не будут. Благо, новый законопроект для этого дает инструмент — мы можем не применять не подходящие пациенту методы из рекомендаций, обосновывая это решением врачебной комиссии», — рассказывает врач-гастроэнтеролог, к.м.н., генеральный директор клиники «Рассвет» Алексей Парамонов.

Что будет дальше

Эксперты считают, что инициатива Минздрава — это лишь «костыли» в безуспешных попытках реформировать здравоохранение. На какое-то время протоколы действительно могут помочь — решить или замаскировать часть проблем, — но в долгосрочной перспективе станет только хуже.

«В первую очередь, это позволит компенсировать недостатки знаний врачей, выровняет общий медицинский фон, уменьшит количество врачебных ошибок и осложнений. Я думаю, что на короткой дистанции такое решение даже даст серьезный положительный результат. В перспективе же это тупиковый путь. Это даже не шаг, а колоссальный прыжок назад, который аукнется только через несколько лет, когда машина здравоохранения окончательно развалится», — считает Павел Бранд.

«Я вижу ряд проблем, которые будут сопровождать создание протоколов. По сути, это описание бизнес-процессов клиники в самом подробном виде — а это очень дорого. Подозреваю, эта идея подвергнется профанации, и руководство клиник будет утверждать типовые „протоколы“, купленные по сходной цене у консалтинговых фирм.

Сама идея описать процессы — отличная, но не всем она будет по карману», — считает Алексей Парамонов. Спасти отечественное здравоохранение можно, если прямо сейчас начать интегрироваться в мировую медицину, принять концепцию доказательности и запустить глобальные реформы. Помочь в этом смогут те немногие российские врачи, которые действительно идут в ногу со временем. Вместо этого Минздрав предлагает сделать в медицине легкий косметический ремонт — и никому не известно, как долго еще он сможет скрывать глобальные недостатки.

Читайте также, от чего страдают российские пациенты.

Источник

Протоколы лечения онкологических заболеваний

На сегодняшний день терапия раковых опухолей строго подчиняется протоколам лечения онкологических заболеваний. В разных странах есть свои протоколы, которые могут незначительно, но все-таки отличаться друг от друга, что обусловлено множеством различий социальной жизни граждан в странах мира.

Тем не менее протоколы лечения являются обобщенным международным опытом лечения тысяч пациентов в стандартизованных условиях. Другими словами, это некий стандарт лечения, разработанный за все время существования онкологических заболеваний.

Нельзя считать, что, проводя лечение по протоколу, врач не учитывает индивидуальные особенности течения заболевания. Такая терапия всегда основывается на принципах доказательной медицины, а значит, для выявления реальной эффективности лекарств и сочетаний лечебных методов пациенты подбираются специальным образом.

Более того, протокол не один для всех случаев рака, для каждого онкологического заболевания есть свой протокол лечения. При этом окончательное решение о выборе подходящей конкретному пациенту схемы лечения остается за онкологом, и ответственность также ложится на его плечи. Протокол – это некая схема лечения, но препараты подбираются врачом индивидуально для пациента, так как в силу различного состояния организма и наличия сопутствующих соматических заболеваний опухолевые клетки могут быть чувствительны к различным препаратам.

Правила назначения протокола лечения онкологических заболеваний

При назначении лечения онколог учитывает массу факторов: общую клиническую картину, особенности имеющейся у пациента опухоли, состояние здоровья в целом.

Для того чтобы иметь достоверное представление обо всем этом пациенту в обязательном порядке должны быть назначены гистологическое, иммуногистохимическое, молекулярное и ряд других специальных исследований.

Невозможно обнаружить опухоль и сразу начать лечить ее по стандартам, только предметное изучение различных показателей состояния организма пациента может служить поводом для назначения того или иного лечения. К примеру, при отсутствии гиперэкспрессии белка HER2 по результатам иммуногистохимического или молекулярного исследования у пациентки с опухолью молочной железы таргетный препарат трастузумаб будет бесполезен, хотя он и назначается больным раком молочной железы.

Как уже было сказано выше, существуют различные организации, которые занимаются разработкой протоколов лечения онкологических заболеваний. Среди них: Европейское общество медицинской онкологии, Американское общество клинической онкологии, Европейское общество хирургов-онкологов, Федеральное агентство по контролю за лекарственными средствами США, Европейскую организацию по изучению и лечению рака, Американское общество исследователей рака, В России разработкой протоколов лечения онкологических заболеваний занимается Ассоциация онкологов России, Российский научный центр рентгенорадиологии, Российский научный центр имени Н.Н. Блохина, Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена.

Все они выпускают документы, с подробными рекомендациями по диагностике, терапии, сопроводительному лечению онкозаболеваний различных нозологий. В них также прописаны критерии оценки эффективности лечения, которые позволяют онкологу уже во время терапии оценить необходимость перехода к другому протоколу лечения либо продолжению уже начатого лечения.

Источник

Протокол лечения COVID-19 в Медицинском центре Московского университета

Публикуем внутренний протокол лечения новой коронавирусной инфекции, который используется в Университетской клинике МГУ. Для многих пациентов он модифицируется в зависимости от клинической ситуации. Протокол также содержит схему лечения амбулаторных пациентов, которая, при возможности получения информированного согласия, дополняется назначением Колхицина (1 мг в первый день + далее по 500 мкг 1 раз в день).

Базовая схема лечения, назначаемая госпитализированным пациентам средней тяжести и тяжелым пациентам:

1. Бромгексин – 8 мг * 4 раза в день
2. Спиронолактон – 50 мг * 1 раз в день
3. Колхицин – 1 мг в первый день, далее 500 мкг * 1 раз в день
4. Дипиридамол – 75 мг * 2 раза в первый день, далее 150 мг * 2 раза в день
5. Антикоагулянты – по схеме (прилагается)

В зависимости от ситуации (например – нарушение функции почек; постоянный прием антитромботической терапии по причине фибрилляции предсердий, ишемической болезни сердца/острого коронарного синдрома, механических протезов клапанов сердца; бронхиальная астма; а также другие сопутствующие заболевания) и по решению консилиума базовая терапия изменяется.

Базовая схема лечения, назначаемая амбулаторным пациентам (легкой и средней тяжести):

1. Бромгексин – 8 мг * 4 раза в день
2. Спиронолактон – 50 мг * 1 раз в день
3. Ривароксабан – 10 мг * 1 раз в день
   ИЛИ
   Апиксабан 2,5 мг * 2 раза в день
4. Дипиридамол – 75 мг * 2 раза в первый день, далее 150 мг * 2 раза в день

Упреждающая противовоспалительная терапия назначается при наличии 2-х и более признаков:

• снижение SpO 2
• СРБ > 60 мг/л или рост уровня СРБ в 3 раза и более на 8-14 дни заболевания
• лихорадка > 38,5 0 С в течение 5 дней
• количество лейкоцитов 9 /л,
• количество лимфоцитов 9 /л и/или

В зависимости от клинической ситуации могут быть использованы:

• Глюкокортикостероиды – 0,5 мг/кг (в пересчете на преднизолон) * 2 раза в день
  ИЛИ
  Пульс-терапия (Метилпреднизолон) – 1000 мг в/в * 1 раз в день в течение 3 дней
• Колхицин – 1 мг * 1 раз в день в течение 3 дней, далее 500 мкг * 1 раз в день
• Тоцилизумаб (анти ИЛ-6) – 800 мг в/в (в виде инфузии) однократно или 2 введения по 400 мг с интервалом 12 часов
• Секукинумаб (анти ИЛ-17А) – 300 мг п/к (в виде двух отдельных п/к инъекций по 150 мг)
• Канакинумаб (анти ИЛ-1β) – 450-600 мг п/к (в зависимости от возраста, массы тела)
• Руксолитиниба фосфат (ингибитор JAK-киназ) – 5 мг * 2 раза в день (принимается внутрь)

NB! Перед назначением препаратов вне зарегистрированных показаний (off-label) нужно получить добровольное информированное согласие пациента или его законного представителя.

СХЕМА АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ COVID-19

1. Антикоагулянты назначаются ВСЕМ госпитализированным пациентам
(при отсутствии противопоказаний)

Вес пациента

D-димер

D-димер ≥ 5 мкг/мл

Эноксапарин – 40 мг * 1 раз в день

или

Надропарин – 0,4 мл * 1 раз в день

Эноксапарин – 80 мг * 1 раз в день

или

Надропарин – 0,6 мл * 1 раз в день

Эноксапарин – 80 мг * 1 раз в день

или

Надропарин – 0,6 мл * 1 раз в день

Эноксапарин – 120 мг * 1 раз в день

или

Надропарин – 0,8 мл * 1 раз в день

Эноксапарин – 120 мг * 1 раз в день

или

Надропарин – 0,8 мл * 1 раз в день

Эноксапарин – 80 мг * 2 раза в день

или

Надропарин – 0,6 мл * 2 раза в день

NB! В особых случаях – вес пациента менее 45 кг или более 145 кг – расчет дозы антикоагулянта производить индивидуально.

2. При клинических либо инструментальных признаках тромбоза, а также при инициации пульс-терапии, использовать лечебные дозы НМГ:

Эноксапарин – 1 мг/кг * 2 раза в день
или
Надропарин – 0,4 мл (при массе 80 кг) * 2 раза в день

3. При выраженном снижении функции почек (рСКФ 2 ) использовать индивидуальный режим дозирования или НФГ (под контролем АСТ/АЧТВ)

4. Стартовая терапия лечебными дозами используется в случаях, когда до госпитализации пациенты получали антикоагулянты в связи с фибрилляцией предсердий, после острого эпизода ВТЭО, после имплантации механических протезов клапанов сердца

• при приёме варфарина: отмена, ежедневный контроль МНО, при МНО
• при приёме прямых оральных антикоагулянтов (ривароксабан, дабигатран, апиксабан): в срок ожидаемого приёма очередной дозы препарата ввести первую дозу НМГ

АНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ВЫПИСКЕ ИЗ СТАЦИОНАРА

для профилактики отсроченных ВТЭО у пациентов высокого риска
(при отсутствии иных показаний – ФП, ТГВ/ТЭЛА, ОКС/ЧКВ, механические протезы клапанов сердца)

1. Всем пациентам, получавшим профилактическую терапию НМГ во время госпитализации в инфекционные отделения МНОЦ МГУ (диагнозы U 07.1 и U 07.2), при наличии

риска по шкале IMROVE 2-3 балла с повышением D-димера во время госпитализации более 2-х норм (> 1 мкг/мл)
ИЛИ
риска по шкале IMROVE ≥ 4 балла

необходимо рекомендовать профилактические дозы прямых антикоагулянтов на срок до 45 дней после выписки.

2. Рекомендовано назначать:

Ривароксабан 10 мг * 1 раз в день
ИЛИ
Апиксабан 2,5 мг * 2 раза в день
ИЛИ
Эноксапарин подкожно 40 мг * 1 раз в день

NB! Если пациент не соответствует вышеуказанным критериям (например, молодой возраст и значительное повышение D-димера), то решение о необходимости антитромботической терапии после выписки должно приниматься консилиумом МНОЦ.

Источник