И.И. Кожуховская Критичность психически больных
Нарушение критичности является наиболее актуальным среди всех видов психических нарушений. При решении ряда практических задач психиатрической клиники этот вид нарушений приобретает особое значение. Клиницисты отмечают проявление нарушения критичности в разной степени и в разном виде у больных различной нозологии. Так, например, для больных прогрессивным параличом весьма характерно снижение критики и особенно самокритики. Больные с так называемым «лобным синдромом» никакой критики к своему состоянию не обнаруживают. При старческом слабоумии сознание своей болезни у больных отсутствует, они считают себя полноценными. Больные инволюционной меланхолией, как отмечают клиницисты, сознают свое болезненное состояние и даже преувеличивают его. У больных шизофренией отмечаются снижение критики к своему состоянию или отсутствие критики к своим нелепым высказываниям и своему поведению. Больные маниакально-депрессивным психозом отличаются недостаточной критичностью к своему состоянию, а иногда полным отсутствием ее. С другой стороны, при улучшении психического состояния больных, а также при оценке степени их психического снижения в первую очередь обращается внимание на появление критического отношения. Таким образом, критичность является одним из наиболее важных критериев психического состояния больных. Многие психиатры в своих работах также уделяли особое внимание критичности (В.А. Гиляровский, М.О. Гуревич и М.Я. Серейский, С.С. Корсаков, Г.Е. Сухарева и др.).
Вместе с тем это понятие остается недостаточно дифференцированным. Обращает на себя внимание разнообразие содержания понятия «критичность». До сих пор нет точного определения критичности, хотя многие авторы используют этот термин.
Кроме практической стороны вопросы критичности имеют важное теоретическое значение как для общей психологии, так и для психиатрии. В психологии этот вопрос изучен в гораздо большей степени и представлен в разных направлениях. С.Л. Рубинштейн указывал, что «проверка, критика, контроль характеризуют мышление как сознательный процесс», что «возможность осознать свою ошибку является привилегией мысли как сознательного процесса». Б.М. Теплов считает критичность одним из главных качеств ума, понимая под критичностью «умение строго оценивать работу мысли, тщательно взвешивать все доводы за и против намечающихся гипотез и подвергать эти гипотезы всесторонней проверке». При сравнительном анализе теоретического и практического мышления Б.М Теплов, говоря о связи этих видов мышления с практикой, существенное значение придает возможности критически оценивать ситуацию, обладать «высокой критичностью мысли». Специальное исследование критичности и самооценки в учебной деятельности проведено А.И. Липкиной и Л.А. Рыбак.
В области патопсихологии вопросы критичности мышления разработаны Б.В. Зейгарник. Особому исследованию анализа механизма критичности посвящена глава ее монографии. Б.В. Зейгарник изучаются также вопросы критичности как фактора личностной сохранности. Рассматривая критичность в структуре психической деятельности, Б.В. Зейгарник считает этот показатель доминирующим, который наряду с другими показателями характеризует сохранность личностно-мотивационной сферы человека. Снижение критичности больных с «лобным синдромом», затрудненность процесса сопоставления полученных результатов с заданными условиями задачи, а также попытка обучения этих больных решению задач с целью обеспечения контроля за своими действиями и высказываниями описаны в исследовании А.Р. Лурия и Л.С. Цветковой. Вопросы критического отношения к себе как к личности, к восприятию себя как личности рассмотрены в исследовании, посвященном восстановлению трудоспособности после военных травм мозга, проведенном С.Я. Рубинштейн. Автор показывает, что у больных с «лобным синдромом» в связи с отсутствием личностного отношения к своей деятельности и критического отношения к себе не удавалось сформировать производственного навыка обучить больных трудовым процессам. В работах С.Я. Рубинштейн, В.В. Николаевой и других авторов рассмотрены вопросы критического отношения к своей болезни.
Однако если попытаться систематизировать все имеющиеся данные, то оказывается, что во всех этих как психологических, так и психиатрических работах представление о критичности не является однозначным. Тем не менее, понятие критичности может быть рассмотрено по некоторым определенным аспектам. Первый из них – критичность к своим суждениям, действиям и высказываниям. Этот вид критичности является существенной характеристикой мышления. Второй аспект – критичность к себе, к оценке своей личности. Здесь представление о критичности приобретает более глубокий, личностной смысл – понимание больным своего места и своей роли в жизни, своих достоинств и недостатков. Третий аспект – критичность к своим психопатологическим переживаниям (к галлюцинациям, к бреду, к иным психотическим переживаниям). Этот вид критичности рассматривается часто в психиатрии как критерий выздоровления.
Рассмотрим выделенные нами аспекты более подробно. Из всех вышеназванных видов критичности наиболее разработан и представлен в настоящее время вопрос о критичности мышления психически больных, который описан Б.В. Зейгарник. Полученный при исследовании психически больных большой экспериментальный материал был подвергнут психологическому анализу, в результате которого Б.В. Зейгарник пришла к выводу, что действия больных не контролируются мышлением, не являются подчиненными личностным целям. Хотя у исследованных больных отсутствовали острые психотические симптомы и внешне они могли произвести впечатление более или менее сохранных людей, при более тщательном наблюдении и особенно при экспериментально-психологическом исследовании оказывалось, что действия больных отличались неадекватностью. При доступности многих умственных задач, «деятельность больных характеризовалась отсутствием самоконтроля и безразличным отношением к тому, что они делали». Как отмечает автор, «их небрежность, беззаботность, безответственность возникали именно как проявление их глубокого личностного изменения», т.е. под некритичностью мышления Б.В. Зейгарник понимает выраженную перестройку личностных особенностей, приводящую к отсутствию осознанной мотивации и невозможности вызвать установку на адекватное отношение к окружающей среде.
Другой вид критичности – критичность к оценке своей личности, где имеется в виду понимание больным своего места и своей роли в ситуации, своих возможностей, своих достоинств и недостатков, самооценка больных, – частично исследован рядом психологов. Л.С. Выготский описывает характерный для дебила феномен Де-Греефе, который представляет собой симптом повышенной самооценки, отсутствия критического отношения к своей личности. Л.С. Выготский находит этот факт чрезвычайно интересным в истории развития и структуре личности больного. Развитие самооценки, а также ее роль в формировании личности изучались Л.И. Божович, М.С. Неймарк, Е.А. Серебряковой и др. Авторы приходят к выводу, что отношение к своим успехам связано с оценкой своих возможностей, что уже в школьном возрасте дети ориентируются на самооценку, т.е. появление устойчивой самооценки является важнейшим фактором развития.
Конечно, оба эти вида критичности неразрывно связаны, но все же они служат предметом отдельного исследования.
Третий вид критичности, который рассматривается часто в психиатрии как критерий выздоровления, это критичность к своим психопатологическим проявлениям (к бреду, к галлюцинациям и т.д.). К сожалению, этот вид критичности чаще описывается психиатрами в историях болезни, чем в учебных пособиях или монографиях. Здесь представляет интерес исследование постепенного угасания критичности к возникающим бредовым идеям, исследование формирования критического отношения при резидуальном бреде, исследование полного восстановления критичности. Представляет интерес также исследование сохранности критики, понимание болезненности овладевающих представлений при навязчивостях, фобиях и при совершении больным ритуалов, изменение критического отношения к возникающим видениям в период ясного сознания и т.п. Особый интерес представляет исследование критического отношения больных к перенесенным психозам, депрессиям.
Таким образом, в настоящее время выявляется недифференцированность, неопределенность понятия «критичность» как в психиатрической, так и психологической литературе. Понятие «критичность» нуждается в систематизации.
В нашей работе была предпринята попытка систематизации понятия критичности по результатам анализа имеющихся данных. Нарушение критичности, связанное с измененным личностным oтношением психически больных к действительности, исследовалось по трем аспектам:
- критичность к своим суждениям, действиям и высказываниям;
- критичность к себе, к оценке своей личности;
- критичность к своим психопатологическим переживаниям.
Для изучения критичности мышления мы используем обычные методики, применяемые при исследовании в патопсихологических лабораториях с таким видоизменением их, которое позволяет изучать отношение больных к своим ошибкам. Особенностью нашей работы является фиксирование типов отношения больных к допущенным ими ошибкам. Так, например, при проведении методики «Классификация предметов» больной может допустить банальные ошибки, свидетельствующие о конкретности его мышления (допустим, положить карточку с изображением человека с карточкой, на которой нарисована одежда). Сама по себе эта ошибка свидетельствует о конкретности мышления, которая у малообразованного человека не может быть рассмотрена как патология. Однако если экспериментатор прямо указывает на ошибку, объясняя, что одежда относится к группе одежды, а человек относится к группе людей, то такого рода больной в состоянии исправить эту ошибку хотя бы потому, что он предполагает, что экспериментатор знает больше больного. Если же больной спорит с экспериментатором, не соглашается исправить свою ошибку, то помимо конкретности суждений выступает уже и некритичность мышления. Другой пример. Если больной складывает куб Линка с ошибками, то это расценивается как проявление его невнимательности. Но если он сдает работу экспериментатору, выполнив так, что перед больным грубо выступает ошибка (кубик другого цвета), то это уже не только невнимательность, но и проявление некритичности. В некоторых методиках (например, простые и сложные аналогии) особенно ярко выступают ошибки больных, связанные с их убежденностью в правоте, с собственным взглядом на вещи. Эти ошибки больные иногда исправляют после дискуссий с экспериментатором. В некоторых случаях дискуссии оказывается недостаточно, больные не поддаются коррекции.
Таким образом, при исследовании наблюдается градация отношений больных к своим ошибкам: одни больные сами исправляют допущенные ошибки, другие – только после сомнений экспериментатора, после наводящих вопросов, а третьи отстаивают свою правоту, но после беседы с экспериментатором все же исправляют допущенные ошибки.
Для исследования критичности к себе, к оценке своей личности мы используем такие методики, как «Исследование уровня притязаний», измененный вариант методики Т.В. Дембо, описанный С.Я. Рубинштейн, а также оценку самими больными своего характера (в письменном виде). Полученные данные по этому виду критичности в дальнейшем сопоставляются с объективными данными. Так, например, больной игнорирует тот факт, что снят с работы, поскольку не справлялся с ней. Он обнаруживает очень высокую самооценку, повышенный уровень притязаний при выполнении экспериментальных заданий, хотя объективно мог бы заметить свою несостоятельность.
Для исследования критичности больных к своим психопатологическим переживаниям мы производим анализ историй болезни, изучение дневников, катамнезов, характеристик больными своего состояния (в письменном виде), а затем дальнейшее сопоставление этих данных. При оценке динамики перенесенных ранее психотических переживаний вызывают трудности диссимуляции больных. При помощи различных экспериментальных приемов иногда удается отграничить, где возникает полная критика, а где имеется тенденция к диссимуляции. Сам по себе факт диссимуляции содержит некоторые элементы критичности, но, конечно, не является свидетельством полной критики. Однако по сравнению с полной некритичностью диссимуляция свидетельствует о каких-то элементах критики.
Полученные предварительные экспериментальные данные свидетельствуют о сложности структуры критичности, о частичном несовпадении, а иногда, наоборот, перекрещивании отдельных компонентов. Поэтому экспериментально-психологическое исследование представляется продуктивным для теории и практики психологии и психиатрии.
Источник
ОТСУТСТВИЕ КРИТИКИ.
Здравствуйте, пишу специально для вас, которые не верят, что вылечиться от невроза нельзя, я вот вылечился! Всё что я описал на счёт препаратов, это моё мнение, я не врач и не фармаколог. Всё индивидуально, принимал препараты по своей инициативе.
Как помню всю жизнь был трусливым, тревожным и раздражительным. С 19 лет начал лечиться у психотерапевтов. В основном назначали феназепам. Конечно же за 5 лет получил зависимость, т.к. через день принимал феназепам, пытался прекратить приём, но получал возвращение симптомов, которые превосходили обычные. И конечно же я принимал снова феназепам.
И так проводилась психотерапия рациональная, врач говорила что откуда и почему у меня такие симптомы и как я оказался в таком положении. Также разные беседы/советы, мне это очень нравилось, т.к. врачу о чём угодно рассказывать, чего раньше стыдился и боялся рассказать. Также я хотел иметь девушку (прямо тяга к сексу сильная была). Врач меня подбадривала, давала советы как девушку охмурить, стал ходить в качалку и под её началом стало что-то получаться, секс раз в полгода стал (это лучше чем ничего), на какие-то отношения моих сексуальных партнёров со мной не тянуло, ибо даже после секса был застенчив, скован с девушкой.
Причём врач серьёзно говорила, что любовь это гармония, что нужна жена, семья, регулярный секс, тем самым серотонин — гормон счастья будет вырабатываться и будет хорошо, 😀 т.е. невроз уйдёт, но такие советы мне свои «психотерапевты» давали, т.е. родственники, все без исключения, типа: давай женись и т.п. А девушек я очень боялся и нерешительным был.
Познакомился с девушкой, погуляли, я попутно глотал феназепам и отказ на секс! А я в тот день нарядился, помылся лучшими шампунями, обырызгался лучшими духами, с позитивным настроем и с оптимитичным ожиданием, ну и всё такое. 😀
Ах да, врач мне посоветовала куда-то девать сексуальную энергию и ходить в качалку или творчеством заниматься. Я ходил в качалку и писал стихи, прозу, довольно-таки мрачные по содержанию. Врач прочитала их и давай меня в университет гуманитарный посылать, я конечно отказался, со времён старшей школы не люблю учёбу, сильно ленился и у одноклассников за «ботаника» катировался. Да и вообще то ли астения, то ли слабость/усталость сопровождали меня в период заболевания F41.1, всё делал не хотя, ленился, «через силу».
И вот отказ от девушки, это было прошлым августом. Я в отчаянии, потому что с некоторыми удавалась погулять, пообщаться и на второй, третьей встрече заняться сексом. Я был в печали, начал активно изучать препараты, что продаются в аптеке и в начале сентября скупил большую коробку множества препаратов.
Начал их принимать, комбинировать, все давали какой-то эффект, потом остановился на велаксине, т.к. по отзывам наркоманов тот же трамадол только блюёшь от него. Полазил в интернете и правда формулы похожие и со слов производителя препарат не относится ни к одному классу антидепрессантов.
Принял 37,5мг получил негу и сильный позыв к рвоте. Описал своё ощущение, токсикоманы по опытнее написали, что это опиатоподобный эффект как от трамадола, только с сильным блёвом.
Ну ок, начал принимать, постепенно сила неги уменьшилась, прочитал, что есть такой препарат, как миртазапин (прибежал в аптеку, мол дайте препарат, а они это рецептурный препарат, но я же месяц назад (начало сентября) у вас целую коробку купил, извини, правила изменились, но он избирательный антагонист каппа опиоидных рецепторов, но неги (типа опиатной) уже не было, начал принимать на ночь, сон хороший плюс яркие сновидения, а феназепам постепенно забывал принимать и ушёл от него.
Сходил к врачу, говорю так и так, есть препарат такой миртазапин, нужен рецепт, она с удовольствием выписала, т.к. миансерин/миртазапин это её фавориты среди антидепрессантов.
Принимал связку антидепрессантов, плюс баловался другими интересными препаратами (похожие на прегабалин) и все симптомы невроза ушли, я познакомился с девушкой, погуляли, переехал к ней, секс каждый день, прям мечта сбылась, плюс стимулировало, но непринуждённо, всё было интересно, мне всё казалось прекрасным, я был понастоящему счастлив. Ну и вспомнил слова психотерапевта: «гармония, семья, регулярный секс излечивают от невроза». Ну значит я излечился, чувствовал себя прекрасно, а препараты всё-таки денег стоят, я лучше цветы куплю своей девушке 🙂
И потом началось. 😀 принимал велаксин месяца три, прекратил приём резко (я не знал, что так нельзя делать). В общем получил синдром холинергической « отдачи» (Игорь местный завсегдатай, называет это рикошетом, но будем придерживаться официальных названий, хотя в некоторых случаях слово рикошет является синонимом отдачи).
Я получил такие симптомы после синдрома отнятия велаксина: гриппозное состояние, недомогания, бессонница, меня трясло (тремор), тахикардия, потливость повышенная, при активности тошнота (например чем сильнее бегу, тем сильнее тошнит), раздражительность сильная, ревность безпричинная, тяга к сексу высока (оргазма достигал быстро и хотелось ещё и ещё), тревога, хотелось быть одному, прострелы током (в зарубежных форумах используют термин brain zaps), беспокойство, нарушение координации, иногда шатало вплоть до падений. На работе подумали, что у меня была какая-то тяжёлая форма гриппа, а также читал, что многие наркоманы при синдроме отнятия идут к терапевту, жалуются на гриппозное состояния, терапевт ставит грипп — отправляет на больничный (удобно) 😀 Собственно я тоже думал, что у меня грипп.
Терпел пол месяца, потом симптомы начали снижаться, от девушки ушёл и видеть её не хотел. Сходил к знакомомк неврологу, сказал, что синдром отмены венлафаксина идентичен трамадолу, т.е. лёгкое подобие опиатной «ломки», но за то пик не 4-5 дней, а 14 дней из-за более большего периода полувыведения из организма.
Жил без препаратов месяц, не выдержал, ведь зачем терпеть, когда я знаю, что есть препараты, которые как минимум снимут симптомы невроза, во второй раз венлафаксин+миртазапин помогали, но уже не так (возможно потому что любви не было) дошёл до дозировки в 225мг и как-то потряхивать стало (нега была переодически), решил отказаться, но не резко, через дня два-три снижал по 37,5-75мг, хотя врач рекомендовал в неделю снижать 37,5мг и быстренько дошёл до 37,5мг и прекратил приём симптомы синдрома отнятия были, но не такие сильные, потом что-то решил попробовать пароксетин, т.к. пишут мощный СИОЗС, симптомы синдрома отнятия сразу уже убрал, даже негу почувствовал от него, через дней 5 значительные улучшения на дозировке 20мг, но потом и от него отказался, т.к. были запоры, тяжесть в животе, зато тяга к сексу почти пропала и была аноргазмия (это меня радует, т.к. у меня нет девушки и не хочу быть зависимы от секса). Синдром отмены 3-4 дня подобен ОРЗ, в общем не такой силы, как от венлафаксина. Подожал ещё две недели. Сходил к врачу, попросил рецепт на трамадол, выписала на трамадол 50 (опиоидный анальгетик), эффекты почти как от венлафаксина, только немного побочными отличаются, трамадол легче переносится.
Также антихолинергические синдром отдачи может проявляться от таких ПАВ: опиоиды, бензодиазепины, антидепрессанты (некоторые: ТЦА, пароксетин, СИОЗСН), антипсихотики, антигистамины (не все), анестетики некоторые и закись азота.
В итоге принимаю всё подряд, делаю разные комбинации из аптечных препаратов также попутно пробовал MDPV, марихуану (как-то не понравилось). Синдрома отнятия не боюсь, уже пережил.
В аптеке есть препараты со схожими эффектами, особенно если комбинировать, также много чего интересного у качков, типа аминоглутетемида, родственник ноксирона, типа младший брат, само по себе вещество не очень, в комбинациях очень даже хорошо улучшает эффекты.
Психотерапевт поставила мне диагноз F19.1 (токсикомания) получается я излечился от F41.1 😀 и отказывается выдавать рецепты.
Она сказала, что у меня сейчас нет критики.
Вопрос: напишите, пожалуйста, а что значит отсутствие критики?
Источник
