Что значит ивл у новорожденного

Что значит ивл у новорожденного

• 
• 
• 

Влияние искусственной вентиляции легких (ИВЛ) на гемодинамику у новорожденных

Сердце и легкие тесно связаны между собой не только анатомически, но, что еще более важно, функционально. Дисфункция кардиореспираторной системы при критических состояниях сопровождается нарушением доставки кислорода (О₂) к органам и тканям и элиминации двуокиси углерода (СО₂), что неизбежно ведет к тканевой ишемии, метаболическим нарушениям и прогрессирующей органной дисфункции. Восстановление и поддержание нормальной функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем является важнейшей и первостепенной задачей при ведении больных, находящихся в тяжелом и критическом состоянии.

Сердечно-сосудистая недостаточность, являясь причиной нарушения внутрилегочного кровотока и ишемии дыхательных мышц, может негативным образом влиять на функцию легких, респираторную механику и газообмен в целом. С другой стороны, тяжелая респираторная недостаточность способна инициировать тяжелые гемодинамические нарушения, связанные со значительным увеличением метаболических затрат и потребности органов и тканей в кислороде, изменением внутригрудного давления и объема легких. Парадоксально, но терапевтические вмешательства, направленные на стабилизацию функции одной из систем, зачастую имеют нежелательные последствия для другой.

Кардиореспираторные взаимодействия у пациентов, находящихся в критическом состоянии, могут быть значимыми и приобретать патологический характер. Подчеркивая лежащие в основе этих нарушений физиологические принципы и влияние на них патологического процесса, большинство специалистов, занимающихся вопросами интенсивной терапии, акцентируют внимание на необходимости индивидуального выбора стратегии респираторной поддержки, волемической и кардиотонической терапии в процессе стабилизации состояния у пациентов с тяжелыми кардиореспираторными нарушениями.

Влияние спонтанного дыхания и искусственной вентиляции легких под положительным давлением на функцию сердечно-сосудистой системы

Как самостоятельное дыхание, так и вентиляция под положительным давлением оказывают влияние на внутригрудное давление и объем легких, что, в свою очередь, влияет на такие ключевые функциональные элементы сердечно-сосудистой системы, как:

■ преднагрузка (заполнение предсердий в диастолу);

■ постнагрузка (сопротивление сосудов малого и большого круга кровообращения в систолу);

■ частота сердечных сокращений;

Основными гемодинамическими эффектами спонтанного дыхания являются:

а) увеличение постнагрузки на ЛЖ;

б) увеличение преднагрузки на правый желудочек (ПЖ).

Основными негативными факторами ИВЛ, оказывающими влияние на системную гемодинамику, являются:

а) снижение венозного возврата и уменьшение преднагрузки ПЖ;

б) увеличение постнагрузки ПЖ в результате передачи положительного давления на сосуды легкого и рост легочного сосудистого сопротивления;

в) снижение преднагрузки и увеличение постнагрузки ЛЖ.

Описанные авторами физиологические принципы используются во время интенсивной терапии дыхательных нарушений с целью уменьшения негативного воздействия респираторной поддержки на функцию сердечно-сосудистой системы индивидуально, в зависимости от клинической ситуации.

Остро возникающее снижение венозного возврата является одним из наиболее часто встречающихся гемодинамических нарушений, связанных с началом проведения механической вентиляции легких под положительным давлением. Кроме того, это наиболее вероятная причина сердечно-сосудистой недостаточности, возникающая после интубации трахеи. Для недоношенных детей и новорожденных малого срока гестации характерны надпочечниковая недостаточность, низкий уровень симпатической стимуляции и склонность к вазодилатации, что может усугубить эти нарушения. Ситуация может стать еще более тяжелой в тех случаях, когда потребность в респираторной поддержке возникает при септических состояниях, сопровождающихся дистрибутивным шоком и относительной гиповолемией. Поддержание нормоволемии перед началом механической вентиляции легких с высоким значением среднего давления в дыхательных путях (МАР) может частично скомпенсировать снижение венозного возврата. Инотропная терапия в случаях дисфункции миокарда и системные вазоконстрикторы при вазодилатации также способствуют гемодинамической стабилизации при ИВЛ у новорожденных с тяжелыми дыхательными нарушениями.

Альтернативными стратегиями респираторной терапии, применяемыми при тяжелых формах РДСН, являются вентиляция с инвертированными временными интервалами дыхательного цикла, высокочастотная осцилляторная искусственная вентиляция легких (ВЧО ИВЛ), терапия ингаляционным оксидом азота (iNO) ) и даже вентиляция под постоянным отрицательным давлением, создаваемым вокруг грудной клетки. Тем не менее, убедительных данных об уменьшении негативных эффектов, связанных с гемодинамикой при использовании этих стратегий, не получено.

Современные стратегии респираторной поддержки (пациент-триггерная вентиляция, объемно-ориентированные алгоритмы, СРАР, NIPPV) способны поддержать альвеолярную вентиляцию и артериальную оксигенацию на должном уровне, формируя при этом умеренное положительное давление в дыхательных путях для достижения необходимого минутного объема вентиляции (МОВ).

Заключение

Нарушение функции сердечно-сосудистой системы при ИВЛ с положительным давлением у новорожденных может быть недооценено или неверно истолковано как первичная сердечно-сосудистая дисфункция. Основными способами минимизации воздействия респираторной поддержки на гемодинамический статус новорожденного являются:

■ своевременное начало инфузионной терапии и поддержание нормоволемии;

■ персонифицированное назначение адекватной инотропной и вазопрессорной терапии, основанной на патогенезе основного заболевания и данных инструментальных методов исследования функции сердечно-сосудистой системы;

■ использование вспомогательных, объемоориентированных и неинвазивных методов респираторной поддержки;

■ индивидуальный подбор параметров ИВЛ с использованием данных респираторного и графического мониторинга.

Учитывая, что ИВЛ играет решающую роль в стабилизации витальных функций у новорожденных, использование этих принципов является неотъемлемой частью современной высокотехнологичной интенсивной терапии.

Источник:

Журнал «Неонатология: новости, мнения, обучение». 2020. Т. 8, № 4. С. 43-51.

Источник

Искусственная вентиляция легких

Ваш ребенок на искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Это значит, что аппарат помогает ему дышать. В некоторых случаях аппарат полностью «дышит» за ребенка. Искусственная вентиляция легких бывает трех видов:

• Традиционная,
• Неинвазивная,
• Высокочастотная осцилляторная.

Традиционная или классическая ИВЛ.

Проводится тогда, когда ребенок не может самостоятельно дышать, когда его дыхание недостаточно эффективно или в том случае, если дыхание отнимает у него слишком много сил. Система ИВЛ представляет собой интубационную трубку, установленную в трахею ребенка через рот (или через нос), подключенную к 2-м трубкам, одна из которых подает воздушно-кислородную смесь, а другая забирает образовавшийся в процессе дыхания углекислый газ. В результате этого происходит искусственное дыхание и кровь ребенка в достаточной степени насыщается кислородом.

Аппараты ИВЛ – это очень сложные (иногда компьютерные) системы и врачи изменяют параметры их работы ежедневно, а иногда и ежечасно в зависимости от состояния ребенка. Можно изменить концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси от 21% до 100%, можно изменить частоту и продолжительность вдохов, можно менять степень раздувания легких и много-много различных параметров.

Современные аппараты ИВЛ умеют подстроиться под самостоятельное дыхание ребенка и только помогать ему. Постепенно, по мере выздоровления и роста, ребенок начинает дышать сам и аппарат становится не нужен. Тогда ребенка экстубируют (вынимают трубочку из трахеи) и переводят на неинвазивную ИВЛ или (если малыш справляется) оставляют на самостоятельном дыхании.

Неинвазивная ИВЛ.

Проводится в тех случаях, когда ребенок хорошо дышит самостоятельно, но ему сложно поддерживать легкие в расправленном состоянии. Мы с вами не задумываемся о том, что на самом деле это довольно сложная работа.

Кроме того такой режим ИВЛ используют когда, вследствие незрелости, в дыхании ребенка бывают продолжительные паузы (апноэ). Система для неинвазивной ИВЛ — это специальная трубка, подведенная к носу ребенка. Трубка соединяется с насадкой, которая представляет собой или две маленькие трубочки в каждую ноздрю (назальные канюли), или маленькую масочку, которая плотно прилегает к носу.
Неинвазивная ИВЛ, в свою очередь, подразделяется на два вида:

• СРАР – Continuous Positive Airway Pressure
• BIPAP – Biphasic Positive Airway Pressure

СРАР это аббревиатура, расшифровывается как постоянное положительное давление в дыхательных путях. СРАР нагнетает постоянный поток воздушно-кислородной смеси, облегчая ребенку дыхание и доставку кислорода к легким, поддерживая легкие в расправленном состоянии. В этом случае от аппарата к ребенку подходит только одна трубка, по которой поступает воздушно-кислородная смесь для вдоха, а выдох происходит самостоятельно.

BIPAP, или как его часто называют Biphasic (бифазик). Biphasic Positive Airway Pressure в переводе означает двухфазное положительное давление в дыхательных путях. Этот режим неинвазивной вентиляции отличает от описанного выше тем, что помимо постоянно создаваемого в легких расправляющего давления, аппарат делает несколько вдохов.

При вдохе, аппарат нагнетает воздушно-кислородную смесь с заданным врачом давлением, а при выдохе, клапан в трубке, через которую поступает воздушно-кислородная смесь, закрывается и давление уменьшается в дыхательных путях, но остается положительным, что важно, для того чтобы легкие ребенка всегда оставались в «расправленном» состоянии.

Высокочастотная осцилляторная ИВЛ.

Высокочастотная ИВЛ – это особый, очень высокотехнологичный метод проведения ИВЛ. Проводится при неэффективности традиционной ИВЛ. При ИВЛ отсутствуют привычные дыхательные движения, так как здесь не происходит привычного вдоха и выдоха. Газообмен происходят за счет высокочастотных колебаний – осцилляций. По причине высоких частот колебаний создаваемых аппаратом, грудная клетка малыша колеблется. Это выглядит очень непривычно, но, поверьте, не доставляет ребенку неудобств или неприятных ощущений. При этом методе газообмен в легких происходит непрерывно, что очень важно в тех случаях, когда легкие ребенка незрелые или в них имеется инфекционный процесс.

*статья подготовлена при поддержке Фонда Президентских грантов

Крючко Дарья Сергеевна

Начальник Отдела анализа и координации работы по совершенствованию оказания неонатологической помощи

Национального медицинского исследовательского центра имени академика Кулакова,

Директор дирекции социальных проектов Фонда социально-культурных инициатив.

Научный редактор журнала «Неонатология. Новости, мнения, обучение».

Источник

Дыхательная поддержка у новорожденных. Новые технологии

Доктор медицинских наук, профессор, руководитель «Центра коррекции развития детей раннего возраста» Московского НИИ педиатрии и детской хирургии

Основу жизнеобеспечения новорожденного и его адаптации к постнальному состоянию является современное и достаточное функционирование системы газообмена в самом широком смысле слова – это и адекватное дыхание, легочный газообмен, гемоциркуляция, полноценное тканевое дыхание. Вся система должна включиться практически одномоментно в течение первой минуты после рождения ребенка. В этот период происходит первый вдох, вытеснение фетальной жидкости из дыхательных путей, формирование альвеол и их «расправление» за счет синтеза сурфактанта, дыхательный газообмен. Одномоментно сердце также изменяет свое функционирование и функционально превращается из трехкамерного (плод преимущественно получает смешанную частично артериализированную кровь) в четырехкамерное и формируется полноценный кровоток через легкие.

Все это способствует тому, что кровь, насыщенная кислородом, разносится ко всем тканям, ребенок становится розовым, клетки получают питание, малыш начинает свою самостоятельную жизнь!

Именно в связи с тем, что начало «работы» органов дыхания впрямую связано с родовым актом, отделением плода от матери, любое неблагоприятное воздействие, которое переживает плод прежде всего нарушает адаптацию именно дыхательной системы. Чаще всего процесс этот обратим, но весь этот период существование ребенка будет зависеть от достаточности дыхательной поддержки, которое оказывают малышу врачи-неонатологи.

Одним из основных методов дыхательной поддержки является искусственная вентиляция легких. Этот метод основан на активном нагнетании кислорода в легкое под давлением и создание условий для пассивного выдоха, что и определяет достаточный газообмен при создании достаточного давления на вдохе и выдохе, концентрации кислорода и его потока. Методики искусственной вентиляции могут быть различными и определяются опытом, умением, знанием врача и возможностью аппаратуры.

Основным принципом ИВЛ является правильная установка дыхательной трубки – это касается ее размеров, длины, частоты санаций и т.д. Немаловажное значение имеет материал из которого делаются трубки – они должны быть рентгеноконтрастны, пластичны, оказывать минимальное давление на ткани. Этим вопросам не раз посвящались целые лекции. Метод ИВЛ подразумевает, что ребенок получает кислород пассивно, за счет давления определяемого аппаратом.

Высокие концентрации кислорода, которые требуются ребенку для достаточного газообмена, высокое давление на вдохе – все это оказывает серьезное повреждающее действие на ткань легкого, приводя в конечном итоге к хроническому воспалению и развитию фиброза. Поэтому всегда желательно как можно быстрее перевести ребенка на самостоятельное дыхание. Естественно, что при этом ребенок сразу не может дышать воздухом – этой концентрации кислорода длительно оказывается недостаточно для полноценного тканевого дыхания. Таким образом, требуются приспособления, в которых можно создать достаточную концентрацию кислорода, но при возможности активного дыхания.

Первоначально, это были почти самодельные так называемые «кислородные маски», которые представляли собой кислородные трубки с вставленными в них маленькими самодельными масочками.

Старались приблизить эту систему как можно ближе к носику ребенка. Примерная концентрация кислорода, которую можно было создать даже при 100% кислорода в общей системе, не превышала 20-30%. Соответственно, сразу же после ИВЛ, где использовались концентрации кислорода не менее 60%, такого уровня кислорода было недостаточно для газообмена больных младенцев, и у детей быстро нарастала гипоксия и декомпенсация, что повторно требовало проведения ИВЛ и резко ухудшало клиническое состояние малыша.

Таким образом, использование кислородных шлангов можно только в том случае, когда истинная потребность в дополнительном кислороде очень небольшая. Обычно это бывает в период выздоровления, только после больших нагрузок.

В настоящее время наиболее часто используются «кислородные палатки». Эти приспособления имеют ряд больших преимуществ перед всеми остальными технологиями, но и недостатки, которые и определили необходимость в разработки новых технологий.

Прежде всего, принципиально в кислородной палатке можно создать концентрацию кислорода почти 60%, т.е. необходимую ребенку. Однако, для этого, должны быть закрыты все отверстия «палатки» так, чтобы минимально происходила утечка кислорода и смешивание с воздухом. Это приводит к тому что основное преимущество палатки – ребенка хорошо видно и он может легко двигать головкой, нивелируется, так как в обычной практике «палатку» закрывают пеленкой, что ухудшает и видимость и возможность движений.

Кроме того, используя «палатку», ребенка невозможно взять на руки, покормить, провести исследования и манипуляции. При всех этих ситуациях медицинский работник или ухаживающий персонал вынуждены нарушать целостность «кислородной системы», что снижает концентрацию кислорода. Таким образом, в момент наибольших нагрузок на ребенка необходимая для него концентрация кислорода не увеличивается, а наоборот уменьшается, что может привести к повторным эпизодам гипоксии и декомпенсации.

Если признать, что при уходе за больным новорожденным, залогом благоприятного исхода, является основополагающее положение о том – что это прежде всего ребенок, которому больно и страшно, что его необходимо утешать, брать на руки и выказывать свою любовь, то и приспособления для дотации кислорода у выздоравливающего ребенка должны позволять сделать все это.

К таким приспособлениям относятся «кислородные маски» и «кислородные усы».

Кислородные маски – это приспособления, в которых можно создать концентацию кислорода на вдохе до 80%. Главным при этом является правильное положение маски. Маска должна соответствовать по размеру. При одевании маски необходимо пользоваться правилами, которые применяются при проведении ИВЛ маской Амбу.

Другими словами маска должна плотно прилегать к щекам, проходя по нижнему краю подбородка, спинке носа и не давить на глаза.

Маска должна быть пластичной. Всеми этими качествами обладает кислородная маска фирмы .

Существующие проблемы при использовании маски:

Затруднение кормления. Если ребенок получает «зондовое питание», то его наличие уменьшает степень прилегания маски к щеке. Однако, надо отметить, что потеря кислорода при этом минимальна, не более 5% от заданной концентрации.

Отмечается определенное давление на кожу и подлежащие ткани и от маски и от удерживающих резинок, что может вызвать ссадины и мацерации, особенно при длительном стоянии. Кожу лучше перед этим смазывать кремом или маслом, что улучшает защитные свойства и уменьшает трение.

Маска «мешает» ребенку. По мере улучшения состояния малыша, он начинает беспокоиться в «кислородной маске», плачет, у него могут на этом фоне развится сосудистые спазмы и вторичная гипоксемия, даже при высоком уровне кислорода. Кроме того, двигаясь ребенок «сдвигает» маску, что требует более тугого ее прижатия. А это в свою очередь еще в большей мере может повредить кожу.

Таким образом, применение кислородной маски наиболее целесообразно сразу после экстубации ребенка и переводе его на самостоятельное дыхание. При улучшении состояния целесообразно использовать другие приспособления.

Кислородные маски, также, незаменимы при проведении ингаляционного лечения.

Ингаляционный метод введения лекарств является высоэффективной методикой, которая позволяет создать высокую терапевтическую концентрацию прямо в пораженном органе.

Как указывалось выше, высокие концентрации кислорода, которые являются необходимыми для создания достаточного газообмена могут изменять структуру легочной ткани, в частности мелких и средних бронхов (эффект «обжигания кислородом»). При этом возникает отек, гиперпродукция слизи, которые «закупоривают» просвет и затрудняют газообмен. Очень быстро к асептическому воспалению присоединяется бактериальное и состояние ребенка значительно ухудшается. В этом случае целесообразно вводить антибиотики, бронхолитики, муколитики, гормоны непосредственно в легкое.

При этом принципиально важно, чтобы лекарственные средства не оседали в трахее и крупных бронхах, а достигали самых мелких бронхеол. Это достигается высокой дисперсностью препарата. Для дисперсии используются специальные приспособления – небулайзеры.

Фирма разработала специальные неонатальные небулайзеры, где с одной стороны создается высокая дисперсия, с другой стороны можно использовать очень малые объемы, необходимые для новорожденных.

При использовании небулайзера необходимо применение маски с плотным прилеганием, для того, чтобы избежать потери лекарственного средства. Препарат в нужном количестве наливается в колбу небулайзера, доводится физраствором до необходимого объема (минимальный объем – 1 мл) и подключается к источнику кислорода. Ребенок активно вдыхает препарат. Длительность сеанса составляет примерно 5-10 минут. Состояние ребенка при этом не меняется, так как он продолжает получать дополнительный кислород. Учитывая, что небулайзер сделан из прозрачного материала, то медицинский работник легко видит, что идет ингаляция – «туманное облако». Кроме того, после того, как препарат полностью израсходован возникает характерный звук, обозначающий конец ингаляции.

После этого, целесообразно заменить небулайзер на «кислородный мешок» и в течение нескольких минут провести усиленную кислородотерапию.

«Кислородные усы» в настоящее время на Западе получили широкое распространение и все больше заменяют «кислородные палатки». «Усы» позволяют с одной стороны создавать достаточную свободу общения с ребенком – его можно кормить, брать на руки, проводить любые исследования и манипуляции и даже немного гулять, так как длина кислородных шлангов может достигать 15 метров! При этом при увеличении нагрузки можно увеличивать концентрацию кислорода.

Однако, при использовании «усов» необходимо знать некоторые условия, которые делают их применение удобным как для малыша, так и для ухаживающих.

Прежде всего, чем раньше ребенок переводится на «усы» тем легче он привыкает к ним, по аналогии с зондом. В большинстве случаев, дети, которые получают зондовое питание, так привыкают к его наличию, что практически не реагируют на него. Чем позже ребенок переводится на «усы» тем труднее ему привыкнуть к раздражающему действию потока кислорода.

Поток кислорода не должен превышать 1- 1,5 л/мин, так как при более сильном потоке отмечается раздражение. Сами усы должны удобно располагаться в ноздре ребенка, но не «утыкаться» в боковые поверхности. При концентрации кислорода более 60% возникает сухость слизистой носовых ходов, что требует промывания их (физраствором или раствором «Салина»). Категорически нельзя использовать масло, так как это может вызвать ожог слизистой!

Наиболее сложно осуществить крепление «усов». Удобно закрепить их на затылке, однако, при этом ребенок не может лежать. Закрепление «усов» по подбородком, также, затруднено, так как у маленьких, недоношенных детей, ушные раковины имеют достаточно мягкий хрящевой остов, который не удерживает крепление.

Однако, если ребенок находится в вертикальном положении, в периоде обучения родителей к уходу за ним, использование «усов» является практически незаменимым.

Учитывая, что на Западе, кислородозависимые дети выписываются домой достаточно рано, то наличие таких приспособлений дома, позволяет осуществлять за ними весь необходимый уход, а также постепенно осуществлять переход на обычное дыхание воздухом.

Все вышеперечисленные средства только приходят на наш рынок, хотя уже длительное время используются за рубежом с большим успехом. Для того, чтобы они вошли в нашу жизнь и заняли свое место в комплексе лечения больных новорожденных детей, необходимо четкое понимание в каких случаях они наиболее эффективны, какие есть особенности их применения, возможные побочные явления и как их можно наиболее рационально избежать.

Источник