Как в фильмах не будет: что должен знать о химиотерапии каждый пациент
Химиотерапия — страшно и невыносимо. Об этом говорит нам медиапространство, и неудивительно, что из-за такой гиперболизации многие пациенты боятся ее едва ли не больше, чем самого заболевания. Однако ни один фильм и ни один роман не рассказывает, что это такое, как работает и насколько оправдан страх лекарственного лечения. Вместе с химиотерапевтом клиники «Луч» и научным сотрудником СПбКнПЦСВМП(о) Марией Степановой мы составили инструкцию для пациентов и разобрались, что такое лекарственная терапия и от чего зависит схема лечения.
Что такое лекарственное лечение
Лекарственная терапия — один из вариантов лечения онкологических заболеваний. Ее возможности и эффективность зависят от типа злокачественного образования. В лекарственной терапии выделяется четыре вида: химиотерапия, наиболее изученный вид терапии; гормонотерапия; таргетная терапия (англ. target «цель, мишень») и иммунотерапия, самый молодой и мало изученный вид лечения. Чтобы понять, почему врач выбирает тот или иной вид терапии, давайте рассмотрим каждый из них более подробно.
Химиотерапия (ХТ)
Некоторые до сих пор ошибочно считают, что лекарственная терапия сводится исключительно к химиотерапии. Действительно, долгое время лекарственное лечение злокачественных опухолей отводилось цитостатикам, противоопухолевым препаратам, принцип действия которых — разрушение быстро делящихся клеток. В том числе — злокачественных.
У ХТ существует три типа схем: высокоэметогенные (то есть «тошнотворные»), средние и низкие. Чтобы понять, к какому типу относится та или иная комбинация препаратов, химиотерапевт использует специальные схемы и таблицы. Поскольку вместе с опухолью под удар цитостатиков попадают и здоровые клетки, ХТ влечет за собой ярко выраженные побочные эффекты: снижение продукции клеток крови (миелосупрессия), воспаление слизистой оболочки рта (мукозит), выпадение волос, тошнота и рвота. Такой список способен напугать кого угодно, и Мария успокаивает:
— Для пациента, который беспокоится о выраженности тошноты важно знать, какие препараты входят в конкретно его схему лечения. Я всегда рассказываю об этом и при необходимости назначаю препараты для снижения побочных эффектов. Чаще всего это сочетание внутривенного и таблетированного вариантов противорвотных препаратов. Однако, плохое самочувствие может нагнать пациента уже дома, и тогда я обсуждаю это и назначаю препараты, которые он может принимать без надзора врача.
— Получается, как в фильмах бывает редко?
— Крайне редко! Конечно, мутить будет, и многие сравнивают это ощущение с токсикозом во время беременности. В таких случаях я рекомендую пить чай с имбирем, использовать жевательные резинки, карамель с кислым вкусом, соленые и кислые продукты.
При химиотерапии используют множество препаратов с разным механизмом действия, ориентированным под разные особенности опухоли. Поэтому врачи используют либо монотерапию (один препарат), либо комбинированное лечение (два и более препарата). Это позволяет усилить противоопухолевый эффект и уменьшить вероятность развития устойчивости опухоли к лечению.
Выделяют также чувствительные к ХТ опухоли (например, герминогенные опухоли, хорионкарциномы, лимфомы) и опухоли, малочувствительные к ХТ (меланома, некоторые виды сарком). Чтобы найти оптимальные варианты лечения для увеличения продолжительности жизни, сейчас активно ведутся клинические исследования о возможности комбинировать этот вид терапии с иммунотерапией.
Гормональная терапия (ГТ)
При гормональной терапии применяются препараты, подавляющие выработку в организме его естественных гормонов или их взаимодействие с рецепторами. Самый частый вариант опухоли, где применяется данный вариант лечения, — рак молочной железы (РМЖ). При выполнении иммуногистохимического (ИГХ) исследования и наличии положительных рецепторов эстрогена и/или прогестерона, оптимальной опцией лечения является гормонотерапия. С ее помощью, можно остановить опухолевый рост и даже добиться полного или частичного исчезновения опухоли.
— Особенность применения этих препаратов, в том что они в подавляющем случае в таблетированной форме и имеют приемлемую токсичность по сравнению с ХТ. Это позволяет пациентам совмещать лечение с работой, хобби и путешествиями.
Таргетная терапия (ТТ)
В отличие от ХТ таргетные (целенаправленные) препараты атакуют только опухолевые клетки. Опухоль для ТТ — своего рода мишень, уничтожение которой означает прекращение репликации (воспроизведения) клеток и метастазирования.
Все началось с того, что врачи отметили недостаточный эффект от цитостатиков и начали внедрять иммуногистохимические параметры. Иммуногистохимическое исследование (ИГХ) выявляет в образце ткани белки, специфичные для того или иного вида клеток. Это позволяет отличать один вид опухоли от другого и выявлять маркеры, которые отвечают за лекарственную чувствительность опухолевой ткани.
— Таргетная терапия начинается с немелкоклеточного рака легкого: в порыве клинических исследований врачи разработали препарат, который начали применять в рамках клинических исследований. Широкое использование Ирессы в клинической практике сопровождалось преимущественно разочарованиями, связанными с редкостью проявления лечебного эффекта. Загадка разрешилась достаточно быстро: анализ нуклеотидной последовательности гена EGFR, проведенный тремя независимыми исследовательскими коллективами, установил, что опухоли легких, характеризующиеся чувствительностью к Ирессе или Тарцеве, содержат мутированную форму этого рецептора. Таким образом, с 2009 года Ирессу внедрили в клиническую практику для пациентов имеющих мутацию в гене EGFR. Особенность механизма действия ТТ, заключается в блокировании мутации, в результате чего опухоль не может делиться, — поясняет Мария.
Побочные эффекты при таргетной терапии менее выражены, и пациенту чаще всего не нужно находиться в стационаре. Некоторые таргетные препараты используются в таблетированной форме, во время их приема качество жизни пациента значительно не страдает, и пациенты могут вести привычный образ жизни.
Иммунотерапия (ИТ)
Иммунотерапия — самая молодая отрасль лекарственного лечения. Существует несколько групп иммунопрепаратов с разными механизмами действия. Одни воздействуют на звено образования кровеносных сосудов в опухоли и блокируют их развитие (после чего опухоль перестает получать питание и погибает), а другие активируют и направляют иммунные силы организма на борьбу с опухолью. занимает много времени, имеет свой спектр побочных эффектов, а также требует внимания врачей и тщательной оценки динамики состояния пациента.
— По идее мы с помощью введения препаратов обучаем иммунную систему распознавать клетки опухоли и разрушать их. Это все равно что установить антивирус, — объясняет Мария.
Цели и оценка эффективности лекарственного лечения
Лекарственная терапия бывает трех видов: предоперационная (неоадъювантная), профилактическая (адъювантная) и паллиативная (поддерживающая).
— Как проходит лечение в каждом из случаев?
— Начнем с предоперационной лекарственной терапии. Например, в отделение поступает пациент с диагнозом рак желудка. Результаты КТ показывают, что отдаленных метастатических очагов нет, однако в связи с распространением первичной опухоли операция на первом этапе невозможна. В этом случае лечение выглядит так: четыре курса терапии, затем — операция, а после нее — еще четыре курса адъювантной терапии. Зачем еще? Формально опухоль убрали, но есть риск возврата образования, и адъювантная терапия помогает его отсрочить.
Паллиативную терапию врач выбирает, когда хирургические методы бессильны (например, при отдаленных метастазах в легкие, печень, лимфоузлы и т.д.). Тогда лечение, в первую очередь, направлено на поддержание качества жизни пациента и контроль заболевания, и продолжительность лечения зависит от его эффекта. В химиотерапии врачи пользуются REСIST 1.1 — системой критериев оценки ответа опухоли на терапию, а в иммунотерапии — irRECIST.
— Объясню, как это работает, на примере пациента с опухолью толстой кишки и с множественными метастазами в печени и легких. Чтобы оценить серьезность ситуации, мы проводим обследование, выявляем наиболее измеряемые очаги и проводим два-три цикла химиотерапии. Большая часть курсов ХТ — введение препарата. Между первым введением и вторым — 14-21 дней — и этот временной промежуток называется циклом.
Далее мы смотрим и сравниваем. Если опухоль уменьшилась более чем на 30% — это частичный ответ, и нужно продолжать терапию до шести курсов. Если она ушла — это полный регресс, и тоже добавляем четыре курса, чтобы закрепить результат. Если опухоль увеличилась или уменьшилась на 20% — это стабилизация, мы делаем еще два курса и снова смотрим: если ситуация не изменилась, пациент отправляется на химиотерапевтические каникулы до прогрессирования заболевания, а потом схема повторяется.
Но если опухоль на фоне лечения выросла больше чем на 20% — мы имеем дело с прогрессией, вероятнее всего, это говорит нам об агрессивности опухоли. В этом случае я объясняю пациенту, что с ним происходит и почему мы меняем лечение.
— Как уговорить пациента на лечение?
— К каждому нужен индивидуальный подход. Я всегда говорю: «Химия может ухудшить ваше состояние, но бояться этого не стоит — мы попытаемся подобрать оптимальную симптоматическую терапию, которое уменьшит нежелательные явления». Если после этого во время лечения появятся данные о плохой переносимости, мы подумаем об уменьшении дозы цитостатика. Бывают случаи, когда я буквально уговариваю пациента пойти на терапию и объясняю ему, за что мы боремся. И объясняю это вне зависимости от серьезности случая — если при агрессивной опухоли человек настроен бороться до последнего, моя обязанность ему эту возможность дать.
Источник
Что значит гуманная болезнь
Ранний визит к врачу может спасти жизнь человека, но иногда осторожность доходит до абсурда. Пациенты рискуют залечить себя во вред здоровью, и врачи не имеют право отказать в опасных процедурах. Бывает, что незнание — тоже сила.
Медикам и ученым еще предстоит выяснить, где проходит золотая середина между осмотрительностью и излишним усердием. Проблемная область — онкологические заболевания.
Границы разумного
Еще задолго до пандемии медицина стала одной из главных тем в поисковиках и новостных заголовках. Коронавирус обострил ситуацию, и теперь каждый стал «экспертом» в вопросах профилактики и лечения любых недугов. При этом многие люди по-разному реагируют на поток информации. Кем-то завладевает тревожность, и вперед выступает бэконовский лозунг «Знание — сила». Внутренний голос подсказывает, что пора бы сходить в больницу на проверку, даже если нет симптомов. Сперва кажется, что подобная осторожность спасительна. Но так ли это?
«В самой практике обращения к врачу с беспокоящими вопросами и прохождении периодических медицинских обследований нет ничего плохого. Во многих случаях это позволяет выявить проблемы со здоровьем на ранней стадии, в том числе не касающиеся онкологии, и предотвратить развитие более серьезных заболеваний и состояний. Вредной эта практика становится, если обращения и обследования выходят за рамки разумного и не соотносятся с клиническими рекомендациями», — рассказал врач-онколог Консультативно-диагностического центра НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова Игорь Якубенко.
«Рамки разумного» — субъективное понятие. И все же медицинской практике известны конкретные примеры. Один из них — проверка здорового человека на онкомаркеры. Большинство тестов не используются в диагностике злокачественных новообразований. Анализ может показать отклонения от нормы, которые на деле связаны с другими проблемами в здоровье. Рак здесь не при чем. Пациент же паникует, и требует все новые и новые исследования, пока не залечится во вред себе.
«Другой частый пример — выполнение КТ или МРТ без показаний. Достаточно часто выявляются разного рода отклонения, которые, вероятнее всего, были у человека с рождения или представляются доброкачественными, но однозначно определить их истинную природу можно только с помощью сложных инвазивных методов, а иногда даже операций. Это некомфортно и страшно для любого пациента, дорого для системы здравоохранения и можно было бы легко избежать», — уверен Игорь Якубенко.
Безвредное соседство
Представьте, что в вашем организме прижилась опухоль, о которой вы не знаете. Она вас совсем не беспокоит, самочувствие как всегда приподнятое, ничего не болит. Захотите ли вы узнать об ее существовании? Большинство людей ответят утвердительно, и понять такую позицию можно. Чем раньше обнаружить рак, тем больше шансов справиться с ним и продолжить полноценную жизнь.
И все же есть опухоли, с которыми человек может спокойно жить. Скорее всего, в конечном итоге он умрет вместе с ними, а не от них. И порой к лечению лучше не прибегать. Лучше было бы совсем не знать о недуге.
«Гипердиагностика — это выявление злокачественного новообразования у человека, которое не способно причинить вред здоровью, вызвать серьезные симптомы и привести к смерти. Существуют некоторые виды опухолей, которые характеризуются медленным развитием, латентным течением и чаще всего обнаруживаются случайно. При их выявлении, например, у пожилого человека с множеством других заболеваний назначение противоопухолевого лечения, связанное с этим обследование и постоянные визиты к врачу могут существенно повлиять на его комфорт и подвергнуть рискам, а опухоль при этом и так не стала бы причиной каких-либо существенных проблем со здоровьем», — объяснил Игорь Якубенко.
Его коллега из Городского клинического онкодиспансера Петербурга (ГКОД) Александр Алборов подтвердил проблему и привел несколько примеров. Один из них — проверка людей без симптомов на рак предстательной железы. По итогам анализа врач может обнаружить несколько неагрессивных опухолей, не требующих лечения.
«Однако пациент, у которого выявлено подобное заболевание, с большой долей вероятности захочет быть прооперированным, то есть пролеченным радикально. При этом операция — также с большой долей вероятности — может повлечь за собой такие осложнения, как недержание мочи и импотенция, — рассказал заведующий амбулаторно-поликлиническим отделением ГКОД Александр Алборов. — Еще один пример — рак щитовидной железы. Скрининг заболевания позволяет выявить огромное количество опухолей, большинство из которых также медленно растут, не метастазируют, не приводят к смерти. В результате пациентам выполняются операции и радиойодтерапия, ухудшающие их качество жизни».
Дорогое «нечто»
Насколько масштабна в России гипердиагностика, никто не знает. Качественные исследования не проводились. Вместе с тем известен опыт Австралии. Результаты, полученные учеными по пяти видам опухолей, опубликованы в 2019 году.
Выяснилось, что ежегодно в стране «гипердиагностируют» 11 тыс. женщин и 18 тыс. мужчин. На рак молочной железы приходится 22% случаев, на рак простаты 42%, на рак почек 42-58%, а на меланому и опухоли щитовидной железы — 54-58% и 73% соответственно. Цифры разнятся в зависимости от пола пациентов.
«Причина парадоксальна — чем выше технические и лабораторные возможности, чем более продвинутые методы мы используем, тем больше шанс найти „нечто“. Само по себе это хорошо, потому что помогает выявлять заболевания на ранних стадиях. Но продвинутые технологии способны нанести вред, если проводить подобные обследования без показаний. Именно по этой причине, а не потому что им „жалко“, врачи не отправляют пациентов на исследования без реального повода. Наша задача — решить, нужен ли конкретный тест в конкретной ситуации. Чтобы нивелировать различия в образовании или личном мнении, эти решения должны приниматься на основе исследований, доказавших целесообразность в конкретной ситуации», — отметил Александр Алборов.
Гипердиагностика оборачивается не только вредом для пациентов из-за инвазивных процедур. Проверять каждого на недуг без веской причины выходит в копеечку, и это проблема носит системный инфраструктурный характер.
«Речь не только о деньгах за платные анализы. Время в больнице и работа медиков тоже дорого стоят, и иногда они расходуются впустую — а могли быть потрачены на человека, в жизни которого обследование и лечение действительно бы что-то изменили. Чтобы гипердиагностики не происходило, главное, что может сделать врач, — это следовать клиническим рекомендациям и принципам доказательной медицины, — рассказал Александр Алборов. — В идеальном мире было бы достаточно посоветовать пациентам не заниматься самолечением и самодиагностикой и следовать советам врачей — правда, остается открытым вопрос о том, что далеко не все работники руководствуются клиническими рекомендациями. Поэтому как минимум не стоит стесняться задавать вопросы о своем здоровье и о том, для чего нужен тот или иной анализ».
Шаткий баланс
Программы скрининга считают достижением современной системы здравоохранения. Обследования помогают людям без каких-либо симптомов обнаружить опухоль и вовремя начать лечение. В итоге если в целом уровень заболеваемости никак не меняется, то процент смертности, очевидно, снижается. В первую очередь речь идет о раке шейки матки, раке молочной железы и колоректальном раке, уточнил Александр Алборов.
«Однако любой скрининг — это всегда балансирование между потенциальной пользой и вредом для пациента, будь то лучевая нагрузка или осложнения агрессивных методов лечения при гипердиагностике, которые существенно снижают качество жизни, не влияя на ее продолжительность», — добавил онколог.
Ученым и чиновникам предстоит в ближайшие годы понять, как найти золотую середину между тем, чтобы спасти жизнь пациента за счет подобных обследований, и последствиями гипердиагностики. Ее масштабы больше, чем кажется, уверены эксперты.
«Можно рекомендовать придерживаться только одобренных программ скрининга и проходить обследование в специализированных центрах, которые помогут принять правильное решение по поводу того, какое обследование и лечение необходимо в каждом конкретном случае», — уверен Игорь Якубенко.
Его коллега Александр Алборов уповает на сочетание массового и выборочного скрининга, качественный сбор анамнеза для понимания групп риска и внедрение новых технологий, в том числе молекулярно-генетического.
Источник
