Гиперинтенсивность белого вещества мозга локального характера по данным МРТ головного мозга
Опубликовано чт, 19/04/2018 — 09:18
Церебральное заболевание мелких сосудов представляет собой гетерогенное заболевание, при котором различные по своей этиологии факторы могут приводить к разным вариантам гиперинтенсивности белого вещества (WMH). Функции формы WMH могут помочь различать эти разные типы изменений. Представляет интерес алгоритм определения объема WMH и различные определения функции формы и местоположения WMH при сканировании мозга МРТ ( 3T).
Гиперинтенсивность белого вещества мозга (WMH) предполагаемого сосудистого происхождения являются ключевым проявлением церебральной болезни мелких сосудов ( SVD) на МРТ. SVD — это гетерогенное заболевание, при котором различные по своей этиологии факторы могут приводить к различным типам WMH. В настоящее время WMH в основном выражается в объеме , но этот показатель явно не имеет дискриминационного потенциала в отношении этиологии. Напротив, некоторые особенности расположения и формы WMH предполагаемого сосудистого происхождения действительно обеспечивают этиологическую и даже прогностическую информацию. Например, церебральная амилоидная ангиопатия (CAA) связана с более задним расположением WMH, а церебральная аутосомная доминантная артериопатия с подкорковыми инфарктами и лейкоэнцефалопатией (CADASIL) связана с более височным местоположением WMH. WMH в височной и задней долях также связаны с повышенным риском развития деменции.
Особенности формы и местоположения WMH могут также служить для дифференциации WMH предполагаемого сосудистого происхождения от других причин WMH, таких как рассеянный склероз. Такие особенности (например, овальная форма и вовлечение U-волокон в рассеянный склероз) используются для определения наиболее вероятной этиологии WMH в клинической практике, в основном с визуальной оценкой. Однако это может быть сложной задачей, и многие функции WMH не легко визуально воспринимаются. Автоматическое обнаружение и сегментация WMH является предпочтительным, но также сопряжено с техническими проблемами. Эти проблемы включают в себя частичные объемные эффекты, особенно для небольшого WMH и воспроизводимости измерений в пределах напряженности поля MRI, последовательности и вариаций параметров последовательности.
Для ручной сегментации WMH используются изображения с восстановлением обратного испарения (FLAIR). Эта ручная сегментация обычно выполняется вслепую в зависимости от состояния пациента. Двумя основными патологическими типами WMH являются аномальные области белого вещества (состоящие , как бы из отека) вокруг расширенных венул без ишемических изменений и артериопатии с ишемическими изменениями. «Мягкие» перивентрикулярные изменения белого вещества на МРТ, по-видимому, не является сосудистыми по своему происхождению (по патологии) и считается нормальным анатомическим строением. Сливающиеся изменения белого вещества мозга , как правило, считаются связанными с основными ишемическими изменениями, в то время как «пунктирные глубокие» WMH обычно являются не ишемическими. Однако в какой-то момент пунктуация глубоких WMH начинает прогрессировать в сторону ишемических изменений / слияния. Возможно, первый поддающийся количественной оценке шаг к этим ишемическим изменениям / слиянию — это изменение точечного глубокого WMH на более эллипсовидную форму (которая является доминирующей формой, характерной для раннего сливного WMH).
Источник
Что значит гиперинтенсивный очаг
МРТ центральной нервной системы является методом выбора у пациентов с клиническими проявлениями рассеянного склероза, одобренным интернациональной группой экспертов в 2001 году. Диагноз рассеянного склероза основывается на подтверждении диссеминации заболевания в пространстве и времени, а также исключении прочих заболеваний, которые могут имитировать клинические и лабораторные проявления рассеянного склероза.
МР-критерии оценки рассеянного склероза основаны на обнаружении локальных очагов в ЦНС, которые имеют типичные для данного заболевания морфологию, тип распространения, эволюцию на Т2-ВИ, FLAIR, пре- и постконтрастных Т1-ВИ. Первые критерии, разработанные группой MAGNIMS в 2010 году, известны как критерии McDonald. С начала 2011 года, по мере появления новой информации из исследований, полученных в том числе и с использованием МР-сканеров с высокой (3.0 Тл и 7.0 Тл) напряженностью магнитного поля, возникла потребность в пересмотре некоторых пунктов критериев McDonald 2010 года. Результатом данной работы стало создание новой редакции критериев MAGNIMS от 2016 года.
ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ
В соответствии с критериями McDonald 2010 года для рассеянного склероза, диссеминация в пространстве может быть определена при наличии, по меньшей мере, одного очага на Т2-ВИ в, как минимум, 2-х из 4-х локализаций:
- юкстакортикальная;
- перивентрикулярная;
- инфратенториальная;
- спинной мозг.
Согласно данным MAGNIMS 2016, необходимо увеличение количества требуемых очагов в перивентрикулярном пространстве с 1 до 3-х, а также выделение дополнительной локализации – зрительного нерва.
Наличие единичного очага в перивентрикулярном пространстве не всегда отражает высокую вероятность наличия демиелинизирующего процесса, что подтверждается случайным обнаружением перивентрикулярных очагов у 30 % пациентов, обследуемых по поводу мигрени. Наличие 3-х или более перивентрикулярных очагов является наиболее точным пороговым значением. Однако следует помнить, что наличие единичного перивентрикулярного очага у детей (а также одного или более гипоинтенсивных на Т1-ВИ очагов) позволяет надежно дифференцировать рассеянный склероз от демиелинизирующих заболеваний с монофазным течением.
Очаги в зрительном нерве
20-31% пациентов с клинически изолированным синдромом дебютируют в виде неврита зрительного нерва. По сравнению с прочими клиническими проявлениями, взрослые пациенты с невритом зрительного нерва с большей вероятностью будут иметь монофазное Лучшие практики лучевой и инструментальной диагностики течение демиелинизирующего процесса. В то же время, наличие по крайней мере одного Т2-ВИ гиперинтенсивного очага головного мозга у детей с невритом зрительного нерва с высокой вероятностью соответствует проявлениям рассеянного склероза. Отсутствие очагов в мозге характерно для монофазного демиелинизирующего процесса.
Данные патологоанатомических исследований показали широкое вовлечение серого вещества в демиелинизирующий процесс при рассеянном склерозе. В то же время, множество кортикальных очагов остаются невидимыми при МР-исследованиях, по крайней мере 1.5 Тл и 3.0 Тл сканерах.
Так как интра-, лейко-, юкстакортикальные очаги не могут быть достоверно различимы на исследованиях, выполненных на большинстве МР-сканеров, для их обозначения группой экспертов принят термин «кортико-юкстакортикальные очаги». В соответствии с критериями McDonald 2010 года, диссеминация во времени может быть установлена на основании одного из пунктов:
- наличие по крайней мере одного нового очага на Т2-ВИ или контрастируемого очага на контрольном МРТ (при наличии контрольного исследования);
- одновременного наличия контрастируемых и неконтрастируемых очагов на одном исследовании.
Неконтрастируемые гипоинтенсивные очаги на Т1-ВИ («черные дыры») представляют собой хронические очаги выраженного аксонального повреждения. Критерии диссеминации во времени не изменились с 2010 года, и наличие неконтрастируемых «черных дыр» не является дополнительным критерием диссеминации во времени у взрослых пациентов с рассеянным склерозом. Наличие «черных дыр» является признаком, позволяющим дифференцировать рассеянный склероз и монофазный демиелинизирующий процесс у детей.
СИМПТОМНЫЕ ОЧАГИ
Решение о том, является ли выявленный очаг симптоматическим, зачастую принять очень сложно. Разделение очагов на симптомные/асимптомные достаточно просто произвести в стволе мозга, спинном мозге, но не в прочих локализациях. На основании этих сведений группа экспертов рекомендует не производить разделение на симптоматические/несимптоматические очаги.
ВИЗУАЛИЗАЦИЯ СПИННОГО МОЗГА
По данным критериев McDonald 2010 года, бессимптомные очаги в спинном мозге также могут вносить вклад в оценку диссеминации заболевания во времени и пространстве. На основании этих данных рекомендуется выполнять МРТ спинного мозга при отсутствии спинальной неврологической симптоматики для дополнения данных о диссеминации заболевания.
В случае, когда распространение очагов в головном мозге не удовлетворяет критериям диссеминации в пространстве, рекомендуется выполнение МРТ всего спинного мозга для выявления дополнительных очагов. При наличии спинальной симптоматики выполнение МРТ спинного мозга показано для исключения прочих (компрессия, опухоль, васкулит) причин. Значение МРТ спинного мозга в оценке диссеминации во времени при отсутствии неврологической симптоматики низкое.
В 2017 году европейской группой экспертов общества MAGNIMS были опубликованы новые рекомендации к диагностическим критериям рассеянного склероза по McDonald. Работа является результатом консенсуса, принятого на основании мнений экспертов и данных доказательной медицины. Ключевые изменения используемых ранее критериев в первую очередь касаются раздела «диссеминации в пространстве»:
- Зрительный нерв добавлен к имеющимся четырем локализациям, характерным для рассеянного склероза (перивентрикулярная, юкстакортикальная, инфратенториальная и спинной мозг)
25 % пациентов с клинически изолированными проявлениями заболевания дебютируют с неврита зрительного нерва
- Наличие минимум 3-х (трех) очагов перивентрикулярной локализации
Обоснование: зачастую единичные перивентрикулярные очаги являются случайными находками при некоторых состояниях (например, при мигрени); наличие минимум 3-х (трех) очагов повышает диагностическую точность при клинических исследованиях
- Кортикальная локализация очагов добавлена к имевшейся ранее юкстакортикальной локализации
Обоснование: патологоанатомические исследования показали большой объем поражения серого вещества головного мозга при рассеянном склерозе. Новые техники МРТ имеют высокую чувствительность в отношении локализации очагов. Тем не менее, большинство кортикальных очагов остаются невидимыми на изображениях, полученных при помощи традиционных МР-сканерах с напряженностью поля 1.5 и 3.0 Тл.
Комментарий: так как при помощи традиционных МР-сканеров затруднительно дифференцировать кортикальные и юкстакортикальные очаги, подобные локализации принято объединить в общий термин «кортико-юкстакортикальные».
- Более не делается различий между симптомными и бессимптомными очагами при оценке диссеминации в пространстве/времени, в расчет принимаются все определяемые очаги
Обоснование: ранее по критериям McDonald 2010 симптомные очаги (например, очаг в спинном мозге у пациента с соответствующей очаговой неврологической симптоматикой) не включались в диагностические критерии; тем не менее, решить, относится ли очаг к симптомным, зачастую принять затруднительно. Диссеминация в пространстве Новые критерии MAGNIMS 2016 определяют диссеминацию в пространстве как вовлечение по меньшей мере 2 (двух) из 5 (пяти) указанных ниже локализаций в центральной нервной системе:
- перивентрикулярная: ≥3 очагов;
- кортико-юкстакортикальная: ≥1 очага;
- инфратенториальная: ≥1 очага;
- спинной мозг: ≥1 очага;
- зрительный нерв: ≥1 очага.
Диссеминация во времени может быть определена двумя путями:
- появление нового очага по сравнению с предыдущим исследованием (безотносительно времени);
- очаг, гиперинтенсивный на T2-ВИ и/или демонстрирующий контрастное усиление на Т1-ВИ;
- наличие на одном исследовании очагов, демонстрирующих и не демонстрирующих контрастное усиление.
Критерии 2017 года
На 34-м Конгрессе Европейского комитета по лечению и исследованиям в области рассеянного склероза (ECTRIMS 2018) проходившем в Берлине с 10 по 12 октября ученые из Испании, Великобритании и Нидерландов доложили о полученных новых результатах в диагностике рассеянного склероза (РС). Выяснилось, что использование критериев МакДональда 2017 г. привело к диагностике на 25% больше случаев РС у взрослых по сравнению с использованием критериев 2010 года.
Важно отметить, что использование критериев нового пересмотра часто приводило к более ранней диагностике РС без существенного риска постановки неправильного диагноза. Все докладчики отмечали, что обновлённые критерии МакДональда 2017 года действительно лучше работают на практике и являются более «чувствительными». Как и в предыдущих пересмотрах данных критериев, постановка диагноза РС требует сочетания клинических и радиологических признаков.
Наиболее значимые изменения, внесенные в пересмотр 2017 года:
- ранняя диагностика рассеянного склероза может быть выполнена у пациентов с клинически изолированным синдромом при наличии диссеминации в пространстве, наличии олигоклональных СМЖ-специфических антител, и не требует демонстрации диссеминации во времени
- симптоматические и/или асимптоматические МР очаги, за исключением очага зрительного нерва, могут рассматриваться с позиции диссеминации в пространстве и во времени
Критерии
Постановка диагноза рассеянного склероза может быть выполнена при соблюдении любых их пяти нижеперечисленных групп критериев, в зависимости от количества клинических атак:
- ≥2 клинических атак
- ≥2 очага и наличие объективных клинических признаков
- дополнительных данных не требуется
- ≥2 клинических атак
- 1 очаг, наличие объективных клинических признаков и анамнез предполагающий наличие старых очагов
- дополнительных данных не требуется
- ≥2 клинических атак
- 1 очаг, наличие объективных клинических признаков без анамнеза, предполагающего наличие предыдущих очагов
- наличие диссеминации в пространстве при МРТ
- 1 клиническая атака (напр. клинически изолированный синдром)
- ≥2 очагов и наличие объективных клинических признаков
- наличие диссеминации во времени или наличие олигоклональных СМЖ-специфических антител
- 1 клиническая атака (напр. клинически изолированный синдром)
- 1 очаг, наличие объективных клинических признаков
- наличие диссеминации в пространстве при МРТ
- наличие диссеминации во времени при МРТ или наличие олигоклональных СМЖ-специфических антител
Диссеминация в пространстве
Диссеминация в пространстве требует наличия ≥1 T2-гиперинтенсивного очага (≥3 мм по длинной оси), симптоматических и/или асимптоматических, типичных для рассеянного склероза, в двух или более из следующих локализаций:
- перевентрикулярно (≥1 очага, если пациент старше 50 лет, рекомендуется искать большее количество очагов)
- кортикально или юкстакортикально (≥1 очага)
- инфратенториально (≥1 очага)
- спинной мозг (≥1 очага)
Примечательно, T2-гиперинтенсиные очаги зрительного нерва, присутствующие у пациентов с оптикомиелитом зрительного нерва, не могу использоваться в критериях МакДональда от 2017 года.
Диссеминация во времени
Диссеминация во времени может быть установлена одним из двух способов:
- новый T2-гиперинтенсивный или накапливающий парамагнетик очаг, по сравнению с предыдущим МР исследованием (вне зависимости от давности)
- одновременное наличие накапливающих и не накапливающего контраст очагов гиперинтенсивного по T2-ВИ на любом МР сканере
Первично прогрессирующий рассеянный склероз (PPMS)
Критерии Мак-Дональда так же определяют постановку диагноза первично-прогрессирующего рассеянного склероза. Постановка диагноза требует наличия:
- ≥1 года прогрессирования заболевания, которое может определятся проспективно или ретроспективно
- Наличие двух из 3-х следующих признаков:
- ≥1 T2-гиперинтенсивного очага в одной или нескольких областях: перивентрикулярной, кортикальной или юкстакортикальной, или инфратенториально
- ≥2 T2-гиперинтенсивных очага в спинном мозге
- наличие в СМЖ специфических олигоклональных антител (олигоклональные полосы)
Источник
