Что значит диспластический невус 1 степени
Синонимы: синдром атипичных родимых пятен.
Определение. Заболевание, характеризующееся наличием множественных диспластических невусов и опасностью развития у пациентов меланомы кожи. Выделяют две формы заболевания: наследственная (син.: синдром В—К родимых пятен), при которой имеются генетические нарушения, и ненаследственная (спорадическая).
Историческая справка. В 1978 г. W.H.Clark и соавторы впервые выделили это заболевание под названием «В-К mole syndrome» (от англ. mole — родинка) — «синдром В—К родимых пятен». Синдром был назван так по первым буквам фамилий двух больных, которые вместе имели 7 меланом кожи.
Авторы наблюдали за членами 6 семей с фамильной меланомой кожи. Они отметили у 37 представителей этих семей многочисленные родимые пятна, которые относительно часто становились источником меланомы. Термин «диспластический невус» впервые предложен M.H.Greene с соавторами в 1980 г..
В том же году D. Е. Elder с соавторами предложили название «синдром диспластического невуса». В 1992 г. согласительной конференцией Национального института здоровья США предложен термин «синдром семейных атипичных родимых пятен». В Международной гистологической классификации опухолей кожи 2006 г. используется термин «синдром диспластических невусов».
а — Синдром диспластических невусов у пациента 21 года.
У пациента множественные очаги поражения различных размеров, большинство из которых имеют размеры не менее 5 мм.
Невусы похожи друг на друга и имеют 4 клинических признака дисплазии.
б — Крупный план диспластического невуса у пациента с соседней фотографии (а).
Этиология и патогенез. В семьях с наследственной формой синдрома диспластических невусов обнаружены наследуемые мутации в гене-супрессоре опухолевого роста CDKN2a (первичный продукт — протеин р16, локус — 9р21), прото-онкогене CDK4, 12q13. Активизирует соматические мутации в коже (преимущественно генов PTEN и BRAF) с развитием меланоцитарных образований от УФО. Кроме того, клоны мутантных меланоцитов могут активизироваться под влиянием иммунодепрессантов. Наследование по аутосомно-доминантному типу с вариабельной экспрессивностью и неполной пенетрантностью.
Частота. В отличие от единичных диспластических невусов, которые выявляются у людей довольно часто (по некоторым данным до 20%), синдром диспластических невусов наследственный встречается редко. Распространенность спорадических (не семейных) множественных диспластических невусов неизвестна.
Возраст и пол. Первые диспластические невусы возникают в раннем детстве. Характерные признаки наблюдаются в период полового созревания. В дальнейшем продолжают появляться на протяжении многих лет, изредка до глубокой старости. Пол значения не имеет.
Поражения кожи. При синдроме диспластических невусов определяются множественные приобретенные меланоцитарные невусы, среди которых встречаются единичные или множественные диспластические невусы (иногда до нескольких сотен).
Диагноз. Устанавливается при существовании диагностических критериев: наличие множественных меланоцитарных приобретенных невусов, среди которых имеются диспластические; определенных гистологических признаков диспластических невусов. Кроме того, наследственная форма заболевания устанавливается при наличии у одного или нескольких родственников первой или второй степени родства меланомы и/или множественных приобретенных меланоцитарных невусов (в том числе диспластических), а также после выявления мутаций путем анализа ДНК.
Сочетание со злокачественными опухолями. Из диспластических невусов может развиться, как правило, поверхностно распространяющаяся меланома. Развитие меланомы возможно не только в зоне диспластического невуса, но и de novo. При наследственной форме синдрома диспластических невусов могут встречаться различные висцеральные злокачественные опухоли: рак поджелудочной и молочной желез, рак легких и другие. Они возникают в среднем и пожилом возрасте. Отмечается также повышенный риск возникновения внутриглазной меланомы.
Течение и прогноз. Для группы лиц с множественными диспластическими невусами риск развития меланомы достигает 6%, если у других членов семьи не выявлялась меланома, и 15%, если опухоль имела место в семейном анамнезе. Риск возникновения меланомы в течение жизни составляет 100% у лиц с диспластическим невусом при наличии ее в семейном анамнезе у родственников второй и особенной первой степени родства. У некоторых членов родословной с меланомой диспластические невусы могут отсутствовать. Синдром подразделяют на типы А, В, С, D1 и D2, риск меланомы возрастает от А к D2.
Профилактика возникновения меланом. Мероприятия: осмотры всего кожного покрова (при наследственной форме — каждые 3 месяца, при спорадической — каждые 6-12 месяцев); выявление кровных родственников с диспластическими невусами и меланомой; регулярный осмотр у офтальмолога (исключение внутриглазной меланомы); фотографирование диспластических невусов со вспышкой для наблюдения в динамике.
Лечение. Иссекают невусы при возникновении клинических признаков трансформации в меланому у пациентов независимо от пола, а также нестабильные диспластические невусы у женщин перед беременностью. В дальнейшем обязательно проводят гистологическое исследование удаленных пигментных образований.
а — Множественные обычные и диспластические меланоцитарные невусы в области спины у пациентки 28 лет.
У родственников первой степени родства такого количества невусов не отмечалось.
б — Лопаточная область справа у пациентки с соседней фотографии (а).
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
— Вернуться в оглавление раздела «Дерматология»
Источник
Что значит диспластический невус 1 степени
Диспластический меланоцитарный невус (син.: невус Кларка, атипический меланоцитарный невус) — это приобретенный меланоцитарный невус, являющийся предшественником меланомы (обычно поверхностно распространяющейся). В отличие от приобретенных меланоцитарных невусов, он возникает позже — незадолго до начала полового созревания При этом новые элементы невуса могут появляться вплоть до самой старости.
Частота возникновения не зависит от пола. Диспластический меланоцитарный невус может быть спорадическим (в 30-50% случаев) или семейным, передающимся по аутосомно-доминантному типу. В последнем случае заболевание называют синдромом диспластического невуса. При этом синдроме элементы трансформируются в меланому в 100% случаев. Особенно высок риск развития из диспла-стического невуса меланомы, если последняя была у кого-либо из родственников.
Диспластический меланоцитарный невус возникает независимо от индивидуальной реакции организма на солнечные лучи, в том числе на солнечные ожоги. В то же время некоторыми авторами отмечена зависимость степени клеточной атипии и дисплазии в диспластическом меланоцитарном невусе от предшествующего солнечного облучения. Недавно было установлено, что синдром диспластического меланоцитарного невуса и семейная меланома обусловлены мутациями различных генов, чаще всего 1р36 или 9р21, причем клоны мутантных меланоцитов могут активизироваться под действием солнечного света. Воздействие и искусственного, и естественного ультрафиолетового излучения (УФИ) может промотировать клеточные альтерации в генетически «инициированных» меланоцитах при диспластическом меланоцитарном невусе (или даже в нормальной коже у индивидуумов с синдром диспластического меланоцитарного невуса), приводя к формированию новых диспластических невусов, трансформации существующих диспластических невусов в меланому или развитию меланомы de novo. У больных с диспластическими невусами, получающих иммунодепрессанты (например после трансплантации почки), риск развития меланомы еще выше.
Диспластические меланоцитарные невусы чаще бывают множественными, крупными, диаметром более 5 мм; они имеют неравномерную пеструю пигментацию, цвет варьирует от черно-коричневого до розово-красного . Границы, как правило, нечеткие, неправильные. В основании невусов имеется зона гиперемии. Излюбленная локализация — спина, нижние конечности, волосистая часть головы, грудная клетка, ягодицы, половые органы, т.е. участки кожи, закрытые для инсоляции.
Клинические и патоморфологические признаки диспластического меланоцитарного невуса коррелируют далеко не всегда Поэтому при наличии только клинических признаков используют термин «клинически атипичный невус». Большинство диспластических меланоцитарных невусов являются пограничными или сложными меланоцитарными невусами . Диспластический меланоцитарный невус проявляется лентигиозной мелано-цитарной дисплазией (увеличением количества и размеров меланоцитов на протяжении базального слоя эпидермиса). Сложный диспластический меланоцитарный невус состоит из доброкачественного сложного невуса в центральной части и диспластического лентигиозного меланоцитарного компонента по периферии поражения.
Типичные диспластические изменения видны влентигиозном компоненте эпидермо-дермального соединения, хотя они могут обнаруживаться и в дермальной порции опухоли. Эпидермис с выраженными акантотическими разрастаниями. Вытянутые акантотические гребни имеют на конце гнезда из меланоцитов, различных по форме, размеру и ориентированных параллельно эпидермальной поверхности.
Большинство меланоцитов диспластического меланоцитарого невуса похожи на меланоциты банальных меланоцитарных невусов. Атипичные меланоциты, как правило, немногочисленны. Клеточная атипия варьируется от легкой до выраженной, в зависи мости от степени ядерного полиморфизма, ги-перхромазии и размера ядер, гипертрофии ядрышек. Обычно атипичные клетки более крупные, с обильной цитоплазмой, то есть эпителиоидного вида. Ядра их полиморфные, могут быть маленькими и пикнотичными или большими с неровными контурами и выступающими ядрышками. Митозы редки.
Умеренная лимфоцитарная инфильтрация в диспластических меланоцитарых невусах обычно определяется в дермальных сосочках. Гнезда меланоцитов и основания эпидермальных гребней окружены прослойками коллагена.
На проведенной ВОЗ в 1985 г. конференции были предложены следующие основные критерии диспластического меланоцитарного невуса:
1) базальная пролиферация меланоцитов и наличие не менее трех эпидермальных гребней за пределами дермального поражения;
2) лентигиозная или эпителиоидноклеточная картина типичной внутридермальной меланоцитарной пролиферации.
Течение и прогноз. Диспластический меланоцитарный невус может быть стабильным, прогрессировать в меланому или регрессировать.
Факторы, ответственные за прогрессию диспластического меланоцитарного невуса в меланому, не ясны, скорее всего это генетические факторы, а также факторы окружающей среды. Наиболее значительное исследование, связанное с диспластическим меланоцитарным невусом, трансформировавшимся в меланому, — это наблюдение за 14 семьями склонных к развитию меланомы родственников. В течение 4 лет у 69 членов этих семей было диагностировано 128 меланом.
Вероятность развития меланомы у людей с диспластическим меланоцитарным невусом при наличии семейной предрасположенности к меланоме в возрасте от 20 до 59 лет составляют 56%, а к 76 годам — 100%. У этих лиц достоверным фактором риска развития меланомы является даже наличие только диспластического меланоцитарного невуса. Причем у плохо поддающихся загару и часто получавших солнечные ожоги больных диспластическим меланоцитарным невусом риск развития меланомы выше. Напротив, риск возникновения меланомы у кровных родственников, не имевших диспластического меланоцитарного невуса или меланомы. не выше, чем в популяции.
Что касается диспластического меланоцитарного невуса без семейной предрасположенности, то он может быть как маркером риска развития меланомы, так и ее потенциальным предшественником. В целом же улиц, имеющих диспластический меланоцитарный невус (независимо от семейного анамнеза в отношении меланомы илидиспластического меланоцитарного невуса), риск развития меланомы повышается в 7-70 раз. Риск развития этой опухоли в течение жизни у них равен почти 18%. При этом роль диспластического меланоцитарного невуса как предшественника меланомы подтверждается гистологическим сочетанием диспластического меланоцитарного невуса и меланомы в 10-70% опухолей. В одном исследовании было показано, что потенциальный риск меланомы в присутствии 1-5 диспластических меланоцитарных невусов увеличивается в 3,8 раза, а при 6 или более диспластических меланоцитарных невусах — в 6,8 раз. Наличие любого диспластического меланоцитарного невуса у больного с меланомой увеличивает риск развития другой меланомы в 6 раз, а наличие двух или более диспластических меланоцитарных невусов — в 9 раз. Поскольку, как указывалось выше, иммуносупрессия сама по себе является важным фактором риска развития меланомы, больные с диспластическим меланоцитарным невусом и иммуносупрессией могут иметь еще более высокий риск развития меланомы. Связь диспластического меланоцитарного невуса с другими злокачественными опухолями не доказана.
Тактика ведения. Диспластические меланоцитарные невусы при наличии клинических признаков трансформации в меланому подлежат хирургическому удалению. Это относится и к вновь появившимся, а также к ранее существовавшим, но изменившим свою клиническую картину невусам. Если у больного имеется 1 или 2 диспластич ских меланоцитарных невуса, то их удаляют, а пациента наблюдают в течение всей последующей жизни. Множественные диспластические меланоцитарные невусы не подлежат профилактическому хирургическому удалению. Удаляют лишь сложные для самоконтроля элементы (например, в области волосистой части головы или промежности), очаги, имеющие атипичные клинические особенности, гистологически подтвержденные или вновь появившиеся диспластические меланоцитарные невусы, а также вание не реже одного раза в 4-6 недель, используя зеркала в полный рост человека и ручные зеркала для участков тела, труднодоступных для осмотра. Осмотр волосистой части головы и задней поверхности туловища должен проводиться с помощью родственников. Больным следует знать ранние признаки меланомы и обследоваться у дерматоонколога каждые 3-12 мес, в зависимости от активности невуса, его клинических особенностей, а также наличия риска развития меланомы. Особое внимание должно уделяться больным в пубертатном периоде, беременным, а также женщинам, применяющим оральные контрацептивы или эстрогены с целью заместительной терапии.
Больные с диспластическим меланоцитарным невусом или меланомой в прошлом, но без наличия пигментных элементов в настоящее время, должны осматриваться не реже 1 раза в год.
Больным с диспластическим меланоцитарным невусом или меланомой с наличием или отсутствием последней в семейном анамнезе следует рекомендовать обследование кровных родственников I степени родства начиная с 5 лет и при отсутствии поражения проводить обследование не реже 1 раза в год до достижения 20-летнего возраста.
Хирургическое удаление — терапия выбора диспластических меланоцитарных невусов — осуществляется в пределах 2-3 мм здоровой кожи. При определении границ опухолей с нечеткими краями используют лампу Вуда. Поскольку не полностью удаленный диспластический меланоцитарный невус может рецидивировать и со временем становиться гистологически более атипичным он подлежит реэксцизии или тщательному наблюдению с частотой осмотров в зависимости от степени клеточной атипии. При невозможности хирургического иссечения используют аппликации 5% 5-фторурацила или третиноина.
При разработке профилактических мероприятий следует учитывать, что на сегодняшний день не существует методов, предотвращающих появление диспластических меланоцитарных невусов. Однако возникновение их можно снизить, исключив избыточное солнечное облучение; это касается и снижения риска прогрессии диспластического меланоцитар-ного невуса в меланому. Больным с диспластическим невусом запрещается загорать; рекомендуется меньше находиться на солнце с 10 до 15 ч; при выходе на солнце надевать широкополую шляпу, а на открытые участки тела наносить солнцезащитный крем (с фактором защиты более 15 ед). Во избежание развития глазной меланомы, иногда ассоциирующейся с диспластическим меланоцитарным невусом, для защиты глаз используют солнцезащитные очки.
Эксцизионная биопсия большинства атипично выглядящих диспластических невусов у больных с множественными элементами, а также периодическое обследование больных с диспластическим меланоцитарным невусом в течение всей жизни с обращением внимания на появление новых или изменение уже- существующих элементов, дает возможность диагностировать меланому в ранней, курабельной стадии развития.
Источник
