Что значит анэхогенное образование при беременности
Как уже упоминалось, для беременных женщин является вполне обычным наличие скудных кровяных выделений, не сопровождающихся болями, в первые несколько недель беременности. Возможно, это связано с процессами инвазии трофобласта в дециду-альную оболочку полости матки. По мере развития плодного яйца в области периферической поверхности гиперэхогенного ветвистого хориона становятся различимы небольшие (от 2 до 5 мм) гипоэхогенные зоны, которые, по-видимому, представляют собой области скопления крови в виде лакун, окружающих ворсины хориона.
При трансвагинальном ЦДК артериальный и венозный кровоток в сосудах хориона выявляется раньше, чем начинает визуализироваться эмбрион. По мере увеличения срока беременности регистрируется постепенное увеличение скорости артериального кровотока.
При замершей или прерывающейся маточной беременности отмечается тенденция к увеличению венозного кровотока по периферии хориона. Однако статистически значимых различий между значениями скоростей кровотока в артериальных сосудах при нормальном развитии плодного яйца и при беременности, протекающей с осложнениями, выявлено не было.
У пациенток с обильным кровотечением могут возникать ретрохориальные гематомы. В этих случаях между хорионом и стенкой матки начинает визуализироваться скопление крови, которое выглядит в виде гипоэхогенной области, окружающей плодное яйцо. Используя формулу для расчета объема эллипсоида (длина (см) х ширина (см) х высота (см) х 0,5), размер ретрохориальной гематомы может быть выражен в количественной форме (в см3) относительно размеров плодного яйца. Имеются данные о взаимосвязи между относительным размером ретрохориальной гематомы и прогнозом в отношении прогрессирования беременности.
В том случае если ее объем составляет меньше четверти объема плодного яйца или менее 60 мл, вероятность благоприятного исхода остается достаточно высока.
При самопроизвольном неполном аборте обычно происходит экспульсия плодного яйца из матки и задержка в ней частей хориона, которые обычно визуализируются в просвете ее полости в виде гиперэхогенных структур. При этом контуры плодного яйца могут значительно деформироваться, а структура хориона становится неоднородной.
При неразвивающейся беременности отмечается отсутствие роста эмбриона или формирование его патологии, например в виде аномалии развития стебля тела в сочетании с аномалией пуповины. Так, даже при наличии плодного яйца нормальной формы и размеров в его полости могут отсутствовать эмбрион, а в ряде случаев и желточный мешок. Прекращение развития беременности на ранних сроках наиболее часто является следствием хромосомных нарушений, возникших при оплодотворении.
О гибели эмбриона при трансвагинальной эхографии свидетельствует отсутствие его сердцебиений в сроки, когда КТР составляет более 6 мм. В большинстве наблюдений сердечная деятельность эмбриона может быть зарегистрирована с момента начала его визуализации. Иногда при нарушении развития эмбриона внутри плодного яйца определяются аморфные тканевые массы, которые, наиболее вероятно, представляют собой сгустки крови и/или отторгнувшиеся обрывки децидуальной оболочки.
При полном выкидыше стенки полости матки смыкаются, и во время трансвагинального исследования выявляется тонкий эндометрий однородной структуры. Принимая во внимание, что при внематочной беременности может наблюдаться аналогичная эхографическая картина, для подтверждения диагноза полного аборта используется определение уровня (3-ХГ в крови пациентки в динамике.
Если беременность отсутствует, уровень бета-ХГ, как правило, быстро снижается, в то время как при наличии эктопической локализации плодного яйца такое снижение происходит медленно или приостанавливается на определенном уровне. После неосложненного искусственного аборта бета-ХГ может определяться в крови женщины в течение 16-60 дней (в среднем 30 дней), тогда как при самопроизвольных абортах он выявляется в течение 9-35 дней (в среднем 19 дней). Начиная с 5-го дня после удаления трубной беременности с помощью лапароскопии нулевые концентрации бета-ХГ начинают регистрироваться через 1-31 день (в среднем через 8 дней).
Источник
Что значит анэхогенное образование при беременности
При обсуждении нормального развития беременности в ранние сроки с эхографической точки зрения целесообразно разделить первый триместр на три периода: от 4 до 6 нед, от 7 до 8 нед и от 9 до 11 нед.
В течение эмбрионального периода происходит формирование всех основных органов. В фетальном периоде они растут и завершают свое функциональное развитие. Подобное разграничение в некоторой степени произвольно и основывается на терминологии, принятой в эмбриологии. Данные термины, в частности гестационный возраст, отличаются от используемых в клинике. Эмбриологи обычно отсчитывают срок беременности (гестационный возраст) от момента зачатия, тогда как в клинической практике принято использовать менструальный возраст, когда отсчет ведется от первого дня последней менструации, поскольку, как правило, ее дата бывает известна. Несмотря на то что обычно интервал времени между первым днем последней менструации и моментом зачатия составляет две недели, он может варьировать в пределах 8 дней.
Все данные, которые приводятся в настоящей статье, описываются исходя из расчета срока беременности по дате последней менструации.
Так называемый «среднеэмбриональный период развития» приходится на срок от 4 до 6 нед, прошедших от начала последней менструации. Анатомия эмбриона в этом раннем периоде развития обычно еще бывает недоступна для исследования в связи с недостаточной разрешающей способностью большинства используемых в настоящее время диагностических приборов. Разница во времени наступления овуляции (до 12 дней) и имплантации (до 3 дней) может влиять на данные, которые будут получены при трансвагинальном осмотре на таких ранних стадиях развития беременности.
При трансвагинальной эхографии одним из первых признаков наличия маточной беременности является анэхогенное округлое включение диаметром всего несколько миллиметров, располагающееся в полости матки на фоне утолщенного гиперэхогенного эндометрия. Плодное яйцо может быть выявлено не ранее, чем в сроке 4 нед и 3 дней, но чаще всего обнаруживается при трансвагинальном исследовании после 5 нед.
В 5 нед беременности внутри плодного яйца, окруженного по периферии слоем гиперэхогенного хориона, определяются две полости, расположенные одна в другой, которые представляют собой развивающийся первичный желточный мешок и полость внезародышевого целома (экзоцелома). Такая картина выявляется только в течение 2-3 дней. Эмбрион, который не визуализируется при эхографии на этой стадии, обозначается как трехслойный, так как при микроскопическом исследовании у него можно выделить три различающихся друг от друга клеточных слоя (эндодерму, мезенхиму и эктодерму).
Поскольку трансвагинальная эхография является относительно новым клиническим методом, для установления достоверных критериев взаимосвязи между размерами плодного яйца и визуализацией желточного мешка и эмбриона по-прежнему остается актуальной необходимость накопления дополнительных клинических данных. Используя результаты, полученные при обследовании пациенток, которым проводилось лечение путем экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), установлено, что плодное яйцо обычно визуализируется между 4-й и 5-й нед, прошедшими со дня последней менструации. Наш опыт показывает, что оно может быть обнаружено уже через 4 нед и 2 дня, считая от первого дня последней менструации. В большинстве случаев при трансвагинальной эхографии желточный мешок визуализируется, когда размеры плодного яйца достигают приблизительно 1 см, а желточный мешок вместе с эмбрионом — при его размерах около 1,5 см.
На основании предварительных данных было выявлено, что в период обнаружения плодного яйца при трансвагинальной эхографии уровень бета-ХГ колеблется от 500 до 800 мМЕ/мл по критериям Второго международного стандарта, а согласно новым критериям составляет от 1 500 до 2 400 мМЕ/мл, что значительно ниже показателей, которые обнаруживаются при сопоставлении с результатами, описанными для трансабдоминальной эхогарафии (1 800-3 000 мМЕ/мл). Само по себе плодное яйцо в этот период увеличивается в диаметре приблизительно на 1-2 мм ежедневно и определяется в пределах утолщенного эндометрия. Для регистрации динамики размеров плодного яйца повторное исследование может быть выполнено через 3-5 дней.
В середине 5-й нед от последней менструации (3,5 нед гестационного возраста) эмбрион, размеры которого составляют от 2 до 5 мм, располагается вблизи стенки желточного мешка, который визуализируется как округлая кистозная структура с анэхогенным содержимым диаметром от 2 до 4 мм. Увеличение желточного мешка (свыше 6 мм), так же как и его уменьшение, могут свидетельствовать о гибели эмбриона. Эмбрион с желточным мешком располагаются эксцентрично в полости плодного яйца, формируя изображение так называемого «двойного пузырька» (double bleb). К концу первой половины эмбрионального периода хорион, окружающий плодное яйцо, визуализируется в виде кольца гиперэхогенной ткани. В сроке 4 нед от последней менструации размеры плодного яйца составляют только от 3 до 5 мм в диаметре, увеличиваясь приблизительно до 1 см к 5-й нед беременности.
На ранних этапах развития эмбрион может с трудом визуализироваться при трансвагинальном обследовании. Несмотря на то что многие его структуры уже сформированы, они еще не выявляются с помощью эхографии. В эти сроки нервная трубка смыкается в средней части, но остается открытой в области головного и каудального концов. Формируются жаберные дуги, а также сомиты, имеющие вид округлых возвышений на поверхности эмбриона. До конца этого периода образуется 42-44 пары сомитов, из которых впоследствии разовьются кости скелета и мышцы.
Источник
Что значит анэхогенное образование при беременности
а) Дифференциальная диагностика:
1. Распространенные диагнозы:
• Относящиеся к яичнику:
о Киста желтого тела
о Геморрагическая киста
о Тератома (дермоид)
о Эндометриома
о Текалютеиновые кисты
• Объемные образования придатков, не относящиеся к яичнику:
о Параовариальная киста
о Миома на ножке
о ВМБ
о Гидросальпинкс
о Тубоовариальный абсцесс
• Состояния, имитирующие объемные образования придатков:
о Наполненная калом толстая кишка
о «Объемные образования», состоящие из других мягких тканей:
— Лимфаденопатия
— Тазовая дистопия почки
2. Редкие, но важные диагнозы:
• Новообразования яичников:
о Цистаденома
о Эпителиальная опухоль яичника
о Опухоль стромы полового тяжа
(Слева) В I триместре киста желтого тела поддерживает беременность, продуцируя прогестерон. На одиночном изображении мочевой пузырь может напоминать кистозное образование придатка, но, в отличие от последнего, в режиме реального времени он располагается кпереди от матки.
(Справа) Киста желтого тела может быть довольно большой. При выявлении признаков, подозрительных в отношении малигни-зации, необходимо обеспечить наблюдение за кистой до тех пор, пока повторное исследование, назначенное с целью изучения анатомии плода во II триместре, не покажет достоверное уменьшение ее размеров.
б) Необходимая информация:
1. Ключевые критерии для дифференциальной диагностики:
• Следует в плановом порядке оценивать придатки во время беременности:
о Обычно с помощью ТВУЗИ в I триместре
о Объемные образования придатков диагностируют не более чем у 5% беременных
о Необходимо визуализировать и описать яичники:
— Если яичники в малом тазу визуализировать невозможно, используйте трансабдоминальный доступ
— Яичник может быть смещен большим объемным образованием или вследствие перекрута
о При наличии объемного образования его необходимо охарактеризовать в зависимости от локализации — яичниковое или параовариальное
• Объемное образование яичника:
о Кистозное объемное образование яичника обычно относится к желтому телу:
— Самая частая находка — простая киста различного размера
— Может быть сложной (геморрагической) или даже солидного вида
— При выявлении большой (>5 см), но доброкачественной по ультразвуковым характеристикам кисты рассмотрите необходимость повторного УЗИ в ближайшее время и исследования после родов для исключения доброкачественной опухоли яичника:
Киста желтого тела должна полностью исчезнуть или уменьшиться в размере при исследовании анатомии плода в середине II триместра
о Случайно выявленное солидное образование яичника чаще всего является дермоидом:
— В большинстве случаев имеется классическая картина
— Может быть двусторонним
о Объемные образования яичников, содержащие подозрительные кистозные или солидные компоненты, считаются операбельными во время беременности:
— Обычно удаляются на ранних сроках во II триместре
• Параовариальная киста не изменяется с течением времени и обнаруживается при предшествующих УЗИ малого таза
• Если объемное образование локализовано в правом нижнем квадранте, исключите наличие аппендицита/аппендикулярного абсцесса
• Объемное образование придатка в I триместре:
о Подумайте, может ли оно быть внематочной или гетеротопической беременностью?
о Коррелирует с ЭКО или применением ВРТ в анамнезе
(Слева) Обычно желтое тело имеет толстую, васкуляризированную гиперэхогенную стенку. У данной пациентки также визуализируется прилегающая тонкостенная геморрагическая киста, характеризующаяся слоистыми сетчатыми эхосигналами от продуктов распада крови.
(Справа) Представленное объемное образование, содержащее жир, является дермоидной кистой. Иногда расположенные в анэхогенной кистозной дермоидной жидкости гиперэхогенные узелки Рокитанского (дермоидные бугорки) выглядят связанными друг с другом. 
(Слева) Иногда гиперэхогенные солидного вида дермоиды могут выявляться в одном яичнике с толстостенной кистой желтого тела.
(Справа) Дермоиды часто имеют сложную структуру с гиперэхогенными бугорками, а также линейными эхосигналами от волос. 10-20% дермоидов двусторонние. 
(Слева) Данная киста яичника характеризуется диффузным низкоинтенсивным эхосигналом от внутреннего содержимого и мелкими очагами гиперэхогенного сигнала в стенке кисты типичными для эндометриомы. Может наблюдаться небольшое утолщение стенки кисты. В редких случаях эндометриома может децидуализироваться во время беременности и имитировать опухоль.
(Справа) Визуализируются текалютеиновые кисты, разделенные тонкими бессосудистыми перегородками напоминающими спицы колеса. Подобные кисты могут возникать во время беременности при гормонотерапии, при многоплодных беременностях, водянке и трофобластической болезни.
2. Основные критерии для распространенных диагнозов:
• Киста желтого тела:
о Может быть анэхогенной или иметь различную эхогенность из-за кровоизлияния
о Может иметь толстые, васкуляризированные, гиперэхогенные стенки:
— Поищите симптом «клешни», чтобы доказать, что киста находится внутри яичника
— Смещается вместе с яичником при надавливании датчиком
— Яичниковая беременность встречается крайне редко
о Должна уменьшаться в размерах в течение беременности:
— Чаще всего отмечается значимое уменьшение размера ко II триместру:
Прогестерон преимущественно продуцируется плацентой
Приводит к облитерации кисты желтого тела
— Некоторые функциональные кисты могут сохраняться длительное время
о В отсутствие признаков малигнизации возможна выжидательная тактика и наблюдение:
— УЗИ малого таза после родов для исключения доброкачественного новообразования яичника
— Проверьте результаты всех предшествующих УЗИ, чтобы выяснить, выявлялось ли образование до беременности
• Геморрагическая киста:
о Характерны ажурные, тонкие, гиперэхогенные нити фибрина
о Может визуализироваться ретракционный сгусток с угловатыми/вогнутыми краями о Не васкуляризирована
о Уменьшается в размерах при наблюдении в процессе резорбции продуктов гемолиза
• Дермоидная киста (дермоид, тератома):
о Наиболее частое сопутствующее объемное образование яичника, обнаруживаемое во время беременности:
— В 10% случаев двустороннее
о В состав могут входить волосы, зубы и костные структуры, которые дают характерную сложную ультразвуковую картину
о Часто имеется дермоидный бугорок (узелок Рокитанского):
— Гиперэхогенный кератиновый бугорок
— Отбрасывает акустическую тень
о При больших размерах образования появляется риск перекрута яичника
• Эндометриоидная киста яичника (эндометриома):
о Гомогенное образование, дающее гипоинтенсивные эхо-сигналы с эффектом дорсального усиления
о Наличие гиперэхогенных участков в стенке кисты — наиболее специфический признак:
— Представляют собой кристаллы холестерина
— Может выявляться артефакт множественного отражения
о В большинстве случаев остается неизменной, но может децидуализироваться при беременности:
— Повышенные уровни прогестерона способствуют гипертрофии клеток стромы эндометрия
— В стенке возникают сосудистые узелки, которые могут имитировать карциному
— Спонтанно регрессирует после родов
— При наличии эндометриомы в анамнезе логично ее же и заподозрить
• Текалютеиновые кисты:
о Двусторонние множественные кисты в увеличенных яичниках:
— Можно увидеть классическую картину «колеса со спицами»
— Иногда односторонние
о Реакция яичников на повышенные уровни гормонов:
— При многоплодных беременностях
— При использовании ВРТ
— Редко при одноплодной беременности с исходно высоким уровнем β-ХГЧ
о Сопутствующая беременность может быть патологической:
— ППЗ
— Триплоидия (частичный пузырный занос): множественные аномалии плода, задержка роста
— Водянка: отек подкожной жировой клетчатки, асцит, плевральный выпот
о Поищите признаки синдрома гиперстимуляции яичников:
— Выпоты у матери, асцит, олигурия
— Могут появляться при ЭКО из-за гормональной стимуляции
— Могут возникнуть до диагностики МБ
(Слева) Изображенное сложное кистозное объемное образование размером 7 см представляет собой миому на ножке с дегенерацией. Обратите внимание на мостик миометрия подтверждающий маточное, а не яичниковое происхождение образования. У пациентки отмечалась сильная боль справа.
(Справа) У этой пациентки с кровотечением в I триместре в маточной трубе в области правого придатка около яичника обнаруживается кольцо с периферической васкуляризацией. В матке плодное яйцо не визуализировалось, выскабливание не показало наличия ворсин хориона. Таким образом, картина соответствует ВМБ. 
(Слева) Данные снимки демонстрируют признаки гидросальпинкса в продольной (вверху) и поперечной <внизу) плоскости. Всегда следует пытаться визуализировать каждое кистозное объемное образование вдоль его максимальной длины, проверяя, не имеет ли оно форму трубы; заметьте, данное образование заканчивается слепо и имеет неполные перегородки. В поперечной плоскости вид зубчатого колеса обусловлен наличием складок эндосальпинкса.
(Справа) Иногда наполненная каловыми массами толстая кишка напоминает гиперэхогенное объемное образование в частности большую дермоидную кисту. При повороте Датчика на 90° в этом случае обнаружится вытягивание объемного образования в кишку. 
(Слева) Иногда при УЗИ плода выявляются необычные сопутствующие объемные образования придатков. В данном случае у матери обнаружена тазовая дистопия правой почки Пороки развития почек могут быть наследственными.
(Справа) При обнаружении кисты яичника, особенно больших размеров, необходимо тщательно исследовать ее стенку. В данном случае по краю серозной опухоли размером 8 см визуализируются небольшие мягкотканные узелки. При отсутствии весомых подозрений на наличие эпителиального рака яичника некоторые объемные образования можно оставить под наблюдением до послеродового периода.
• Параовариальная киста:
о Находится в широкой связке
о Бессосудистая анэхогенная киста
о Не меняется в размере при колебаниях уровней гормонов
о Для демонстрации смещения образования отдельно от яичника используйте мягкое надавливание датчиком
• Миома на ножке:
о Прикрепляется к стенке матки даже при экзофитном росте или наличии ножки:
— Поищите мостик миометрия/маточные сосуды
о При наличии дегенерации может быть высоко гетерогенной:
— Красная дегенерация связана с инфарктом/кровоизли-янием
— При кистозной дегенерации может быть анэхогенной
— Может проявляться острой болью
• ВМБ:
о Пустая матка и внематочное плодное яйцо ± желточный мешок/эмбрион
о Должна быть четко отграничена от яичника; отодвигается от яичника при надавливании датчиком
о В маточной трубе выявляется признак кольца с усиленным кровотоком
о Из-за гематомы может визуализироваться только гетерогенное объемное образование придатка
о Часто видна гиперэхогенная свободная жидкость, однако этот признак неспецифичен
• Гидросальпинкс:
о Дилатированная, наполненная жидкостью маточная труба:
— Изогнутая структура С- или S-образной формы
— Неполные перегородки
— Признак зубчатого колеса: при визуализации в поперечном сечении продольные складки трубы имеют вид узелков
• Тубоовариальный абсцесс:
о Дилатированная труба, выглядящая сложнее, чем в норме; может визуализироваться уровень жидкости
о При локализации образования в правом нижнем квадранте предположите разрыв аппендикса
• Каловые массы в толстой кишке:
о Иногда гиперэхогенные каловые массы в толстой кишке могут имитировать дермоидный бугорок
о На периферии должна визуализироваться стенка кишки с ее типичными отличительными признаками
о Изменят положение/форму с течением времени
• «Объемные образования», состоящие из других мягких тканей:
о Лимфаденопатия вдоль боковых стенок малого таза
о Тазовая дистопия почки:
— Может быть патологической формы или структуры либо маленьких размеров
— Проверьте почечную ямку с этой же стороны
3. Основные критерии для редких диагнозов:
• Цистаденома:
о Серозная: однокамерная анэхогенная киста с тонкими перегородками
о Муцинозная: гипоэхогенная, заполнена муцином, чаще всего многокамерная с более толстыми перегородками
• Эпителиальная опухоль яичника:
о Сложное кистозное объемное образование яичника
о Васкуляризированное, имеет толстые перегородки и узелки в стенке
о Поищите асцит или другие признаки распространения опухоли в брюшной полости
• Опухоль стромы полового тяжа:
о Солидное гомогенное объемное образование яичника
о Может быть гормонально-активной
4. Другая необходимая информация:
• Для более точной дифференциальной диагностики необходима уверенность в определении происхождения объемного образования (яичниковое, внеяичниковое, маточное)
• У пациенток, подвергшихся гормональной терапии и/или ЭКО, всегда предполагайте возможную гетеротопическую беременность
в) Список использованной литературы:
1. de Haan J et al: Management of ovarian cysts and cancer in pregnancy. Facts Views Vis Obgyn. 7(1):25—31, 2015
2. Mukhopadhyay A et al: Ovarian cysts and cancer in pregnancy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, pii: SI521-6934(15)00199-6, 2015
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 15.9.2021
Источник
